Consenso para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con distrofia muscular de Duchenne

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En mamíferos, el complejo pre-Bötzinger está en el bulbo ventrolateral, al nivel del óbex, caudal al núcleo facial, rostral al núcleo reticular lateral y ventral al núcleo ambiguus. B) Corte coronal que presenta las marcas anatómicas para localizar el complejo pre-Bötzinger. Amb: núcleo ambiguus; IO oliva inferior; VRG grupo respiratorio ventral; XIIN: núcleo hipogloso." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Muñoz-Ortiz, E. Muñoz-Ortiz, M.L. López-Meraz, L. Beltran-Parrazal, C. Morgado-Valle" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Muñoz-Ortiz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Muñoz-Ortiz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "López-Meraz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Beltran-Parrazal" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Adaptado de Juan-Mateu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">25</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónJustificaciónLa distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosomaX que afecta a uno de cada 3.800-6.300 varones nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">1</a>. Su prevalencia a nivel mundial es de aproximadamente 0,5 por cada 10.000 varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">2</a>, lo que equivale a 1.000 casos en España y 12.500 en la Unión Europea, convirtiéndose en la distrofia muscular más frecuente en niños. Se caracteriza por una debilidad muscular progresiva al inicio de la infancia y la aparición posterior de complicaciones que ocasionan discapacidad, dependencia y muerte prematura.La mayoría de los pacientes se diagnostican entre los 3 y los 5años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">3</a>. La debilidad muscular sigue un curso progresivo hasta hacerse necesario el uso de una silla de ruedas antes de la adolescencia, mientras que simultáneamente o con posterioridad van surgiendo complicaciones respiratorias, ortopédicas y cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">4</a>. También es frecuente la presentación de disfunciones neurocognitivas que, aunque no son progresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">5</a>, suponen un impacto en el aprendizaje y en la calidad de vida de los pacientes. En los últimos años el adecuado manejo de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">6,7</a>, junto con el uso de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">8</a>, han permitido prolongar la supervivencia hasta la tercera o cuarta década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">9-13</a>.La DMD está causada por diversas mutaciones en el gen de la distrofina (DMD; locus Xp21.2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">14</a> que conducen a la ausencia de una proteína subsarcolémica esencial para la estabilidad estructural del músculo y desencadena una grave degeneración muscular progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">15</a>. Existen variantes alélicas más leves, como la distrofia muscular de Becker (DMB), en la que la distrofina solo está disminuida y se mantiene la deambulación después de los 16años, formas intermedias entre DMD y DMB, y otras variantes que presentan afectación exclusivamente cardíaca o que cursan de forma asintomática o paucisintomática.El manejo terapéutico de la DMD es fundamentalmente sintomático, basado en un conjunto de medidas protocolizadas cuyo objetivo es mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes, retrasar y tratar las complicaciones y prolongar la supervivencia. Para ello resulta de vital importancia establecer unas directrices claras que permitan tanto la detección temprana de la enfermedad como su adecuado seguimiento.ObjetivosA pesar de que existen guías clínicas de consenso que abordan diferentes aspectos del manejo de la DMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">8,16-18</a>, en España todavía no se dispone de una guía actualizada que incorpore los avances más recientes de la enfermedad. El objetivo principal del presente documento es servir de guía a los profesionales sanitarios en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y ayudarles en la toma de decisiones en todos los aspectos relevantes que conciernen al manejo de la enfermedad.PoblaciónDado que la DMD presenta un patrón de herencia recesiva ligada al cromosomaX, suele afectar de forma mayoritaria a varones. No obstante, un 10% de las mujeres portadoras de la mutación muestran alguna de las manifestaciones propias de la enfermedad, en general con una expresión más leve, y que puede incluir o incluso afectar exclusivamente a la función cognitiva y/o cardiaca. Salvo una pequeña proporción de portadoras sintomáticas relacionada con reordenamientos cromosómicos, la mayoría deben su enfermedad a una inactivación no aleatoria del cromosomaX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">19-21</a>. Este documento servirá de guía para mejorar la calidad en la atención de los pacientes diagnosticados con DMD, independientemente del sexo.MetodologíaPara la elaboración de este documento se constituyó un grupo de trabajo formado por neurólogos, neuropediatras y rehabilitadores con experiencia en el tratamiento de pacientes con DMD pertenecientes a distintos centros hospitalarios españoles. Se realizó una revisión de la literatura en bases de datos (Medline, Pubmed y Cochrane) empleando la estrategia de búsqueda ((guidelines [MeSH Terms]) OR consensus document [MeSH Terms]) AND Duchenne (guidelines [MeSH Terms]) AND Duchenne y limitando los resultados a los últimos 10años. Adicionalmente, para España se utilizó Google Scholar. El grupo de trabajo clasificó y ordenó el grado de evidencia y el nivel de recomendación de la información recabada de acuerdo con los criterios de la American Academy of Neurology (AAN) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Bases genéticasLa DMD está causada por mutaciones en el gen de la distrofina, en el cromosomaX. La mayoría de pacientes presentan grandes reordenamientos génicos causados por deleción en uno o más exones (aproximadamente el 60-65%) o duplicación de exones (entre un 5-15%). En torno al 20% de casos presentan pequeñas mutaciones, bien sean puntuales causadas por el cambio de una base o la deleción o inserción de uno o varios nucleótidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">23</a>. Entre estas últimas, las más frecuentes son las mutaciones sin sentido (nonsense), que representan un 10% del total de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">24,25</a>. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> ilustran la frecuencia relativa de mutaciones en una serie extensa de distrofinopatías en pacientes españoles. Independientemente del tipo de mutación presente, salvo en las mutaciones puntuales, la alteración genética tiene que romper el marco de lectura del ARNm que sintetiza la distrofina, lo que conduce a la producción de una proteína no funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>. Sin embargo, en el 10% de los casos esta regla no se cumple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">27,28</a> debido a la existencia de un reordenamiento secundario oculto, o salto espontáneo de la lectura de un exón, que restablecería el marco. En el caso de mutaciones puntuales los mecanismos patogénicos son variados, siendo el más frecuente el de las mutaciones sin sentido que generan un codón de parada prematura de la lectura ribosomal sin ruptura del marco de lectura, lo que produce una distrofina aberrante no funcional que igualmente ocasiona un fenotipo de DMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">29</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicas y evoluciónFase ambulatoria temprana - ambulatoria tardíaEn pacientes con DMD los síntomas no son visibles al nacimiento, pero una proporción de ellos manifiesta tempranamente un retraso en el neurodesarrollo. Los síntomas iniciales suelen manifestarse durante los tres primeros años de vida con dificultades en la marcha, caídas frecuentes, dificultad para subir escaleras y levantarse del suelo o tendencia a caminar de puntillas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">30</a>. La exploración neurológica en esta primera etapa puede mostrar debilidad axial, signo de Gowers (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), pseudohipertrofia muscular o leve retracción aquílea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>. Igualmente es en esta etapa cuando comienzan a detectarse, en algunos casos, los problemas cognitivos. Los niños progresan favorablemente en el desarrollo de sus habilidades motoras hasta los 4-6años, a un ritmo más lento, alcanzando una fase de meseta entre los 4 y los 8años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">31</a>, seguida de un declive progresivo en la que la pérdida de fuerza muscular se acentúa y las capacidades adquiridas se van perdiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">8,32</a>. En esta fase se desarrollan contracturas y retracciones en las articulaciones menos movilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>, impactando de manera negativa en su confort y en su funcionalidad a nivel motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">33</a>. La reducción de la actividad física, sumada al tratamiento con corticoides, favorece el desarrollo de sobrepeso, que incide sobre la movilidad, fomenta el desarrollo de osteoporosis e implica un riesgo de fracturas elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">34</a>. Hasta hace unos años los pacientes necesitaban silla de ruedas antes de la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>. Sin embargo, gracias a la mejora de las medidas de soporte y la terapia con corticoides se ha retrasado la pérdida de ambulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La afectación de isoformas de la distrofina que se expresan selectivamente en otros órganos como el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> explica que aproximadamente el 20-34% de los pacientes presenten un déficit intelectual, síntomas del espectro autista u otras alteraciones cognitivo-conductuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">35,36</a>.Fase no ambulatoria temprana - no ambulatoria tardíaEn la mayoría de individuos con DMD la pérdida de la marcha ocurre entre los 12-14años. Esto facilita la aparición de complicaciones ortopédicas graves, como la escoliosis, que afecta al 90% de los pacientes como consecuencia de la debilidad de los músculos paraespinales, a la vez que surgen complicaciones respiratorias y cardíacas. Los problemas respiratorios se inician durante el sueño con hipoventilación nocturna, provocando apneas periódicas, cefaleas matutinas, náuseas, fatiga, pérdida de apetito y deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">37,38</a>. La alteración de la función respiratoria, agravada por la escoliosis, ha supuesto durante años la principal causa de muerte. Sin embargo, el adecuado manejo respiratorio y diferentes formas de soporte ventilatorio están condicionando un aumento de los problemas cardiacos (miocardiopatías y arritmias) como causa importante de fallecimiento en estos pacientes.Las principales características clínicas de los pacientes de DMD a lo largo de las distintas fases de la enfermedad se sintetizan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.Conviene señalar que existe variabilidad individual en el ritmo de progresión y gravedad de la enfermedad. Incluso hermanos con idéntica mutación en el gen de la distrofina han mostrado diferencias clínicas relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">39</a>, lo que sugiere la existencia de factores modificadores (ambientales o genéticos) que condicionan el fenotipo individual.DiagnósticoEl diagnóstico de la patología debe ser lo más temprano posible, rápido y preciso, a fin de garantizar un inicio precoz de las intervenciones sobre el paciente. Ante la sospecha clínica de DMD se deben determinar los niveles séricos de creatina quinasa (CK; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">40</a> [IV, U], que en los pacientes con DMD superan 10-100 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> los valores normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">41</a>. Si ya existen antecedentes familiares se debe realizar una determinación de los niveles de CK ante la más mínima sospecha [IV, U]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">8,26</a>. El 10% de las mujeres portadoras también presentan una elevación de los niveles de CK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">21</a>. Como consecuencia de la destrucción muscular se produce en paralelo una elevación de transaminasas que, de forma errónea, puede conducir a la sospecha de enfermedad hepática en niños con DMD presintomáticos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Cuando la sospecha de DMD sea alta, se recomienda comenzar con un estudio genético que en muchos casos puede evitar la biopsia muscular, que es una prueba de diagnóstico invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>. Se suele comenzar empleando la Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) para detectar los exones implicados en las deleciones y duplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">42</a> [III, C]. Si los resultados de la prueba son positivos y el paciente presenta un fenotipo compatible, ya se puede establecer el diagnóstico de DMD. Si los resultados son negativos, debe secuenciarse el gen [III, C] para buscar mutaciones puntuales o pequeñas deleciones/duplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">43,44</a>. Resulta necesario caracterizar por completo la mutación para evaluar su influencia en el estado del marco de lectura de la proteína, principal determinante de la diversidad fenotípica de las distrofinopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">45-47</a>.Si el estudio genético no identifica ninguna mutación pero las concentraciones de CK se encuentran aumentadas y están presentes los signos o síntomas compatibles con la enfermedad, se debe llevar a cabo una biopsia del músculo para confirmar o descartar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">8,48</a> [IV, U].El complemento a las pruebas genéticas descritas comprende la realización de una biopsia muscular. El estudio con microscopia óptica muestra un patrón distrófico con desestructuración de la arquitectura fascicular del músculo, necrosis y regeneración de fibras musculares, e incremento del tejido conectivo-adiposo endomisial. Mediante técnicas de inmunohistoquímica se comprueba la deficiencia de distrofina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">49</a> [III, C].Si se opta en primera instancia por realizar una biopsia del músculo y se diagnostica la enfermedad comprobando el déficit de distrofina, a continuación es obligatorio realizar las pruebas genéticas para identificar el tipo de mutación causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> [IV, U]. Es muy recomendable que, en caso de hacer la biopsia, se realice el cultivo de mioblastos con fines de investigación [IV, U].Tratamiento y seguimiento de pacientesLa historia natural de la DMD ha evolucionado en los últimos años gracias a la instauración de un tratamiento multidisciplinar precoz que incluye la administración de corticoides y un adecuado manejo y seguimiento respiratorio, cardiaco, nutricional, fisioterapéutico y ortopédico, estabilizando o disminuyendo el ritmo de progresión de la enfermedad.En la presente guía se presenta una síntesis actualizada de los distintos abordajes en cuanto al manejo y tratamiento de la DMD y sus complicaciones, contemplando tanto las estrategias tradicionales como las terapias más novedosas, que se resumen de forma esquemática en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Anexo 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Tratamiento con corticoidesEl manejo tradicional se basa en el uso de corticoides gracias a sus efectos beneficiosos a largo plazo sobre la función motora, cardiaca y respiratoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Anexo 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">50</a> [I, A]. Se recomienda comenzar el tratamiento cuando la función motriz del niño alcanza un nivel estable (4-6años de edad) [IV, U]. El uso de escalas clínicas y funcionales puede ayudar a reconocer el momento de estabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">51,52</a> [III, C]. Existe controversia acerca de si el tratamiento con corticoides ha de mantenerse tras la pérdida de deambulación. Los estudios más recientes han mostrado preservar la fuerza de las extremidades superiores, reducir la progresión de la escoliosis y retrasar la afectación cardiaca y pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">53</a> [IV, U]. El programa nacional de vacunación recomendado debe estar completo antes de iniciar el tratamiento con corticoides y debe quedar manifiesta la inmunidad a la varicela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">8,54</a> [IV, U]. Los corticoides utilizados son prednisona y deflazacort. La administración discontinua es menos eficaz pero se asocia a menos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">55</a>. Los regímenes más utilizados contemplan la administración de: a)0,75mg/kg/día de prednisona o b)0,9mg/kg/día de deflazacort, y c)0,75mg/kg/día de prednisona a días alternos o bien durante 10días, seguidos de 10días de descanso. Aunque ambos principios activos han demostrado una eficacia similar mejorando la fuerza y la función muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">50</a> [I, A], los trabajos más recientes indican que el tratamiento continuado con deflazacort es, en general, más seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">56</a> [I, A].La prednisona y la prednisolona tienen efecto antiinflamatorio y aumentan la fuerza del músculo esquelético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">57</a>, mientras que deflazacort actúa además favoreciendo la regeneración muscular a nivel esquelético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">58,59</a>. Una proporción importante de pacientes no toleran el uso crónico de corticoides por la aparición de efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), mientras que otros no responden de forma satisfactoria al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">60</a>. Generalmente la dosis de corticoides se incrementa a medida que el niño crece, siempre que los efectos secundarios sean manejables, hasta que alcanza aproximadamente los 40kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">16</a>. Si no se producen efectos adversos relevantes, la dosis establecida se mantiene durante la fase no ambulatoria. Si los efectos secundarios son difícilmente manejables, la dosis del fármaco se reducirá un 30% antes de plantear su retirada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Atalureno y eteplirsenAmbos fármacos son los únicos agentes de terapia génica que han logrado superar el desarrollo preclínico y alcanzar la fase de ensayos clínicos aportando datos sobre eficacia y seguridad que han derivado en su aprobación como medicación por parte de las agencias reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">61</a>.Como se ha comentado previamente, existe un 10% de casos de DMD originados por mutaciones sin sentido (nonsense) que dan lugar a proteínas truncadas no funcionales.Atalureno facilita la lectura ribosómica del codón de parada prematura del ARNm que aparece en las mutaciones sin sentido, lo que da lugar a la transformación de una proteína truncada no funcional en otra funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">62</a>. Su eficacia y seguridad, determinadas a través de varios ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">63-65</a> [II, B, III], han propiciado su autorización de forma condicional por la EMA en julio de 2014 para el tratamiento de la DMD debida a una mutación sin sentido en el gen de la distrofina, en pacientes ambulantes a partir de 5 o más años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">62</a>.Eteplirsen es un oligonucleótido antisentido de síntesis diseñado para saltar el exón 51, permitiendo recuperar la pauta de lectura en algunas deleciones específicas de la región central del gen (13% de los casos de DMD). Por el momento ha mostrado mejorar los niveles de distrofina en un ensayo piloto [III, C], lo que ha llevado a su aprobación por la FDA.Manejo musculoesqueléticoPromover el mantenimiento de una movilidad amplia y simétrica debe llevarse a cabo concertadamente por especialistas en patología neuromuscular, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">16</a> [III, C]. Conviene además realizar una evaluación semestral para identificar los factores de riesgo e instaurar medidas y recomendaciones pertinentes [IV, U]. Dicha evaluación debe incluir pruebas como la determinación de la fuerza mediante la escala del Medical Research Council (MRC); la realización de pruebas funcionales cronometradas y el test de la marcha durante 6minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">66</a>; también son recomendables las escalas de función motora, como la North Star Ambulatory Assessment en la fase ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">67</a> o la Performance of Upper Limb Scale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">68</a> en la fase no ambulatoria [III, C]. Debe realizarse una medición de la amplitud de movimiento de las articulaciones. Adicionalmente, el uso de dispositivos externos ayuda a prevenir o minimizar las contracturas y/o deformidades, ya que están destinados al correcto mantenimiento postural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">69</a> [II]. Concretamente, las ortesis tobillo-pie de uso nocturno son adecuadas en todas las fases de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">70,71</a> [III, C], mientras que las ortesis rodilla-tobillo-pie diurnas, e incluso el uso de bipedestadores, resultan especialmente útiles en las últimas etapas ambulatorias y en el comienzo de las no ambulatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">71,72</a> [IV, U]. La natación es un deporte excelente para estos pacientes. Por el contrario, deben evitar el ejercicio de alta intensidad y de forma excéntrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> [IV, U].Con el objetivo de retrasar la pérdida de la marcha y evitar las complicaciones derivadas de la sedestación se han desarrollado programas de prolongación de la marcha con ortesis ligeras cuya implantación debe iniciarse en las últimas fases de deambulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">73</a> antes de los 3meses del cese de la deambulación [III, C]. Las deformidades graves en pie equino deben corregirse mediante una tenotomía de Aquiles seguida de la colocación de la ortesis a los 2-3días y el inicio del reentrenamiento de la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">74</a> [IV, U], especialmente en casos donde el grado de la retracción interfiere en el patrón de marcha o es de carácter asimétrico. En cuanto al desarrollo de escoliosis, debe monitorizarse a lo largo de todo el crecimiento. Una vez alcanzada la madurez esquelética se evaluará la necesidad de practicar una cirugía de fijación espinal de la columna para prevenir el empeoramiento y reducir la tasa de disminución de la capacidad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">75</a> [III, C]. En la fase no ambulatoria resulta vital la figura del terapeuta ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">76</a> [IV, U].Manejo respiratorioLas directrices para un correcto manejo respiratorio comprenden la incorporación de un neumólogo y un terapeuta especializado en fisioterapia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">77-79</a> [IV, U]. Durante la fase ambulatoria, la capacidad vital forzada (CVF) ha de evaluarse anualmente. Tras la pérdida de la marcha es preciso estrechar el seguimiento cada 6meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>: la CVF en sedestación, la saturación de O2 con pulsioximetría y el flujo máximo de tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> [IV, U]. Es importante realizar estudios de sueño cuando los valores de CVF son inferiores al 60% para detectar hipoventilación nocturna y síndromes de apneas-hipopneas obstructivas del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">80</a> [III, C]. El control precoz de estas complicaciones es vital para prevenir complicaciones cardiacas y el deterioro de la función cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">81-83</a> [II, III; C]. Teniendo en cuenta el alto riesgo de infecciones respiratorias, debe incluirse una inmunización frente a patógenos como el neumococo (mayores de 2años) y la gripe (a partir de 6meses). No existe contraindicación en pacientes tratados con corticosteroides; sin embargo, estos pueden presentar una respuesta inmune disminuida. En caso de infección, con independencia del uso de antibióticos, es importante además el uso de tos asistida (fisioterapia respiratoria) para evitar complicaciones, especialmente en estados avanzados de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">84</a> [IV, U].Manejo cardiacoLa afectación cardiaca es una complicación que toma protagonismo, convirtiéndose en una de las causas principales de mortalidad. Se caracteriza por una disfunción ventricular izquierda que evoluciona a una miocardiopatía dilatada que desemboca en insuficiencia cardíaca y arritmias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">85,86</a>. A diferencia de otras miocardiopatías, suele cursar de forma asintomática dada la inmovilidad de los pacientes, por lo que su diagnóstico y su evaluación se basan en las pruebas pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">85,86</a>. La evaluación debería incluir ECG y ecocardiograma al diagnóstico, seguida de revisiones bianuales que pasarían a anuales a partir de los 10años. La resonancia magnética cardiaca se está incorporando al seguimiento de los pacientes por su mayor sensibilidad en la detección de disfunción cardíaca y fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">87,88</a> [III, C].La opción terapéutica de primera línea es el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">16,85</a>. Estudios recientes apoyan su empleo previo a la aparición de signos de disfunción ventricular para tratar de retrasar su inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">89,90</a> [I, A]. En caso de intolerancia pueden emplearse los inhibidores del receptor de la angiotensina (IRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">91</a> [I, B]. Otro grupo que ha mostrado efecto cardioprotector son los antagonistas del receptor de aldosterona (ARA), aunque su uso como alternativa a los IECA o como terapia combinada permanece aún por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">92</a> [I, U]. El uso de β-bloqueantes es más controvertido, ya que no existe evidencia suficiente que acredite un claro beneficio en cardiopatías pediátricas de diferentes etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">93</a> [II, C]; tampoco mostró ventajas cuando se administró asociado a un IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">92</a> [II, C].El inicio de la terapia con agentes antiarrítmicos para controlar la fibrilación atrial y las arritmias ventriculares se instaura tras un fallo cardiaco o un episodio importante de arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">85</a> [IV, U]. La aparición de hipertensión arterial sistémica debe ser tratada, al igual que las alteraciones del ritmo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">8,16</a> [IV, U].Manejo gastrointestinal y nutricionalDurante la enfermedad los pacientes con DMD presentan un gran riesgo de tener problemas de peso. Por ello es necesario un seguimiento nutricional periódico y ajustes en la dieta. En estadios avanzados de la enfermedad la disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">94</a> puede ocasionar pérdida de peso, acentuando la pérdida gradual de la fuerza muscular respiratoria. En este caso se puede considerar la alimentación por sonda nasogástrica y botón gástrico posteriormente. Cuando se produce una pérdida de peso sin cambios en la ingesta se debe valorar la posibilidad de un mayor gasto energético debido al trabajo respiratorio para descartar la necesidad de instaurar ventilación no invasiva (VNI) o adaptar los parámetros de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">16</a> [IV, U].Los pacientes en fase no ambulatoria son susceptibles de sufrir reflujo gastroesofágico y esofagitis debido a la afectación de la musculatura esofágica. De forma general se trata con antagonistas del receptor H2 e inhibidores de la bomba de protones, solos o en combinación con procinéticos, sucralfato y antiácidos neutralizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">95</a> [III, C]. Los pacientes son propensos al estreñimiento, por lo que se debe asegurar la hidratación y la ingesta alimentaria adecuada. De forma puntual se pueden utilizar laxantes y enemas, y en casos persistentes leche de magnesio, lactulosa o polietilenglicol.Manejo cognitivo y psicosocialLa DMD es una enfermedad eminentemente muscular, pero a la vez puede afectar al SNC con diversas manifestaciones, como retraso del neurodesarrollo en la infancia temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">96</a>, problemas cognitivos y del aprendizaje en la etapa escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">51</a> y una elevación significativa de la incidencia de trastornos neuropsiquiátricos del espectro autista, déficit de atención e hiperactividad, conductas obsesivo-compulsivas y trastornos afectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">97-99</a>, incluso a veces precediendo a los síntomas musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">100</a>. En general, la incidencia de estos trastornos en diferentes cohortes de pacientes oscila entre el 20 y el 30%, adquiriendo la condición de grave en el 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">96</a>. Estos problemas se deben evaluar de forma específica a través de escalas estandarizadas, como el cociente de desarrollo de Griffith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">101</a>, la escala de Bayley-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">51</a> o la escala de inteligencia de Weschler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">35</a>, además de otros cuestionarios específicos [III, C]. En función del resultado, se indicará la necesidad de logopedia, psicoterapia o adaptación curricular a nivel escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> [IV, U]. Para muchos padres, el estrés causado por los problemas psicosociales del niño y las dificultades para conseguir su reconocimiento excede incluso al estrés relacionado con los aspectos físicos de la enfermedad, por lo que la búsqueda de apoyo psicológico puede resultar beneficiosa para ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">102</a>.Precauciones con la anestesiaSe recomienda el uso de anestésicos por vía intravenosa, dado el riesgo de hipertermia maligna y rabdomiólisis de los anestésicos inhalados, como halotano o isoflurano. Asimismo, los relajantes musculares despolarizantes están contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a> [IV, U].Asesoramiento genético familiarPara el asesoramiento genético es imprescindible detectar a las portadoras de una mutación. Pero hay que tener presente que un tercio de las madres de hijos afectados en realidad no lo son, por lo que su riesgo de transmisión es mínimo. Existe la posibilidad de un mosaicismo germinal que puede dar lugar a la existencia de mutaciones inesperadas en los óvulos de mujeres aparentemente no portadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">103</a>, por lo que para una prevención segura habría de recomendarse estudio prenatal/preimplantacional en todas las madres.La importancia del asesoramiento genético en la DMD reside, por un lado, en identificar a las posibles portadoras mediante las pruebas genéticas pertinentes. Por otro lado, estas pruebas aportarán la información clínica requerida para conocer la variación genética causante de la patología en cada caso y, de este modo, determinar la elegibilidad de los pacientes para ser incluidos en ensayos clínicos de valoración de futuras terapias para mutaciones específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">104</a>.Conclusiones e implementaciónLa DMD es una enfermedad grave que ocasiona una pérdida precoz de la deambulación y el desarrollo de complicaciones que conllevan una pérdida de la calidad de vida y una muerte prematura. A pesar de que en la actualidad no se dispone de un tratamiento curativo, existen estrategias que permiten retrasar la evolución natural de la enfermedad y la aparición de las complicaciones. Para poner en marcha dichas estrategias de forma efectiva son necesarios un diagnóstico preciso y temprano, así como la implantación de un plan de seguimiento predefinido y multidisciplinar. En cuanto al proceso diagnóstico, las recomendaciones en primera instancia ante la sospecha fundada de un caso de DMD comprenden la realización de un estudio genético para detectar posibles mutaciones en el gen de la distrofina, que ofrece un resultado inequívoco y, a la vez, no resulta invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>. Asimismo, su especial interés radica en la posibilidad de identificar la mutación específica causante de la patología que, a su vez, permitirá orientar futuras terapias dirigidas específicamente al gen mutado y determinar la elegibilidad de los pacientes para dichos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">104</a>.El diagnóstico debe completarse con el estudio de portadoras. El actual manejo en la DMD consiste en el uso de corticosteroides. A pesar de existir problemas de tolerabilidad y refractariedad en algunos pacientes, en la mayoría han mostrado notables efectos beneficiosos sobre la función cardiaca, pulmonar y motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">105</a>, incluso tras la pérdida de la deambulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">53</a>. A este eje terapéutico fundamental han de añadirse medidas a nivel respiratorio, cardiaco, fisioterapéutico, ortopédico y gastrointestinal y nutricional, todas ellas dirigidas a reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, para lo que se requiere un equipo multidisciplinar especializado en el manejo de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">8</a>. Los avances en cuanto al manejo respiratorio, especialmente la instauración de la ventilación nocturna, han aumentado significativamente la supervivencia en la DMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">79,106</a>.El tratamiento de la miocardiopatía asociada a la DMD ha de instaurarse previamente a la aparición de signos de funcionamiento cardiaco anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">8</a> para garantizar mejoras en la evolución de la cardiomiopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">92</a>. En lo que respecta al manejo musculoesquelético, resulta de vital importancia monitorizar el desarrollo de escoliosis, al mismo tiempo que se fomente una rehabilitación. Por tanto, la piedra angular en el cuidado óptimo de aquellos que sufren DMD es que la atención prestada debe ser de espíritu multidisciplinar, fomentando la colaboración entre profesionales sanitarios de diversas especialidades. En conclusión, es importante tener presente que, a pesar de los importantes avances logrados con el tratamiento basado en corticoides en cuanto a la prolongación de esperanza de vida de los pacientes, así como las últimas novedades en terapia génica como son atalureno y eterlipsen, la investigación en torno a la DMD debe continuar para abrir a la medicina actual una ventana a nuevos conceptos y estrategias que la aproximen a un cada vez más efectivo manejo de la enfermedad.FinanciaciónEl soporte editorial fue proporcionado por Patricia Ortega, del Departamento Médico de Adknoma Health Research, S.L., y fue financiado por PTC Therapeutics S.L. mediante una beca educacional independiente. La elaboración, redacción y opiniones expresadas en este trabajo corresponden exclusivamente a los autores.AutoríaTodos los autores proporcionaron su experiencia profesional en la concepción, diseño y realización del trabajo, así como en la búsqueda e interpretación de los datos, participando en la redacción del texto y sus revisiones, y aprobando su versión final.Conflicto de interesesAna Camacho, Julita Medina, Juan Jesús Vilchez Padilla, Andrés Nascimento y Marcos Madruga declaran haber sido asesores de PTC Therapeutics y haber recibido remuneraciones por impartir charlas formativas. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se caracteriza por una debilidad muscular progresiva al inicio de la infancia con aparición posterior de complicaciones musculoesqueléticas, respiratorias y cardíacas que ocasionan discapacidad, dependencia y muerte prematura. Actualmente su tratamiento se fundamenta en medidas sintomáticas multidisciplinares que han modificado favorablemente el curso de la enfermedad, por lo que resulta crucial establecer unas directrices claras y actualizadas que permitan tanto una detección temprana de la enfermedad como un adecuado tratamiento y seguimiento de sus posibles complicaciones. DesarrolloCon el fin de obtener una visión general de los aspectos abordados por las guías actuales y detectar aquellos en los que todavía no existe un consenso y su abordaje sea relevante, se realizó una revisión de la literatura en la base de datos biomédicas de los últimos 10años. El grado de evidencia y el nivel de recomendación de la información obtenida se clasificaron y ordenaron de acuerdo con los criterios de la American Academy of Neurology (AAN). ConclusionesEl abordaje de la DMD debe ser multidisciplinar y ajustado al perfil del paciente y su grado de evolución clínica, comprendiendo, además del tratamiento basado en corticoides, medidas a nivel gastrointestinal, respiratorio, cardiaco, fisioterapéutico y ortopédico dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los estudios genéticos desempeñan un papel clave en el manejo de la enfermedad, tanto en la detección de casos y posibles portadoras como en la caracterización de la mutación implicada y el desarrollo de nuevas terapias." 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It is therefore crucial to establish clear, up-to-date guidelines enabling early detection, appropriate treatment, and monitoring of possible complications. DevelopmentWe performed a literature search of the main biomedical databases for articles published in the last 10years in order to obtain an overview of the issues addressed by current guidelines and to identify relevant issues for which no consensus has yet been established. The degree of evidence and level of recommendation of the information obtained were classified and ordered according to the criteria of the American Academy of Neurology. ConclusionsDMD management should be multidisciplinary and adapted to the patient's profile and the stage of clinical progression. In addition to corticotherapy, treatment targeting gastrointestinal, respiratory, cardiac, and orthopaedic problems, as well as physiotherapy, should be provided with a view to improving patients’ quality of life. Genetic studies play a key role in the management of the disease, both in detecting cases and potential carriers and in characterising the mutation involved and developing new therapies." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1019 "Ancho" => 2666 "Tamanyo" => 82641 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las mutaciones genéticas asociadas a DMD y BMD en población española. 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Fuente: Camacho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Anexo 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2293 "Ancho" => 3335 "Tamanyo" => 918161 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales estrategias diagnósticas y terapéuticas en las distintas fases de evolución de la DMD." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de evidencia</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico controlado y aleatorizado que reúne además las siguientes características: ciego, con objetivo primario claramente definido, con criterios de inclusión y exclusión claramente definidos y con registro adecuado de abandonos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico controlado y aleatorizado que no reúne al menos una de las características antes mencionadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier otro estudio controlado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resto de estudios incluido consensos y opinión de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2118244.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de recomendación</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Establecido como efectivo, inefectivo o perjudicial (al menos 2 estudios clase I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Probablemente efectivo, inefectivo o perjudicial (un estudio clase I o 2 estudios clase II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posiblemente efectivo, inefectivo o perjudicial (un estudio clase II o 2 estudios clase III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos insuficientes o conflictivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2118241.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de evaluación del grado de evidencia y el nivel de recomendación según la AAN" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ambulatoria temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ambulatoria tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">No ambulatoria temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">No ambulatoria tardía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad en miembros inferioresManiobra de GowersMarcha con balanceo de caderas.Marcha de puntillasLimitación para subir escalerasImposibilidad para saltarDificultad en aprendizaje y problemas de conducta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcha cada vez más dificultosaPérdida de la habilidad para subir escaleras y levantarse del sueloPrimeros síntomas de escoliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de la marchaCapacidad para mantenerse de pieDesarrollo de escoliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad progresiva en extremidades superiores e incapacidad para mantenerse sentadoComplicaciones cardiacas y respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2118243.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales manifestaciones clínicas en las diferentes fases de la DMD" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.Fuente: Bushby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">8</a>, Bushby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">16</a> y Camacho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios de los corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas recomendadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento de peso y obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe advertir de que los corticoides aumentan el apetito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consejo nutricional que permita prevenir el sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acné y verrugas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más acusado en adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos tópicos, sin necesidad de cambio en la pauta de corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspecto cushingoide (cara y mejillas redondeadas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se vuelve más notorio con el tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control adecuado de la dieta y restricción de la ingesta de azúcar y sal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataratas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen oftalmológico anual, especialmente en pacientes tratados con deflazacort \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar el cambio a prednisona o tratamiento específico en caso de que se vea afectada la visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retraso en el crecimiento y pubertad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorizar la talla y el desarrollo sexual al menos cada 6 meses, teniendo en cuenta que la estatura suele ser menor en pacientes con DMD aún sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluar la necesidad de consulta endocrinológica en casos acusados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supresión inmunoadrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe atender al riesgo de infecciones, tanto graves como leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No interrumpir bruscamente el tratamiento con corticoides Valorar la necesidad de «dosis de choque» en cirugías mayores o enfermedades graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia a la glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinar la glucosa en orina en cada visita clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de positivo en orina, valorar la necesidad de pruebas en sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinar la presión sanguínea en cada visita clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir el peso y la ingesta de sal Si no es efectivo, valorar la necesidad de prescribir IECA o β-bloqueantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos de la conducta (cambios de humor, déficit de atención e hiperactividad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más acusados durante las primeras seis semanas de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar retraso de hora en la pauta posológica de los corticoides Si no es efectivo, contemplar la necesidad de evaluación y terapia conductual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastritis, reflujo gastroesofágico y úlcera péptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar síntomas de acidez y dolor de estómago Observar si hay sangre en heces en casos de anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar el uso de AINE y valorar la necesidad de protectores gástricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Densitometría ósea y análisis de vitamina D anualmente (preferentemente al final del invierno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitaminaD. En caso insuficiente, administrar suplementos y reevaluar los niveles de forma semestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mioglobinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilar la aparición de coloración anormal en la orina, especialmente después del ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar el ejercicio vigoroso y asegurar una ingesta adecuada de líquidos. Valorar la necesidad de consulta nefrológica en casos graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2118242.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales efectos adversos del tratamiento con corticoides, seguimiento y medidas terapéuticas recomendadas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:106 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based path to newborn screening for Duchenne muscular dystrophy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Neurol." 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Documento de consenso

Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy

A. Nascimento Osorioa, J. Medina Cantillob, A. Camacho Salasc, M. Madruga Garridod, J.J. Vilchez Padillae,f,

Autor para correspondencia

vilchez_jje@gva.es

Autor para correspondencia.

a Unidad de Patología Neuromuscular, Servicio de Neurología, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Sant Joan de Déu Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

c Sección de Neurología Infantil, Servicio de Neurología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

d Sección de Neurología Pediátrica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

e Servicio de Neurología, Hospital Universitario y Politécnico de La Fe, Valencia, España

f Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER) y Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

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convirti&#233;ndose en la distrofia muscular m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#46; Se caracteriza por una debilidad muscular progresiva al inicio de la infancia y la aparici&#243;n posterior de complicaciones que ocasionan discapacidad&#44; dependencia y muerte prematura&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes se diagnostican entre los 3 y los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La debilidad muscular sigue un curso progresivo hasta hacerse necesario el uso de una silla de ruedas antes de la adolescencia&#44; mientras que simult&#225;neamente o con posterioridad van surgiendo complicaciones respiratorias&#44; ortop&#233;dicas y cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tambi&#233;n es frecuente la presentaci&#243;n de disfunciones neurocognitivas que&#44; aunque no son progresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; suponen un impacto en el aprendizaje y en la calidad de vida de los pacientes&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os el adecuado manejo de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; junto con el uso de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; han permitido prolongar la supervivencia hasta la tercera o cuarta d&#233;cada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMD est&#225; causada por diversas mutaciones en el gen de la distrofina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">DMD</span>&#59; locus Xp21&#46;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que conducen a la ausencia de una prote&#237;na subsarcol&#233;mica esencial para la estabilidad estructural del m&#250;sculo y desencadena una grave degeneraci&#243;n muscular progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Existen variantes al&#233;licas m&#225;s leves&#44; como la distrofia muscular de Becker &#40;DMB&#41;&#44; en la que la distrofina solo est&#225; disminuida y se mantiene la deambulaci&#243;n despu&#233;s de los 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; formas intermedias entre DMD y DMB&#44; y otras variantes que presentan afectaci&#243;n exclusivamente card&#237;aca o que cursan de forma asintom&#225;tica o paucisintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico de la DMD es fundamentalmente sintom&#225;tico&#44; basado en un conjunto de medidas protocolizadas cuyo objetivo es mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes&#44; retrasar y tratar las complicaciones y prolongar la supervivencia&#46; Para ello resulta de vital importancia establecer unas directrices claras que permitan tanto la detecci&#243;n temprana de la enfermedad como su adecuado seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Objetivos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen gu&#237;as cl&#237;nicas de consenso que abordan diferentes aspectos del manejo de la DMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16-18</span></a>&#44; en Espa&#241;a todav&#237;a no se dispone de una gu&#237;a actualizada que incorpore los avances m&#225;s recientes de la enfermedad&#46; El objetivo principal del presente documento es servir de gu&#237;a a los profesionales sanitarios en el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad y ayudarles en la toma de decisiones en todos los aspectos relevantes que conciernen al manejo de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Poblaci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la DMD presenta un patr&#243;n de herencia recesiva ligada al cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#44; suele afectar de forma mayoritaria a varones&#46; No obstante&#44; un 10&#37; de las mujeres portadoras de la mutaci&#243;n muestran alguna de las manifestaciones propias de la enfermedad&#44; en general con una expresi&#243;n m&#225;s leve&#44; y que puede incluir o incluso afectar exclusivamente a la funci&#243;n cognitiva y&#47;o cardiaca&#46; Salvo una peque&#241;a proporci&#243;n de portadoras sintom&#225;ticas relacionada con reordenamientos cromos&#243;micos&#44; la mayor&#237;a deben su enfermedad a una inactivaci&#243;n no aleatoria del cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; Este documento servir&#225; de gu&#237;a para mejorar la calidad en la atenci&#243;n de los pacientes diagnosticados con DMD&#44; independientemente del sexo&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este documento se constituy&#243; un grupo de trabajo formado por neur&#243;logos&#44; neuropediatras y rehabilitadores con experiencia en el tratamiento de pacientes con DMD pertenecientes a distintos centros hospitalarios espa&#241;oles&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura en bases de datos &#40;Medline&#44; Pubmed y Cochrane&#41; empleando la estrategia de b&#250;squeda &#40;&#40;guidelines &#91;MeSH Terms&#93;&#41; OR consensus document &#91;MeSH Terms&#93;&#41; AND Duchenne &#40;guidelines &#91;MeSH Terms&#93;&#41; AND Duchenne y limitando los resultados a los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Adicionalmente&#44; para Espa&#241;a se utiliz&#243; Google Scholar&#46; El grupo de trabajo clasific&#243; y orden&#243; el grado de evidencia y el nivel de recomendaci&#243;n de la informaci&#243;n recabada de acuerdo con los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Neurology</span> &#40;AAN&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Bases gen&#233;ticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMD est&#225; causada por mutaciones en el gen de la distrofina&#44; en el cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#46; La mayor&#237;a de pacientes presentan grandes reordenamientos g&#233;nicos causados por deleci&#243;n en uno o m&#225;s exones &#40;aproximadamente el 60-65&#37;&#41; o duplicaci&#243;n de exones &#40;entre un 5-15&#37;&#41;&#46; En torno al 20&#37; de casos presentan peque&#241;as mutaciones&#44; bien sean puntuales causadas por el cambio de una base o la deleci&#243;n o inserci&#243;n de uno o varios nucle&#243;tidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Entre estas &#250;ltimas&#44; las m&#225;s frecuentes son las mutaciones sin sentido <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nonsense&#41;</span>&#44; que representan un 10&#37; del total de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> ilustran la frecuencia relativa de mutaciones en una serie extensa de distrofinopat&#237;as en pacientes espa&#241;oles&#46; Independientemente del tipo de mutaci&#243;n presente&#44; salvo en las mutaciones puntuales&#44; la alteraci&#243;n gen&#233;tica tiene que romper el marco de lectura del ARNm que sintetiza la distrofina&#44; lo que conduce a la producci&#243;n de una prote&#237;na no funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el 10&#37; de los casos esta regla no se cumple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> debido a la existencia de un reordenamiento secundario oculto&#44; o salto espont&#225;neo de la lectura de un ex&#243;n&#44; que restablecer&#237;a el marco&#46; En el caso de mutaciones puntuales los mecanismos patog&#233;nicos son variados&#44; siendo el m&#225;s frecuente el de las mutaciones sin sentido que generan un cod&#243;n de parada prematura de la lectura ribosomal sin ruptura del marco de lectura&#44; lo que produce una distrofina aberrante no funcional que igualmente ocasiona un fenotipo de DMD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manifestaciones cl&#237;nicas y evoluci&#243;n</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fase ambulatoria temprana - ambulatoria tard&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DMD los s&#237;ntomas no son visibles al nacimiento&#44; pero una proporci&#243;n de ellos manifiesta tempranamente un retraso en el neurodesarrollo&#46; Los s&#237;ntomas iniciales suelen manifestarse durante los tres primeros a&#241;os de vida con dificultades en la marcha&#44; ca&#237;das frecuentes&#44; dificultad para subir escaleras y levantarse del suelo o tendencia a caminar de puntillas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica en esta primera etapa puede mostrar debilidad axial&#44; signo de Gowers &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; pseudohipertrofia muscular o leve retracci&#243;n aqu&#237;lea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Igualmente es en esta etapa cuando comienzan a detectarse&#44; en algunos casos&#44; los problemas cognitivos&#46; Los ni&#241;os progresan favorablemente en el desarrollo de sus habilidades motoras hasta los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; a un ritmo m&#225;s lento&#44; alcanzando una fase de meseta entre los 4 y los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; seguida de un declive progresivo en la que la p&#233;rdida de fuerza muscular se acent&#250;a y las capacidades adquiridas se van perdiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;32</span></a>&#46; En esta fase se desarrollan contracturas y retracciones en las articulaciones menos movilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; impactando de manera negativa en su confort y en su funcionalidad a nivel motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; sumada al tratamiento con corticoides&#44; favorece el desarrollo de sobrepeso&#44; que incide sobre la movilidad&#44; fomenta el desarrollo de osteoporosis e implica un riesgo de fracturas elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Hasta hace unos a&#241;os los pacientes necesitaban silla de ruedas antes de la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; gracias a la mejora de las medidas de soporte y la terapia con corticoides se ha retrasado la p&#233;rdida de ambulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de isoformas de la distrofina que se expresan selectivamente en otros &#243;rganos como el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> explica que aproximadamente el 20-34&#37; de los pacientes presenten un d&#233;ficit intelectual&#44; s&#237;ntomas del espectro autista u otras alteraciones cognitivo-conductuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fase no ambulatoria temprana - no ambulatoria tard&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de individuos con DMD la p&#233;rdida de la marcha ocurre entre los 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Esto facilita la aparici&#243;n de complicaciones ortop&#233;dicas graves&#44; como la escoliosis&#44; que afecta al 90&#37; de los pacientes como consecuencia de la debilidad de los m&#250;sculos paraespinales&#44; a la vez que surgen complicaciones respiratorias y card&#237;acas&#46; Los problemas respiratorios se inician durante el sue&#241;o con hipoventilaci&#243;n nocturna&#44; provocando apneas peri&#243;dicas&#44; cefaleas matutinas&#44; n&#225;useas&#44; fatiga&#44; p&#233;rdida de apetito y deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; La alteraci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria&#44; agravada por la escoliosis&#44; ha supuesto durante a&#241;os la principal causa de muerte&#46; Sin embargo&#44; el adecuado manejo respiratorio y diferentes formas de soporte ventilatorio est&#225;n condicionando un aumento de los problemas cardiacos &#40;miocardiopat&#237;as y arritmias&#41; como causa importante de fallecimiento en estos pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes de DMD a lo largo de las distintas fases de la enfermedad se sintetizan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene se&#241;alar que existe variabilidad individual en el ritmo de progresi&#243;n y gravedad de la enfermedad&#46; Incluso hermanos con id&#233;ntica mutaci&#243;n en el gen de la distrofina han mostrado diferencias cl&#237;nicas relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; lo que sugiere la existencia de factores modificadores &#40;ambientales o gen&#233;ticos&#41; que condicionan el fenotipo individual&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la patolog&#237;a debe ser lo m&#225;s temprano posible&#44; r&#225;pido y preciso&#44; a fin de garantizar un inicio precoz de las intervenciones sobre el paciente&#46; Ante la sospecha cl&#237;nica de DMD se deben determinar los niveles s&#233;ricos de creatina quinasa &#40;CK&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#44; que en los pacientes con DMD superan 10-100 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> los valores normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Si ya existen antecedentes familiares se debe realizar una determinaci&#243;n de los niveles de CK ante la m&#225;s m&#237;nima sospecha &#91;IV&#44; U&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span></a>&#46; El 10&#37; de las mujeres portadoras tambi&#233;n presentan una elevaci&#243;n de los niveles de CK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Como consecuencia de la destrucci&#243;n muscular se produce en paralelo una elevaci&#243;n de transaminasas que&#44; de forma err&#243;nea&#44; puede conducir a la sospecha de enfermedad hep&#225;tica en ni&#241;os con DMD presintom&#225;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la sospecha de DMD sea alta&#44; se recomienda comenzar con un estudio gen&#233;tico que en muchos casos puede evitar la biopsia muscular&#44; que es una prueba de diagn&#243;stico invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se suele comenzar empleando la <span class="elsevierStyleItalic">Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification</span> &#40;MLPA&#41; para detectar los exones implicados en las deleciones y duplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46; Si los resultados de la prueba son positivos y el paciente presenta un fenotipo compatible&#44; ya se puede establecer el diagn&#243;stico de DMD&#46; Si los resultados son negativos&#44; debe secuenciarse el gen &#91;III&#44; C&#93; para buscar mutaciones puntuales o peque&#241;as deleciones&#47;duplicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Resulta necesario caracterizar por completo la mutaci&#243;n para evaluar su influencia en el estado del marco de lectura de la prote&#237;na&#44; principal determinante de la diversidad fenot&#237;pica de las distrofinopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el estudio gen&#233;tico no identifica ninguna mutaci&#243;n pero las concentraciones de CK se encuentran aumentadas y est&#225;n presentes los signos o s&#237;ntomas compatibles con la enfermedad&#44; se debe llevar a cabo una biopsia del m&#250;sculo para confirmar o descartar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;48</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complemento a las pruebas gen&#233;ticas descritas comprende la realizaci&#243;n de una biopsia muscular&#46; El estudio con microscopia &#243;ptica muestra un patr&#243;n distr&#243;fico con desestructuraci&#243;n de la arquitectura fascicular del m&#250;sculo&#44; necrosis y regeneraci&#243;n de fibras musculares&#44; e incremento del tejido conectivo-adiposo endomisial&#46; Mediante t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica se comprueba la deficiencia de distrofina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se opta en primera instancia por realizar una biopsia del m&#250;sculo y se diagnostica la enfermedad comprobando el d&#233;ficit de distrofina&#44; a continuaci&#243;n es obligatorio realizar las pruebas gen&#233;ticas para identificar el tipo de mutaci&#243;n causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; Es muy recomendable que&#44; en caso de hacer la biopsia&#44; se realice el cultivo de mioblastos con fines de investigaci&#243;n &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento y seguimiento de pacientes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la DMD ha evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os gracias a la instauraci&#243;n de un tratamiento multidisciplinar precoz que incluye la administraci&#243;n de corticoides y un adecuado manejo y seguimiento respiratorio&#44; cardiaco&#44; nutricional&#44; fisioterap&#233;utico y ortop&#233;dico&#44; estabilizando o disminuyendo el ritmo de progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente gu&#237;a se presenta una s&#237;ntesis actualizada de los distintos abordajes en cuanto al manejo y tratamiento de la DMD y sus complicaciones&#44; contemplando tanto las estrategias tradicionales como las terapias m&#225;s novedosas&#44; que se resumen de forma esquem&#225;tica en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Anexo 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento con corticoides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo tradicional se basa en el uso de corticoides gracias a sus efectos beneficiosos a largo plazo sobre la funci&#243;n motora&#44; cardiaca y respiratoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Anexo 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#91;I&#44; A&#93;&#46; Se recomienda comenzar el tratamiento cuando la funci&#243;n motriz del ni&#241;o alcanza un nivel estable &#40;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#41; &#91;IV&#44; U&#93;&#46; El uso de escalas cl&#237;nicas y funcionales puede ayudar a reconocer el momento de estabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46; Existe controversia acerca de si el tratamiento con corticoides ha de mantenerse tras la p&#233;rdida de deambulaci&#243;n&#46; Los estudios m&#225;s recientes han mostrado preservar la fuerza de las extremidades superiores&#44; reducir la progresi&#243;n de la escoliosis y retrasar la afectaci&#243;n cardiaca y pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; El programa nacional de vacunaci&#243;n recomendado debe estar completo antes de iniciar el tratamiento con corticoides y debe quedar manifiesta la inmunidad a la varicela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;54</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; Los corticoides utilizados son prednisona y deflazacort&#46; La administraci&#243;n discontinua es menos eficaz pero se asocia a menos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los reg&#237;menes m&#225;s utilizados contemplan la administraci&#243;n de&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona o b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de deflazacort&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona a d&#237;as alternos o bien durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; seguidos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de descanso&#46; Aunque ambos principios activos han demostrado una eficacia similar mejorando la fuerza y la funci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#91;I&#44; A&#93;&#44; los trabajos m&#225;s recientes indican que el tratamiento continuado con deflazacort es&#44; en general&#44; m&#225;s seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#91;I&#44; A&#93;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prednisona y la prednisolona tienen efecto antiinflamatorio y aumentan la fuerza del m&#250;sculo esquel&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; mientras que deflazacort act&#250;a adem&#225;s favoreciendo la regeneraci&#243;n muscular a nivel esquel&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Una proporci&#243;n importante de pacientes no toleran el uso cr&#243;nico de corticoides por la aparici&#243;n de efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; mientras que otros no responden de forma satisfactoria al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Generalmente la dosis de corticoides se incrementa a medida que el ni&#241;o crece&#44; siempre que los efectos secundarios sean manejables&#44; hasta que alcanza aproximadamente los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Si no se producen efectos adversos relevantes&#44; la dosis establecida se mantiene durante la fase no ambulatoria&#46; Si los efectos secundarios son dif&#237;cilmente manejables&#44; la dosis del f&#225;rmaco se reducir&#225; un 30&#37; antes de plantear su retirada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Atalureno y eteplirsen</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos f&#225;rmacos son los &#250;nicos agentes de terapia g&#233;nica que han logrado superar el desarrollo precl&#237;nico y alcanzar la fase de ensayos cl&#237;nicos aportando datos sobre eficacia y seguridad que han derivado en su aprobaci&#243;n como medicaci&#243;n por parte de las agencias reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente&#44; existe un 10&#37; de casos de DMD originados por mutaciones sin sentido <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nonsense&#41;</span> que dan lugar a prote&#237;nas truncadas no funcionales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atalureno facilita la lectura ribos&#243;mica del cod&#243;n de parada prematura del ARNm que aparece en las mutaciones sin sentido&#44; lo que da lugar a la transformaci&#243;n de una prote&#237;na truncada no funcional en otra funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Su eficacia y seguridad&#44; determinadas a trav&#233;s de varios ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">63-65</span></a> &#91;II&#44; B&#44; III&#93;&#44; han propiciado su autorizaci&#243;n de forma condicional por la EMA en julio de 2014 para el tratamiento de la DMD debida a una mutaci&#243;n sin sentido en el gen de la distrofina&#44; en pacientes ambulantes a partir de 5 o m&#225;s a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eteplirsen es un oligonucle&#243;tido antisentido de s&#237;ntesis dise&#241;ado para saltar el ex&#243;n 51&#44; permitiendo recuperar la pauta de lectura en algunas deleciones espec&#237;ficas de la regi&#243;n central del gen &#40;13&#37; de los casos de DMD&#41;&#46; Por el momento ha mostrado mejorar los niveles de distrofina en un ensayo piloto &#91;III&#44; C&#93;&#44; lo que ha llevado a su aprobaci&#243;n por la FDA&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Manejo musculoesquel&#233;tico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover el mantenimiento de una movilidad amplia y sim&#233;trica debe llevarse a cabo concertadamente por especialistas en patolog&#237;a neuromuscular&#44; m&#233;dicos rehabilitadores&#44; fisioterapeutas y cirujanos ortop&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46; Conviene adem&#225;s realizar una evaluaci&#243;n semestral para identificar los factores de riesgo e instaurar medidas y recomendaciones pertinentes &#91;IV&#44; U&#93;&#46; Dicha evaluaci&#243;n debe incluir pruebas como la determinaci&#243;n de la fuerza mediante la escala del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;MRC&#41;&#59; la realizaci&#243;n de pruebas funcionales cronometradas y el test de la marcha durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; tambi&#233;n son recomendables las escalas de funci&#243;n motora&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">North Star Ambulatory Assessment</span> en la fase ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> o la <span class="elsevierStyleItalic">Performance of Upper Limb Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> en la fase no ambulatoria &#91;III&#44; C&#93;&#46; Debe realizarse una medici&#243;n de la amplitud de movimiento de las articulaciones&#46; Adicionalmente&#44; el uso de dispositivos externos ayuda a prevenir o minimizar las contracturas y&#47;o deformidades&#44; ya que est&#225;n destinados al correcto mantenimiento postural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#91;II&#93;&#46; Concretamente&#44; las ortesis tobillo-pie de uso nocturno son adecuadas en todas las fases de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#44; mientras que las ortesis rodilla-tobillo-pie diurnas&#44; e incluso el uso de bipedestadores&#44; resultan especialmente &#250;tiles en las &#250;ltimas etapas ambulatorias y en el comienzo de las no ambulatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; La nataci&#243;n es un deporte excelente para estos pacientes&#46; Por el contrario&#44; deben evitar el ejercicio de alta intensidad y de forma exc&#233;ntrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de retrasar la p&#233;rdida de la marcha y evitar las complicaciones derivadas de la sedestaci&#243;n se han desarrollado programas de prolongaci&#243;n de la marcha con ortesis ligeras cuya implantaci&#243;n debe iniciarse en las &#250;ltimas fases de deambulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> antes de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del cese de la deambulaci&#243;n &#91;III&#44; C&#93;&#46; Las deformidades graves en pie equino deben corregirse mediante una tenotom&#237;a de Aquiles seguida de la colocaci&#243;n de la ortesis a los 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y el inicio del reentrenamiento de la marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#44; especialmente en casos donde el grado de la retracci&#243;n interfiere en el patr&#243;n de marcha o es de car&#225;cter asim&#233;trico&#46; En cuanto al desarrollo de escoliosis&#44; debe monitorizarse a lo largo de todo el crecimiento&#46; Una vez alcanzada la madurez esquel&#233;tica se evaluar&#225; la necesidad de practicar una cirug&#237;a de fijaci&#243;n espinal de la columna para prevenir el empeoramiento y reducir la tasa de disminuci&#243;n de la capacidad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46; En la fase no ambulatoria resulta vital la figura del terapeuta ocupacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Manejo respiratorio</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices para un correcto manejo respiratorio comprenden la incorporaci&#243;n de un neum&#243;logo y un terapeuta especializado en fisioterapia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">77-79</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; Durante la fase ambulatoria&#44; la capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; ha de evaluarse anualmente&#46; Tras la p&#233;rdida de la marcha es preciso estrechar el seguimiento cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58; la CVF en sedestaci&#243;n&#44; la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> con pulsioximetr&#237;a y el flujo m&#225;ximo de tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; Es importante realizar estudios de sue&#241;o cuando los valores de CVF son inferiores al 60&#37; para detectar hipoventilaci&#243;n nocturna y s&#237;ndromes de apneas-hipopneas obstructivas del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46; El control precoz de estas complicaciones es vital para prevenir complicaciones cardiacas y el deterioro de la funci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">81-83</span></a> &#91;II&#44; III&#59; C&#93;&#46; Teniendo en cuenta el alto riesgo de infecciones respiratorias&#44; debe incluirse una inmunizaci&#243;n frente a pat&#243;genos como el neumococo &#40;mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; y la gripe &#40;a partir de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46; No existe contraindicaci&#243;n en pacientes tratados con corticosteroides&#59; sin embargo&#44; estos pueden presentar una respuesta inmune disminuida&#46; En caso de infecci&#243;n&#44; con independencia del uso de antibi&#243;ticos&#44; es importante adem&#225;s el uso de tos asistida &#40;fisioterapia respiratoria&#41; para evitar complicaciones&#44; especialmente en estados avanzados de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo cardiaco</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cardiaca es una complicaci&#243;n que toma protagonismo&#44; convirti&#233;ndose en una de las causas principales de mortalidad&#46; Se caracteriza por una disfunci&#243;n ventricular izquierda que evoluciona a una miocardiopat&#237;a dilatada que desemboca en insuficiencia card&#237;aca y arritmias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; A diferencia de otras miocardiopat&#237;as&#44; suele cursar de forma asintom&#225;tica dada la inmovilidad de los pacientes&#44; por lo que su diagn&#243;stico y su evaluaci&#243;n se basan en las pruebas pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n deber&#237;a incluir ECG y ecocardiograma al diagn&#243;stico&#44; seguida de revisiones bianuales que pasar&#237;an a anuales a partir de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La resonancia magn&#233;tica cardiaca se est&#225; incorporando al seguimiento de los pacientes por su mayor sensibilidad en la detecci&#243;n de disfunci&#243;n card&#237;aca y fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opci&#243;n terap&#233;utica de primera l&#237;nea es el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;85</span></a>&#46; Estudios recientes apoyan su empleo previo a la aparici&#243;n de signos de disfunci&#243;n ventricular para tratar de retrasar su inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a> &#91;I&#44; A&#93;&#46; En caso de intolerancia pueden emplearse los inhibidores del receptor de la angiotensina &#40;IRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> &#91;I&#44; B&#93;&#46; Otro grupo que ha mostrado efecto cardioprotector son los antagonistas del receptor de aldosterona &#40;ARA&#41;&#44; aunque su uso como alternativa a los IECA o como terapia combinada permanece a&#250;n por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> &#91;I&#44; U&#93;&#46; El uso de &#946;-bloqueantes es m&#225;s controvertido&#44; ya que no existe evidencia suficiente que acredite un claro beneficio en cardiopat&#237;as pedi&#225;tricas de diferentes etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> &#91;II&#44; C&#93;&#59; tampoco mostr&#243; ventajas cuando se administr&#243; asociado a un IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> &#91;II&#44; C&#93;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la terapia con agentes antiarr&#237;tmicos para controlar la fibrilaci&#243;n atrial y las arritmias ventriculares se instaura tras un fallo cardiaco o un episodio importante de arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; La aparici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica debe ser tratada&#44; al igual que las alteraciones del ritmo cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manejo gastrointestinal y nutricional</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la enfermedad los pacientes con DMD presentan un gran riesgo de tener problemas de peso&#46; Por ello es necesario un seguimiento nutricional peri&#243;dico y ajustes en la dieta&#46; En estadios avanzados de la enfermedad la disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> puede ocasionar p&#233;rdida de peso&#44; acentuando la p&#233;rdida gradual de la fuerza muscular respiratoria&#46; En este caso se puede considerar la alimentaci&#243;n por sonda nasog&#225;strica y bot&#243;n g&#225;strico posteriormente&#46; Cuando se produce una p&#233;rdida de peso sin cambios en la ingesta se debe valorar la posibilidad de un mayor gasto energ&#233;tico debido al trabajo respiratorio para descartar la necesidad de instaurar ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41; o adaptar los par&#225;metros de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en fase no ambulatoria son susceptibles de sufrir reflujo gastroesof&#225;gico y esofagitis debido a la afectaci&#243;n de la musculatura esof&#225;gica&#46; De forma general se trata con antagonistas del receptor H<span class="elsevierStyleInf">2</span> e inhibidores de la bomba de protones&#44; solos o en combinaci&#243;n con procin&#233;ticos&#44; sucralfato y anti&#225;cidos neutralizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> &#91;III&#44; C&#93;&#46; Los pacientes son propensos al estre&#241;imiento&#44; por lo que se debe asegurar la hidrataci&#243;n y la ingesta alimentaria adecuada&#46; De forma puntual se pueden utilizar laxantes y enemas&#44; y en casos persistentes leche de magnesio&#44; lactulosa o polietilenglicol&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Manejo cognitivo y psicosocial</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMD es una enfermedad eminentemente muscular&#44; pero a la vez puede afectar al SNC con diversas manifestaciones&#44; como retraso del neurodesarrollo en la infancia temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; problemas cognitivos y del aprendizaje en la etapa escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y una elevaci&#243;n significativa de la incidencia de trastornos neuropsiqui&#225;tricos del espectro autista&#44; d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#44; conductas obsesivo-compulsivas y trastornos afectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">97-99</span></a>&#44; incluso a veces precediendo a los s&#237;ntomas musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; En general&#44; la incidencia de estos trastornos en diferentes cohortes de pacientes oscila entre el 20 y el 30&#37;&#44; adquiriendo la condici&#243;n de grave en el 5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Estos problemas se deben evaluar de forma espec&#237;fica a trav&#233;s de escalas estandarizadas&#44; como el cociente de desarrollo de Griffith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#44; la escala de Bayley-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> o la escala de inteligencia de Weschler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; adem&#225;s de otros cuestionarios espec&#237;ficos &#91;III&#44; C&#93;&#46; En funci&#243;n del resultado&#44; se indicar&#225; la necesidad de logopedia&#44; psicoterapia o adaptaci&#243;n curricular a nivel escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46; Para muchos padres&#44; el estr&#233;s causado por los problemas psicosociales del ni&#241;o y las dificultades para conseguir su reconocimiento excede incluso al estr&#233;s relacionado con los aspectos f&#237;sicos de la enfermedad&#44; por lo que la b&#250;squeda de apoyo psicol&#243;gico puede resultar beneficiosa para ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Precauciones con la anestesia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de anest&#233;sicos por v&#237;a intravenosa&#44; dado el riesgo de hipertermia maligna y rabdomi&#243;lisis de los anest&#233;sicos inhalados&#44; como halotano o isoflurano&#46; Asimismo&#44; los relajantes musculares despolarizantes est&#225;n contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#91;IV&#44; U&#93;&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Asesoramiento gen&#233;tico familiar</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el asesoramiento gen&#233;tico es imprescindible detectar a las portadoras de una mutaci&#243;n&#46; Pero hay que tener presente que un tercio de las madres de hijos afectados en realidad no lo son&#44; por lo que su riesgo de transmisi&#243;n es m&#237;nimo&#46; Existe la posibilidad de un mosaicismo germinal que puede dar lugar a la existencia de mutaciones inesperadas en los &#243;vulos de mujeres aparentemente no portadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; por lo que para una prevenci&#243;n segura habr&#237;a de recomendarse estudio prenatal&#47;preimplantacional en todas las madres&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del asesoramiento gen&#233;tico en la DMD reside&#44; por un lado&#44; en identificar a las posibles portadoras mediante las pruebas gen&#233;ticas pertinentes&#46; Por otro lado&#44; estas pruebas aportar&#225;n la informaci&#243;n cl&#237;nica requerida para conocer la variaci&#243;n gen&#233;tica causante de la patolog&#237;a en cada caso y&#44; de este modo&#44; 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as&#237; como la implantaci&#243;n de un plan de seguimiento predefinido y multidisciplinar&#46; En cuanto al proceso diagn&#243;stico&#44; las recomendaciones en primera instancia ante la sospecha fundada de un caso de DMD comprenden la realizaci&#243;n de un estudio gen&#233;tico para detectar posibles mutaciones en el gen de la distrofina&#44; que ofrece un resultado inequ&#237;voco y&#44; a la vez&#44; no resulta invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Asimismo&#44; su especial inter&#233;s radica en la posibilidad de identificar la mutaci&#243;n espec&#237;fica causante de la patolog&#237;a que&#44; a su vez&#44; permitir&#225; orientar futuras terapias dirigidas espec&#237;ficamente al gen mutado y determinar la elegibilidad de los pacientes para dichos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico debe completarse con el estudio de portadoras&#46; El actual manejo en la DMD consiste en el uso de corticosteroides&#46; A pesar de existir problemas de tolerabilidad y refractariedad en algunos pacientes&#44; en la mayor&#237;a han mostrado notables efectos beneficiosos sobre la funci&#243;n cardiaca&#44; pulmonar y motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; incluso tras la p&#233;rdida de la deambulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; A este eje terap&#233;utico fundamental han de a&#241;adirse medidas a nivel respiratorio&#44; cardiaco&#44; fisioterap&#233;utico&#44; ortop&#233;dico y gastrointestinal y nutricional&#44; todas ellas dirigidas a reducir los s&#237;ntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes&#44; para lo que se requiere un equipo multidisciplinar especializado en el manejo de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los avances en cuanto al manejo respiratorio&#44; especialmente la instauraci&#243;n de la ventilaci&#243;n nocturna&#44; han aumentado significativamente la supervivencia en la DMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;106</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la miocardiopat&#237;a asociada a la DMD ha de instaurarse previamente a la aparici&#243;n de signos de funcionamiento cardiaco anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> para garantizar mejoras en la evoluci&#243;n de la cardiomiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En lo que respecta al manejo musculoesquel&#233;tico&#44; resulta de vital importancia monitorizar el desarrollo de escoliosis&#44; al mismo tiempo que se fomente una rehabilitaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; la piedra angular en el cuidado &#243;ptimo de aquellos que sufren DMD es que la atenci&#243;n prestada debe ser de esp&#237;ritu multidisciplinar&#44; fomentando la colaboraci&#243;n entre profesionales sanitarios de diversas especialidades&#46; En conclusi&#243;n&#44; es importante tener presente que&#44; a pesar de los importantes avances logrados con el tratamiento basado en corticoides en cuanto a la prolongaci&#243;n de esperanza de vida de los pacientes&#44; as&#237; como las &#250;ltimas novedades en terapia g&#233;nica como son atalureno y eterlipsen&#44; la investigaci&#243;n en torno a la DMD debe continuar para abrir a la medicina actual una ventana a nuevos conceptos y estrategias que la aproximen a un cada vez m&#225;s efectivo manejo de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte editorial fue proporcionado por Patricia Ortega&#44; del Departamento M&#233;dico de Adknoma Health Research&#44; S&#46;L&#46;&#44; y fue financiado por PTC Therapeutics S&#46;L&#46; mediante una beca educacional independiente&#46; La elaboraci&#243;n&#44; redacci&#243;n y opiniones expresadas en este trabajo corresponden exclusivamente a los autores&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Autor&#237;a</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores proporcionaron su experiencia profesional en la concepci&#243;n&#44; dise&#241;o y realizaci&#243;n del trabajo&#44; as&#237; como en la b&#250;squeda e interpretaci&#243;n de los datos&#44; participando en la redacci&#243;n del texto y sus revisiones&#44; y aprobando su versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Camacho&#44; Julita Medina&#44; Juan Jes&#250;s Vilchez Padilla&#44; Andr&#233;s Nascimento y Marcos Madruga declaran haber sido asesores de PTC Therapeutics y haber recibido remuneraciones por impartir charlas formativas&#46; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de evidencia</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado que re&#250;ne adem&#225;s las siguientes caracter&#237;sticas&#58; ciego&#44; con objetivo primario claramente definido&#44; con criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n claramente definidos y con registro adecuado de abandonos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado que no re&#250;ne al menos una de las caracter&#237;sticas antes mencionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resto de estudios incluido consensos y opini&#243;n de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de recomendaci&#243;n</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecido como efectivo&#44; inefectivo o perjudicial &#40;al menos 2 estudios clase I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Probablemente efectivo&#44; inefectivo o perjudicial &#40;un estudio clase I o 2 estudios clase II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posiblemente efectivo&#44; inefectivo o perjudicial &#40;un estudio clase II o 2 estudios clase III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">U&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Datos insuficientes o conflictivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Ambulatoria temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Ambulatoria tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">No ambulatoria temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">No ambulatoria tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad en miembros inferioresManiobra de GowersMarcha con balanceo de caderas&#46;Marcha de puntillasLimitaci&#243;n para subir escalerasImposibilidad para saltarDificultad en aprendizaje y problemas de conducta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marcha cada vez m&#225;s dificultosaP&#233;rdida de la habilidad para subir escaleras y levantarse del sueloPrimeros s&#237;ntomas de escoliosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de la marchaCapacidad para mantenerse de pieDesarrollo de escoliosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad progresiva en extremidades superiores e incapacidad para mantenerse sentadoComplicaciones cardiacas y respiratorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios de los corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones y seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas recomendadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento de peso y obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe advertir de que los corticoides aumentan el apetito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consejo nutricional que permita prevenir el sobrepeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acn&#233; y verrugas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s acusado en adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos t&#243;picos&#44; sin necesidad de cambio en la pauta de corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspecto cushingoide &#40;cara y mejillas redondeadas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se vuelve m&#225;s notorio con el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control adecuado de la dieta y restricci&#243;n de la ingesta de az&#250;car y sal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cataratas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen oftalmol&#243;gico anual&#44; especialmente en pacientes tratados con deflazacort&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar el cambio a prednisona o tratamiento espec&#237;fico en caso de que se vea afectada la visi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso en el crecimiento y pubertad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar la talla y el desarrollo sexual al menos cada 6 meses&#44; teniendo en cuenta que la estatura suele ser menor en pacientes con DMD a&#250;n sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluar la necesidad de consulta endocrinol&#243;gica en casos acusados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supresi&#243;n inmunoadrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe atender al riesgo de infecciones&#44; tanto graves como leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interrumpir bruscamente el tratamiento con corticoides Valorar la necesidad de &#171;dosis de choque&#187; en cirug&#237;as mayores o enfermedades graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intolerancia a la glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinar la glucosa en orina en cada visita cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En caso de positivo en orina&#44; valorar la necesidad de pruebas en sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinar la presi&#243;n sangu&#237;nea en cada visita cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducir el peso y la ingesta de sal Si no es efectivo&#44; valorar la necesidad de prescribir IECA o &#946;-bloqueantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastornos de la conducta &#40;cambios de humor&#44; d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s acusados durante las primeras seis semanas de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar retraso de hora en la pauta posol&#243;gica de los corticoides Si no es efectivo&#44; contemplar la necesidad de evaluaci&#243;n y terapia conductual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gastritis&#44; reflujo gastroesof&#225;gico y &#250;lcera p&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vigilar s&#237;ntomas de acidez y dolor de est&#243;mago Observar si hay sangre en heces en casos de anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar el uso de AINE y valorar la necesidad de protectores g&#225;stricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Densitometr&#237;a &#243;sea y an&#225;lisis de vitamina D anualmente &#40;preferentemente al final del invierno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; En caso insuficiente&#44; administrar suplementos y reevaluar los niveles de forma semestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mioglobinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vigilar la aparici&#243;n de coloraci&#243;n anormal en la orina&#44; especialmente despu&#233;s del ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar el ejercicio vigoroso y asegurar una ingesta adecuada de l&#237;quidos&#46; Valorar la necesidad de consulta nefrol&#243;gica en casos graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2018.01.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	360	33	393
2024 Octubre	2530	206	2736
2024 Septiembre	2594	262	2856
2024 Agosto	1775	238	2013
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2019 Febrero	65	128	193
2019 Enero	53	107	160
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2018 Noviembre	61	130	191
2018 Octubre	118	178	296
2018 Septiembre	214	65	279
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2018 Julio	3	61	64
2018 Junio	2	60	62
2018 Mayo	1	98	99
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