ORIGINAL
Epilepsia mioclónica en el síndrome de Down y en la enfermedad de Alzheimer
Myoclonic epilepsy in Down syndrome and Alzheimer disease
J.S. Aller-Alvareza,
, M. Menéndez-Gonzálezb, R. Ribacoba-Monteroc, M. Salvadoa, V. Vegab, R. Suárez-Morod, M. Sueirase, M. Toledoa, J. Salas-Puiga, J. Álvarez-Sabina
Autor para correspondencia
a Servicio de Neurología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Unidad de Neurología, Hospital Alvarez Buylla, Mieres, Asturias, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
d Servicio de Neurología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
e Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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La prevalencia de epilepsia en el síndrome de Down (SD) aumenta con la edad, alcanzando un 46% en pacientes de más de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Del mismo modo que en la población sana, la incidencia de epilepsia focal de causa estructural en pacientes con SD se incrementa con la edad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cerebro de pacientes con SD que desarrollan demencia o deterioro cognitivo leve se ha descrito la presencia de cambios anatomopatológicos compatibles con EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En su patogénesis desempeña un papel fundamental la trisomía 21, donde se encuentran los genes del péptido precursor del amiloide (PPA) —que lleva a una mayor producción de proteína amiloide— y el gen ß-site amyloid precursor protein cleaving enzyme 2 (BACE 2) —que produce péptidos amiloidogénicos constituyentes de las placas seniles. Otros factores, como los estrógenos, los alelos ApoE o los polimorfismos del gen de la proteína priónica (PRNP) están también implicados.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pensaba que la epilepsia era un fenómeno habitualmente tardío en la evolución de la EA. Sin embargo, Lozsadi y Larner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describen que hasta el 6,8% de los pacientes con un posible diagnóstico clínico de EA presentan epilepsia, precisando de medicación antiepiléptica —en un 3,4% coincide el inicio de las crisis epilépticas con el inicio del deterioro cognitivo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha caracterizado un síndrome de epilepsia mioclónica en los pacientes con SD en el contexto de demencia tipo EA, con un carácter progresivo y coincidiendo con una aceleración importante en el deterioro cognitivo y en el grado de dependencia. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1994 por Genton y Paglia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se caracteriza por mioclonías de predominio matutino, afectando especialmente a las extremidades superiores y que se asocian a descargas generalizadas de polipunta-onda en el EEG.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene por objetivo describir una serie de pacientes con SD o EA con mioclonías y crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas; con la finalidad de comprender mejor este cuadro y realizar un manejo adecuado de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo basado en una revisión retrospectiva de una serie pacientes procedentes de 3 centros hospitalarios de Asturias (Hospital Alvarez Buylla, Hospital Valle del Nalón y Hospital Universitario Central de Asturias) y uno de Barcelona (Hospital Universitari Vall d’Hebron). Se escogió a pacientes con el diagnóstico de SD (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) o de EA (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) que además hubieran desarrollado crisis epilépticas mioclónicas. La forma más frecuente de acceso de estos pacientes al neurólogo fue a través del servicio de urgencias, donde acudían tras presentar crisis epilépticas. En todos ellos se contó con datos de la historia clínica relacionados con el seguimiento clínico, con estudios de neuroimagen (TC y/o resonancia magnética craneal) y con exploración electroencefalográfica (EEG).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características demográficas, clínicas y exploraciones complementarias de los pacientes se encuentran resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En el grupo de pacientes con SD, el rango de edad oscila entre los 21 y 65 años, siendo el 75% mujeres. La edad media (x¯) de inicio de las crisis fue 45,1 años. Tres de ellos (pacientes 5, 6 y 8) ya eran dependientes para las actividades básicas de la vida diaria antes de iniciar la clínica epiléptica. De estos, 2 casos (pacientes 5 y 8) presentaban una historia de deterioro cognitivo sobre su déficit intelectual basal, diagnosticándose de posible EA en paciente con SD.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los pacientes con EA (pacientes 9, 10 y 11), las edades en el momento de recogida de datos eran 68, 74 y 78 años; siendo 2 mujeres y un hombre. Su genotipo ApoE era 3,3, 3,4 y 4,4, respectivamente. Se excluyeron mutaciones en los genes PS1, PS2 y APP. Los 3 eran ya dependientes para realizar actividades instrumentales antes de la aparición de la epilepsia con un GDS de 4 en los 3 casos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiología de las crisis consistía fundamentalmente en crisis tónico-clónicas y mioclonías, aunque una paciente presentaba crisis parciales complejas que comenzaron años antes que las mioclonías. Las pacientes 4 y 6 presentaban una historia de epilepsia previamente al inicio de las mioclonías; si bien con el inicio de estas —tras la menopausia en la paciente 4 y a los 53 años en la paciente 6—, comenzó un deterioro cognitivo y desarrollaron refractariedad al tratamiento antiepiléptico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC craneal mostró atrofia cerebral de predominio cortical en todos los pacientes. Se realizó EEG, observándose en todos ellos un enlentecimiento de la actividad de fondo y además en 8 pacientes se evidenciaron paroxismos generalizados de polipunta-onda.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consiguió una disminución en el número de crisis epilépticas con menor riesgo de caídas en el 36,4% de los pacientes, siendo el valproato (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) y el levetiracetam (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) los antiepilépticos más usados. En los pacientes con buena respuesta a medicación antiepiléptica, la monoterapia con levetiracetam fue suficiente (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). La dosis de levetiracetam en nuestros pacientes se encontraba entre 500 y 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día. Con el tratamiento se consiguió facilitar el cuidado de los pacientes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examinar la evolución, en todos los casos se evidenció un importante empeoramiento cognitivo y funcional en el contexto de las crisis epilépticas. Los 3 pacientes con EA pasaron de GDS 4 a GDS 5. Siete pacientes fallecieron dentro de los 5 primeros años desde el inicio de las mioclonías, con una media de supervivencia de 3 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), siendo la principal causa de defunción las complicaciones infecciosas, de las cuales, la más frecuente fue la infección respiratoria por broncoaspiración.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, la aparición tardía de epilepsia constituye un punto de inflexión en la evolución de los pacientes, objetivándose a partir de la misma el inicio o la agudización del deterioro de las funciones cognitivas y de la capacidad funcional. Las características clínicas de nuestros pacientes son similares a las de otras series de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En lo referente al tratamiento, se puede conseguir una disminución del número de crisis epilépticas en muchos pacientes con la utilización de nuevos antiepilépticos, como el levetiracetam. Este último es el único que ha demostrado una disminución en la frecuencia de crisis epilépticas en modelos animales de ratones con PPA humano sobreexpresado con posible mejoría a nivel conductual y cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Respecto al valproato, su papel en la EA sigue siendo controvertido, ya que pese a que podría tener efectos neurotóxicos con una mayor aceleración en la pérdida de volumen cerebral, esto no se acompaña de alteraciones relevantes en las escalas de valoración cognitiva en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, sería razonable evitar el valproato en pacientes de edad avanzada debido a sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En este apartado, es importante tener en cuenta que algunos antiepilépticos que actúan sobre el canal de sodio, como la fenitoína o la carbamazepina, podrían producir un empeoramiento de las crisis epilépticas mioclónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado previamente en todos las personas con SD y deterioro cognitivo leve hay cambios anatomopatológicos compatibles con EA; sin embargo, no todos los pacientes desarrollan clínica de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este hecho ha provocado en los últimos años un interés creciente sobre la fisiopatología de la enfermedad en esta población. En este sentido, en los criterios neuropatológicos del 2012 de la National Institute on Aging y la Alzheimer's Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, ya se establece claramente que no es necesario tener establecido un diagnóstico clínico de EA para poder realizar un diagnóstico neuropatológico de esta enfermedad. Este criterio sigue la línea comenzada en 2011 con los nuevos criterios diagnósticos de la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, en los cuales se introducía la idea de biomarcadores que tuviesen una correlación con las lesiones neuropatológicas con el fin de facilitar un posible diagnóstico precoz.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un principio, se pensaba que la epilepsia podría ser secundaria a la neurodegeneración producida por el depósito de proteína Aβ. No obstante, en los últimos años se ha descrito que las alteraciones de los neurotransmisores en el balance excitatorio-inhibitorio no solo provocarían crisis epilépticas, sino que podrían contribuir al deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y es posible que el péptido Aβ produzca disfunción sináptica, la cual ocurriría antes que la pérdida neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EA es bien conocida la degeneración de los sistemas colinérgicos y glutamatérgicos. No obstante, en contraste, el sistema del ácido gamma-aminobutírico parece que se encuentra preservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En este sentido, se ha descrito que un canal de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span> (Nav1.1) podría tener relevancia tanto en la epileptogénesis como el deterioro cognitivo en ratones PPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la proteína tau —proteína asociada a los microtúbulos axonales, cuya principal función es estabilizarlos— podría desempeñar un papel importante en la epileptogénesis, ya que en ratones con demencia tipo Alzheimer se reduce la intensidad y la frecuencia de las crisis epilépticas al disminuir la proteína tau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por último, en la EA autosómica dominante en relación con la mutación del gen de la presenilina 1 (PSEN1) puede haber una epilepsia de inicio tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, si bien la etiopatogenia no está estudiada ante la amplia variabilidad de fenotipos en esta mutación.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se están realizando estudios en modelos animales con inhibidores de secretasas, inmunoterapia, antagonistas de mGluR5 e inhibidores de la transcripción del gen APP. A pesar de ello, estos fármacos todavía no se usan en el tratamiento de forma habitual y tampoco por el momento hay biomarcadores que estén disponibles en la práctica habitual.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los importantes avances en la atención médica de los últimos años han aumentado mucho la esperanza de vida de los pacientes con SD, permitiendo que en la actualidad muchos superen la barrera de los 50 años. Además, ha habido un gran cambio en la mentalidad de la sociedad buscando que estos pacientes se integren en la misma y realicen una vida lo más activa posible.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, la labor del neurólogo es fundamental en la detección de un empeoramiento de las actividades diarias habituales o en la aparición de crisis epilépticas. Un tratamiento antiepiléptico adecuado puede controlar las crisis epilépticas, facilitando el cuidado de estos pacientes y mejorando el pronóstico a corto plazo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, no hay datos objetivos a nivel etiopatogénico que permitan definir a LOMEDS como una entidad nosológica independiente. Pese a que cuando aparece se asocia a un importante y rápido empeoramiento de las funciones cognitivas; no se puede descartar que en realidad se trate de un proceso continuo más larvado, que se haría más evidente en los últimos estadios de la enfermedad.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, es innegable el interés teórico de este proceso y de la epileptogénesis en la EA, que ha permitido ampliar los conocimientos de la enfermedad y desarrollar nuevas estrategias terapéuticas. Los pacientes con SD, debido a la gran variabilidad fenotípica que presentan y a una mayor incidencia de epilepsia que en la población general, han facilitado importantes avances científicos en este campo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaración de conflictos de intereses: el autor primer firmante del manuscrito de referencia, en su nombre y en el de todos los autores firmantes, declara que no existe ningún potencial conflicto de interés relacionado con el artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847605" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842553" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847606" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842554" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-29" "fechaAceptado" => "2014-12-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842553" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome de Down" 1 => "Enfermedad de Alzheimer" 2 => "Epilepsia mioclónica" 3 => "Demencia" 4 => "Late-onset myoclonic epilepsy in Down syndrome" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842554" "palabras" => array:5 [ 0 => "Down syndrome" 1 => "Alzheimer's disease" 2 => "Myoclonic epilepsy" 3 => "Dementia" 4 => "Late-onset myoclonic epilepsy in Down syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con síndrome de Down (SD) presentan una demencia tipo Alzheimer (EA) asociada a la edad. Ambas patologías, con una base neuropatológica común, han sido asociadas a la epilepsia mioclónica de inicio tardío (LOMEDS). Esta entidad presenta alteraciones electroencefalográficas características en forma de descargas generalizadas de polipunta-onda.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos una serie de 11 pacientes con el diagnóstico de SD o EA que desarrollaron crisis epilépticas mioclónicas o tónico-clónicas generalizadas. En todos ellos, se realizó un seguimiento clínico y estudios de neuroimagen y poligrafía EEG.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En todos los casos, el deterioro cognitivo avanzó rápidamente tras el comienzo de la epilepsia, produciendo un incremento en el grado de dependencia. El hallazgo más común en el EEG fue un enlentecimiento de la actividad cerebral con ritmos theta y delta; además, en 8 pacientes se objetivaron descargas intercríticas generalizadas de polipunta-onda. En los estudios de neuroimagen se encontró atrofia cerebral cortical. El fármaco más eficaz en esta serie fue el levetiracetam.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La asociación de epilepsia generalizada al SD de edad avanzada supone un epifenómeno en la evolución que marca un agravamiento rápidamente progresivo de las funciones cognitivas y motoras. Presenta unas características electroclínicas bien definidas y se comporta como una epilepsia mioclónica progresiva, que probablemente se relaciona con los cambios estructurales que caracterizan el parecido evolutivo del SD con la enfermedad de Alzheimer. El reconocimiento de este síndrome es importante, dado que tiene repercusiones pronósticas y requiere un tratamiento adecuado.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with Down syndrome (DS) who exhibit Alzheimer disease (AD) are associated with age. Both diseases with a common neuropathological basis have been associated with late-onset myoclonic epilepsy (LOMEDS). This entity presents electroencephalogram features as generalized polyspike-wave discharges.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a series of 11 patients with the diagnosis of DS or AD who developed myoclonic seizures or generalized tonic-clonic seizures. In all cases, clinical and neuroimaging studies and polygraph EEG monitoring was performed.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In all cases, cognitive impairment progressed quickly after the onset of epilepsy causing an increase in the degree of dependence. The most common finding in the EEG was a slowing of brain activity with theta and delta rhythms, plus intercritical generalized polyspike-waves were objectified in eight patients. In neuroimaging studies was found cerebral cortical atrophy. The most effective drug in this series was the levetiracetam.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The association of generalized epilepsy with elderly DS represents an epiphenomenon in evolution which is associated with a progressive deterioration of cognitive and motor functions. This epilepsy has some electroclinical characteristics and behaves as progressive myoclonic epilepsy, which is probably related to the structural changes that characterize the evolutionary similarity of DS with AD. Recognition of this syndrome is important, since it has prognostic implications and requires proper treatment</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Tres pacientes de esta serie fueron usados en la comunicación oral «Epilepsia mioclónica de comienzo tardío en el síndrome de Down», en la LXIV Reunión Anual de la SEN en Barcelona, en noviembre del 2012..</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">-: dato no disponible; CBZ: carbamazepina; CPC: crisis parciales complejas; CTCG: crisis tónico-clónicas generalizadas; CZP: clonazepam; EA: enfermedad de Alzheimer; F: frontal; FT: frontotemporal; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; MIOCL: mioclonías; PPO: polipunta-onda; SD: síndrome de Down; VPA: ácido valproico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comienzo crisis<br>(edad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semiología<br>crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TC/RM craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Defunción (edad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MIOCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enlentecimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPO generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control (pese aumento de dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ppo generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LTG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control (+VPA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ppo generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control (+ lev) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl (en<br>menopausia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ppo generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia posterior (dilatación astas posteriores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CBZ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control (politerapia incluido lev) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ppo generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia FT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enlent generalizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia córtico-subcortical difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control (+ lev) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enlent generalizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia cortical difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lev \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buen control (solo lev) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enlent generalizado +<br>Signos irritativos FT izq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia cortical difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LEV<span 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia cortical difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mal control (pese aumento de dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ppo generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia cortical difusa<br>(más marcada en regiones mediales de lóbulos temporales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lev \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buen control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CTCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miocl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ppo generalizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia cortical difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lev \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buen control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430788.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas, clínicas y exploraciones complementarias de 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 132 | 17 | 149 |
| 2024 Septiembre | 134 | 28 | 162 |
| 2024 Agosto | 107 | 14 | 121 |
| 2024 Julio | 135 | 10 | 145 |
| 2024 Junio | 132 | 15 | 147 |
| 2024 Mayo | 144 | 9 | 153 |
| 2024 Abril | 172 | 12 | 184 |
| 2024 Marzo | 167 | 24 | 191 |
| 2024 Febrero | 168 | 33 | 201 |
| 2024 Enero | 142 | 24 | 166 |
| 2023 Diciembre | 126 | 15 | 141 |
| 2023 Noviembre | 199 | 26 | 225 |
| 2023 Octubre | 255 | 38 | 293 |
| 2023 Septiembre | 141 | 11 | 152 |
| 2023 Agosto | 156 | 10 | 166 |
| 2023 Julio | 153 | 14 | 167 |
| 2023 Junio | 164 | 23 | 187 |
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| 2023 Marzo | 202 | 7 | 209 |
| 2023 Febrero | 192 | 17 | 209 |
| 2023 Enero | 141 | 4 | 145 |
| 2022 Diciembre | 124 | 12 | 136 |
| 2022 Noviembre | 156 | 35 | 191 |
| 2022 Octubre | 132 | 35 | 167 |
| 2022 Septiembre | 191 | 31 | 222 |
| 2022 Agosto | 143 | 26 | 169 |
| 2022 Julio | 136 | 12 | 148 |
| 2022 Junio | 122 | 11 | 133 |
| 2022 Mayo | 130 | 17 | 147 |
| 2022 Abril | 135 | 12 | 147 |
| 2022 Marzo | 161 | 15 | 176 |
| 2022 Febrero | 160 | 6 | 166 |
| 2022 Enero | 161 | 20 | 181 |
| 2021 Diciembre | 134 | 30 | 164 |
| 2021 Noviembre | 158 | 22 | 180 |
| 2021 Octubre | 193 | 30 | 223 |
| 2021 Septiembre | 119 | 25 | 144 |
| 2021 Agosto | 322 | 11 | 333 |
| 2021 Julio | 116 | 26 | 142 |
| 2021 Junio | 129 | 10 | 139 |
| 2021 Mayo | 176 | 11 | 187 |
| 2021 Abril | 261 | 42 | 303 |
| 2021 Marzo | 136 | 16 | 152 |
| 2021 Febrero | 125 | 13 | 138 |
| 2021 Enero | 142 | 36 | 178 |
| 2020 Diciembre | 124 | 20 | 144 |
| 2020 Noviembre | 126 | 12 | 138 |
| 2020 Octubre | 73 | 15 | 88 |
| 2020 Septiembre | 109 | 8 | 117 |
| 2020 Agosto | 117 | 10 | 127 |
| 2020 Julio | 120 | 15 | 135 |
| 2020 Junio | 133 | 18 | 151 |
| 2020 Mayo | 77 | 27 | 104 |
| 2020 Abril | 75 | 29 | 104 |
| 2020 Marzo | 78 | 25 | 103 |
| 2020 Febrero | 88 | 26 | 114 |
| 2020 Enero | 77 | 16 | 93 |
| 2019 Diciembre | 86 | 18 | 104 |
| 2019 Noviembre | 69 | 16 | 85 |
| 2019 Octubre | 68 | 13 | 81 |
| 2019 Septiembre | 140 | 9 | 149 |
| 2019 Agosto | 95 | 21 | 116 |
| 2019 Julio | 88 | 18 | 106 |
| 2019 Junio | 137 | 42 | 179 |
| 2019 Mayo | 175 | 84 | 259 |
| 2019 Abril | 147 | 49 | 196 |
| 2019 Marzo | 70 | 17 | 87 |
| 2019 Febrero | 79 | 30 | 109 |
| 2019 Enero | 58 | 12 | 70 |
| 2018 Diciembre | 29 | 13 | 42 |
| 2018 Noviembre | 56 | 14 | 70 |
| 2018 Octubre | 73 | 40 | 113 |
| 2018 Septiembre | 30 | 13 | 43 |
| 2018 Agosto | 34 | 23 | 57 |
| 2018 Julio | 23 | 19 | 42 |
| 2018 Junio | 34 | 17 | 51 |
| 2018 Mayo | 51 | 22 | 73 |
| 2018 Abril | 34 | 20 | 54 |
| 2018 Marzo | 33 | 10 | 43 |
| 2018 Febrero | 24 | 9 | 33 |
| 2018 Enero | 33 | 9 | 42 |
| 2017 Diciembre | 51 | 4 | 55 |
| 2017 Noviembre | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Octubre | 42 | 14 | 56 |
| 2017 Septiembre | 51 | 14 | 65 |
| 2017 Agosto | 40 | 12 | 52 |
| 2017 Julio | 40 | 20 | 60 |
| 2017 Junio | 53 | 7 | 60 |
| 2017 Mayo | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Abril | 32 | 11 | 43 |
| 2017 Marzo | 193 | 16 | 209 |
| 2017 Febrero | 97 | 22 | 119 |
| 2017 Enero | 7 | 14 | 21 |
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| 2016 Noviembre | 0 | 8 | 8 |
| 2016 Octubre | 5 | 15 | 20 |
| 2016 Septiembre | 2 | 11 | 13 |
| 2016 Agosto | 0 | 15 | 15 |
| 2016 Julio | 0 | 7 | 7 |
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