Enfermedad cerebral, conectividad, plasticidad y terapia cognitiva. Una visión neurológica del trastorno mental

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Posteriormente, el desarrollo de la neurociencia y la tecnología llevó al nacimiento de una nueva visión según la cual la mente es el resultado de los procesos que ocurren en el cerebro. A partir de este nuevo postulado, surge la necesidad de conocer cómo el cerebro puede funcionar para dar como resultado un sistema tan complejo como es la «mente», pues como ya hemos manifestado en otras ocasiones, «puede haber cerebro sin mente, pero no hay mente sin cerebro» (E. Díez Tejedor). Las teorías localizacionistas plantearon que cada parte del cerebro es responsable de una determinada función; en esta organización, una lesión cerebral localizada dañaría de manera selectiva algunos procesos cognitivos; sin embargo, en estos mapas cerebrales quedaban excluidas muchas funciones que clásicamente habían sido atribuidas al concepto de mente, como son el comportamiento, la personalidad, el humor y la afectividad. Aunque ya existía constancia de que determinadas lesiones cerebrales podían producir alteraciones del comportamiento, la descripción del famoso caso de Phineas Gage, a mediados del siglo xix, abrió paso al estudio de las bases biológicas en las que se sustentan procesos mentales como la gestión de las emociones y la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">1</a>. Superada la teoría localizacionista, se entiende que el cerebro funciona mediante circuitos complejos, interconectados entre sí, en los que participa la corteza cerebral y la sustancia blanca.Por otro lado, es conocido desde hace mucho tiempo que el cerebro es capaz de modularse en respuesta a determinados estímulos; ya cuando Ramón y Cajal enunció que «todo hombre puede ser, si se lo propone, escultor de su propio cerebro» sin duda hacía referencia a la plasticidad cerebral, aunque tuvieron que transcurrir varias décadas para descubrir que el cerebro, tras el nacimiento, no solo tiene esta capacidad, sino que también puede formar nuevas células nerviosas, aspecto que él cuestionó.En este artículo vamos a revisar alguno de los aspectos de la enfermedad cerebral y sus relaciones con la conectividad y la plasticidad, así como de los fundamentos de la terapia cognitiva apoyada en estas funciones.Conectividad y enfermedad cerebralEl cerebro humano es una compleja red de regiones interconectadas estructural y funcionalmente, de modo que la función cerebral surge de la organización en red del cerebro como un todo. Por tanto, una lesión cerebral puede producir un déficit funcional siguiendo 2 mecanismos básicos: disfunción cortical local en el área de la lesión y lejana espacialmente, debida a la interrupción de la conexión entre áreas.La investigación de los circuitos y las redes que conforman la complejísima organización de este órgano nos está permitiendo aproximarnos de forma más precisa a la estructuración de los procesos cognitivos superiores, además de su implicación en diversas enfermedades neurológicas, hasta el punto de que actualmente se conoce que los déficits asociados a trastornos como la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis múltiple, el daño cerebral traumático (DCT), la esquizofrenia, la depresión, el autismo, etc., se acompañan de alteraciones en la conectividad cerebral.En el caso de la enfermedad de Alzheimer se observa una disminución en la densidad de las espinas dendríticas de las células piramidales corticales y cambios estructurales en circuitos inhibitorios que conllevan una desconexión entre diferentes regiones cerebrales, tales como el cíngulo posterior y el hipocampo. Estos cambios pueden ser detectados en etapas prodrómicas de la enfermedad y se correlacionan con el grado de afectación cognitiva en fases posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">2</a>; además, el avance del proceso neurodegenerativo conlleva una disminución de la conectividad de la red neural por defecto, producida por la precipitación del péptido β-amiloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>, de modo que, incluso en pacientes con deterioro cognitivo leve, se ha encontrado una reducción de la conectividad respecto a controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>.En pacientes con esclerosis múltiple, tanto los déficits cognitivos como las alteraciones emocionales y del comportamiento se han relacionado con la interrupción de extensas redes cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">5,6</a>; además, la aplicación de las técnicas de neuroimagen funcional ha permitido demostrar la presencia de alteraciones en los patrones de activación cerebral y de conectividad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">7,8</a>. Más recientemente, la introducción de la teoría de grafos ha revelado que en estos pacientes se producen cambios estructurales en la topología de las redes, lo que provoca un deterioro de la arquitectura de «pequeño mundo» (small world)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a> y, como consecuencia, una transmisión menos eficiente de la información, por lo que sus redes cerebrales presentarían una significativa disminución de su eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>.Otra enfermedad en la que se ha constatado un trastorno de la conectividad es la esquizofrenia, donde subyace una alteración de la conexión funcional entre las distintas regiones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">11,12</a>, con una alteración de este patrón entre los distintos nodos de la red por defecto, en concreto, entre la corteza frontal medial y el precúneo, regiones clave de esa red<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">13,14</a>, y también en circuitos frontoparietales y frontoestriatotemporales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">15,16</a>.En pacientes con trastornos del espectro autista también se ha descrito una sincronización alterada en diferentes redes cerebrales, siendo los primeros hallazgos reportados por Just et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">17</a>, que emplearon una tarea de comprensión de oraciones, encontrando una reducida conectividad funcional entre diferentes áreas cerebrales (subconectividad) que ha sido comprobada por múltiples estudios con RM funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">18–20</a>; sin embargo, hay hallazgos que evidencian que el déficit de conectividad funcional ocurre también en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">21–24</a>.El DCT también comporta una interrupción de las redes neurales, lo que produce importantes trastornos cognitivos y alteraciones del comportamiento, de modo que el daño axonal difuso que produce afecta a los tractos de sustancia blanca que conectan los nodos de las redes cerebrales altamente distribuidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a>, siendo las más estudiadas la red por defecto y la red de saliencia, observando que tras un DCT se produce una interacción anormal entre estas 2 redes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">26,27</a>; en concreto, el grado de lesión en la red de saliencia que conecta la ínsula anterior derecha, el área presuplementaria y la corteza cingulada dorsal anterior parece predecir el funcionamiento en la red por defecto. Estos resultados apoyan que la integridad estructural de la red de saliencia es necesaria para un funcionamiento eficiente en la red por defecto y que un fallo en la coordinación entre las 2 redes puede producir la aparición de trastornos relacionados con el control inhibitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>.Este nuevo tipo de enfoque basado en la conectividad abre nuevas perspectivas para entender los mecanismos subyacentes a los déficits que aparecen después de una afección cerebral, y también los cambios que se producen en la conectividad en el proceso de recuperación.Plasticidad y reparación cerebralEl hecho de que el funcionamiento cerebral se base en redes presenta una importante ventaja, ya que concede al cerebro las características de ser plástico y cambiante. Hace más de medio siglo Hebb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a> planteó que las conexiones neuronales corticales pueden ser remodeladas por nuestra experiencia; desde entonces, la plasticidad en la corteza cerebral se ha estudiado en profundidad tanto en el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a> como en respuesta a lesiones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">31</a>. Considerando la existencia de redes funcionales, la reorganización de la misma posibilitaría la recuperación funcional del cerebro; por tanto, el fenómeno de la plasticidad cerebral es una característica que, unida a la organización en red y la conectividad, permite que se pongan en marcha los cambios adecuados que lleven al sistema a una reparación después de algún tipo de daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">32</a>.En las lesiones cerebrales la plasticidad se expresa de formas diversas, desde modificaciones funcionales de estructuras ya existentes hasta la formación por crecimiento y proliferación de nuevas estructuras y neuronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>; de este modo, el cerebro busca sus propias vías de reparación, iniciando una cascada de eventos regenerativos, mediante la creación de sinapsis (sinaptogénesis) en zonas perilesionales, y de neurogénesis a partir de la zona subgranular del giro dentado y el área subventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">34</a>. Las células producidas en los nichos neurogénicos son capaces de migrar hacia el tejido lesionado guiadas por la presencia de determinadas proteínas y factores quimiotácticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">35</a>. Además, determinados factores tróficos median los procesos de regeneración de células y fibras, como son el factor neurotrófico derivado del cerebro (conocido como BDNF), la neuropsina (relacionada con el crecimiento neural) y las moléculas Nogo-A y Lingo (que inhiben el crecimiento de las fibras nerviosas).La plasticidad cerebral como base de la terapia cognitiva y del comportamientoDesde el inicio de la lesión cerebral se desencadenan mecanismos de plasticidad que permiten cierta reparación y recuperación espontánea, que tiene un límite, siendo más evidente en los primeros 3 a 6 meses después del daño; a partir de aquí, la recuperación continúa durante varios años, pero la curva es «negativamente acelerada», lo que significa que a medida que transcurre más tiempo, más difícil va a ser observar cambios. La terapia cognitiva y del comportamiento se ha propuesto como una de las posibles intervenciones no farmacológicas capaces de potenciar la recuperación.La terapia cognitiva consiste en actuar sobre las alteraciones producidas tras un daño cerebral, con el objetivo de restaurar o compensar la función alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">36</a>, mejorando las capacidades del paciente y favoreciendo su reincorporación a las actividades laborales y cotidianas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El estudio de la eficacia de esta terapia es una cuestión compleja, pero los datos disponibles aportan hechos suficientes para recomendar determinados tipos de intervenciones para la rehabilitación de los problemas de la atención, la velocidad en el procesamiento de información, la memoria y el lenguaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">37,38</a>.Así, varios trabajos con RM funcional muestran evidencias de una reorganización cerebral asociada a la recuperación después de una lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">39</a>, pero no reflejan la cooperación de las áreas limítrofes a la lesión o incluso lejanas en el cerebro. Por otra parte, la remodelación asociada a la recuperación afecta también a la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">40</a>, por lo que es más adecuado considerar los cambios que se verifican en la interacción entre diferentes áreas del cerebro y no solo las modificaciones locales en los patrones de activación funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">41</a>. Dicho de otra forma, el funcionamiento cerebral en términos de redes neurales ayuda a entender mejor la relación existente entre la plasticidad observable y los mecanismos de la recuperación. En este sentido, hay estudios con magnetoencefalografía en pacientes con DCT en los que se observa un aumento de la conectividad cerebral tras la realización de un programa intensivo de terapia cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">42</a>.Por otra parte, en pacientes con ictus, estudios realizados con RM funcional observan un aumento de la conectividad en regiones funcionalmente relacionadas con el hipocampo en el grupo sometido a terapia cognitiva asistida por ordenador durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">43</a>.Algo parecido ocurre en los pacientes con esclerosis múltiple, donde se encontró un aumento de la conectividad funcional en estado de reposo en las cortezas cingulada anterior y parietal inferior tras 8 semanas con el mismo método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">44</a>.ConclusiónEl cerebro es un órgano que funciona de forma holística, mediante una extensa red de circuitos que son responsables de todos los procesos sensitivomotores, vegetativos y mentales. El conocimiento de la conectividad y la plasticidad cerebral proporciona una nueva perspectiva desde la que abordar el funcionamiento cerebral y su enfermedad, así como los mecanismos de reparación y recuperación que constituyen las bases para el desarrollo de terapias cognitivas y del comportamiento.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Este cambio de paradigma, junto con los recientes avances en diferentes técnicas de neuroimagen, ha dado lugar a una novedosa concepción del funcionamiento cerebral en términos de conectividad estructural y funcional. El objetivo del presente trabajo es describir la relación entre conectividad, lesión cerebral, plasticidad cerebral y recuperación funcional. DesarrolloSi la función cerebral surge de la organización en red del cerebro como un todo, la disfunción cerebral se puede producir por una alteración en la conexión de estas redes. Así, a partir del modelo conectivista, los trastornos cognitivos y del comportamiento que aparecen tras una afección cerebral se describen como consecuencia de una alteración en la organización funcional de las redes cerebrales. Sin embargo, la pérdida de funciones puede ser recuperada gracias a la capacidad de los circuitos de ser dinámicos y versátiles. La plasticidad cerebral permite una reorganización funcional que llevará a una recuperación, espontánea o potenciada con terapia cognitiva, después de algún tipo de enfermedad cerebral. ConclusionesEl conocimiento de la conectividad y la plasticidad cerebrales proporciona una nueva perspectiva desde la que entender el funcionamiento cerebral en condiciones normales, los mecanismos del daño cerebral y los de la recuperación funcional, constituyendo las bases para el desarrollo de la terapia cognitiva." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionOur conception of the mind-brain relationship has evolved from the traditional idea of dualism to current evidence that mental functions result from brain activity. This paradigm shift, combined with recent advances in neuroimaging, has led to a novel definition of brain functioning in terms of structural and functional connectivity. The purpose of this literature review is to describe the relationship between connectivity, brain lesions, cerebral plasticity, and functional recovery. DevelopmentAssuming that brain function results from the organisation of the entire brain in networks, brain dysfunction would be a consequence of altered brain network connectivity. According to this approach, cognitive and behavioural impairment following brain damage result from disrupted functional organisation of brain networks. However, the dynamic and versatile nature of these circuits makes recovering brain function possible. Cerebral plasticity allows for functional reorganisation leading to recovery, whether spontaneous or resulting from cognitive therapy, after brain disease. ConclusionsCurrent knowledge of brain connectivity and cerebral plasticity provides new insights into normal brain functioning, the mechanisms of brain damage, and functional recovery, which in turn serve as the foundations of cognitive therapy." 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REVISIÓN

Brain disease, connectivity, plasticity and cognitive therapy: A neurological view of mental disorders

G. Lubrini, A. Martín-Montes, O. Díez-Ascaso, E. Díez-Tejedor

Autor para correspondencia

exuperio.diez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

Servicio de Neurología, Centro de Ictus, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid, Área de Neurociencias, Instituto de Investigación IdiPAZ, Madrid, España

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pues como ya hemos manifestado en otras ocasiones&#44; &#171;puede haber cerebro sin mente&#44; pero no hay mente sin cerebro&#187; &#40;E&#46; D&#237;ez Tejedor&#41;&#46; Las teor&#237;as localizacionistas plantearon que cada parte del cerebro es responsable de una determinada funci&#243;n&#59; en esta organizaci&#243;n&#44; una lesi&#243;n cerebral localizada da&#241;ar&#237;a de manera selectiva algunos procesos cognitivos&#59; sin embargo&#44; en estos mapas cerebrales quedaban excluidas muchas funciones que cl&#225;sicamente hab&#237;an sido atribuidas al concepto de mente&#44; como son el comportamiento&#44; la personalidad&#44; el humor y la afectividad&#46; Aunque ya exist&#237;a constancia de que determinadas lesiones cerebrales pod&#237;an producir alteraciones del comportamiento&#44; la descripci&#243;n del famoso caso de Phineas Gage&#44; a mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>&#44; abri&#243; paso al estudio de las bases biol&#243;gicas en las que se sustentan procesos mentales como la gesti&#243;n de las emociones y la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Superada la teor&#237;a localizacionista&#44; se entiende que el cerebro funciona mediante circuitos complejos&#44; interconectados entre s&#237;&#44; en los que participa la corteza cerebral y la sustancia blanca&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es conocido desde hace mucho tiempo que el cerebro es capaz de modularse en respuesta a determinados est&#237;mulos&#59; ya cuando Ram&#243;n y Cajal enunci&#243; que &#171;todo hombre puede ser&#44; si se lo propone&#44; escultor de su propio cerebro&#187; sin duda hac&#237;a referencia a la plasticidad cerebral&#44; aunque tuvieron que transcurrir varias d&#233;cadas para descubrir que el cerebro&#44; tras el nacimiento&#44; no solo tiene esta capacidad&#44; sino que tambi&#233;n puede formar nuevas c&#233;lulas nerviosas&#44; aspecto que &#233;l cuestion&#243;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo vamos a revisar alguno de los aspectos de la enfermedad cerebral y sus relaciones con la conectividad y la plasticidad&#44; as&#237; como de los fundamentos de la terapia cognitiva apoyada en estas funciones&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conectividad y enfermedad cerebral</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cerebro humano es una compleja red de regiones interconectadas estructural y funcionalmente&#44; de modo que la funci&#243;n cerebral surge de la organizaci&#243;n en red del cerebro como un todo&#46; Por tanto&#44; una lesi&#243;n cerebral puede producir un d&#233;ficit funcional siguiendo 2 mecanismos b&#225;sicos&#58; disfunci&#243;n cortical local en el &#225;rea de la lesi&#243;n y lejana espacialmente&#44; debida a la interrupci&#243;n de la conexi&#243;n entre &#225;reas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n de los circuitos y las redes que conforman la complej&#237;sima organizaci&#243;n de este &#243;rgano nos est&#225; permitiendo aproximarnos de forma m&#225;s precisa a la estructuraci&#243;n de los procesos cognitivos superiores&#44; adem&#225;s de su implicaci&#243;n en diversas enfermedades neurol&#243;gicas&#44; hasta el punto de que actualmente se conoce que los d&#233;ficits asociados a trastornos como la enfermedad de Alzheimer&#44; la esclerosis m&#250;ltiple&#44; el da&#241;o cerebral traum&#225;tico &#40;DCT&#41;&#44; la esquizofrenia&#44; la depresi&#243;n&#44; el autismo&#44; etc&#46;&#44; se acompa&#241;an de alteraciones en la conectividad cerebral&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la enfermedad de Alzheimer se observa una disminuci&#243;n en la densidad de las espinas dendr&#237;ticas de las c&#233;lulas piramidales corticales y cambios estructurales en circuitos inhibitorios que conllevan una desconexi&#243;n entre diferentes regiones cerebrales&#44; tales como el c&#237;ngulo posterior y el hipocampo&#46; Estos cambios pueden ser detectados en etapas prodr&#243;micas de la enfermedad y se correlacionan con el grado de afectaci&#243;n cognitiva en fases posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; el avance del proceso neurodegenerativo conlleva una disminuci&#243;n de la conectividad de la red neural por defecto&#44; producida por la precipitaci&#243;n del p&#233;ptido &#946;-amiloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de modo que&#44; incluso en pacientes con deterioro cognitivo leve&#44; se ha encontrado una reducci&#243;n de la conectividad respecto a controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con esclerosis m&#250;ltiple&#44; tanto los d&#233;ficits cognitivos como las alteraciones emocionales y del comportamiento se han relacionado con la interrupci&#243;n de extensas redes cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de neuroimagen funcional ha permitido demostrar la presencia de alteraciones en los patrones de activaci&#243;n cerebral y de conectividad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; la introducci&#243;n de la teor&#237;a de grafos ha revelado que en estos pacientes se producen cambios estructurales en la topolog&#237;a de las redes&#44; lo que provoca un deterioro de la arquitectura de &#171;peque&#241;o mundo&#187; &#40;small world&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y&#44; como consecuencia&#44; una transmisi&#243;n menos eficiente de la informaci&#243;n&#44; por lo que sus redes cerebrales presentar&#237;an una significativa disminuci&#243;n de su eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra enfermedad en la que se ha constatado un trastorno de la conectividad es la esquizofrenia&#44; donde subyace una alteraci&#243;n de la conexi&#243;n funcional entre las distintas regiones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; con una alteraci&#243;n de este patr&#243;n entre los distintos nodos de la red por defecto&#44; en concreto&#44; entre la corteza frontal medial y el prec&#250;neo&#44; regiones clave de esa red<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; y tambi&#233;n en circuitos frontoparietales y frontoestriatotemporales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con trastornos del espectro autista tambi&#233;n se ha descrito una sincronizaci&#243;n alterada en diferentes redes cerebrales&#44; siendo los primeros hallazgos reportados por Just et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que emplearon una tarea de comprensi&#243;n de oraciones&#44; encontrando una reducida conectividad funcional entre diferentes &#225;reas cerebrales &#40;subconectividad&#41; que ha sido comprobada por m&#250;ltiples estudios con RM funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#59; sin embargo&#44; hay hallazgos que evidencian que el d&#233;ficit de conectividad funcional ocurre tambi&#233;n en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DCT tambi&#233;n comporta una interrupci&#243;n de las redes neurales&#44; lo que produce importantes trastornos cognitivos y alteraciones del comportamiento&#44; de modo que el da&#241;o axonal difuso que produce afecta a los tractos de sustancia blanca que conectan los nodos de las redes cerebrales altamente distribuidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; siendo las m&#225;s estudiadas la red por defecto y la red de saliencia&#44; observando que tras un DCT se produce una interacci&#243;n anormal entre estas 2 redes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#59; en concreto&#44; el grado de lesi&#243;n en la red de saliencia que conecta la &#237;nsula anterior derecha&#44; el &#225;rea presuplementaria y la corteza cingulada dorsal anterior parece predecir el funcionamiento en la red por defecto&#46; Estos resultados apoyan que la integridad estructural de la red de saliencia es necesaria para un funcionamiento eficiente en la red por defecto y que un fallo en la coordinaci&#243;n entre las 2 redes puede producir la aparici&#243;n de trastornos relacionados con el control inhibitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este nuevo tipo de enfoque basado en la conectividad abre nuevas perspectivas para entender los mecanismos subyacentes a los d&#233;ficits que aparecen despu&#233;s de una afecci&#243;n cerebral&#44; y tambi&#233;n los cambios que se producen en la conectividad en el proceso de recuperaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Plasticidad y reparaci&#243;n cerebral</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el funcionamiento cerebral se base en redes presenta una importante ventaja&#44; ya que concede al cerebro las caracter&#237;sticas de ser pl&#225;stico y cambiante&#46; Hace m&#225;s de medio siglo Hebb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> plante&#243; que las conexiones neuronales corticales pueden ser remodeladas por nuestra experiencia&#59; desde entonces&#44; la plasticidad en la corteza cerebral se ha estudiado en profundidad tanto en el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> como en respuesta a lesiones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Considerando la existencia de redes funcionales&#44; la reorganizaci&#243;n de la misma posibilitar&#237;a la recuperaci&#243;n funcional del cerebro&#59; por tanto&#44; el fen&#243;meno de la plasticidad cerebral es una caracter&#237;stica que&#44; unida a la organizaci&#243;n en red y la conectividad&#44; permite que se pongan en marcha los cambios adecuados que lleven al sistema a una reparaci&#243;n despu&#233;s de alg&#250;n tipo de da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones cerebrales la plasticidad se expresa de formas diversas&#44; desde modificaciones funcionales de estructuras ya existentes hasta la formaci&#243;n por crecimiento y proliferaci&#243;n de nuevas estructuras y neuronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; de este modo&#44; el cerebro busca sus propias v&#237;as de reparaci&#243;n&#44; iniciando una cascada de eventos regenerativos&#44; mediante la creaci&#243;n de sinapsis &#40;sinaptog&#233;nesis&#41; en zonas perilesionales&#44; y de neurog&#233;nesis a partir de la zona subgranular del giro dentado y el &#225;rea subventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las c&#233;lulas producidas en los nichos neurog&#233;nicos son capaces de migrar hacia el tejido lesionado guiadas por la presencia de determinadas prote&#237;nas y factores quimiot&#225;cticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; determinados factores tr&#243;ficos median los procesos de regeneraci&#243;n de c&#233;lulas y fibras&#44; como son el factor neurotr&#243;fico derivado del cerebro &#40;conocido como BDNF&#41;&#44; la neuropsina &#40;relacionada con el crecimiento neural&#41; y las mol&#233;culas Nogo-A y Lingo &#40;que inhiben el crecimiento de las fibras nerviosas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La plasticidad cerebral como base de la terapia cognitiva y del comportamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio de la lesi&#243;n cerebral se desencadenan mecanismos de plasticidad que permiten cierta reparaci&#243;n y recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#44; que tiene un l&#237;mite&#44; siendo m&#225;s evidente en los primeros 3 a 6 meses despu&#233;s del da&#241;o&#59; a partir de aqu&#237;&#44; la recuperaci&#243;n contin&#250;a durante varios a&#241;os&#44; pero la curva es &#171;negativamente acelerada&#187;&#44; lo que significa que a medida que transcurre m&#225;s tiempo&#44; m&#225;s dif&#237;cil va a ser observar cambios&#46; La terapia cognitiva y del comportamiento se ha propuesto como una de las posibles intervenciones no farmacol&#243;gicas capaces de potenciar la recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia cognitiva consiste en actuar sobre las alteraciones producidas tras un da&#241;o cerebral&#44; con el objetivo de restaurar o compensar la funci&#243;n alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; mejorando las capacidades del paciente y favoreciendo su reincorporaci&#243;n a las actividades laborales y cotidianas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la eficacia de esta terapia es una cuesti&#243;n compleja&#44; pero los datos disponibles aportan hechos suficientes para recomendar determinados tipos de intervenciones para la rehabilitaci&#243;n de los problemas de la atenci&#243;n&#44; la velocidad en el procesamiento de informaci&#243;n&#44; la memoria y el lenguaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; varios trabajos con RM funcional muestran evidencias de una reorganizaci&#243;n cerebral asociada a la recuperaci&#243;n despu&#233;s de una lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; pero no reflejan la cooperaci&#243;n de las &#225;reas lim&#237;trofes a la lesi&#243;n o incluso lejanas en el cerebro&#46; Por otra parte&#44; la remodelaci&#243;n asociada a la recuperaci&#243;n afecta tambi&#233;n a la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; por lo que es m&#225;s adecuado considerar los cambios que se verifican en la interacci&#243;n entre diferentes &#225;reas del cerebro y no solo las modificaciones locales en los patrones de activaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Dicho de otra forma&#44; el funcionamiento cerebral en t&#233;rminos de redes neurales ayuda a entender mejor la relaci&#243;n existente entre la plasticidad observable y los mecanismos de la recuperaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; hay estudios con magnetoencefalograf&#237;a en pacientes con DCT en los que se observa un aumento de la conectividad cerebral tras la realizaci&#243;n de un programa intensivo de terapia cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en pacientes con ictus&#44; estudios realizados con RM funcional observan un aumento de la conectividad en regiones funcionalmente relacionadas con el hipocampo en el grupo sometido a terapia cognitiva asistida por ordenador durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo parecido ocurre en los pacientes con esclerosis m&#250;ltiple&#44; donde se encontr&#243; un aumento de la conectividad funcional en estado de reposo en las cortezas cingulada anterior y parietal inferior tras 8 semanas con el mismo m&#233;todo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cerebro es un &#243;rgano que funciona de forma hol&#237;stica&#44; mediante una extensa red de circuitos que son responsables de todos los procesos sensitivomotores&#44; vegetativos y mentales&#46; El conocimiento de la conectividad y la plasticidad cerebral proporciona una nueva perspectiva desde la que abordar el funcionamiento cerebral y su enfermedad&#44; as&#237; como los mecanismos de reparaci&#243;n y recuperaci&#243;n que constituyen las bases para el desarrollo de terapias cognitivas y del comportamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2017.02.005

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	894	70	964
2024 Septiembre	724	73	797
2024 Agosto	338	25	363
2024 Julio	367	25	392
2024 Junio	349	31	380
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2024 Abril	513	62	575
2024 Marzo	518	46	564
2024 Febrero	521	76	597
2024 Enero	563	47	610
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2023 Noviembre	697	72	769
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2023 Agosto	334	43	377
2023 Julio	411	35	446
2023 Junio	464	47	511
2023 Mayo	595	64	659
2023 Abril	494	53	547
2023 Marzo	627	79	706
2023 Febrero	369	59	428
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2022 Diciembre	281	44	325
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2022 Agosto	209	38	247
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2022 Junio	186	36	222
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2022 Enero	320	60	380
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2021 Agosto	277	80	357
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2021 Junio	179	37	216
2021 Mayo	321	42	363
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2021 Marzo	282	46	328
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2021 Enero	244	49	293
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2020 Enero	233	21	254
2019 Diciembre	209	22	231
2019 Noviembre	226	27	253
2019 Octubre	279	27	306
2019 Septiembre	296	50	346
2019 Agosto	144	50	194
2019 Julio	152	23	175
2019 Junio	290	46	336
2019 Mayo	518	103	621
2019 Abril	290	49	339
2019 Marzo	104	42	146
2019 Febrero	86	31	117
2019 Enero	48	19	67
2018 Diciembre	58	23	81
2018 Noviembre	95	24	119
2018 Octubre	186	49	235
2018 Septiembre	148	21	169
2018 Agosto	90	14	104
2018 Julio	49	17	66
2018 Junio	65	15	80
2018 Mayo	66	28	94
2018 Abril	276	34	310
2018 Marzo	68	25	93
2018 Febrero	1	19	20
2018 Enero	2	15	17
2017 Diciembre	2	14	16
2017 Noviembre	0	13	13
2017 Octubre	0	18	18
2017 Septiembre	2	13	15
2017 Agosto	1	16	17
2017 Julio	3	13	16
2017 Junio	1	31	32
2017 Mayo	0	65	65
2017 Abril	1	4	5

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