Carta al Editor
Síndrome de Pisa agudo tras tratamiento con betahistina en un paciente con deterioro cognitivo leve
Acute Pisa syndrome secondary to betahistine treatment in a patient with mild cognitive impairment
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Cefalea, confusión, náuseas, dispepsia e hipotensión son algunos de los efectos secundarios, pero hasta la fecha solo se ha descrito un caso de distonía aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y otro de distonía tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en relación con este fármaco, pero ninguno en forma de síndrome de Pisa (SP).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SP es una postura distónica anormal del tronco, en el que existe una inclinación lateral con algún grado de rotación axial. La descripción original la llevó a cabo Ekbom et al. en 1972, en pacientes que tomaban antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desde entonces, otros fármacos han sido postulados como posibles causas de SP, como son los antieméticos, antidepresivos, benzodiacepinas, inhibidores de la colinesterasa y casi todos los fármacos dopaminérgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Además, se ha descrito en diversas enfermedades neurodegenerativas e hidrocefalia normotensiva, siendo los restantes idiopáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una mujer de 76 años, con episodios previos de vértigo, y deterioro cognitivo leve de un año de evolución seguido en otro centro hospitalario, con neuroimagen sugestiva de hidrocefalia a presión normal, que acudió al servicio de urgencias por presentar una desviación lateral de tronco hacia la izquierda de inicio agudo tras una dosis única de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de betahistina para tratar un episodio de vértigo similar a episodios previos, sin ninguna otra sintomatología. No existía ingesta de ningún otro fármaco. El examen físico general fue normal, y a la exploración neurológica solo se evidenció una inclinación del tronco hacia la izquierda sin alteración en las maniobras vestibulares, manteniendo una postura truncal anómala, con el resto del examen neurológico normal. La TAC craneal mostró atrofia cortical leve y aumento del volumen de los ventrículos sin signos de trasudado. Tras retirar la betahistina, la postura anómala se resolvió en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, quedándose completamente asintomática. Tras el alta se perdió el seguimiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición previa a un fármaco es un criterio indispensable para mostrar una relación causal de un posible efecto secundario, pero también debería reunir plausibilidad biológica, consistencia y fuerza de asociación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La reproducibilidad apoyaría la asociación, pero los principios éticos deben prevalecer en la labor médica, por lo que en este caso no se consideró otro intento. Así, la sospecha clínica y comunicación son cruciales para advertir de su existencia, aunque con las limitaciones de ser una observación clínica aislada. Posteriormente, la causalidad tiene que ser verificada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, esta es la primera observación de un SP tras una dosis de betahistina de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, en una paciente con diversas peculiaridades a mencionar. En primer lugar, estaba en seguimiento en otro centro a causa de un deterioro cognitivo leve que podría estar en relación con una enfermedad de Alzheimer o una hidrocefalia normotensiva, a la vista de los hallazgos clínicos y de neuroimagen. Ambos trastornos han sido descritos como potenciales causas de SP, así como existe la posibilidad de coexistencia de enfermedad de Alzheimer en pacientes con hidrocefalia a presión normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. En segundo lugar, un inicio agudo con recuperación completa posterior tras retirada del fármaco, indicaría un posible nexo. Tercero, la paciente narraba varios episodios de vértigo años atrás de las mismas características tratados con betahistina, sin ocurrir la desviación de tronco.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología del SP se desconoce con exactitud. Se ha sugerido que las instauraciones agudas y subagudas de SP tras la ingesta de fármacos puedan ser fenómenos similares a la distonía debido a la buena respuesta a anticolinérgicos o reducción del fármaco relacionado, sugiriendo un desequilibrio entre dopamina y colina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, fármacos que actúan sobre otros neurotransmisores como la noradrenalina y serotonina podrían estar implicados pero su mecanismo es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las formas crónicas de SP se han descrito en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson. Entre los posibles mecanismos sugeridos se encuentran alteraciones en el control sensorial propioceptivo, hipofunción vestibular periférica, alteración de la verticalidad visual subjetiva e incluso problemas musculoesqueléticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio, en la enfermedad de Alzheimer, solo se ha descrito un caso de SP con confirmación anatomopatológica sin exposición farmacológica previa, en el que los mecanismos subyacentes resultan una incógnita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la hidrocefalia normotensiva, se ha sugerido que los síntomas pueden estar relacionados con el flujo sanguíneo periventricular comprometido, descenso de los niveles de dopamina en la sustancia negra e incluso daño en las neuronas estriatales gabaérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso, este mecanismo podría estar implicado, pero el comienzo agudo tras la ingesta y la recuperación completa tras retirada del fármaco van en contra de un mecanismo aislado. El sistema histaminérgico podría ser una explicación complementaria, actuando la betahistina como un desencadenante del SP en esta paciente. Es importante mencionar que en los episodios de vértigo previos en los que tomó betahistina no produjeron un SP.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, sugerimos que la aparición del deterioro cognitivo leve podría condicionar los efectos de la betahistina, desequilibrando los sistemas de neurotransmisores implicados en el control postural desencadenando un SP.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En modelos animales, la betahistina actúa como un agonista parcial del receptor de histamina H<span class="elsevierStyleInf">1</span>, aumentando el flujo en el sistema vestibular, incrementando el recambio de histamina y promoviendo la liberación de histamina en el sistema nervioso central a través del antagonismo del receptor H<span class="elsevierStyleInf">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Concretamente, existe gran concentración de receptores H<span class="elsevierStyleInf">3</span> en el estriado de ratones, describiéndose interacciones entre los receptores H<span class="elsevierStyleInf">3</span>, y dopaminérgicos D1 y D2, respectivamente. Se han observado efectos antagonistas postsinápticos, resultando un agonismo H<span class="elsevierStyleInf">3</span> en inhibición de la actividad motora, mientras que el antagonismo H<span class="elsevierStyleInf">3</span> potenciaría la actividad motora a través de la coactivación de los receptores D1 y D2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En relación con las observaciones previas, los efectos antidistónicos de los fármacos antagonistas de receptores H<span class="elsevierStyleInf">1</span> como la difenhidramina sugieren una implicación de la histamina en distonía. En cambio, existen limitados casos de distonía por betahistina en la literatura, a pesar de que es un fármaco comúnmente usado en nuestro medio para tratamiento del vértigo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en esta paciente con deterioro cognitivo leve amnésico, sugerimos que la betahistina podría haber desequilibrado las vías vestibulares, circuitos estriatales o incluso ambos, produciendo la desviación truncal y actuando como desencadenante del SP.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este trabajo fue presentado en la reunión anual de la SEN como comunicación tipo póster en noviembre de 2015.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Histamine in the treatment of vertigo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 45 | 0 | 45 |
| 2024 Octubre | 253 | 22 | 275 |
| 2024 Septiembre | 296 | 14 | 310 |
| 2024 Agosto | 426 | 17 | 443 |
| 2024 Julio | 434 | 16 | 450 |
| 2024 Junio | 475 | 12 | 487 |
| 2024 Mayo | 671 | 5 | 676 |
| 2024 Abril | 323 | 7 | 330 |
| 2024 Marzo | 272 | 9 | 281 |
| 2024 Febrero | 237 | 3 | 240 |
| 2024 Enero | 262 | 12 | 274 |
| 2023 Diciembre | 172 | 9 | 181 |
| 2023 Noviembre | 230 | 8 | 238 |
| 2023 Octubre | 214 | 28 | 242 |
| 2023 Septiembre | 160 | 12 | 172 |
| 2023 Agosto | 147 | 11 | 158 |
| 2023 Julio | 169 | 2 | 171 |
| 2023 Junio | 167 | 16 | 183 |
| 2023 Mayo | 236 | 18 | 254 |
| 2023 Abril | 196 | 4 | 200 |
| 2023 Marzo | 177 | 18 | 195 |
| 2023 Febrero | 213 | 7 | 220 |
| 2023 Enero | 183 | 3 | 186 |
| 2022 Diciembre | 152 | 12 | 164 |
| 2022 Noviembre | 131 | 13 | 144 |
| 2022 Octubre | 143 | 14 | 157 |
| 2022 Septiembre | 129 | 16 | 145 |
| 2022 Agosto | 237 | 25 | 262 |
| 2022 Julio | 124 | 6 | 130 |
| 2022 Junio | 86 | 14 | 100 |
| 2022 Mayo | 83 | 10 | 93 |
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| 2022 Marzo | 142 | 16 | 158 |
| 2022 Febrero | 113 | 8 | 121 |
| 2022 Enero | 117 | 7 | 124 |
| 2021 Diciembre | 130 | 17 | 147 |
| 2021 Noviembre | 124 | 13 | 137 |
| 2021 Octubre | 129 | 6 | 135 |
| 2021 Septiembre | 105 | 14 | 119 |
| 2021 Agosto | 73 | 7 | 80 |
| 2021 Julio | 65 | 8 | 73 |
| 2021 Junio | 78 | 6 | 84 |
| 2021 Mayo | 137 | 8 | 145 |
| 2021 Abril | 202 | 20 | 222 |
| 2021 Marzo | 125 | 18 | 143 |
| 2021 Febrero | 84 | 21 | 105 |
| 2021 Enero | 100 | 18 | 118 |
| 2020 Diciembre | 95 | 5 | 100 |
| 2020 Noviembre | 88 | 8 | 96 |
| 2020 Octubre | 64 | 7 | 71 |
| 2020 Septiembre | 68 | 12 | 80 |
| 2020 Agosto | 67 | 8 | 75 |
| 2020 Julio | 68 | 9 | 77 |
| 2020 Junio | 56 | 11 | 67 |
| 2020 Mayo | 54 | 11 | 65 |
| 2020 Abril | 49 | 9 | 58 |
| 2020 Marzo | 56 | 9 | 65 |
| 2020 Febrero | 84 | 7 | 91 |
| 2020 Enero | 101 | 11 | 112 |
| 2019 Diciembre | 114 | 11 | 125 |
| 2019 Noviembre | 106 | 18 | 124 |
| 2019 Octubre | 101 | 18 | 119 |
| 2019 Septiembre | 123 | 8 | 131 |
| 2019 Agosto | 98 | 14 | 112 |
| 2019 Julio | 76 | 6 | 82 |
| 2019 Junio | 175 | 16 | 191 |
| 2019 Mayo | 325 | 8 | 333 |
| 2019 Abril | 168 | 16 | 184 |
| 2019 Marzo | 57 | 6 | 63 |
| 2019 Febrero | 60 | 9 | 69 |
| 2019 Enero | 35 | 4 | 39 |
| 2018 Diciembre | 30 | 10 | 40 |
| 2018 Noviembre | 57 | 22 | 79 |
| 2018 Octubre | 62 | 12 | 74 |
| 2018 Septiembre | 31 | 3 | 34 |
| 2018 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2018 Julio | 41 | 6 | 47 |
| 2018 Junio | 50 | 11 | 61 |
| 2018 Mayo | 48 | 11 | 59 |
| 2018 Abril | 257 | 19 | 276 |
| 2018 Marzo | 115 | 23 | 138 |
| 2018 Febrero | 1 | 14 | 15 |
| 2018 Enero | 0 | 9 | 9 |
| 2017 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2017 Noviembre | 0 | 7 | 7 |
| 2017 Octubre | 4 | 5 | 9 |
| 2017 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
| 2017 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Julio | 2 | 9 | 11 |
| 2017 Junio | 0 | 12 | 12 |
| 2017 Mayo | 1 | 8 | 9 |
| 2017 Abril | 2 | 10 | 12 |
| 2017 Marzo | 3 | 14 | 17 |
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