Nuestra experiencia en el diagnóstico etiológico del retraso global del desarrollo y discapacidad intelectual: 2006-2010

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La prevalencia estimada de retraso psicomotor y retardo mental oscila entre un 1 y un 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Entre un 50 y un 80% de los casos no tienen un diagnóstico etiológico establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El rendimiento de la evaluación diagnóstica de niños con RGD/DI varía ampliamente (10-81%), reflejando muchos factores, incluidas diferencias de las poblaciones estudiadas y extensión de los estudios realizados, lo que dificulta las revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En consecuencia, no hay acuerdo universal respecto a los estudios que deben ser realizados ante los niños afectados de RGD/DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1-11</a>. Además, los estudios deben actualizarse y adaptarse a los continuos avances sociales, técnicos y científicos. Se revisa de forma retrospectiva la experiencia de la sección de Neuropediatría en el diagnóstico etiológico en los casos afectados de RGD/DI en un periodo de 5 años, entre 2006 y 2010.Material y métodoLa unidad de Neuropediatría de nuestro hospital (hospital terciario) fue creada en 1990 y dispone de una base de datos con todos los casos valorados en la unidad desde su inicio en mayo de 1990. Dicha base de datos es actualizada cada vez que se produce una novedad clínica, evolutiva, de tratamiento o de exámenes complementarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12-14</a>.En 2008, ampliamos nuestra estrategia diagnóstica ante diferentes problemas neuropediátricos, como encefalopatías prenatales o RGD/DI, en un intento de identificar alteraciones genéticas y enfermedades metabólicas hereditarias (EMH). Aplicamos dicha estrategia a casos nuevos y casos antiguos sin diagnóstico etiológico. A la mayoría de los niños incluidos en la revisión se les ha hecho un extenso estudio bioquímico en sangre y orina, neuroimagen (en la mayoría resonancia magnética (RM) cerebral), cariotipo y estudio de síndrome X-frágil y otros estudios genéticos orientados; dichos estudios quedan recogidos en resultados. Diagnosticamos de RGD a aquellos pacientes que, con una edad inferior a 5 años, presentaban una alteración del neurodesarrollo en 2 o más áreas según la escala de desarrollo de Denver o Llevant. Diagnosticamos de DI a aquellos niños que, con una edad igual o mayor a 5 años, disponían de un estudio de cociente intelectual < 85 o bien precisaban educación especial o adaptación curricular significativa.Revisamos nuestra experiencia en el diagnóstico etiológico en los casos afectados de RGD/DI en un periodo de 5 años, entre 2006 y 2010.Este es un estudio de incidencia de casos en este periodo y de prevalencia de aquellos casos diagnosticados previamente y controlados durante el periodo de estudio. Se incluye a niños con RGD/DI aislado o asociado a otras afecciones concomitantes, como parálisis cerebral infantil (PCI), trastorno del espectro autista (TEA) o epilepsia; se incluyen también casos de regresión. Se excluyen TEA con inteligencia normal o de altas capacidades. Se revisan los diagnósticos y los estudios realizados en los casos sin diagnóstico etiológico establecido.Se ha realizado una prueba de chi cuadrado de Pearson con un grado de libertad para establecer la asociación estadística entre las diferentes afecciones concomitantes y padecer o no RGD/DI.ResultadosEntre el 1 de enero del 2006 y el 31 de diciembre del 2010, la base de datos fue actualizada en 6.018 niños. De estos, un total de 995 (16,5%) presentaban RGD/DI.En 686 casos (69%), a pesar de ser realizados muchos estudios, no se alcanzó un diagnóstico etiológico y sí se alcanzó en 309 casos (31%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De entre los casos en los que se estableció el diagnóstico etiológico, 142 (46%) están genéticamente determinados: 118 encefalopatías genéticas y 24 EMH, y en 126 el diagnóstico se realizó sobre la base de la historia clínica (102 encefalopatías perinatales, 20 encefalopatías posnatales y 4 tumores cerebrales). Estos casos diagnosticados mediante la historia clínica se han excluido del estudio analítico. De esta forma, el total de casos analizados con RGD/DI son 869 (686 sin diagnóstico establecido y 183 con diagnóstico).Hemos analizado la relación entre obtener un diagnóstico etiológico y la asociación con una condición particular como PCI, epilepsia, espasmos infantiles/síndrome de West, microcefalia, macrocefalia, convulsiones neonatales, TEA, déficit visual o hipoacusia en el total de casos con RGD/DI, excluyendo a aquellos (n=126) en los que el diagnóstico se estableció sobre la base de la historia clínica. Nuestros datos muestran una asociación estadísticamente significativa entre obtener un diagnóstico etiológico y presentar PCI, epilepsia, espasmos infantiles/síndrome de West e hipovisión. 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Realizamos estudio retrospectivo de ADN de citomegalovirus en sangre seca procedente de prueba cribado neonatal en 9 casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Estudios normales de RM cerebral en 284 casos, de TAC craneal en 141 y de RM espectroscópica en 69.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Estudios de neuroimagen alterados, aunque no establecieron diagnóstico etiológico: 107 RM y 77 TAC craneales.</li></ul>DiscusiónEn nuestra serie, es más fácil establecer un diagnóstico etiológico cuando el RGD/ID se asocia a PCI, espasmos infantiles/síndrome de West o déficit visual, pero más difícil en casos de TEA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Obviamente, hay casos de fácil diagnóstico sobre la base de la clínica, como el síndrome de Down, la esclerosis tuberosa o la neurofibromatosis 1, que incrementan la rentabilidad diagnóstica de los estudios complementarios, especialmente genéticos.No hemos analizado la existencia de rasgos dismórficos o manchas en la piel, que aumentan la posibilidad de obtener un diagnóstico.No ha sido posible relacionar el grado de discapacidad intelectual con la posibilidad de llegar a un diagnóstico etiológico; en casos leves, el diagnóstico etiológico es más difícil de obtener.El estudio de EMH en niños con RGD/DI tiene una rentabilidad diagnóstica que oscila entre un 0,2 y un 4,6%, dependiendo de la presencia de indicadores clínicos y la amplitud de los estudios realizados. El test de CDT (% de transferrina deficientemente carboxilada) para el diagnóstico de los síndromes CDG tiene una rentabilidad de hasta un 1,4% y el estudio de los defectos de síntesis y transporte de creatina de hasta un 2,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En nuestra serie, no se han realizado estudios en orina de defectos de síntesis y transporte de creatinina; aunque estos defectos también pueden ser detectados con la RM espectroscópica, deben ser incluidos en los estudios sistemáticos, dado que existe opción de tratamiento.Estudios bioquímicos no orientados tienen muy poca rentabilidad y tienen poco beneficio en niños mayores de 2-3 años con aislado RGD/DI.Encefalopatías genéticas, infecciones congénitas, enfermedades peroxisomales, mitocondriales, lisosomales, síndromes CDG y otras EMH pueden ser indistinguibles en etapas precoces sobre la base de la clínica. Las EMH son una causa rara de RGD/DI (aproximadamente 1%), particularmente si no hay signos o síntomas que indiquen un problema metabólico. Sin embargo, el efecto de identificar una EMH en el pronóstico del paciente puede ser sustancial. Puede ser que estudiar relativamente raras EMH tenga más impacto sobre las familias y la sociedad que estudiar síndromes genéticos, dado que pueden influir en el tratamiento y pronóstico. La posibilidad de instaurar un tratamiento efectivo debe tener una influencia en la práctica clínica, por encima de exclusivamente la rentabilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8</a>.No existe consenso universal respecto a la indicación de neuroimagen en la evaluación del niño con RGD/DI. Las recomendaciones varían desde la realización de neuroimagen a todos hasta limitarlo solo a casos de indicaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Actualmente, salvo en ciertas emergencias, la prueba de elección en el estudio de cualquier encefalopatía es la RM. La neuroimagen establece el diagnóstico etiológico en algunos casos, como en nuestros 2 casos de síndrome de Joubert y en algunos casos de esclerosis tuberosa. Aunque en algunos casos no establece el diagnóstico, puede ayudar a identificar la causa de un caso particular, de la misma manera que el examen dismorfológico puede llevar al diagnóstico clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La RM guió el diagnóstico etiológico en nuestros casos de lisencefalias, síndrome CRASH, sintelencefalia, infección congénita por citomegalovirus y leucodistrofias.Los estudios genéticos están aumentando su rentabilidad diagnóstica y constituyéndose en el primer paso de estudio. En niños con RGD/DI, el array CGH es diagnóstico en un 7,8% de casos y en un 10,6% en aquellos con rasgos sindrómicos. El cariotipo de alta resolución es anormal en al menos un 4,6% y en un 18,6% en casos de rasgos sindrómicos. El estudio FMR1 de síndrome de X-frágil es patológico en al menos el 2% de los pacientes con leve o moderado RGD/DI. El estudio del gen MECP2 es diagnóstico en el 1,5% de las niñas con moderado o severo RGD/DI y en menos del 0,5% de los varones con RGD/DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El array CGH es la prueba genética con mayor rentabilidad diagnóstica en niños con RGD/DI de causa no establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Ha establecido el diagnóstico en el 29,5% de nuestros casos (21 de 71).Las nuevas generaciones de paneles de secuenciación masiva seguramente revolucionarán la estrategia diagnóstica del estudio etiológico de la discapacidad intelectual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.El coste-efectividad de los estudios complementarios es aparentemente bajo en ausencia de orientación clínica. La cuestión es si hacemos demasiados estudios, aunque debemos identificar problemas mayores, como el síndrome X-frágil: 15 casos identificados de entre 468 estudiados. La identificación precoz de otros trastornos de transmisión vertical, como la distrofia miotónica o la distrofia muscular de Duchenne, es una gran responsabilidad desde el punto de vista diagnóstico.En el proceso diagnóstico también debería considerarse la ausencia de anomalías (hallazgos negativos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Este es un estudio retrospectivo que muestra nuestra estrategia diagnóstica hasta recientemente. Creemos en la importancia de analizar nuestro trabajo y compartir nuestra experiencia, aunque admitimos la heterogeneidad de nuestra población, con casos de fácil diagnóstico y otros de regresión, pero pretendíamos evitar un sesgo de selección.El RGD/DI de causa no establecida está en la mayoría de los casos genéticamente determinado y tiene un alto impacto social, familiar y económico, lo que lleva a una elevada demanda de diagnóstico precoz. La mayoría de los casos de RGD/DI son enfermedades raras y la Comunidad Europea recomienda a sus estados miembros que establezcan un plan nacional de enfermedades raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>; en España, la segunda línea estratégica de este Plan Nacional es la prevención y detección precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Tras esta revisión, hemos decidido cambiar nuestra estrategia de estudio, resaltando que para establecer diagnósticos, además de las estrategias, es necesario el control evolutivo y, en muchos casos, un planteamiento individualizado.En niños mayores de 2-3 años con aislado RGD/DI, con o sin TEA, siempre que no haya cambios evolutivos, hemos decidido realizar solo una analítica elemental con enzimas musculares en varones (para identificar casos de distrofia muscular de Duchenne), homocisteína, test de CDT y hormonas tiroideas. En menores de 2-3 años, en los que pueden esperarse cambios evolutivos, seguiremos realizando un amplio estudio neurometabólico tratando de identificar precozmente la EMH.El estudio genético, con cariotipo de alta resolución y estudio de X-frágil, lo realizaremos a todo RGD/DI sin diagnóstico, salvo el estudio de X-frágil a niñas con microcefalia evidente o polimalformadas. Realizaremos array CGH ante la presencia de determinados factores, como antecedentes familiares de DI o de abortos, retraso de crecimiento intrauterino, micro o macrocefalia, micro o macrosomía, rasgos dismórficos o malformaciones asociadas cardíacas, renales, oftalmológicas u otras.La RM cerebral la realizaremos ante epilepsia, focalidad neurológica, hipoacusia, déficit visual o alteraciones oftalmológicas, macrocefalia o franca aceleración del crecimiento cefálico y microcefalia, o franco estancamiento del crecimiento cefálico.Para concluir, queremos enfatizar la importancia del diagnóstico en las enfermedades raras tratables. Sin embargo, incluso en ausencia de tratamiento, el diagnóstico etiológico es siempre importante para establecer el riesgo de repetición, el consejo genético y el posible diagnóstico prenatal, resolver las preguntas e incertidumbres de familiares y profesionales, y cesar los estudios diagnósticos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres368471" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec347638" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres368470" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and method" 3 => "Results" 4 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec347637" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-03" "fechaAceptado" => "2013-10-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec347638" "palabras" => array:4 [ 0 => "Retraso psicomotor global" 1 => "Discapacidad intelectual" 2 => "Diagnóstico etiológico" 3 => "Microarray comparative genomic hybridisation" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec347637" "palabras" => array:3 [ 0 => "Global developmental delay" 1 => "Intellectual disability" 2 => "Microarray comparative genomic hybridisation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl retraso global del desarrollo (RGD) y la discapacidad intelectual (DI) son motivos de consulta frecuentes en la práctica neuropediátrica. El rendimiento de los estudios diagnósticos en niños con RGD/DI varía ampliamente y, en consecuencia, no hay acuerdo universal respecto a los estudios que se deben realizar. Material y métodoRevisamos nuestra experiencia en el diagnóstico etiológico de los niños con RGD/DI valorados en la consulta de Neuropediatría durante un periodo de 5 años: 2006-2010. ResultadosDurante el periodo de estudio fueron valorados 995 niños con RGD/DI. El diagnóstico etiológico fue establecido en 309 (31%) y no en 686 (69%), a pesar de múltiples estudios realizados. En 142 niños, el 46% de los casos con diagnóstico etiológico establecido, la causa es genética: 118 encefalopatías genéticas y 24 enfermedades metabólicas hereditarias. Nuestros datos indican que establecer un diagnóstico etiológico es más fácil cuando el RGD/DI está asociado a parálisis cerebral infantil, epilepsia, espasmos infantiles/síndrome de West o déficit visual, pero más difícil en casos de trastorno del espectro autista. Los estudios genéticos están incrementando los diagnósticos etiológicos y constituyéndose en el primer escalón de estudio. El microarray comparative genomic hybridisation es la prueba con mayor rentabilidad diagnóstica en el estudio de RGD/DI. DiscusiónEl coste-efectividad de los exámenes complementarios es aparentemente bajo en ausencia de orientación clínica. Incluso en ausencia de tratamiento, el diagnóstico etiológico es importante para establecer un consejo genético y posible diagnóstico prenatal, resolver cuestiones a padres y profesionales, y cesar la realización de más pruebas complementarias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionGlobal developmental delay (GDD) and intellectual disability (ID) are common reasons for consultation in paediatric neurology. Results from aetiological evaluations of children with GDD/ID vary greatly, and consequently, there is no universal consensus regarding which studies should be performed. Material and methodWe review our experience with determining aetiological diagnoses for children with GDD/ID who were monitored by the paediatric neurology unit over the 5-year period between 2006 and 2010. ResultsDuring the study period, 995 children with GDD/ID were monitored. An aetiological diagnosis was established for 309 patients (31%), but not in 686 (69%), despite completing numerous tests. A genetic cause was identified in 142 cases (46% of the total aetiologies established), broken down as 118 cases of genetic encephalopathy and 24 of metabolic hereditary diseases. Our data seem to indicate that diagnosis is easier when GDD/ID is associated with cerebral palsy, epilepsy, infantile spasms/West syndrome, or visual deficit, but more difficult in cases of autism spectrum disorders. Genetic studies provide an increasing number of aetiological diagnoses, and they are also becoming the first step in diagnostic studies. Array CGH (microarray-based comparative genomic hybridisation) is the genetic test with the highest diagnostic yield in children with unexplained GDD/ID. DiscussionThe cost-effectiveness of complementary studies seems to be low if there are no clinically suspected entities. However, even in the absence of treatment, aetiological diagnosis is always important in order to provide genetic counselling and possible prenatal diagnosis, resolve family (and doctors’) queries, and halt further diagnostic studies." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Array CGH: microarray comparative genomic hybridisation; CMV: citomegalovirus; SAF: síndrome alcohólico fetal; X-ALD = adrenoleucodistrofia ligada a X." 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones congénitas (13 CMV, 3 toxoplasmosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatías teratogénicas (16 SAF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatías disruptivas gemelares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatías genéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 (38%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Down \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome X-frágil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deleciones subteloméricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Patau \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras cromosomopatías diagnosticadas por array CGH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complejo esclerosis tuberosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distrofia miotónica congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Rett (4 MECP2 y 2 CDKL5 mutaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espectro Dravet con mutaciones en SCN1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome Prader Willi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome Angelman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurofibromatosis tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras encefalopatías genéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Errores congénitos del metabolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (7,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades mitocondriales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades lisosomales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades del metabolismo intermediario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X-ALD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatías perinatales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatías posnatalesg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (6,55%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor hemisférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor cerebeloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor de línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab554325.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se han excluido variaciones normales y alteraciones de significado incierto." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Otras encefalopatías genéticas: 3 lisencefalias con mutación LIS1, 3 distrofinopatías, 2 síndromes Williams Beuren, 2 síndromes de Joubert, un síndrome CRASH con mutación L1CAM, una sintelencefalia con deleción ZIC2, un síndrome Proteus, un Waardenburg, un Cofin Siris y un Cornelia de Lange." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Enfermedades lisosomales: un Hurler, un NCL2 ceroidolipofuscinosis, un Krabbe y 4 leucodistrofias metacromáticas." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Seis enfermedades del metabolismo intermediario: 2 hermanos con aciduria hidroxibutírica, una homocistinuria, una hiperglucinemia no cetósica, una enfermedad de orina con olor de jarabe de Arce y una deficiencia de biotinidasa." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Cinco otros ECM (errores congénitos del metabolismo): un síndrome CDG, un Menkes, un Cockaine, una paraparesia espástica familiar y una distrofia muscular merosín deficiente, con displasia cortical occipital y epilepsia refractaria." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "Veinte encefalopatías posnatales: 7 meningitis (5 neonatal), 4 lesiones cerebrales, 2 encefalitis, 2 síndromes de lactante zarandeado y 2 encefalopatías hipóxico-isquémicas y 3 otras." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casos con diagnóstico etiológico entre pacientes con retraso global del desarrollo y discapacidad intelectual (n=309)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "N.°: número de casos con una condición particular; RGD/DI: retraso global del desarrollo y discapacidad intelectual; p: asociación estadísticamente significativa entre presentar una condición particular y la posibilidad de obtener un diagnóstico etiológico; %: porcentaje de pacientes en cada condición con o sin diagnóstico etiológico respecto del total de pacientes." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="7" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico etiológico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones patológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sí (N=183)% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No (N=686)% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">χ2 test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=17,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epilepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=11,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espasmos infantiles/West \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=26,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones neonatales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=0,054 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos espectro autista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">248 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=6,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit visual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=6,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit auditivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=0,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcefalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=2,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macrocefalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">χ21gl=1,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab554324.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "a" "nota" => "χ2 test de Pearson con un grado de libertad." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico etiológico en pacientes con RGD/DI y otras afecciones, y la relación entre obtener un diagnóstico etiológico y presentar las distintas afecciones. 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Estadísticas

Original

Our experience with the aetiological diagnosis of global developmental delay and intellectual disability: 2006-2010

J. López-Pisón

,a, M.C. García-Jiménezb, L. Monge-Galindoa, M. Lafuente-Hidalgoa, R. Pérez-Delgadoa, A. García-Oguizaa, J.L. Peña-Seguraa

a Unidad de Neuropediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España

b Unidad de Enfermedades Metabólicas, Hospital Universitario Miguel Servet, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España

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lo que dificulta las revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En consecuencia&#44; no hay acuerdo universal respecto a los estudios que deben ser realizados ante los ni&#241;os afectados de RGD&#47;DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios deben actualizarse y adaptarse a los continuos avances sociales&#44; t&#233;cnicos y cient&#237;ficos&#46; Se revisa de forma retrospectiva la experiencia de la secci&#243;n de Neuropediatr&#237;a en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en los casos afectados de RGD&#47;DI en un periodo de 5 a&#241;os&#44; entre 2006 y 2010<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de Neuropediatr&#237;a de nuestro hospital &#40;hospital terciario&#41; fue creada en 1990 y dispone de una base de datos con todos los casos valorados en la unidad desde su inicio en mayo de 1990&#46; Dicha base de datos es actualizada cada vez que se produce una novedad cl&#237;nica&#44; evolutiva&#44; de tratamiento o de ex&#225;menes complementarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008&#44; ampliamos nuestra estrategia diagn&#243;stica ante diferentes problemas neuropedi&#225;tricos&#44; como encefalopat&#237;as prenatales o RGD&#47;DI&#44; en un intento de identificar alteraciones gen&#233;ticas y enfermedades metab&#243;licas hereditarias &#40;EMH&#41;&#46; Aplicamos dicha estrategia a casos nuevos y casos antiguos sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; A la mayor&#237;a de los ni&#241;os incluidos en la revisi&#243;n se les ha hecho un extenso estudio bioqu&#237;mico en sangre y orina&#44; neuroimagen &#40;en la mayor&#237;a resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cerebral&#41;&#44; cariotipo y estudio de s&#237;ndrome X-fr&#225;gil y otros estudios gen&#233;ticos orientados&#59; dichos estudios quedan recogidos en resultados&#46; Diagnosticamos de RGD a aquellos pacientes que&#44; con una edad inferior a 5 a&#241;os&#44; presentaban una alteraci&#243;n del neurodesarrollo en 2 o m&#225;s &#225;reas seg&#250;n la escala de desarrollo de Denver o Llevant&#46; Diagnosticamos de DI a aquellos ni&#241;os que&#44; con una edad igual o mayor a 5 a&#241;os&#44; dispon&#237;an de un estudio de cociente intelectual &#60; 85 o bien precisaban educaci&#243;n especial o adaptaci&#243;n curricular significativa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisamos nuestra experiencia en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en los casos afectados de RGD&#47;DI en un periodo de 5 a&#241;os&#44; entre 2006 y 2010&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio de incidencia de casos en este periodo y de prevalencia de aquellos casos diagnosticados previamente y controlados durante el periodo de estudio&#46; Se incluye a ni&#241;os con RGD&#47;DI aislado o asociado a otras afecciones concomitantes&#44; como par&#225;lisis cerebral infantil &#40;PCI&#41;&#44; trastorno del espectro autista &#40;TEA&#41; o epilepsia&#59; se incluyen tambi&#233;n casos de regresi&#243;n&#46; Se excluyen TEA con inteligencia normal o de altas capacidades&#46; Se revisan los diagn&#243;sticos y los estudios realizados en los casos sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico establecido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una prueba de chi cuadrado de Pearson con un grado de libertad para establecer la asociaci&#243;n estad&#237;stica entre las diferentes afecciones concomitantes y padecer o no RGD&#47;DI&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 de enero del 2006 y el 31 de diciembre del 2010&#44; la base de datos fue actualizada en 6&#46;018 ni&#241;os&#46; De estos&#44; un total de 995 &#40;16&#44;5&#37;&#41; presentaban RGD&#47;DI&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 686 casos &#40;69&#37;&#41;&#44; a pesar de ser realizados muchos estudios&#44; no se alcanz&#243; un diagn&#243;stico etiol&#243;gico y s&#237; se alcanz&#243; en 309 casos &#40;31&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los casos en los que se estableci&#243; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; 142 &#40;46&#37;&#41; est&#225;n gen&#233;ticamente determinados&#58; 118 encefalopat&#237;as gen&#233;ticas y 24 EMH&#44; y en 126 el diagn&#243;stico se realiz&#243; sobre la base de la historia cl&#237;nica &#40;102 encefalopat&#237;as perinatales&#44; 20 encefalopat&#237;as posnatales y 4 tumores cerebrales&#41;&#46; Estos casos diagnosticados mediante la historia cl&#237;nica se han excluido del estudio anal&#237;tico&#46; De esta forma&#44; el total de casos analizados con RGD&#47;DI son 869 &#40;686 sin diagn&#243;stico establecido y 183 con diagn&#243;stico&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado la relaci&#243;n entre obtener un diagn&#243;stico etiol&#243;gico y la asociaci&#243;n con una condici&#243;n particular como PCI&#44; epilepsia&#44; espasmos infantiles&#47;s&#237;ndrome de West&#44; microcefalia&#44; macrocefalia&#44; convulsiones neonatales&#44; TEA&#44; d&#233;ficit visual o hipoacusia en el total de casos con RGD&#47;DI&#44; excluyendo a aquellos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126&#41; en los que el diagn&#243;stico se estableci&#243; sobre la base de la historia cl&#237;nica&#46; Nuestros datos muestran una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre obtener un diagn&#243;stico etiol&#243;gico y presentar PCI&#44; epilepsia&#44; espasmos infantiles&#47;s&#237;ndrome de West e hipovisi&#243;n&#46; No hay una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre obtener un diagn&#243;stico etiol&#243;gico y TEA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de RGD&#47;DI sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico establecido&#44; se realizaron los siguientes ex&#225;menes complementarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios bioqu&#237;micos normales&#58; 550 amonios&#44; 518 amino&#225;cidos&#44; 525 l&#225;cticos&#44; 497 CK&#44; 448 hormonas tiroideas&#44; 340 &#225;cidos grasos de cadena larga&#44; 282 test de toluidina&#44; 298 homociste&#237;nas&#44; 288 ceruloplasminas&#44; 281 cobres&#44; 250 &#225;cidos org&#225;nicos&#44; 179 test de CDT &#40;detecci&#243;n de s&#237;ndrome defectos cong&#233;nitos de la glucosilaci&#243;n de las prote&#237;nas &#91;CDG&#93;&#41; y 13 estudios de neurotransmisores en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios gen&#233;ticos normales&#58; 457 cariotipos&#44; 399 s&#237;ndrome X-fr&#225;gil&#44; 59 deleciones subtelom&#233;ricas&#44; 50 array CGH&#44; 46 s&#237;ndrome de Angelman&#44; 27 enfermedad de Prader Willi&#44; 18 de distrofia miot&#243;nica&#44; 12 mutaciones MECP2&#44; 7 CDKL5&#44; CDKL5 16 de SCN1A y GABRG2&#46; Realizamos estudio retrospectivo de ADN de citomegalovirus en sangre seca procedente de prueba cribado neonatal en 9 casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios normales de RM cerebral en 284 casos&#44; de TAC craneal en 141 y de RM espectrosc&#243;pica en 69&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de neuroimagen alterados&#44; aunque no establecieron diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#58; 107 RM y 77 TAC craneales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; es m&#225;s f&#225;cil establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico cuando el RGD&#47;ID se asocia a PCI&#44; espasmos infantiles&#47;s&#237;ndrome de West o d&#233;ficit visual&#44; pero m&#225;s dif&#237;cil en casos de TEA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; hay casos de f&#225;cil diagn&#243;stico sobre la base de la cl&#237;nica&#44; como el s&#237;ndrome de Down&#44; la esclerosis tuberosa o la neurofibromatosis 1&#44; que incrementan la rentabilidad diagn&#243;stica de los estudios complementarios&#44; especialmente gen&#233;ticos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos analizado la existencia de rasgos dism&#243;rficos o manchas en la piel&#44; que aumentan la posibilidad de obtener un diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido posible relacionar el grado de discapacidad intelectual con la posibilidad de llegar a un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#59; en casos leves&#44; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico es m&#225;s dif&#237;cil de obtener&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de EMH en ni&#241;os con RGD&#47;DI tiene una rentabilidad diagn&#243;stica que oscila entre un 0&#44;2 y un 4&#44;6&#37;&#44; dependiendo de la presencia de indicadores cl&#237;nicos y la amplitud de los estudios realizados&#46; El test de CDT &#40;&#37; de transferrina deficientemente carboxilada&#41; para el diagn&#243;stico de los s&#237;ndromes CDG tiene una rentabilidad de hasta un 1&#44;4&#37; y el estudio de los defectos de s&#237;ntesis y transporte de creatina de hasta un 2&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; no se han realizado estudios en orina de defectos de s&#237;ntesis y transporte de creatinina&#59; aunque estos defectos tambi&#233;n pueden ser detectados con la RM espectrosc&#243;pica&#44; deben ser incluidos en los estudios sistem&#225;ticos&#44; dado que existe opci&#243;n de tratamiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios bioqu&#237;micos no orientados tienen muy poca rentabilidad y tienen poco beneficio en ni&#241;os mayores de 2-3 a&#241;os con aislado RGD&#47;DI&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalopat&#237;as gen&#233;ticas&#44; infecciones cong&#233;nitas&#44; enfermedades peroxisomales&#44; mitocondriales&#44; lisosomales&#44; s&#237;ndromes CDG y otras EMH pueden ser indistinguibles en etapas precoces sobre la base de la cl&#237;nica&#46; Las EMH son una causa rara de RGD&#47;DI &#40;aproximadamente 1&#37;&#41;&#44; particularmente si no hay signos o s&#237;ntomas que indiquen un problema metab&#243;lico&#46; Sin embargo&#44; el efecto de identificar una EMH en el pron&#243;stico del paciente puede ser sustancial&#46; Puede ser que estudiar relativamente raras EMH tenga m&#225;s impacto sobre las familias y la sociedad que estudiar s&#237;ndromes gen&#233;ticos&#44; dado que pueden influir en el tratamiento y pron&#243;stico&#46; La posibilidad de instaurar un tratamiento efectivo debe tener una influencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por encima de exclusivamente la rentabilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso universal respecto a la indicaci&#243;n de neuroimagen en la evaluaci&#243;n del ni&#241;o con RGD&#47;DI&#46; Las recomendaciones var&#237;an desde la realizaci&#243;n de neuroimagen a todos hasta limitarlo solo a casos de indicaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Actualmente&#44; salvo en ciertas emergencias&#44; la prueba de elecci&#243;n en el estudio de cualquier encefalopat&#237;a es la RM&#46; La neuroimagen establece el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en algunos casos&#44; como en nuestros 2 casos de s&#237;ndrome de Joubert y en algunos casos de esclerosis tuberosa&#46; Aunque en algunos casos no establece el diagn&#243;stico&#44; puede ayudar a identificar la causa de un caso particular&#44; de la misma manera que el examen dismorfol&#243;gico puede llevar al diagn&#243;stico cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La RM gui&#243; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en nuestros casos de lisencefalias&#44; s&#237;ndrome CRASH&#44; sintelencefalia&#44; infecci&#243;n cong&#233;nita por citomegalovirus y leucodistrofias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios gen&#233;ticos est&#225;n aumentando su rentabilidad diagn&#243;stica y constituy&#233;ndose en el primer paso de estudio&#46; En ni&#241;os con RGD&#47;DI&#44; el array CGH es diagn&#243;stico en un 7&#44;8&#37; de casos y en un 10&#44;6&#37; en aquellos con rasgos sindr&#243;micos&#46; El cariotipo de alta resoluci&#243;n es anormal en al menos un 4&#44;6&#37; y en un 18&#44;6&#37; en casos de rasgos sindr&#243;micos&#46; El estudio FMR1 de s&#237;ndrome de X-fr&#225;gil es patol&#243;gico en al menos el 2&#37; de los pacientes con leve o moderado RGD&#47;DI&#46; El estudio del gen MECP2 es diagn&#243;stico en el 1&#44;5&#37; de las ni&#241;as con moderado o severo RGD&#47;DI y en menos del 0&#44;5&#37; de los varones con RGD&#47;DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El array CGH es la prueba gen&#233;tica con mayor rentabilidad diagn&#243;stica en ni&#241;os con RGD&#47;DI de causa no establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Ha establecido el diagn&#243;stico en el 29&#44;5&#37; de nuestros casos &#40;21 de 71&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas generaciones de paneles de secuenciaci&#243;n masiva seguramente revolucionar&#225;n la estrategia diagn&#243;stica del estudio etiol&#243;gico de la discapacidad intelectual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste-efectividad de los estudios complementarios es aparentemente bajo en ausencia de orientaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La cuesti&#243;n es si hacemos demasiados estudios&#44; aunque debemos identificar problemas mayores&#44; como el s&#237;ndrome X-fr&#225;gil&#58; 15 casos identificados de entre 468 estudiados&#46; La identificaci&#243;n precoz de otros trastornos de transmisi&#243;n vertical&#44; como la distrofia miot&#243;nica o la distrofia muscular de Duchenne&#44; es una gran responsabilidad desde el punto de vista diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso diagn&#243;stico tambi&#233;n deber&#237;a considerarse la ausencia de anomal&#237;as &#40;hallazgos negativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio retrospectivo que muestra nuestra estrategia diagn&#243;stica hasta recientemente&#46; Creemos en la importancia de analizar nuestro trabajo y compartir nuestra experiencia&#44; aunque admitimos la heterogeneidad de nuestra poblaci&#243;n&#44; con casos de f&#225;cil diagn&#243;stico y otros de regresi&#243;n&#44; pero pretend&#237;amos evitar un sesgo de selecci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RGD&#47;DI de causa no establecida est&#225; en la mayor&#237;a de los casos gen&#233;ticamente determinado y tiene un alto impacto social&#44; familiar y econ&#243;mico&#44; lo que lleva a una elevada demanda de diagn&#243;stico precoz&#46; La mayor&#237;a de los casos de RGD&#47;DI son enfermedades raras y la Comunidad Europea recomienda a sus estados miembros que establezcan un plan nacional de enfermedades raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; en Espa&#241;a&#44; la segunda l&#237;nea estrat&#233;gica de este Plan Nacional es la prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras esta revisi&#243;n&#44; hemos decidido cambiar nuestra estrategia de estudio&#44; resaltando que para establecer diagn&#243;sticos&#44; adem&#225;s de las estrategias&#44; es necesario el control evolutivo y&#44; en muchos casos&#44; un planteamiento individualizado&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os mayores de 2-3 a&#241;os con aislado RGD&#47;DI&#44; con o sin TEA&#44; siempre que no haya cambios evolutivos&#44; hemos decidido realizar solo una anal&#237;tica elemental con enzimas musculares en varones &#40;para identificar casos de distrofia muscular de Duchenne&#41;&#44; homociste&#237;na&#44; test de CDT y hormonas tiroideas&#46; En menores de 2-3 a&#241;os&#44; en los que pueden esperarse cambios evolutivos&#44; seguiremos realizando un amplio estudio neurometab&#243;lico tratando de identificar precozmente la EMH&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio gen&#233;tico&#44; con cariotipo de alta resoluci&#243;n y estudio de X-fr&#225;gil&#44; lo realizaremos a todo RGD&#47;DI sin diagn&#243;stico&#44; salvo el estudio de X-fr&#225;gil a ni&#241;as con microcefalia evidente o polimalformadas&#46; Realizaremos array CGH ante la presencia de determinados factores&#44; como antecedentes familiares de DI o de abortos&#44; retraso de crecimiento intrauterino&#44; micro o macrocefalia&#44; micro o macrosom&#237;a&#44; rasgos dism&#243;rficos o malformaciones asociadas card&#237;acas&#44; renales&#44; oftalmol&#243;gicas u otras&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM cerebral la realizaremos ante epilepsia&#44; focalidad neurol&#243;gica&#44; hipoacusia&#44; d&#233;ficit visual o alteraciones oftalmol&#243;gicas&#44; macrocefalia o franca aceleraci&#243;n del crecimiento cef&#225;lico y microcefalia&#44; o franco estancamiento del crecimiento cef&#225;lico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; queremos enfatizar la importancia del diagn&#243;stico en las enfermedades raras tratables&#46; Sin embargo&#44; incluso en ausencia de tratamiento&#44; el diagn&#243;stico etiol&#243;gico es siempre importante para establecer el riesgo de repetici&#243;n&#44; el consejo gen&#233;tico y el posible diagn&#243;stico prenatal&#44; resolver las preguntas e incertidumbres de familiares y profesionales&#44; y cesar los estudios diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;as teratog&#233;nicas &#40;16 SAF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;as disruptivas gemelares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;as gen&#233;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Down&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome X-fr&#225;gil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deleciones subtelom&#233;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Patau&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras cromosomopat&#237;as diagnosticadas por array CGH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complejo esclerosis tuberosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distrofia miot&#243;nica cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Rett &#40;4 MECP2 y 2 CDKL5 mutaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espectro Dravet con mutaciones en SCN1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome Prader Willi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome Angelman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neurofibromatosis tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras encefalopat&#237;as gen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Errores cong&#233;nitos del metabolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;7&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades mitocondriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades lisosomales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades del metabolismo intermediario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X-ALD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros ECM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;as perinatales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">102 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;as posnatales<span class="elsevierStyleSup">g</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;6&#44;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumores cerebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor hemisf&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor cerebeloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tumor de l&#237;nea media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Veinte encefalopat&#237;as posnatales&#58; 7 meningitis &#40;5 neonatal&#41;&#44; 4 lesiones cerebrales&#44; 2 encefalitis&#44; 2 s&#237;ndromes de lactante zarandeado y 2 encefalopat&#237;as hip&#243;xico-isqu&#233;micas y 3 otras&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones patol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>183&#41;&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>686&#41;&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epilepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espasmos infantiles&#47;West&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convulsiones neonatales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;054&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos espectro autista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">248&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit visual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit auditivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1gl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2013.10.006

Datos actualizados diariamente

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2020 Enero	131	22	153
2019 Diciembre	103	18	121
2019 Noviembre	82	24	106
2019 Octubre	101	19	120
2019 Septiembre	99	20	119
2019 Agosto	56	8	64
2019 Julio	81	13	94
2019 Junio	156	38	194
2019 Mayo	322	77	399
2019 Abril	109	62	171
2019 Marzo	45	11	56
2019 Febrero	39	16	55
2019 Enero	27	28	55
2018 Diciembre	31	26	57
2018 Noviembre	37	33	70
2018 Octubre	55	33	88
2018 Septiembre	23	15	38
2018 Agosto	8	14	22
2018 Julio	6	10	16
2018 Junio	20	10	30
2018 Mayo	24	14	38
2018 Abril	17	13	30
2018 Marzo	20	6	26
2018 Febrero	18	9	27
2018 Enero	10	6	16
2017 Diciembre	15	7	22
2017 Noviembre	14	12	26
2017 Octubre	24	11	35
2017 Septiembre	18	16	34
2017 Agosto	37	22	59
2017 Julio	24	28	52
2017 Junio	20	18	38
2017 Mayo	30	16	46
2017 Abril	17	14	31
2017 Marzo	22	40	62
2017 Febrero	21	23	44
2017 Enero	32	7	39
2016 Diciembre	36	16	52
2016 Noviembre	49	20	69
2016 Octubre	58	20	78
2016 Septiembre	62	27	89
2016 Agosto	44	29	73
2016 Julio	29	6	35
2016 Junio	43	17	60
2016 Mayo	29	19	48
2016 Abril	28	28	56
2016 Marzo	41	27	68
2016 Febrero	32	19	51
2016 Enero	20	12	32
2015 Diciembre	26	15	41
2015 Noviembre	37	9	46
2015 Octubre	35	26	61
2015 Septiembre	44	23	67
2015 Agosto	53	25	78
2015 Julio	54	24	78
2015 Junio	52	13	65
2015 Mayo	133	25	158
2015 Abril	51	24	75
2015 Marzo	74	20	94
2015 Febrero	47	15	62
2015 Enero	27	7	34
2014 Diciembre	37	15	52
2014 Noviembre	29	14	43
2014 Octubre	35	17	52

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