Desentrañando los misterios de la muerte súbita en epilepsia

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En todo el mundo aproximadamente entre 35 y 70 millones personas sufren de epilepsia, presentando una prevalencia del 0,5-1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">1</a>. Dos de cada 3 pacientes tienen buen control de crisis bajo medicación antiepiléptica adecuada, y la mayoría de ellos puede vivir una vida normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">2</a>. No obstante, los adultos jóvenes con epilepsia tienen un riesgo 24 veces más alto de fallecer de forma súbita en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">3</a>. Estas muertes súbitas se deben en gran medida a la muerte súbita en epilepsia (MSE), que es responsable de un 20% de los fallecimientos prematuros en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">4</a>. En España no existen datos exactos sobre la incidencia de MSE, pero basándonos en datos de Estados Unidos cada año fallecerían por MSE en España aproximadamente entre 250 y 450 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">5</a>. Teniendo en cuenta estas cifras, y por el hecho de que los pacientes, familiares y los grupos de apoyo intercambian información mediante el uso de las redes sociales, la necesidad de investigación clínica y experimental de alta calidad sobre la MSE está en el foco tanto de pacientes como de los profesionales de la medicina en España. Recientemente la Sociedad Española de Neurología ha iniciado un proyecto en su página web para que los médicos puedan registrar casos de MSE, con el de fin de establecer estrategias globales de prevención para los pacientes con epilepsia (Registro nacional de muerte súbita en España; disponible en: <a href="http://www.sen.es/investigacion/id/renmuertesubita">http://www.sen.es/investigacion/id/renmuertesubita</a>). Esta revisión resume la información más importante y más reciente sobre el tema de MSE. El énfasis de la misma está en las áreas de epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo y prevención.Definición de la muerte súbita en epilepsiaLa MSE es la muerte repentina e inesperada de pacientes con epilepsia que no puede explicarse por otra causa, como podría ser por ejemplo un ataque cardíaco, estado de mal epiléptico, ahogamiento o accidentes confirmados por autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">6</a>. Sin embargo, diversos estudios sobre la incidencia de MSE han utilizado diferentes definiciones de esta, lo que probablemente ha influido en los resultados de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">7</a>. Por este motivo, un grupo de expertos sugirió una clasificación de MSE más diferenciada para incrementar su precisión diagnóstica y facilitar así la comparación entre diferentes estudios. Como resultado de ello se distingue actualmente entre MSE definitiva, probable, posible, cuasi-MSE y casos inclasificables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">8</a>. Según esta clasificación la MSE definitiva cumple todos los criterios de la MSE, incluyendo una autopsia. Con la MSE posible hay una causa compatible, que sin embargo no es responsable de la muerte del paciente con absoluta certeza. Una cuasi-MSE existe cuando un paciente con epilepsia sufre un paro cardiovascular y sobrevive durante más de una hora, siempre y cuando la evaluación diagnóstica no revele ninguna causa estructural para el paro cardíaco.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Incidencia de muerte súbita en epilepsiaIncluyendo los estudios poblacionales revisados la incidencia de MSE varía de 0,09 a 2,3 por cada 1.000 pacientes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">9</a>. Sin embargo, la frecuencia de MSE aumenta en pacientes con epilepsia refractaria entre 2,2 a 10 por 1.000 pacientes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">10</a>. En el extremo opuesto, en los niños, el riesgo de MSE está entre 0 a 0,2 por 1.000 pacientes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">10</a>. No obstante, el riesgo acumulado de morir por MSE para un paciente con epilepsia refractaria desde su niñez es de casi un 15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">5,11</a>. Aunque la MSE es un fenómeno relativamente raro en comparación con otros trastornos neurológicos, en los Estados Unidos se encuentra en segundo lugar entre las causas neurológicas de números de años de vida perdidos (detrás del ictus), ya que afecta mayoritariamente a adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">10</a>. La mayoría de los casos de MSE ocurren antes de los 40 años, de lo que se deriva la importancia y las consecuencias de la MSE tanto para los afectados como para los sistemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">5</a>.Causas de muerte súbita en epilepsiaLos mecanismos patogénicos exactos implicados en la MSE no están aún clarificados y constituyen un tema de actualidad científica. Esto es debido principalmente al hecho de que la mayoría de los pacientes no son observados en el momento de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">12</a>. Asimismo, por definición, no se encuentran causas estructurales de la muerte en la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">8</a>, por lo que la investigación de la fisiopatología subyacente es una tarea compleja. Dado que la mayoría de los casos de MSE observados ocurrieron inmediatamente después de crisis generalizadas, es probable que en muchos casos la muerte se deba a una complicación asociada a las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">12,13</a>.Algunos estudios apoyan la hipótesis de que la disfunción cardíaca es la principal causa subyacente de MSE, por ejemplo en forma arritmias asociadas a crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">14</a>. Otros estudios sugieren que la disfunción respiratoria es la principal causa de MSE, por ejemplo mediante apnea igualmente asociadas a crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">15</a>. Es posible que una interacción entre trastornos cardíacos y respiratorios sea la implicada en el desarrollo de la MSE. Dado el gran número de trastornos cardiorrespiratorios descritos tanto durante las crisis epilépticas como durante la fase interictal, es de suponer que la MSE no tenga una fisiopatología uniforme, sino que en cada caso existan diferentes causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">16</a>. En las siguientes secciones, sin embargo, se pondrá especial énfasis en las disfunciones cardíacas y respiratorias asociadas a las crisis epilépticas.Trastornos de la función cardíaca asociados a crisis epilépticasSe han descrito diferentes tipos de disfunción cardíaca que pueden ocurrir durante una crisis epiléptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">17</a>. Muchas crisis van acompañadas de aumento de la frecuencia cardíaca (FC), denominada taquicardia ictal. La taquicardia ictal (FC>120 latidos por minuto) aparece, según diferentes estudios, en un 60% a 70% de las crisis de los pacientes con epilepsia focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">18</a>. 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Dichos trastornos pueden promover la aparición de taquicardias ventriculares, que son un conocido factor de riesgo de muerte cardíaca súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">25</a>. Según un estudio reciente, en casos de MSE se observaron 3 veces más patrones de conducción ventricular anormales en el ECG que en controles con epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">26</a>. Sin embargo, las taquicardias ventriculares asociadas a crisis epilépticas son un fenómeno poco frecuente. Hasta el momento, solo 3 casos han sido descritos en la literatura, de los cuales uno fue clasificado como MSE y 2 como cuasi-MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">24</a>.Las crisis generalizadas no solamente pueden estar acompañadas de arritmias cardíacas, sino también de un deterioro de la función mecánica cardíaca, como es el caso de la miocardiopatía de Tako-Tsubo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">27</a>. La miocardiopatía de Tako-Tsubo generalmente se desencadena por un estímulo emocional, y cursa con una sintomatología parecida a la del síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">28</a>. Se caracteriza por un trastorno del movimiento del ventrículo izquierdo y, en contraste con el síndrome coronario agudo, no existe oclusión de las arterias coronarias. Dos de los 74 casos de miocardiopatías de Tako-Tsubo publicados previamente murieron durante o poco después de una crisis epiléptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">29</a>.A diferencia de la frecuencia cardíaca hay pocos datos acerca de la modulación de la presión arterial sistémica en relación con crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">30</a>. En un estudio reciente se ha descrito una presión arterial diastólica interictal elevada en pacientes que posteriormente fallecieron de MSE, en comparación con un grupo de control de pacientes con epilepsia refractaria, siendo esto un posible indicio de una disfunción autonómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">31</a>. Otro estudio actual ha cuantificado por primera vez sistemáticamente los cambios de la presión arterial sistémica en la fase periictal de 37 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">32</a>. Según este estudio, durante las crisis focales la presión arterial sufre una elevación de un 30%. El grado de aumento y el perfil depende del tipo de crisis (parciales simples o complejas). Una caída de presión arterial durante las crisis es menos frecuente. Lamentablemente no fue posible determinar la presión arterial durante crisis secundariamente generalizadas, debido a artefactos de movimiento, pero en la fase postictal temprana se observó curiosamente una disociación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca: mientras la frecuencia cardiaca aumentó un 75% y se mantuvo elevada durante toda la fase postictal, la presión arterial se elevó tan solo un 15%, y después de 5minutos se redujo por debajo de los niveles preictales. Esta posible caída de la presión arterial podría apoyar la hipótesis del «apagado cerebral» (cerebral shutdown). Según esta hipótesis, la inhibición central desencadenada por crisis epilépticas podría conducir a una insuficiencia respiratoria y cardiovascular, que finalmente podría causar la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">30</a>.Trastornos de la función respiratoria asociados con crisis epilépticasAdemás de los cambios cardíacos asociados a crisis epilépticas, con frecuencia se producen trastornos relacionados con las funciones respiratorias tales como una caída en la saturación de oxígeno (hipoxemia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">33</a>. Dado que en la mayoría de las unidades de epilepsia no se mide de forma continua la frecuencia respiratoria ni la saturación de oxígeno, existen relativamente pocos datos acerca de esta área. En un estudio reciente en el que se registraron 304 crisis en 56 pacientes, se mostró una hipoxemia por debajo del 90% en un tercio de las crisis, con una duración media de 70segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">15</a>. En menos del 4% de las crisis se produjeron hipoxemias severas por debajo del 70% de saturación de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">15</a>. La frecuencia, duración y el grado de hipoxemia dependían del tipo y de la duración de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">15</a>. La hipoxemia es especialmente frecuente en crisis generalizadas, pero también en crisis parciales complejas. En el 50% de las crisis se observaron trastornos respiratorios centrales. En un estudio adicional se describió en aproximadamente un 30% de las crisis focales un aumento del contenido de CO2 en el aire exhalado de más de 50mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">34</a>. Además de los trastornos respiratorios hasta ahora descritos, las crisis generalizadas pueden conducir a un edema pulmonar neurogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">35</a>.Los resultados de los estudios mencionados sugieren por una parte que los trastornos de la función respiratoria asociados a crisis epilépticas pueden ser lo suficientemente graves como para causar una MSE. En el extremo opuesto puede plantearse la pregunta de por qué las crisis no conducen más frecuentemente a complicaciones médicas, en vista de los trastornos respiratorios que regularmente se asocian a las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">36</a>.Evolución temporalComo la gran mayoría de los casos de MSE no son observados, los limitados conocimientos disponibles acerca de su fisiopatología están basados en la información obtenida a través de testigos o informes de casos aislados registrados durante la monitorización de vídeo-EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">13</a>. De gran importancia ha sido el Mortality in Epilepsy Monitoring Unit Study (MORTEMUS), un estudio multicéntrico retrospectivo de grandes dimensiones que ha investigado la ocurrencia y los mecanismos implicados en casos de MSE y cuasi-MSE en centros de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">12</a>. Durante el período del estudio se documentaron 16 casos de MSE y 9 casos de cuasi-MSE mediante vídeo-EEG en 147 centros de epilepsia. En 9 casos de MSE y 3 de cuasi-MSE se dispuso de vídeo-EEG y un canal de ECG. A pesar del gran número de mecanismos patógenos potencialmente implicados en la MSE, en este estudio se demostró una secuencia de eventos muy similar entre individuos: todos los casos de MSE y 7 de los 9 de cuasi-MSE ocurrieron después de una crisis tónica-clónica generalizada, observándose un fracaso de las funciones cardiorrespiratorias dentro de los primeros 3minutos después de la crisis. Este fallo consistía por un lado en una bradicardia o asistolia alternando con aceleraciones periódicas del ritmo cardíaco, y por otro lado una bradipnea o apnea también alternando con aumentos recurrentes del esfuerzo respiratorio. En el EEG se observó una supresión eléctrica postictal generalizada (postictal electrical suppression), que consiste en una reducción de la amplitud por debajo de 10μV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">37</a>. Por último, todos los casos de MSE terminaron, después de aproximadamente 3 a 15minutos, en una apnea y asistolia terminal. Desde una perspectiva clínica también es interesante la observación de que 14 de los 16 casos de MSE ocurrieron por la noche y que los pacientes fueron encontrados en posición de pronación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">12</a>. En 7 de los 9 casos de cuasi-MSE se llevó a cabo una reanimación cardiorrespiratoria dentro de los primeros 3minutos tras la finalización de la crisis. En cambio, en 8 de 12 casos de MSE no se llevó a cabo ninguna reanimación cardiopulmonar sino hasta unos 10minutos tras el fin de la crisis.Factores de riesgo¿Que pacientes están en especial riesgo de sufrir una MSE? Del reconocimiento de factores de riesgo para MSE podrían derivar unas primeras medidas para la protección de los pacientes. Hasta ahora un control deficiente de crisis representa el mayor factor de riesgo conocido. En epilepsia refractaria la prevalencia de MSE es más alta que en epilepsia bien controlada. Pacientes con más de 2 crisis tónico-clónicas generalizadas al año están particularmente en riesgo de morir de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">38</a>. Adicionalmente, los pacientes con crisis nocturnas también presentan un mayor riesgo de MSE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">39</a>. Tanto el inicio temprano de la epilepsia (antes de la edad de 16 años) como un largo curso de la enfermedad (duración de la epilepsia de 15 años o más) están asociados con un mayor riesgo de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">40</a>. Existe asimismo un riesgo según la distribución de género, siendo los hombres más vulnerables que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">40</a>. Curiosamente, la posición del cuerpo parece tener una influencia sobre el riesgo de MSE, así un estudio describe que el 73% de los víctimas son encontrados muertos en decúbito prono —tal y como ocurre en el síndrome de muerte súbita del lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">41</a>—. Los autores discuten una posible disfunción postictal de la respiración debido a la posición decúbito prono como una posible explicación para esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">41</a>. La ingesta de múltiples fármacos antiepilépticos no presenta, según trabajos recientes, ningún factor de riesgo independiente, siendo más bien un marcador sustituto para la epilepsia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">38</a>. Por el contrario, es probable que la falta de cumplimiento del tratamiento esté asociada a un mayor riesgo de MSE. Así, entre un 35% a 55% de los casos de MSE no se encontraron antiepilépticos en sangre o solo a niveles subterapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">42,43</a>. Un extenso estudio de casos y controles del Reino Unido no encontró ningún tratamiento asociado con un mayor riesgo ni un mayor riesgo en pacientes en politerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">13</a>. Un estudio reciente resume todos los factores de riesgo conocidos en una lista de verificación (checklist) para facilitar la identificación de pacientes de alto riesgo en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">44</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Conclusiones preliminaresAunque la MSE es un fenómeno poco frecuente, es la primera causa de muerte prematura en pacientes con epilepsia. La fisiopatología subyacente no se conoce en profundidad. Según los conocimientos actuales durante la fase postictal temprana se producen —probablemente causados por crisis tónico-clónicas generalizadas— alteraciones de las funciones cardíacas y respiratorias que finalmente resultan en un paro cardiorrespiratorio. Los estudios epidemiológicos indican que los hombres jóvenes con crisis tónico-clónicas generalizadas frecuentes presentan un riesgo especialmente alto de fallecer de MSE. Con el fin de asesorar mejor a pacientes y familiares sería de gran utilidad la identificación de marcadores adicionales de MSE. Una serie de trabajos recientes se han centrado en la identificación de biomarcadores genéticos, electroencefalográficos y de neuroimagen, los cuales se detallan a continuación.Biomarcadores genéticosLa identificación de biomarcadores genéticos podría desempeñar un papel importante en la evaluación del riesgo MSE. Así como se han descrito factores genéticos para diferentes enfermedades neurológicas como demencia y enfermedad de Parkinson, también en la MSE son objeto de investigación y discusión activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">45,46</a>. Los genes de canales iónicos que se expresan tanto en el cerebro como en el corazón son candidatos importantes. Por ejemplo, en experimentos animales hay evidencia de que las mutaciones en un gen habitualmente relacionado con el síndrome de QT largo clásico no solo causan arritmias potencialmente letales, sino también epilepsia debido a una alteración de la función de la expresión en los canales de iones en el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">47,48</a>. Un ejemplo de un gen expresado principalmente en el cerebro es el SCN1A gen, cuya mutación conduce al síndrome de Dravet y que se asocia con un riesgo significativamente alto de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">49</a>. A partir de estudios en animales se sabe que las mutaciones SCN1A pueden conducir a trastornos letales de la función cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">50</a>. Según diferentes estudios tanto en animales como humanos, al menos 9 genes relacionados con «neuro-cardiopatías» podrían estar relacionados con la MSE y podrían ser los primeros genes candidatos para la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">45</a>. Estudios posteriores, sin embargo, no han mostrado aún qué significado tienen estos genes para la predicción del riesgo de MSE. Sorprendentemente, la coincidencia de genes identificados en varias series de casos es moderada, de modo que cada vez se descubren nuevos genes candidatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">51,52</a>. El pequeño tamaño de la muestra, el uso de casos de MSE posibles en lugar de casos definitivos, la falta de controles y la heterogeneidad de los pacientes representan frecuentes problemas metodológicos.Es de notar que el único estudio de tamaño considerable (con una cohorte de 68 casos de MSE definitivos) obtuvo un resultado negativo para el gen investigado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">53</a>. Este estudio mostró que las mutaciones en el gen PHOX2B, un gen candidato prometedor por razones fisiopatológicas, no representa ningún factor de riesgo común para la MSE. De todo esto se concluye que probablemente no existe un único gen o unos pocos genes relacionados con la MSE. Las causas genéticas de la MSE son probablemente complejas y podrían consistir en una combinación de polimorfismos de nucleótidos únicos (variaciones de pares de bases individuales en un gen) y variaciones del número de copias en diferentes genes (desviaciones del número de copias de un segmento determinado de un gen) tales como SCN1A, KCNA1, RYR3 y HTR2C, que están involucrados en circuitos neuro-cardíacos y de control respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">54</a>. En otro estudio se encontró en la comparación de 18 casos de MSE con 97 pacientes con epilepsia y 1.479 controles sanos una gran variedad de mutaciones distribuidas por todo el genoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">55</a>. La carga de mutaciones por individuo se encontraba aumentada en el grupo de MSE. Curiosamente, las mutaciones encontradas no se concentraron en unos pocos genes circunscritos o vías específicas, lo que sustenta una causa poligénica y multifactorial de la MSE.Biomarcadores electroencefalográficos¿Pueden algunas constelaciones especiales de EEG indicar un mayor riesgo de MSE? Este podría ser el caso de la llamada supresión generalizada del EEG postictal (PGES), consistente en una reducción de la amplitud por debajo de 10μV, que ocurre frecuentemente tras crisis generalizadas tónico-clónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">37</a>. De la observación de PGES en algunos casos de MSE se ha derivado la hipótesis de que la PGES es un marcador de supresión de la actividad cerebral y por lo tanto podría conducir a una inhibición de la actividad cardiovascular y respiratoria, causando finalmente una MSE. Como apunte de la importancia de este fenómeno, los 11 casos de MSE registrados en vídeo-EEG en el estudio MORTEMUS mostraron una PGES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">12</a>. Adicionalmente, la duración de la PGES se correlaciona con la gravedad del trastorno respiratorio postictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">56</a>. Un reciente estudio de casos y controles también encontró que en los pacientes con una PGES de más de 50segundos existía posteriormente una mayor frecuencia de muertes por MSE, por lo que la PGES se ha postulado como el marcador de EEG con mayor riesgo asociado de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">37</a>. Esta relación, sin embargo, no fue confirmada en un estudio posterior con un grupo de pacientes más grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">57</a>. Resumiendo críticamente, hay que señalar que el fenómeno PGES se produce en al menos un 50% de todas las crisis tónico-clónicas generalizadas no letales, y este tiene en cada paciente una alta variabilidad respecto a su aparición y duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">57,58</a>. Además, durante la PGES en el EEG de superficie, en la mayoría de los casos la actividad cerebral local persiste en el EEG intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">59</a>. En consecuencia, el valor de la PGES como biomarcador de EEG para el futuro de la MSE se valoraría como muy bajo.Biomarcadores de neuroimagenLa aparición de casos de MSE posteriores a las crisis tónico-clónicas generalizadas, junto con la PGES, indica un mecanismo patológico centralmente mediado. Esta conclusión llevó a la búsqueda de correlatos cerebrales funcionales y estructurales y ha llevado a la MSE a un enfoque de los estudios de neuroimagen en los últimos años. Un reciente estudio de resonancia magnética (RM) cerebral comparó los patrones del RM funcional en estado de reposo en pacientes con epilepsia con bajo y alto riesgo de MSE, encontrándose una conectividad funcional reducida entre el puente troncoencefálico y el tálamo derecho, entre el mesencéfalo y el tálamo derecho, entre la circunvolución cingular anterior y el tálamo derecho, así como entre el tálamo izquierdo y el tálamo derecho en pacientes con alto riesgo de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">60</a>. Otro estudio observó una reducción significativa del volumen en el mesencéfalo dorsal en 2 pacientes de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">61</a>. Sin embargo, un estudio de mayores dimensiones que comparó la RM de 12 pacientes con MSE con 34 pacientes de alto riesgo, 19 pacientes de bajo riesgo y 15 voluntarios sanos, encontró un aumento en el volumen de la sustancia gris de la amígdala derecha, del hipocampo y de la corteza parahipocampal derechas en los pacientes de alto riesgo de MSE en comparación con los pacientes de bajo riesgo y controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">62</a>. Estos resultados indican que la epilepsia refractaria puede estar asociada a cambios funcionales o estructurales en las regiones del cerebro que desempeñan un papel importante en el sistema nervioso autónomo central. Tales cambios podrían dar lugar a trastornos autonómicos que aumentan el riesgo de MSE. Sin embargo, estos estudios no proporcionan claros marcadores morfológicos o funcionales de RM que permitan un uso práctico.Prevención de la muerte súbita en epilepsia¿Puede el conocimiento acerca de los factores de riesgo y la fisiopatología de la MSE ayudar a proteger a los pacientes de la misma? Dado que un control insuficiente de las crisis epilépticas es el factor de riesgo más importante y, según los conocimientos actuales, la MSE es un fenómeno asociado a las crisis, un mejor control de crisis constituye la principal medida para prevenir la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">63</a>. De hecho, un reciente metaanálisis de 112 ensayos clínicos demostró que la terapia adyuvante con antiepilépticos en pacientes con epilepsia refractaria en comparación con el placebo reduce 7 veces la odds ratio de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">64</a>. Desafortunadamente, y como es bien conocido, un tercio de los pacientes con epilepsia sufren crisis a pesar de las terapias antiepilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">2</a>. Algunos de ellos pueden ser tratados quirúrgicamente y quedar libres de crisis en un porcentaje considerable de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">65</a>. Sin embargo, en qué medida la cirugía de la epilepsia modifica el riesgo de MSE no ha podido ser aclarado aún<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">66</a>. Al menos algunos estudios de casos y controles han mostrado que una cirugía de la epilepsia con resultado positivo reduce la mortalidad de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">67,68</a>. Para los pacientes no candidatos a una cirugía de la epilepsia existen otras alternativas al tratamiento farmacológico, como la estimulación del nervio vago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">69</a>. La estimulación del nervio vago debe sin embargo ser considerada como un tratamiento paliativo, dado que rara vez conduce a la libertad de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">70</a>, aunque sí se ha demostrado que puede reducir la frecuencia de las crisis en pacientes con epilepsia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">71</a>. En principio, una mejora en el control de crisis debe conducir a una reducción del riesgo de MSE. Sin embargo, los estudios previos en esta área proporcionan resultados contradictorios, por lo que no es posible concluir que esta terapia tenga un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">72,73</a>.En los pacientes con crisis nocturnas una vigilancia puede probablemente reducir el riesgo de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">13</a>. Los resultados del estudio MORTEMUS sugieren que la reanimación iniciada por familiares o cuidadores en una etapa temprana puede evitar la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">12</a>. Sin embargo, no queda claro si una reanimación por personal no entrenado puede tener efectos sobre la tasa de MSE. No obstante, existen algunos indicios de que simples medidas de enfermería acortan los trastornos respiratorios postictales y la supresión generalizada postictal en el EEG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">34,74</a>. La implantación de un marcapasos cardíaco parecería un terapia lógica de la MSE, ya que se ha mostrado su eficacia en el caso de asistolia ictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">75</a>. Sin embargo, hasta ahora no se ha podido demostrar ningún efecto sobre el riesgo de MSE. Contradictoriamente, en un estudio de casos y controles uno de los pacientes fallecidos por MSE era portador de un marcapasos previamente implantado por presentar bradicardia periictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">25</a>.Información a los pacientes y familiares sobre la muerte súbita en epilepsia¿Deberíamos informar a los pacientes y a sus familiares acerca de la MSE? Actualmente, excluyendo la medicación antiepiléptica, no existen medidas eficaces para la prevención de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">64</a>. Por tanto, cabe preguntarse si las enfermeras y los médicos que atienden a pacientes con epilepsia deberían educar sobre el riesgo de la misma. Instruir acerca de la MSE podría confundir a los pacientes, especialmente a aquellos que sufren de epilepsia refractaria, colectivo que experimenta un elevado grado de impotencia debido a las crisis.Por otro lado, el mal cumplimiento o el cumplimiento parcial del tratamiento es común en pacientes con epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">76</a>. En un análisis toxicológico post mortem de 74 casos de MSE solo en 26 pacientes se pudieron encontrar niveles de antiepilépticos en la sangre, lo que indica que la no ingestión de fármacos antiepilépticos estuvo probablemente involucrada en el desarrollo de las muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">43</a>. Es por esto que la información a los pacientes sobre la MSE podría ayudar a aumentar el seguimiento del tratamiento, particularmente en pacientes que sufren crisis no controladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">77</a>. Como muestra del valor de esta medida, 7 de cada 27 pacientes que fueron informados sobre la MSE reportaron un mejor cumplimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">78</a>. Según diferentes encuestas alrededor de un tercio de los pacientes o sus familiares desearían ser informados sobre la MSE en el momento de comunicarse el diagnóstico de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">79,80</a>. A pesar de esto, y según una encuesta también reciente, únicamente el 12% de los neurólogos en Alemania, Austria y Suiza hablan regularmente con sus pacientes acerca de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">81</a>. Más aún, entre un 61% a 86% de los pacientes tratados en centros de epilepsia nunca habían oído hablar de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">79,80</a>. Es posible que el miedo a las consecuencias psicológicas negativas en el paciente explique la cautela de muchos profesionales a la hora de mencionar el tema de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">82</a>, aunque hasta la fecha poco se haya estudiado acerca de si esos temores son justificados. En relación con este último aspecto, en un estudio se informó a los padres de los niños epilépticos sobre la MSE y se les volvió a entrevistar de nuevo a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">83</a>. Más del 90% de los padres declaró querer información sobre la MSE y en ningún caso se reportó un efecto negativo causado por tratar el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">83</a>. Un reto diferente se plantea en caso del trato a los familiares de pacientes que murieron de MSE. La mayoría de los familiares de los pacientes fallecidos no fueron informados antes del evento sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">84</a>. Sin embargo, ellos habrían preferido una explicación anterior a la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">84</a>.A modo de resumen, creemos que los médicos deberían de discutir de una manera apropiada con los pacientes con epilepsia y sus familiares acerca de la MSE, abordándola como complicación infrecuente pero grave. Al contrario que en el Reino Unido, donde la información sobre MSE está incluida en las actuales guías clínicas, en España de momento no hay recomendaciones sobre la información a pacientes y familiares sobre la MSE. El momento (por ejemplo en caso de incumplimiento terapéutico) y la forma adecuada de proporcionar esta información surgirán de forma individualizada según la constelación de circunstancias en cada paciente.ConclusionesLa MSE es una complicación poco frecuente, pero grave, de las crisis epilépticas. Es debida probablemente a un fallo de la función cardiorrespiratoria desencadenada por las mismas. Para la prevención de la MSE parece ser crucial, en particular, el control de las crisis tónico-clónicas generalizadas. La farmacoterapia eficaz es la única medida preventiva con suficiente evidencia científica. En los pacientes que no responden adecuadamente a la medicación anticomicial las opciones de tratamiento no farmacológicas, como la cirugía de la epilepsia, deben de ser contempladas en una etapa temprana. La mayoría de los pacientes y sus familiares requieren una educación individual acerca de la MSE.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1249897" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1158819" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1249898" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1158818" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición de la muerte súbita en epilepsia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Incidencia de muerte súbita en epilepsia" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Causas de muerte súbita en epilepsia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Trastornos de la función cardíaca asociados a crisis epilépticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Trastornos de la función respiratoria asociados con crisis epilépticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Evolución temporal" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Factores de riesgo" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones preliminares" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Biomarcadores genéticos" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Biomarcadores electroencefalográficos" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Biomarcadores de neuroimagen" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Prevención de la muerte súbita en epilepsia" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Información a los pacientes y familiares sobre la muerte súbita en epilepsia" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-19" "fechaAceptado" => "2017-02-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1158819" "palabras" => array:5 [ 0 => "Muerte súbita en epilepsia" 1 => "Epilepsia refractaria" 2 => "Crisis epiléptica" 3 => "Mortalidad" 4 => "Factor de riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1158818" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sudden unexpected death in epilepsy" 1 => "Refractory epilepsy" 2 => "Epileptic seizure" 3 => "Mortality" 4 => "Risk factor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa muerte súbita (e inesperada) en epilepsia (MSE) es la causa más frecuente de muerte prematura en este grupo de pacientes. La gran mayoría de los casos de MSE ocurren durante la noche, y por lo tanto no son observados, por lo que el mecanismo patológico exacto no ha sido aclarado aún. A pesar de ello la mayoría de los casos de muerte no explicable en pacientes con crisis epilépticas pueden atribuirse a una complicación poco frecuente pero muy grave de las mismas. DesarrolloSe realiza un proceso de revisión de la literatura basada en una búsqueda sistemática y completa de publicaciones indexadas en PubMed. En esta revisión se resumen los principales desarrollos en clasificación, mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo, biomarcadores y prevención de MSE y se discuten nuevas áreas de investigación, valorándose de forma crítica una serie de conclusiones relevantes para la práctica clínica. ConclusionesSegún el estado actual de conocimiento la MSE es probablemente un fenómeno heterogéneo con diferentes causas. Sin embargo, en la mayoría de los casos la causa más probable es una insuficiencia cardiorrespiratoria postictal, desencadenada por crisis generalizadas tónico-clónicas y que finalmente conduce a un paro cardíaco. La fisiopatología subyacente engloba probablemente múltiples factores, incluyendo tanto una predisposición genética como factores ambientales. Jóvenes adultos con crisis tónico-clónicas generalizadas no controladas están en mayor riesgo de fallecer por MSE. No obstante, también pacientes con un riesgo aparentemente bajo pueden sufrir una MSE. Actualmente se encuentran en investigación biomarcadores genéticos y de neuroimagen que podrían mejorar la identificación de pacientes de alto riesgo. La única medida preventiva demostrada hasta ahora es una terapia eficaz con antiepilépticos. Posiblemente una vigilancia del paciente durante la noche, así como una reanimación prematura podrían reducir la MSE." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionSudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) is the most frequent cause of premature death in epileptic patients. Most SUDEP events occur at night and frequently go unnoticed; the exact pathophysiological mechanisms of this phenomenon therefore remain undetermined. Nevertheless, most cases of SUDEP are attributed to an infrequent yet extremely severe complication of epileptic seizures. DevelopmentWe conducted a systematic literature search on PubMed. Our review article summarises scientific evidence on the classification, pathophysiological mechanisms, risk factors, biomarkers, and prevention of SUDEP. Likewise, we propose new lines of research and critically analyse findings that are relevant to clinical practice. ConclusionsCurrent knowledge suggests that SUDEP is a heterogeneous phenomenon caused by multiple factors. In most cases, however, SUDEP is thought to be due to postictal cardiorespiratory failure triggered by generalised tonic-clonic seizures and ultimately leading to cardiac arrest. The underlying pathophysiological mechanism involves multiple factors, ranging from genetic predisposition to environmental factors. Risk of SUDEP is higher in young adults with uncontrolled generalised tonic-clonic seizures. However, patients apparently at lower risk may also experience SUDEP. Current research focuses on identifying genetic and neuroimaging biomarkers that may help determine which patients are at high risk for SUDEP. Antiepileptic treatment is the only preventive measure proven effective to date. Night-time monitoring together with early resuscitation may reduce the risk of SUDEP." 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Confirmado con autopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MSE probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muerte repentina de un paciente con epilepsia que no puede explicarse por otra causa, como podría ser por ejemplo un ataque cardíaco, estado de mal epiléptico, ahogamiento o accidentes. Sin autopsia disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MSE posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe una posible causa alternativa de la muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuasi-MSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El paciente con epilepsia sufre un paro cardiovascular y sobrevive durante más de una hora, siempre y cuando la evaluación diagnóstica no revele ninguna causa estructural para el paro cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No MSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sabe la causa exacta de la muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin clasificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existe suficiente información para clasificar el caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2137923.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nueva propuesta de clasificación de la MSE según Nashef et al. (2012)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MSE: muerte súbita en epilepsia." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 o más al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hesdorffer et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">uno o 2 al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis nocturnas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lamberts et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la epilepsia de 15 años o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hesdorffer et al. 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de la epilepsia antes de la edad de 16 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hesdorffer et al. 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hesdorffer et al. 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Unravelling the mysteries of sudden unexpected death in epilepsy

K.G. Hampela,

Autor para correspondencia

kevin.hampel@gmx.de

Autor para correspondencia.

, R. Rocamora Zuñigab,c, C.M. Quesadad

a Unidad Multidisciplinar de Epilepsia, Servicio de Neurología, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia, España

b Unidad de Epilepsia, Servicio de Neurología, Hospital del Mar-IMIM, Barcelona, España

c Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España

d Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Alemania

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Estas muertes s&#250;bitas se deben en gran medida a la muerte s&#250;bita en epilepsia &#40;MSE&#41;&#44; que es responsable de un 20&#37; de los fallecimientos prematuros en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a no existen datos exactos sobre la incidencia de MSE&#44; pero bas&#225;ndonos en datos de Estados Unidos cada a&#241;o fallecer&#237;an por MSE en Espa&#241;a aproximadamente entre 250 y 450 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Teniendo en cuenta estas cifras&#44; y por el hecho de que los pacientes&#44; familiares y los grupos de apoyo intercambian informaci&#243;n mediante el uso de las redes sociales&#44; la necesidad de investigaci&#243;n cl&#237;nica y experimental de alta calidad sobre la MSE est&#225; en el foco tanto de pacientes como de los profesionales de la medicina en Espa&#241;a&#46; Recientemente la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a ha iniciado un proyecto en su p&#225;gina web para que los m&#233;dicos puedan registrar casos de MSE&#44; con el de fin de establecer estrategias globales de prevenci&#243;n para los pacientes con epilepsia &#40;Registro nacional de muerte s&#250;bita en Espa&#241;a&#59; disponible en&#58; <a href="http://www.sen.es/investigacion/id/renmuertesubita">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sen&#46;es&#47;investigacion&#47;id&#47;renmuertesubita</a>&#41;&#46; Esta revisi&#243;n resume la informaci&#243;n m&#225;s importante y m&#225;s reciente sobre el tema de MSE&#46; El &#233;nfasis de la misma est&#225; en las &#225;reas de epidemiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; factores de riesgo y prevenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Definici&#243;n de la muerte s&#250;bita en epilepsia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MSE es la muerte repentina e inesperada de pacientes con epilepsia que no puede explicarse por otra causa&#44; como podr&#237;a ser por ejemplo un ataque card&#237;aco&#44; estado de mal epil&#233;ptico&#44; ahogamiento o accidentes confirmados por autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; diversos estudios sobre la incidencia de MSE han utilizado diferentes definiciones de esta&#44; lo que probablemente ha influido en los resultados de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por este motivo&#44; un grupo de expertos sugiri&#243; una clasificaci&#243;n de MSE m&#225;s diferenciada para incrementar su precisi&#243;n diagn&#243;stica y facilitar as&#237; la comparaci&#243;n entre diferentes estudios&#46; Como resultado de ello se distingue actualmente entre MSE definitiva&#44; probable&#44; posible&#44; cuasi-MSE y casos inclasificables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Seg&#250;n esta clasificaci&#243;n la MSE definitiva cumple todos los criterios de la MSE&#44; incluyendo una autopsia&#46; Con la MSE posible hay una causa compatible&#44; que sin embargo no es responsable de la muerte del paciente con absoluta certeza&#46; Una cuasi-MSE existe cuando un paciente con epilepsia sufre un paro cardiovascular y sobrevive durante m&#225;s de una hora&#44; siempre y cuando la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica no revele ninguna causa estructural para el paro card&#237;aco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Incidencia de muerte s&#250;bita en epilepsia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluyendo los estudios poblacionales revisados la incidencia de MSE var&#237;a de 0&#44;09 a 2&#44;3 por cada 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la frecuencia de MSE aumenta en pacientes con epilepsia refractaria entre 2&#44;2 a 10 por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el extremo opuesto&#44; en los ni&#241;os&#44; el riesgo de MSE est&#225; entre 0 a 0&#44;2 por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; el riesgo acumulado de morir por MSE para un paciente con epilepsia refractaria desde su ni&#241;ez es de casi un 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; Aunque la MSE es un fen&#243;meno relativamente raro en comparaci&#243;n con otros trastornos neurol&#243;gicos&#44; en los Estados Unidos se encuentra en segundo lugar entre las causas neurol&#243;gicas de n&#250;meros de a&#241;os de vida perdidos &#40;detr&#225;s del ictus&#41;&#44; ya que afecta mayoritariamente a adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos de MSE ocurren antes de los 40 a&#241;os&#44; de lo que se deriva la importancia y las consecuencias de la MSE tanto para los afectados como para los sistemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Causas de muerte s&#250;bita en epilepsia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patog&#233;nicos exactos implicados en la MSE no est&#225;n a&#250;n clarificados y constituyen un tema de actualidad cient&#237;fica&#46; Esto es debido principalmente al hecho de que la mayor&#237;a de los pacientes no son observados en el momento de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Asimismo&#44; por definici&#243;n&#44; no se encuentran causas estructurales de la muerte en la autopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por lo que la investigaci&#243;n de la fisiopatolog&#237;a subyacente es una tarea compleja&#46; Dado que la mayor&#237;a de los casos de MSE observados ocurrieron inmediatamente despu&#233;s de crisis generalizadas&#44; es probable que en muchos casos la muerte se deba a una complicaci&#243;n asociada a las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios apoyan la hip&#243;tesis de que la disfunci&#243;n card&#237;aca es la principal causa subyacente de MSE&#44; por ejemplo en forma arritmias asociadas a crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otros estudios sugieren que la disfunci&#243;n respiratoria es la principal causa de MSE&#44; por ejemplo mediante apnea igualmente asociadas a crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es posible que una interacci&#243;n entre trastornos card&#237;acos y respiratorios sea la implicada en el desarrollo de la MSE&#46; Dado el gran n&#250;mero de trastornos cardiorrespiratorios descritos tanto durante las crisis epil&#233;pticas como durante la fase interictal&#44; es de suponer que la MSE no tenga una fisiopatolog&#237;a uniforme&#44; sino que en cada caso existan diferentes causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En las siguientes secciones&#44; sin embargo&#44; se pondr&#225; especial &#233;nfasis en las disfunciones card&#237;acas y respiratorias asociadas a las crisis epil&#233;pticas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Trastornos de la funci&#243;n card&#237;aca asociados a crisis epil&#233;pticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes tipos de disfunci&#243;n card&#237;aca que pueden ocurrir durante una crisis epil&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Muchas crisis van acompa&#241;adas de aumento de la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; denominada taquicardia ictal&#46; La taquicardia ictal &#40;FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120 latidos por minuto&#41; aparece&#44; seg&#250;n diferentes estudios&#44; en un 60&#37; a 70&#37; de las crisis de los pacientes con epilepsia focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La severidad de la misma depende de la duraci&#243;n&#44; del tipo de crisis y de la propagaci&#243;n de la actividad epil&#233;ptica en el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la bradicardia &#40;FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 latidos por minuto&#41; &#40;hasta 7&#37; de los pacientes&#41; y la asistolia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41; &#40;de 0&#44;2&#37; a 0&#44;4&#37; de los pacientes&#41; asociadas a crisis epil&#233;pticas son fen&#243;menos mucho menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Seg&#250;n un metaan&#225;lisis reciente son las bradiarritmias que ocurren justo despu&#233;s de una crisis las que pueden constituir un peligro&#44; mientras que las bradicardias ictales parecen ser de naturaleza m&#225;s bien benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las crisis epil&#233;pticas los trastornos de la repolarizaci&#243;n card&#237;aca&#44; como la prolongaci&#243;n del intervalo QT&#44; son comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dichos trastornos pueden promover la aparici&#243;n de taquicardias ventriculares&#44; que son un conocido factor de riesgo de muerte card&#237;aca s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio reciente&#44; en casos de MSE se observaron 3 veces m&#225;s patrones de conducci&#243;n ventricular anormales en el ECG que en controles con epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las taquicardias ventriculares asociadas a crisis epil&#233;pticas son un fen&#243;meno poco frecuente&#46; Hasta el momento&#44; solo 3 casos han sido descritos en la literatura&#44; de los cuales uno fue clasificado como MSE y 2 como cuasi-MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis generalizadas no solamente pueden estar acompa&#241;adas de arritmias card&#237;acas&#44; sino tambi&#233;n de un deterioro de la funci&#243;n mec&#225;nica card&#237;aca&#44; como es el caso de la miocardiopat&#237;a de Tako-Tsubo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La miocardiopat&#237;a de Tako-Tsubo generalmente se desencadena por un est&#237;mulo emocional&#44; y cursa con una sintomatolog&#237;a parecida a la del s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se caracteriza por un trastorno del movimiento del ventr&#237;culo izquierdo y&#44; en contraste con el s&#237;ndrome coronario agudo&#44; no existe oclusi&#243;n de las arterias coronarias&#46; Dos de los 74 casos de miocardiopat&#237;as de Tako-Tsubo publicados previamente murieron durante o poco despu&#233;s de una crisis epil&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la frecuencia card&#237;aca hay pocos datos acerca de la modulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial sist&#233;mica en relaci&#243;n con crisis epil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un estudio reciente se ha descrito una presi&#243;n arterial diast&#243;lica interictal elevada en pacientes que posteriormente fallecieron de MSE&#44; en comparaci&#243;n con un grupo de control de pacientes con epilepsia refractaria&#44; siendo esto un posible indicio de una disfunci&#243;n auton&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Otro estudio actual ha cuantificado por primera vez sistem&#225;ticamente los cambios de la presi&#243;n arterial sist&#233;mica en la fase periictal de 37 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; durante las crisis focales la presi&#243;n arterial sufre una elevaci&#243;n de un 30&#37;&#46; El grado de aumento y el perfil depende del tipo de crisis &#40;parciales simples o complejas&#41;&#46; Una ca&#237;da de presi&#243;n arterial durante las crisis es menos frecuente&#46; Lamentablemente no fue posible determinar la presi&#243;n arterial durante crisis secundariamente generalizadas&#44; debido a artefactos de movimiento&#44; pero en la fase postictal temprana se observ&#243; curiosamente una disociaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y de la frecuencia card&#237;aca&#58; mientras la frecuencia cardiaca aument&#243; un 75&#37; y se mantuvo elevada durante toda la fase postictal&#44; la presi&#243;n arterial se elev&#243; tan solo un 15&#37;&#44; y despu&#233;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos se redujo por debajo de los niveles preictales&#46; Esta posible ca&#237;da de la presi&#243;n arterial podr&#237;a apoyar la hip&#243;tesis del &#171;apagado cerebral&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cerebral shutdown&#41;</span>&#46; Seg&#250;n esta hip&#243;tesis&#44; la inhibici&#243;n central desencadenada por crisis epil&#233;pticas podr&#237;a conducir a una insuficiencia respiratoria y cardiovascular&#44; que finalmente podr&#237;a causar la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Trastornos de la funci&#243;n respiratoria asociados con crisis epil&#233;pticas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los cambios card&#237;acos asociados a crisis epil&#233;pticas&#44; con frecuencia se producen trastornos relacionados con las funciones respiratorias tales como una ca&#237;da en la saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;hipoxemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dado que en la mayor&#237;a de las unidades de epilepsia no se mide de forma continua la frecuencia respiratoria ni la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; existen relativamente pocos datos acerca de esta &#225;rea&#46; En un estudio reciente en el que se registraron 304 crisis en 56 pacientes&#44; se mostr&#243; una hipoxemia por debajo del 90&#37; en un tercio de las crisis&#44; con una duraci&#243;n media de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En menos del 4&#37; de las crisis se produjeron hipoxemias severas por debajo del 70&#37; de saturaci&#243;n de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La frecuencia&#44; duraci&#243;n y el grado de hipoxemia depend&#237;an del tipo y de la duraci&#243;n de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La hipoxemia es especialmente frecuente en crisis generalizadas&#44; pero tambi&#233;n en crisis parciales complejas&#46; En el 50&#37; de las crisis se observaron trastornos respiratorios centrales&#46; En un estudio adicional se describi&#243; en aproximadamente un 30&#37; de las crisis focales un aumento del contenido de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el aire exhalado de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s de los trastornos respiratorios hasta ahora descritos&#44; las crisis generalizadas pueden conducir a un edema pulmonar neurog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios mencionados sugieren por una parte que los trastornos de la funci&#243;n respiratoria asociados a crisis epil&#233;pticas pueden ser lo suficientemente graves como para causar una MSE&#46; En el extremo opuesto puede plantearse la pregunta de por qu&#233; las crisis no conducen m&#225;s frecuentemente a complicaciones m&#233;dicas&#44; en vista de los trastornos respiratorios que regularmente se asocian a las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evoluci&#243;n temporal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la gran mayor&#237;a de los casos de MSE no son observados&#44; los limitados conocimientos disponibles acerca de su fisiopatolog&#237;a est&#225;n basados en la informaci&#243;n obtenida a trav&#233;s de testigos o informes de casos aislados registrados durante la monitorizaci&#243;n de v&#237;deo-EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De gran importancia ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">Mortality in Epilepsy Monitoring Unit Study</span> &#40;MORTEMUS&#41;&#44; un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo de grandes dimensiones que ha investigado la ocurrencia y los mecanismos implicados en casos de MSE y cuasi-MSE en centros de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Durante el per&#237;odo del estudio se documentaron 16 casos de MSE y 9 casos de cuasi-MSE mediante v&#237;deo-EEG en 147 centros de epilepsia&#46; En 9 casos de MSE y 3 de cuasi-MSE se dispuso de v&#237;deo-EEG y un canal de ECG&#46; A pesar del gran n&#250;mero de mecanismos pat&#243;genos potencialmente implicados en la MSE&#44; en este estudio se demostr&#243; una secuencia de eventos muy similar entre individuos&#58; todos los casos de MSE y 7 de los 9 de cuasi-MSE ocurrieron despu&#233;s de una crisis t&#243;nica-cl&#243;nica generalizada&#44; observ&#225;ndose un fracaso de las funciones cardiorrespiratorias dentro de los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos despu&#233;s de la crisis&#46; Este fallo consist&#237;a por un lado en una bradicardia o asistolia alternando con aceleraciones peri&#243;dicas del ritmo card&#237;aco&#44; y por otro lado una bradipnea o apnea tambi&#233;n alternando con aumentos recurrentes del esfuerzo respiratorio&#46; En el EEG se observ&#243; una supresi&#243;n el&#233;ctrica postictal generalizada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;postictal electrical suppression&#41;</span>&#44; que consiste en una reducci&#243;n de la amplitud por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; todos los casos de MSE terminaron&#44; despu&#233;s de aproximadamente 3 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; en una apnea y asistolia terminal&#46; Desde una perspectiva cl&#237;nica tambi&#233;n es interesante la observaci&#243;n de que 14 de los 16 casos de MSE ocurrieron por la noche y que los pacientes fueron encontrados en posici&#243;n de pronaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En 7 de los 9 casos de cuasi-MSE se llev&#243; a cabo una reanimaci&#243;n cardiorrespiratoria dentro de los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras la finalizaci&#243;n de la crisis&#46; En cambio&#44; en 8 de 12 casos de MSE no se llev&#243; a cabo ninguna reanimaci&#243;n cardiopulmonar sino hasta unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras el fin de la crisis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Factores de riesgo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Que pacientes est&#225;n en especial riesgo de sufrir una MSE&#63; Del reconocimiento de factores de riesgo para MSE podr&#237;an derivar unas primeras medidas para la protecci&#243;n de los pacientes&#46; Hasta ahora un control deficiente de crisis representa el mayor factor de riesgo conocido&#46; En epilepsia refractaria la prevalencia de MSE es m&#225;s alta que en epilepsia bien controlada&#46; Pacientes con m&#225;s de 2 crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas al a&#241;o est&#225;n particularmente en riesgo de morir de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; los pacientes con crisis nocturnas tambi&#233;n presentan un mayor riesgo de MSE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tanto el inicio temprano de la epilepsia &#40;antes de la edad de 16 a&#241;os&#41; como un largo curso de la enfermedad &#40;duraci&#243;n de la epilepsia de 15 a&#241;os o m&#225;s&#41; est&#225;n asociados con un mayor riesgo de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Existe asimismo un riesgo seg&#250;n la distribuci&#243;n de g&#233;nero&#44; siendo los hombres m&#225;s vulnerables que las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Curiosamente&#44; la posici&#243;n del cuerpo parece tener una influencia sobre el riesgo de MSE&#44; as&#237; un estudio describe que el 73&#37; de los v&#237;ctimas son encontrados muertos en dec&#250;bito prono &#8212;tal y como ocurre en el s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#8212;&#46; Los autores discuten una posible disfunci&#243;n postictal de la respiraci&#243;n debido a la posici&#243;n dec&#250;bito prono como una posible explicaci&#243;n para esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La ingesta de m&#250;ltiples f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos no presenta&#44; seg&#250;n trabajos recientes&#44; ning&#250;n factor de riesgo independiente&#44; siendo m&#225;s bien un marcador sustituto para la epilepsia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por el contrario&#44; es probable que la falta de cumplimiento del tratamiento est&#233; asociada a un mayor riesgo de MSE&#46; As&#237;&#44; entre un 35&#37; a 55&#37; de los casos de MSE no se encontraron antiepil&#233;pticos en sangre o solo a niveles subterap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Un extenso estudio de casos y controles del Reino Unido no encontr&#243; ning&#250;n tratamiento asociado con un mayor riesgo ni un mayor riesgo en pacientes en politerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un estudio reciente resume todos los factores de riesgo conocidos en una lista de verificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;checklist&#41;</span> para facilitar la identificaci&#243;n de pacientes de alto riesgo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones preliminares</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la MSE es un fen&#243;meno poco frecuente&#44; es la primera causa de muerte prematura en pacientes con epilepsia&#46; La fisiopatolog&#237;a subyacente no se conoce en profundidad&#46; Seg&#250;n los conocimientos actuales durante la fase postictal temprana se producen &#8212;probablemente causados por crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#8212; alteraciones de las funciones card&#237;acas y respiratorias que finalmente resultan en un paro cardiorrespiratorio&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos indican que los hombres j&#243;venes con crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas frecuentes presentan un riesgo especialmente alto de fallecer de MSE&#46; Con el fin de asesorar mejor a pacientes y familiares ser&#237;a de gran utilidad la identificaci&#243;n de marcadores adicionales de MSE&#46; Una serie de trabajos recientes se han centrado en la identificaci&#243;n de biomarcadores gen&#233;ticos&#44; electroencefalogr&#225;ficos y de neuroimagen&#44; los cuales se detallan a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Biomarcadores gen&#233;ticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de biomarcadores gen&#233;ticos podr&#237;a desempe&#241;ar un papel importante en la evaluaci&#243;n del riesgo MSE&#46; As&#237; como se han descrito factores gen&#233;ticos para diferentes enfermedades neurol&#243;gicas como demencia y enfermedad de Parkinson&#44; tambi&#233;n en la MSE son objeto de investigaci&#243;n y discusi&#243;n activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Los genes de canales i&#243;nicos que se expresan tanto en el cerebro como en el coraz&#243;n son candidatos importantes&#46; Por ejemplo&#44; en experimentos animales hay evidencia de que las mutaciones en un gen habitualmente relacionado con el s&#237;ndrome de QT largo cl&#225;sico no solo causan arritmias potencialmente letales&#44; sino tambi&#233;n epilepsia debido a una alteraci&#243;n de la funci&#243;n de la expresi&#243;n en los canales de iones en el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Un ejemplo de un gen expresado principalmente en el cerebro es el SCN1A gen&#44; cuya mutaci&#243;n conduce al s&#237;ndrome de Dravet y que se asocia con un riesgo significativamente alto de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; A partir de estudios en animales se sabe que las mutaciones SCN1A pueden conducir a trastornos letales de la funci&#243;n card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Seg&#250;n diferentes estudios tanto en animales como humanos&#44; al menos 9 genes relacionados con &#171;neuro-cardiopat&#237;as&#187; podr&#237;an estar relacionados con la MSE y podr&#237;an ser los primeros genes candidatos para la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Estudios posteriores&#44; sin embargo&#44; no han mostrado a&#250;n qu&#233; significado tienen estos genes para la predicci&#243;n del riesgo de MSE&#46; Sorprendentemente&#44; la coincidencia de genes identificados en varias series de casos es moderada&#44; de modo que cada vez se descubren nuevos genes candidatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; El peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#44; el uso de casos de MSE posibles en lugar de casos definitivos&#44; la falta de controles y la heterogeneidad de los pacientes representan frecuentes problemas metodol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de notar que el &#250;nico estudio de tama&#241;o considerable &#40;con una cohorte de 68 casos de MSE definitivos&#41; obtuvo un resultado negativo para el gen investigado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Este estudio mostr&#243; que las mutaciones en el gen PHOX2B&#44; un gen candidato prometedor por razones fisiopatol&#243;gicas&#44; no representa ning&#250;n factor de riesgo com&#250;n para la MSE&#46; De todo esto se concluye que probablemente no existe un &#250;nico gen o unos pocos genes relacionados con la MSE&#46; Las causas gen&#233;ticas de la MSE son probablemente complejas y podr&#237;an consistir en una combinaci&#243;n de polimorfismos de nucle&#243;tidos &#250;nicos &#40;variaciones de pares de bases individuales en un gen&#41; y variaciones del n&#250;mero de copias en diferentes genes &#40;desviaciones del n&#250;mero de copias de un segmento determinado de un gen&#41; tales como SCN1A&#44; KCNA1&#44; RYR3 y HTR2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; que est&#225;n involucrados en circuitos neuro-card&#237;acos y de control respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En otro estudio se encontr&#243; en la comparaci&#243;n de 18 casos de MSE con 97 pacientes con epilepsia y 1&#46;479 controles sanos una gran variedad de mutaciones distribuidas por todo el genoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La carga de mutaciones por individuo se encontraba aumentada en el grupo de MSE&#46; Curiosamente&#44; las mutaciones encontradas no se concentraron en unos pocos genes circunscritos o v&#237;as espec&#237;ficas&#44; lo que sustenta una causa polig&#233;nica y multifactorial de la MSE&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Biomarcadores electroencefalogr&#225;ficos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Pueden algunas constelaciones especiales de EEG indicar un mayor riesgo de MSE&#63; Este podr&#237;a ser el caso de la llamada supresi&#243;n generalizada del EEG postictal &#40;PGES&#41;&#44; consistente en una reducci&#243;n de la amplitud por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; que ocurre frecuentemente tras crisis generalizadas t&#243;nico-cl&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De la observaci&#243;n de PGES en algunos casos de MSE se ha derivado la hip&#243;tesis de que la PGES es un marcador de supresi&#243;n de la actividad cerebral y por lo tanto podr&#237;a conducir a una inhibici&#243;n de la actividad cardiovascular y respiratoria&#44; causando finalmente una MSE&#46; Como apunte de la importancia de este fen&#243;meno&#44; los 11 casos de MSE registrados en v&#237;deo-EEG en el estudio MORTEMUS mostraron una PGES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la duraci&#243;n de la PGES se correlaciona con la gravedad del trastorno respiratorio postictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Un reciente estudio de casos y controles tambi&#233;n encontr&#243; que en los pacientes con una PGES de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos exist&#237;a posteriormente una mayor frecuencia de muertes por MSE&#44; por lo que la PGES se ha postulado como el marcador de EEG con mayor riesgo asociado de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; no fue confirmada en un estudio posterior con un grupo de pacientes m&#225;s grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Resumiendo cr&#237;ticamente&#44; hay que se&#241;alar que el fen&#243;meno PGES se produce en al menos un 50&#37; de todas las crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas no letales&#44; y este tiene en cada paciente una alta variabilidad respecto a su aparici&#243;n y duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; durante la PGES en el EEG de superficie&#44; en la mayor&#237;a de los casos la actividad cerebral local persiste en el EEG intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En consecuencia&#44; el valor de la PGES como biomarcador de EEG para el futuro de la MSE se valorar&#237;a como muy bajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Biomarcadores de neuroimagen</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de casos de MSE posteriores a las crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#44; junto con la PGES&#44; indica un mecanismo patol&#243;gico centralmente mediado&#46; Esta conclusi&#243;n llev&#243; a la b&#250;squeda de correlatos cerebrales funcionales y estructurales y ha llevado a la MSE a un enfoque de los estudios de neuroimagen en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Un reciente estudio de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cerebral compar&#243; los patrones del RM funcional en estado de reposo en pacientes con epilepsia con bajo y alto riesgo de MSE&#44; encontr&#225;ndose una conectividad funcional reducida entre el puente troncoencef&#225;lico y el t&#225;lamo derecho&#44; entre el mesenc&#233;falo y el t&#225;lamo derecho&#44; entre la circunvoluci&#243;n cingular anterior y el t&#225;lamo derecho&#44; as&#237; como entre el t&#225;lamo izquierdo y el t&#225;lamo derecho en pacientes con alto riesgo de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Otro estudio observ&#243; una reducci&#243;n significativa del volumen en el mesenc&#233;falo dorsal en 2 pacientes de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio de mayores dimensiones que compar&#243; la RM de 12 pacientes con MSE con 34 pacientes de alto riesgo&#44; 19 pacientes de bajo riesgo y 15 voluntarios sanos&#44; encontr&#243; un aumento en el volumen de la sustancia gris de la am&#237;gdala derecha&#44; del hipocampo y de la corteza parahipocampal derechas en los pacientes de alto riesgo de MSE en comparaci&#243;n con los pacientes de bajo riesgo y controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Estos resultados indican que la epilepsia refractaria puede estar asociada a cambios funcionales o estructurales en las regiones del cerebro que desempe&#241;an un papel importante en el sistema nervioso aut&#243;nomo central&#46; Tales cambios podr&#237;an dar lugar a trastornos auton&#243;micos que aumentan el riesgo de MSE&#46; Sin embargo&#44; estos estudios no proporcionan claros marcadores morfol&#243;gicos o funcionales de RM que permitan un uso pr&#225;ctico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Prevenci&#243;n de la muerte s&#250;bita en epilepsia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Puede el conocimiento acerca de los factores de riesgo y la fisiopatolog&#237;a de la MSE ayudar a proteger a los pacientes de la misma&#63; Dado que un control insuficiente de las crisis epil&#233;pticas es el factor de riesgo m&#225;s importante y&#44; seg&#250;n los conocimientos actuales&#44; la MSE es un fen&#243;meno asociado a las crisis&#44; un mejor control de crisis constituye la principal medida para prevenir la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; De hecho&#44; un reciente metaan&#225;lisis de 112 ensayos cl&#237;nicos demostr&#243; que la terapia adyuvante con antiepil&#233;pticos en pacientes con epilepsia refractaria en comparaci&#243;n con el placebo reduce 7 veces la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; y como es bien conocido&#44; un tercio de los pacientes con epilepsia sufren crisis a pesar de las terapias antiepil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunos de ellos pueden ser tratados quir&#250;rgicamente y quedar libres de crisis en un porcentaje considerable de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en qu&#233; medida la cirug&#237;a de la epilepsia modifica el riesgo de MSE no ha podido ser aclarado a&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Al menos algunos estudios de casos y controles han mostrado que una cirug&#237;a de la epilepsia con resultado positivo reduce la mortalidad de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46; Para los pacientes no candidatos a una cirug&#237;a de la epilepsia existen otras alternativas al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; como la estimulaci&#243;n del nervio vago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; La estimulaci&#243;n del nervio vago debe sin embargo ser considerada como un tratamiento paliativo&#44; dado que rara vez conduce a la libertad de crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; aunque s&#237; se ha demostrado que puede reducir la frecuencia de las crisis en pacientes con epilepsia refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En principio&#44; una mejora en el control de crisis debe conducir a una reducci&#243;n del riesgo de MSE&#46; Sin embargo&#44; los estudios previos en esta &#225;rea proporcionan resultados contradictorios&#44; por lo que no es posible concluir que esta terapia tenga un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con crisis nocturnas una vigilancia puede probablemente reducir el riesgo de MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los resultados del estudio MORTEMUS sugieren que la reanimaci&#243;n iniciada por familiares o cuidadores en una etapa temprana puede evitar la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no queda claro si una reanimaci&#243;n por personal no entrenado puede tener efectos sobre la tasa de MSE&#46; No obstante&#44; existen algunos indicios de que simples medidas de enfermer&#237;a acortan los trastornos respiratorios postictales y la supresi&#243;n generalizada postictal en el EEG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;74</span></a>&#46; La implantaci&#243;n de un marcapasos card&#237;aco parecer&#237;a un terapia l&#243;gica de la MSE&#44; ya que se ha mostrado su eficacia en el caso de asistolia ictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta ahora no se ha podido demostrar ning&#250;n efecto sobre el riesgo de MSE&#46; Contradictoriamente&#44; en un estudio de casos y controles uno de los pacientes fallecidos por MSE era portador de un marcapasos previamente implantado por presentar bradicardia periictal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Informaci&#243;n a los pacientes y familiares sobre la muerte s&#250;bita en epilepsia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Deber&#237;amos informar a los pacientes y a sus familiares acerca de la MSE&#63; Actualmente&#44; excluyendo la medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica&#44; no existen medidas eficaces para la prevenci&#243;n de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por tanto&#44; cabe preguntarse si las enfermeras y los m&#233;dicos que atienden a pacientes con epilepsia deber&#237;an educar sobre el riesgo de la misma&#46; Instruir acerca de la MSE podr&#237;a confundir a los pacientes&#44; especialmente a aquellos que sufren de epilepsia refractaria&#44; colectivo que experimenta un elevado grado de impotencia debido a las crisis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el mal cumplimiento o el cumplimiento parcial del tratamiento es com&#250;n en pacientes con epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; En un an&#225;lisis toxicol&#243;gico <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> de 74 casos de MSE solo en 26 pacientes se pudieron encontrar niveles de antiepil&#233;pticos en la sangre&#44; lo que indica que la no ingesti&#243;n de f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos estuvo probablemente involucrada en el desarrollo de las muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Es por esto que la informaci&#243;n a los pacientes sobre la MSE podr&#237;a ayudar a aumentar el seguimiento del tratamiento&#44; particularmente en pacientes que sufren crisis no controladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Como muestra del valor de esta medida&#44; 7 de cada 27 pacientes que fueron informados sobre la MSE reportaron un mejor cumplimiento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Seg&#250;n diferentes encuestas alrededor de un tercio de los pacientes o sus familiares desear&#237;an ser informados sobre la MSE en el momento de comunicarse el diagn&#243;stico de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; y seg&#250;n una encuesta tambi&#233;n reciente&#44; &#250;nicamente el 12&#37; de los neur&#243;logos en Alemania&#44; Austria y Suiza hablan regularmente con sus pacientes acerca de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; entre un 61&#37; a 86&#37; de los pacientes tratados en centros de epilepsia nunca hab&#237;an o&#237;do hablar de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Es posible que el miedo a las consecuencias psicol&#243;gicas negativas en el paciente explique la cautela de muchos profesionales a la hora de mencionar el tema de la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; aunque hasta la fecha poco se haya estudiado acerca de si esos temores son justificados&#46; En relaci&#243;n con este &#250;ltimo aspecto&#44; en un estudio se inform&#243; a los padres de los ni&#241;os epil&#233;pticos sobre la MSE y se les volvi&#243; a entrevistar de nuevo a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; M&#225;s del 90&#37; de los padres declar&#243; querer informaci&#243;n sobre la MSE y en ning&#250;n caso se report&#243; un efecto negativo causado por tratar el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Un reto diferente se plantea en caso del trato a los familiares de pacientes que murieron de MSE&#46; La mayor&#237;a de los familiares de los pacientes fallecidos no fueron informados antes del evento sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ellos habr&#237;an preferido una explicaci&#243;n anterior a la MSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; creemos que los m&#233;dicos deber&#237;an de discutir de una manera apropiada con los pacientes con epilepsia y sus familiares acerca de la MSE&#44; abord&#225;ndola como complicaci&#243;n infrecuente pero grave&#46; Al contrario que en el Reino Unido&#44; donde la informaci&#243;n sobre MSE est&#225; incluida en las actuales gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; en Espa&#241;a de momento no hay recomendaciones sobre la informaci&#243;n a pacientes y familiares sobre la MSE&#46; El momento &#40;por ejemplo en caso de incumplimiento terap&#233;utico&#41; y la forma adecuada de proporcionar esta informaci&#243;n surgir&#225;n de forma individualizada seg&#250;n la constelaci&#243;n de circunstancias en cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MSE es una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; pero grave&#44; de las crisis epil&#233;pticas&#46; Es debida probablemente a un fallo de la funci&#243;n cardiorrespiratoria desencadenada por las mismas&#46; Para la prevenci&#243;n de la MSE parece ser crucial&#44; en particular&#44; el control de las crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#46; La farmacoterapia eficaz es la &#250;nica medida preventiva con suficiente evidencia cient&#237;fica&#46; En los pacientes que no responden adecuadamente a la medicaci&#243;n anticomicial las opciones de tratamiento no farmacol&#243;gicas&#44; como la cirug&#237;a de la epilepsia&#44; deben de ser contempladas en una etapa temprana&#46; La mayor&#237;a de los pacientes y sus familiares requieren una educaci&#243;n individual acerca de la MSE&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con este trabajo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La muerte s&#250;bita &#40;e inesperada&#41; en epilepsia &#40;MSE&#41; es la causa m&#225;s frecuente de muerte prematura en este grupo de pacientes&#46; La gran mayor&#237;a de los casos de MSE ocurren durante la noche&#44; y por lo tanto no son observados&#44; por lo que el mecanismo patol&#243;gico exacto no ha sido aclarado a&#250;n&#46; A pesar de ello la mayor&#237;a de los casos de muerte no explicable en pacientes con crisis epil&#233;pticas pueden atribuirse a una complicaci&#243;n poco frecuente pero muy grave de las mismas&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Desarrollo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiza un proceso de revisi&#243;n de la literatura basada en una b&#250;squeda sistem&#225;tica y completa de publicaciones indexadas en PubMed&#46; En esta revisi&#243;n se resumen los principales desarrollos en clasificaci&#243;n&#44; mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; factores de riesgo&#44; biomarcadores y prevenci&#243;n de MSE y se discuten nuevas &#225;reas de investigaci&#243;n&#44; valor&#225;ndose de forma cr&#237;tica una serie de conclusiones relevantes para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estado actual de conocimiento la MSE es probablemente un fen&#243;meno heterog&#233;neo con diferentes causas&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos la causa m&#225;s probable es una insuficiencia cardiorrespiratoria postictal&#44; desencadenada por crisis generalizadas t&#243;nico-cl&#243;nicas y que finalmente conduce a un paro card&#237;aco&#46; La fisiopatolog&#237;a subyacente engloba probablemente m&#250;ltiples factores&#44; incluyendo tanto una predisposici&#243;n gen&#233;tica como factores ambientales&#46; J&#243;venes adultos con crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas no controladas est&#225;n en mayor riesgo de fallecer por MSE&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n pacientes con un riesgo aparentemente bajo pueden sufrir una MSE&#46; Actualmente se encuentran en investigaci&#243;n biomarcadores gen&#233;ticos y de neuroimagen que podr&#237;an mejorar la identificaci&#243;n de pacientes de alto riesgo&#46; La &#250;nica medida preventiva demostrada hasta ahora es una terapia eficaz con antiepil&#233;pticos&#46; Posiblemente una vigilancia del paciente durante la noche&#44; as&#237; como una reanimaci&#243;n prematura podr&#237;an reducir la MSE&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">MSE definitiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte repentina de un paciente con epilepsia que no puede explicarse por otra causa&#44; como podr&#237;a ser por ejemplo un ataque card&#237;aco&#44; estado de mal epil&#233;ptico&#44; ahogamiento o accidentes&#46; Confirmado con autopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">MSE probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte repentina de un paciente con epilepsia que no puede explicarse por otra causa&#44; como podr&#237;a ser por ejemplo un ataque card&#237;aco&#44; estado de mal epil&#233;ptico&#44; ahogamiento o accidentes&#46; Sin autopsia disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">MSE posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Existe una posible causa alternativa de la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuasi-MSE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente con epilepsia sufre un paro cardiovascular y sobrevive durante m&#225;s de una hora&#44; siempre y cuando la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica no revele ninguna causa estructural para el paro card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No MSE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sabe la causa exacta de la muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe suficiente informaci&#243;n para clasificar el caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o m&#225;s al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hesdorffer et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uno o 2 al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lamberts et al&#46;&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la epilepsia de 15 a&#241;os o m&#225;s</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hesdorffer et al&#46; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hesdorffer et al&#46; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hesdorffer et al&#46; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dec&#250;bito prono</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">73&#37; de los casos de MSE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Liebenthal et al&#46; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2017.02.004

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2024 Octubre	158	11	169
2024 Septiembre	341	9	350
2024 Agosto	204	6	210
2024 Julio	325	5	330
2024 Junio	349	20	369
2024 Mayo	401	13	414
2024 Abril	327	15	342
2024 Marzo	393	19	412
2024 Febrero	261	10	271
2024 Enero	472	16	488
2023 Diciembre	414	30	444
2023 Noviembre	361	16	377
2023 Octubre	543	22	565
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2023 Junio	221	20	241
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2023 Abril	315	9	324
2023 Marzo	233	10	243
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2022 Agosto	200	20	220
2022 Julio	197	22	219
2022 Junio	168	13	181
2022 Mayo	164	12	176
2022 Abril	164	11	175
2022 Marzo	128	11	139
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2021 Marzo	249	22	271
2021 Febrero	171	13	184
2021 Enero	174	14	188
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2020 Noviembre	146	34	180
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2019 Octubre	137	48	185
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2019 Marzo	16	1	17
2019 Febrero	25	7	32
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2018 Noviembre	29	6	35
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