Carta al Editor
Síndrome de Guillain-Barré e hiponatremia
Guillain-Barré syndrome and hyponatraemia
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La asociación de hiponatremia y síndrome de Guillain-Barré (SGB) está descrita, pero existen muy pocos estudios en los que se aborde la prevalencia exacta, etiología, fisiopatológica y manejo diagnóstico y terapéutico. Se presenta el caso de un paciente con SGB e hiponatremia marcada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 59 años con antecedentes de diabetes tipo 2 con buen control metabólico. Consultó por un cuadro que comenzó con parestesias en manos y pies, seguido de dificultad para caminar; que le ocasionó 2 caídas en el domicilio, pérdida de control de esfínteres (precisando el sondaje urinario), así como malestar general y ligera tendencia al sueño. Tres semanas antes había tenido un cuadro de diarrea de 3 días de evolución con resolución espontánea. En la exploración destacaba una paraparesia simétrica de los miembros inferiores, hipoestesia en ambas manos y arreflexia generalizada. El nivel de hidratación era adecuado y no tenía edema. Inicialmente, se realizó una analítica donde llamaba la atención una hiponatremia de 121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l (135-145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l), con potasio, urea y creatinina, así como proteínas totales sin alteraciones, la glucemia fue de 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (80-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y una TC de cráneo sin alteraciones. Posteriormente, se realizó una punción lumbar en la que se documentó una disociación albúmina-citológica con cifras de proteínas de 2,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (0,15-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l) y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El estudio microbiológico fue negativo. A partir de estos hallazgos se diagnosticó de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (subtipo del SGB) e hiponatremia euvolémica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con inmunoglobulinas (IG) a dosis de 0,4/kg/día, 5 bolos. Pero a pesar de ello, presentó únicamente una mejoría parcial a nivel motor, precisando un segundo ciclo 2 semanas más tarde. Durante el ingreso se realizó un electroneurograma-electromiograma que corroboró el diagnóstico. Progresivamente la clínica neurológica fue mejorando, aunque al alta, un mes más tarde del ingreso, persistía cierta debilidad de extremidades inferiores que impedía la deambulación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la hiponatremia, la exploración física era compatible con euvolemia. La osmolaridad plasmática fue de 239<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg (275-295<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg), osmolaridad orina 591<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg (100-700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg), sodio en orina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l (20-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/L), TSH 1,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlU/ml (0,4-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlU/ml), perfil lipídico normal y proteinograma negativo para componente monoclonal. Igualmente, se solicitó una radiografía de tórax, con dudoso ensanchamiento mediastino y una TC-tórax y abdomen que fue negativo para neoplasia. Con todos estos datos se diagnosticó una hiponatremia euvolémica en relación con un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) secundario al SGB. Durante las primeras horas se inició tratamiento con suero hipertónico al 3% (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y restricción hídrica (800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y ante la ausencia de respuesta se inició tratamiento con tolvaptan 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Precisó escalada de dosis hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para alcanzar los niveles de normalidad. De forma ambulatoria se fue retirando progresivamente hasta quedar suspendido en un plazo de 4 meses.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al año, la debilidad de extremidades inferiores mejoró con el apoyo de ejercicios de rehabilitación, no obstante, precisaba muletas para la deambulación. El nivel sérico de sodio era normal (141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha descrito la correlación de hiponatremia con el SGB las publicaciones que han analizado esta correlación son escasas. Se asocia con peores resultados hospitalarios incluso al año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>, mayor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, incremento de los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y algunos incluso han demostrado que es un factor predictor independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>, circunstancia también descrita en otros trastornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otra parte, hay datos publicados de que los pacientes con SGB e hiponatremia precisan con mayor frecuencia soporte ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, lo que podría relacionarse con el hecho de que una hiponatremia grave puede manifestarse como un <span class="elsevierStyleItalic">distress</span> respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las hiponatremias en el SGB se desarrollan durante la hospitalización y se relacionan con el uso de las IG, por lo que la seudohiponatremia en relación con el aumento de proteínas podría jugar un papel importante. Otra posibilidad descrita, está relacionada con la translocación osmótica de agua desde el espacio intracelular al intravascular mediada por un aumento de la osmolaridad, secundaria a la infusión de IG a base de azúcares. Así fue descrito por un estudio, en el cual se examinó el efecto de la infusión de IG con los niveles de sodio, medidos por los métodos selectivos de iones directos, el cual evita la seudohiponatremia. Se encontró que la hiponatremia también estuvo presente a pesar de usar este método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Igualmente, se ha descrito un fenómeno relacionado con el SIADH, siendo el mecanismo más frecuente dentro de las verdaderas hiponatremias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,8,9</span></a>. Otro mecanismo descrito es el síndrome pierde sal, siendo el menos habitual de todos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente podría cumplir con los criterios del SIADH, según la última guía europea de hiponatremia (osmolalidad sérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>275 mOsm/kg, osmolalidad urinaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg, exploración euvolemia, ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria o renal y sin uso reciente de diuréticos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No se llegó a cuantificar los niveles del cortisol, si bien, no había datos clínicos ni de laboratorio compatibles con una insuficiencia suprarrenal. La prevalencia del SIADH en el SGB no es bien conocida, se dispone solo de escasos clínicos publicados. La fisiopatología no ha sido claramente dilucidada. Existen varias teorías, incluyendo la alteración de las células hipotalámicas que causa la liberación de ADH en la circulación, alteración del sistema de osmorregulación, el aumento de la sensibilidad de los receptores de ADH, mecanismos independientes de ADH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e igualmente se ha propuesto una relación con la interleucina 6. Esta citocina inflamatoria puede aumentar la liberación de vasopresina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dato llamativo, podemos observar en la gráfica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) cómo los niveles de sodio descienden tras la administración de las IG. Esta bajada podría estar en relación con cierto componente de seudohiponatremia y/o una translocación de agua al espacio intravascular, suplementario a la verdadera hiponatremia. Analizando retrospectivamente el caso, este acontecimiento podría justificar la insuficiente respuesta al suero hipertónico y restricción hídrica pautadas inicialmente, junto con el haber requerido subir la dosis de tolvaptan a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para alcanzar los niveles normales de sodio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, existen escasos datos publicados en la literatura sobre la experiencia de tolvaptan en pacientes con SGB que desarrollan un SIADH, de hecho solo hemos encontrado un caso publicado.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que en los pacientes diagnosticados de SGB se deberían vigilar los niveles de sodio. La seudohiponatremia, la translocación de agua y el SIADH, deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de las hiponatremias. En nuestro caso, consideramos que la hiponatremia podría haber jugado un papel en la necesidad de un segundo ciclo de inmunoglobulinas, así como en una lenta recuperación motora.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 906 "Ancho" => 2201 "Tamanyo" => 82528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfica sobre la evolución del sodio durante el ingreso.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyponatremia in Guillain-Barré syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
| 2024 Octubre | 112 | 23 | 135 |
| 2024 Septiembre | 142 | 17 | 159 |
| 2024 Agosto | 94 | 19 | 113 |
| 2024 Julio | 87 | 22 | 109 |
| 2024 Junio | 109 | 11 | 120 |
| 2024 Mayo | 150 | 11 | 161 |
| 2024 Abril | 128 | 87 | 215 |
| 2024 Marzo | 125 | 18 | 143 |
| 2024 Febrero | 283 | 10 | 293 |
| 2024 Enero | 133 | 18 | 151 |
| 2023 Diciembre | 98 | 11 | 109 |
| 2023 Noviembre | 150 | 16 | 166 |
| 2023 Octubre | 166 | 32 | 198 |
| 2023 Septiembre | 115 | 20 | 135 |
| 2023 Agosto | 111 | 24 | 135 |
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| 2023 Junio | 121 | 36 | 157 |
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| 2023 Febrero | 82 | 15 | 97 |
| 2023 Enero | 107 | 11 | 118 |
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| 2022 Noviembre | 130 | 16 | 146 |
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| 2022 Julio | 68 | 19 | 87 |
| 2022 Junio | 122 | 14 | 136 |
| 2022 Mayo | 76 | 14 | 90 |
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| 2021 Noviembre | 99 | 15 | 114 |
| 2021 Octubre | 111 | 16 | 127 |
| 2021 Septiembre | 114 | 19 | 133 |
| 2021 Agosto | 79 | 12 | 91 |
| 2021 Julio | 73 | 18 | 91 |
| 2021 Junio | 54 | 14 | 68 |
| 2021 Mayo | 96 | 16 | 112 |
| 2021 Abril | 192 | 62 | 254 |
| 2021 Marzo | 78 | 31 | 109 |
| 2021 Febrero | 55 | 28 | 83 |
| 2021 Enero | 92 | 18 | 110 |
| 2020 Diciembre | 75 | 22 | 97 |
| 2020 Noviembre | 95 | 36 | 131 |
| 2020 Octubre | 52 | 10 | 62 |
| 2020 Septiembre | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Agosto | 85 | 27 | 112 |
| 2020 Julio | 63 | 11 | 74 |
| 2020 Junio | 174 | 40 | 214 |
| 2020 Mayo | 14 | 18 | 32 |
| 2020 Abril | 2 | 16 | 18 |
| 2020 Marzo | 11 | 19 | 30 |
| 2020 Febrero | 17 | 10 | 27 |
| 2020 Enero | 22 | 14 | 36 |
| 2019 Diciembre | 19 | 19 | 38 |
| 2019 Noviembre | 6 | 18 | 24 |
| 2019 Octubre | 9 | 11 | 20 |
| 2019 Septiembre | 14 | 5 | 19 |
| 2019 Agosto | 5 | 12 | 17 |
| 2019 Julio | 14 | 21 | 35 |
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| 2019 Abril | 42 | 41 | 83 |
| 2019 Marzo | 3 | 21 | 24 |
| 2019 Febrero | 9 | 20 | 29 |
| 2019 Enero | 10 | 27 | 37 |
| 2018 Diciembre | 6 | 19 | 25 |
| 2018 Noviembre | 11 | 31 | 42 |
| 2018 Octubre | 42 | 24 | 66 |
| 2018 Septiembre | 46 | 17 | 63 |
| 2018 Agosto | 1 | 9 | 10 |
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| 2018 Marzo | 0 | 42 | 42 |
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