CARTA AL EDITOR
Nilotinib como factor de riesgo de ictus isquémico. A propósito de 3 casos
Nilotinib as a risk factor for ischaemic stroke: A series of three cases
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Atrofia óptica: discos ópticos con palidez del anillo neurorretiniano. B) Campimetría Humphrey (estrategia SITA Standard programa 24-2): Escotoma absoluto difuso en ambos ojos. C) Tomografía de coherencia óptica (Cirrus): Disminución de la capa de fibras nerviosas en ambos nervios ópticos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Pérez-Bartolomé, C. Sanz-Pozo, S. Darío Rosati, E. Santos-Bueso, J. Porta-Etessam" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Pérez-Bartolomé" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Sanz-Pozo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Darío Rosati" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Santos-Bueso" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Los pacientes con afectación moderada experimentaron mayores mejorías en todas las escalas, alcanzando diferencia estadísticamente significativa en fluctuaciones motoras (FM), escala de Schwab y England (S&E), escala de movimientos anormales (AIMS), escala hospitalaria (HADS) de ansiedad (A) y depresión (D).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. Salazar, J. Martín, M. Fragoso, M.A. Font" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Salazar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Nilotinib se ha asociado a un incremento del riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>, enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Presentamos a 3 pacientes que padecieron ictus isquémico durante el tratamiento crónico con nilotinib. Dos de ellos presentaron también EAP y aterosclerosis intracraneal. El tercero sufrió una disección de la arteria carótida interna (ACI) sin evidencia de ateromatosis en el estudio vascular. En el momento del ictus, los 3 pacientes presentaban un riesgo cardiovascular (RCV) elevado a los 10 años según la valoración de la American Heart Association (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Descripción de los 3 casos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial y LMC en tratamiento con nilotinib 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día durante los 8 meses previos. El RCV a 10 años según la ASCVD era de 9,6%. El paciente consultó por un cuadro brusco de vértigo, diplopía, paresia facial central y ataxia de la marcha. La resonancia magnética (RM) mostró múltiples lesiones isquémicas agudas en mesencéfalo, protuberancia y córtex occipital. La angio-RM (a-RM) mostró oclusión de la arteria vertebral e importante aterosclerosis intracraneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). Se sustituyó el tratamiento por dasatinib y se inició anticoagulación por vía oral con acenocumarol. Ocho meses después, el paciente fue diagnosticado de EAP y requirió colocación de stent en la arteria femoral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 56 años de edad, fumador y con antecedente de hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Fue diagnosticado de LMC 5 años antes del ingreso, por lo que realizó tratamiento con nilotinib 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día. Dieciséis meses antes del ingreso, el paciente presentó oclusión de la arteria central de la retina, por lo que se suspendió el tratamiento con nilotinib y se añadió tratamiento antiagregante e hipolipidemiante. Su riesgo ASCVD a los 10 años fue del 14,8%. El paciente ingresó tras presentar varios episodios autolimitados de disartria, hemiparesia y hemihipoestesia. El estudio vascular mostró una suboclusión de la ACI izquierda, así como estenosis de ACI derecha y ambas arterias cerebrales medias (ACM). Se inició tratamiento antiacoagulante con heparina sódica por vía intravenosa, a pesar del cual el paciente presentó recurrencia de la sintomatología en forma de hemiplejía y afasia por oclusión de la ACI izquierda. A pesar de angioplastia urgente y colocación de stent, no presentó mejoría clínica. Dos días después un control sonográfico mostró oclusión del stent. La a-RM confirmó ausencia de flujo en ACI y ACM izquierdas. Al alta se mantuvo tratamiento anticoagulante con acenocumarol. En el seguimiento a los 3 meses la puntuación en la escala NIHSS fue de 7. No había presentado nuevos eventos vasculares y se decidió sustituir el acenocumarol por aspirina.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso 3</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 66 años con antecedente de LMC en tratamiento con nilotinib 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día durante los 7 años previos. El paciente consultó por 2 episodios transitorios de hemiparesia y hemihipoestesia izquierda. Su riesgo ASCVD a los 10 años fue del 9,3%. La RM reveló múltiples lesiones isquémicas en el córtex frontal y parietal derecho. La a-RM mostró una disección de la ACI y una estenosis > 50% de la ACM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A y B). Se suspendió el tratamiento con nilotinib y se inició tratamiento hipolipidemiante y anticoagulante con acenocumarol. A los 3 meses una angiotomografía computarizada de control mostró persistencia de oclusión de la ACI y se sustituyó el acenocumarol por aspirina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nilotinib ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la LMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado la aparición de complicaciones vasculares tales como la EAP, enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular en una proporción de pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Se han propuesto varios mecanismos para explicar esta asociación. Los efectos de nilotinib sobre células no hematopoyéticas, como células vasculares y perivasculares, mastocitos o células pancreáticas podrían predisponer al desarrollo de aterosclerosis, así como a hiperglucemia e hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, ponatinib, otro TKI, se ha relacionado con eventos vasculares y cerebrales, lo que indica un potencial efecto de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Sin embargo, no se han descrito este tipo de eventos con imatinib o dasatinib.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de nuestros pacientes presentaban marcada aterosclerosis intracraneal. Hallazgos similares se han descrito anteriormente en pacientes en tratamiento con nilotinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y ponatinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El tercer paciente presentó una disección de un gran vaso extracraneal. Esta afectación vascular no ha sido descrita previamente en pacientes en tratamiento con nilotinib.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos expertos han sugerido que la evaluación del RCV mediante escalas validadas como las de la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o la European Society of Cardiology score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> puede ayudar a identificar los pacientes con un mayor riesgo de efectos adversos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que la asociación entre nilotinib y eventos cerebrovasculares sea conocida por los clínicos a fin de evitar este tratamiento en los pacientes con un RCV elevado o de controlar las alteraciones metabólicas que puedan surgir derivadas del tratamiento, como, por ejemplo, hipercolesterolemia o hiperglucemia. Asimismo, resulta aconsejable informar a los pacientes en tratamiento con nilotinib acerca de los síntomas del ictus para que consulten rápidamente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción de los 3 casos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xack288337" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 580 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 133804 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La angiografía por resonancia magnética (a-RM) del paciente 1 (A) mostró una oclusión de la arteria vertebral (AV) izquierda y aterosclerosis difusa intracraneal, especialmente en la AV derecha, la arteria cerebral media (ACM) izquierda y la arteria cerebral posterior (ACP) derecha. 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| 2024 Octubre | 45 | 5 | 50 |
| 2024 Septiembre | 40 | 7 | 47 |
| 2024 Agosto | 20 | 2 | 22 |
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| 2019 Septiembre | 10 | 12 | 22 |
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