Carta al editor
Defecto pupilar eferente, ¿preganglionar o posganglionar? Diagnóstico clínico vs. neuroimagen
Preganglionic or postganglionic efferent pupillary defect? Clinical versus neuroimaging diagnosis
C.A. Arciniegas-Perasso
, R.A. Díaz-Cespedes, L. Manfreda-Domínguez, D. Toro-Giraldo
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Sección de Neuro-Oftalmología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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La línea divisoria que se muestra en la imagen se ha incluido específicamente para esta figura; no es visible durante la ejecución del test. b) Ejecución del paciente a los 127 días de la lesión. Se observa un marcado sesgo hacia la derecha en la colocación de los cubos. c) Ejecución del paciente transcurridos 10 días de la anterior ejecución.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. García-Molina, J. García-Férnandez, C. Aparicio-López, T. Roig-Rovira" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "García-Molina" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "García-Férnandez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Aparicio-López" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "T." 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Se manifiesta como midriasis con reflejo fotomotor mínimo (con movimientos vermiformes del iris por contracción de segmentos no denervados del esfínter, tan solo visibles a la lámpara de hendidura) o abolido; la reacción de aproximación está presente (disociación luz-aproximación) debido a la posterior reinervación aberrante del esfínter del iris a expensas de fibras originalmente destinadas al músculo ciliar, pero es tónica, es decir, de instauración lenta y duradera. Además, presenta hipersensibilidad colinérgica por denervación posganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su origen puede ser: local (ganglionitis oftálmica viral, traumatismo cerrado o abierto y tumores orbitarios) o sistémico-neuropático (sífilis, alcohol, diabetes, amiloidosis y alteraciones paraneoplásicas). Pero su variante más frecuente es la idiopática o síndrome de Adie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, con predominio en sexo femenino (70%) y entre la tercera y la quinta décadas de la vida. Se produce por una degeneración indolente del ganglio ciliar y cordones posteriores medulares, alguna vez relacionados con infección por virus lentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 44 años con anisocoria de 7 años de evolución y deslumbramiento, que refiere antecedente de traumatismo craneoencefálico hace 20 años y cefalea de características migrañosas en tratamiento con flunaricina. Una resonancia magnética (RM) cerebral solicitada por su neurólogo demuestra un bucle en la salida de la arteria cerebral posterior derecha, con origen en el sistema carotídeo, que contacta con la porción superior del nervio motor ocular común (MOC) ipsolateral, motivo por el cual se sospecha compresión de las fibras parasimpáticas y es remitida a nuestra consulta. En la exploración se evidencia anisocoria, mayor en condiciones fotópicas, por midriasis derecha. Reflejos fotomotor directo y consensual abolidos en ojo derecho (OD), pero presentes en ojo izquierdo (OI). La respuesta de aproximación está presente, con respuesta pupilar tónica. Los movimientos oculares extrínsecos son normales y no se evidencia respuesta pupilar con el movimiento aislado de aducción del OD. La biomicroscopia pone de manifiesto una pupila derecha irregular con mínimos movimientos sectoriales en respuesta a la luz. La instilación de pilocarpina al 0,125% en el saco conjuntival induce miosis en OD y ninguna respuesta en el OI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Igualmente, se comprueba hiporreflexia osteo-tendinosa bilateral. Ante tales hallazgos, se plantea el diagnóstico de síndrome de Adie. Su neurólogo solicita nueva RM con gadolinio de cortes más finos, en la que se evidencia desplazamiento sin compresión del MOC derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo cual se decide mantener una conducta expectante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones pupilares se ven con relativa frecuencia en la consulta de neuro-oftalmología; hallar la localización y el origen de la lesión es necesario para hacer un diagnóstico certero que lleve a una conducta terapéutica adecuada. La midriasis arreactiva es una situación que plantea el diagnóstico de lesión de la vía parasimpática, la cual se puede presentar a diferentes niveles: nuclear, preganglionar, ganglionar o posganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial en este caso está entre la lesión del MOC (preganglionar) y la pupila tónica de Adie (ganglionar/posganglionar). En este caso, surge la confusión en el diagnóstico diferencial por una prueba de imagen en la cual se demuestra una variante anatómica del nacimiento de la arteria cerebral posterior que tiene el potencial de comprimir las fibras parasimpáticas del MOC derecho. Una lesión compresiva de este, a su salida del mesencéfalo, puede afectar a las fibras parasimpáticas, ocasionando midriasis del lado afectado por un defecto preganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la clínica no muestra afectación compresiva del MOC a ese nivel. La disociación luz-aproximación, la tonicidad del reflejo de aproximación y los movimientos vermiformes del iris hacen pensar en una pupila tónica. Aunque la prueba de la hipersensibilidad a la pilocarpina se ha usado clásicamente para el diagnóstico de pupila tónica, se ha demostrado que su positividad no es exclusiva de las lesiones parasimpáticas posganglionares, ya que puede observarse también en aquellas preganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reinervación aberrante de la pupila a expensas de fibras parasimpáticas originariamente destinadas al músculo ciliar depende de la distribución axonal del músculo ciliar y el esfínter pupilar (relación 30:1) y es el origen de la disociación luz-aproximación. Un fenómeno parecido se produce en las lesiones compresivas del MOC con reinervación aberrante del esfínter pupilar por fibras originariamente destinadas al recto medio; esta falsa disociación luz-aproximación se diferencia en que la pupila no solo responde a la aproximación, sino a cualquier movimiento aductor del ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos clínicos mencionados en una mujer joven asociados a hiporreflexia osteo-tendinosa bilateral hacen pensar en el síndrome de Adie-Holmes, replanteando el diagnóstico inicial derivado de la RM. El abordaje interdisciplinario de estos pacientes permite esclarecer un diagnóstico y tomar una conducta terapéutica adecuada.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores certifican que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra revista. Asimismo transfieren los derechos de propiedad (copyright) del presente trabajo a la Sociedad Española de Neurología.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 593 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 186937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploración clínica: disociación luz-aproximación. a) Anisocoria por midriasis OD. b) Respuesta de aproximación conservada (y tónica en OD). c) Respuesta a la instilación de pilocarpina 0,125% (OD, miosis por hipersensibilidad colinérgica por denervación; OI, indiferente). d) Ausencia de miosis a la aducción del OD (se descarta reinervación aberrante del MOC).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1232 "Ancho" => 1976 "Tamanyo" => 164128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM cerebral. a) Corte coronal aumentado: se aprecia contacto del nervio motor ocular común (MOC) con la arteria cerebral posterior (ACP) derecha. b) Corte coronal aumentado: MOC (punta de flecha), ACP (flecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuro-ophtalmology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.S. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 26 | 2 | 28 |
| 2024 Octubre | 211 | 31 | 242 |
| 2024 Septiembre | 192 | 20 | 212 |
| 2024 Agosto | 150 | 40 | 190 |
| 2024 Julio | 140 | 13 | 153 |
| 2024 Junio | 181 | 22 | 203 |
| 2024 Mayo | 204 | 23 | 227 |
| 2024 Abril | 402 | 98 | 500 |
| 2024 Marzo | 207 | 39 | 246 |
| 2024 Febrero | 207 | 25 | 232 |
| 2024 Enero | 286 | 39 | 325 |
| 2023 Diciembre | 304 | 55 | 359 |
| 2023 Noviembre | 412 | 42 | 454 |
| 2023 Octubre | 457 | 66 | 523 |
| 2023 Septiembre | 277 | 37 | 314 |
| 2023 Agosto | 306 | 26 | 332 |
| 2023 Julio | 358 | 56 | 414 |
| 2023 Junio | 373 | 55 | 428 |
| 2023 Mayo | 577 | 51 | 628 |
| 2023 Abril | 357 | 24 | 381 |
| 2023 Marzo | 304 | 31 | 335 |
| 2023 Febrero | 227 | 37 | 264 |
| 2023 Enero | 193 | 36 | 229 |
| 2022 Diciembre | 206 | 36 | 242 |
| 2022 Noviembre | 242 | 26 | 268 |
| 2022 Octubre | 257 | 42 | 299 |
| 2022 Septiembre | 177 | 49 | 226 |
| 2022 Agosto | 226 | 34 | 260 |
| 2022 Julio | 163 | 25 | 188 |
| 2022 Junio | 183 | 25 | 208 |
| 2022 Mayo | 204 | 17 | 221 |
| 2022 Abril | 175 | 24 | 199 |
| 2022 Marzo | 180 | 25 | 205 |
| 2022 Febrero | 176 | 25 | 201 |
| 2022 Enero | 133 | 27 | 160 |
| 2021 Diciembre | 120 | 22 | 142 |
| 2021 Noviembre | 198 | 44 | 242 |
| 2021 Octubre | 192 | 41 | 233 |
| 2021 Septiembre | 126 | 37 | 163 |
| 2021 Agosto | 127 | 38 | 165 |
| 2021 Julio | 98 | 17 | 115 |
| 2021 Junio | 118 | 12 | 130 |
| 2021 Mayo | 174 | 21 | 195 |
| 2021 Abril | 258 | 68 | 326 |
| 2021 Marzo | 181 | 60 | 241 |
| 2021 Febrero | 128 | 31 | 159 |
| 2021 Enero | 145 | 46 | 191 |
| 2020 Diciembre | 126 | 39 | 165 |
| 2020 Noviembre | 132 | 36 | 168 |
| 2020 Octubre | 107 | 36 | 143 |
| 2020 Septiembre | 138 | 40 | 178 |
| 2020 Agosto | 104 | 27 | 131 |
| 2020 Julio | 113 | 31 | 144 |
| 2020 Junio | 107 | 25 | 132 |
| 2020 Mayo | 148 | 41 | 189 |
| 2020 Abril | 197 | 30 | 227 |
| 2020 Marzo | 138 | 48 | 186 |
| 2020 Febrero | 99 | 32 | 131 |
| 2020 Enero | 101 | 36 | 137 |
| 2019 Diciembre | 96 | 36 | 132 |
| 2019 Noviembre | 133 | 52 | 185 |
| 2019 Octubre | 119 | 51 | 170 |
| 2019 Septiembre | 159 | 67 | 226 |
| 2019 Agosto | 102 | 51 | 153 |
| 2019 Julio | 111 | 110 | 221 |
| 2019 Junio | 174 | 207 | 381 |
| 2019 Mayo | 408 | 217 | 625 |
| 2019 Abril | 233 | 163 | 396 |
| 2019 Marzo | 92 | 125 | 217 |
| 2019 Febrero | 98 | 117 | 215 |
| 2019 Enero | 87 | 78 | 165 |
| 2018 Diciembre | 58 | 48 | 106 |
| 2018 Noviembre | 113 | 48 | 161 |
| 2018 Octubre | 168 | 22 | 190 |
| 2018 Septiembre | 141 | 38 | 179 |
| 2018 Agosto | 77 | 69 | 146 |
| 2018 Julio | 102 | 67 | 169 |
| 2018 Junio | 49 | 31 | 80 |
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| 2018 Marzo | 73 | 26 | 99 |
| 2018 Febrero | 65 | 16 | 81 |
| 2018 Enero | 65 | 21 | 86 |
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| 2017 Noviembre | 105 | 29 | 134 |
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| 2017 Julio | 212 | 22 | 234 |
| 2017 Junio | 73 | 38 | 111 |
| 2017 Mayo | 94 | 13 | 107 |
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| 2017 Enero | 67 | 9 | 76 |
| 2016 Diciembre | 52 | 12 | 64 |
| 2016 Noviembre | 70 | 12 | 82 |
| 2016 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2016 Septiembre | 88 | 31 | 119 |
| 2016 Agosto | 66 | 11 | 77 |
| 2016 Julio | 45 | 5 | 50 |
| 2016 Junio | 40 | 28 | 68 |
| 2016 Mayo | 46 | 33 | 79 |
| 2016 Abril | 36 | 36 | 72 |
| 2016 Marzo | 90 | 76 | 166 |
| 2016 Febrero | 196 | 123 | 319 |
| 2016 Enero | 170 | 59 | 229 |
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