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CARTA AL EDITOR
Parámetros ecocardiográficos de cardiopatía auricular y detección de fibrilación auricular en el ictus criptogénico
Echocardiographic parameters of atrial cardiopathy and the detection of atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke
Á. Lambea Gila,
Autor para correspondencia
alvarolambea@gmail.com

Autor para correspondencia.
, H. Tejada Mezab,c, C.R. López Peralesd, J. Artal Royb, J. Marta Morenob
a Servicio de Neurología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Unidad de Ictus, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) Aragón, Zaragoza, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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estudios paralelos sobre la fisiopatolog&#237;a del ictus cardioemb&#243;lico han demostrado que fibrilaciones auriculares &#40;FA&#41; parox&#237;sticas de 5-6&#160;min ya aumentan el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa duraci&#243;n de estos episodios y el hecho de que puedan ser asintom&#225;ticos y distanciados del momento del cuadro neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a> explican su inclusi&#243;n durante el ingreso hospitalario en el conjunto de ictus de etiolog&#237;a indeterminada&#46; La heterogeneidad de dicho grupo&#44; junto con el limitado uso de la monitorizaci&#243;n cardiaca prolongada&#44; ya sea por mala tolerancia de los pacientes o por la escasez y disparidad de los dispositivos&#44; ha incentivado la b&#250;squeda de par&#225;metros que se correlacionen con mayor incidencia de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con el objetivo de aumentar la rentabilidad de la prueba&#46; Estos par&#225;metros incluyen aspectos electrocardiogr&#225;ficos&#44; bioqu&#237;micos y ecocardiogr&#225;ficos&#44; y en el an&#225;lisis de muchos de ellos se ha visto su relaci&#243;n&#44; no solo con la FA&#44; sino tambi&#233;n su asociaci&#243;n directa con ictus isqu&#233;micos o recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con ictus isqu&#233;mico agudo y signos morfol&#243;gicos y funcionales de cardiopat&#237;a de aur&#237;cula izquierda &#40;AI&#41; en ecocardiograf&#237;a&#44; que se correlacionaban con el hallazgo posterior de FA parox&#237;stica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 77 a&#241;os y funcionalmente aut&#243;noma que acude a Urgencias por cuadro consistente en hemiparesia derecha y afasia mixta&#46; A su llegada punt&#250;a un 1 en la NIHSS a expensas de la alteraci&#243;n del lenguaje&#44; con recuperaci&#243;n completa a las 3&#160;h de inicio de la cl&#237;nica&#46; Con TC cerebral basal sin signos de sangrado ni de isquemia aguda y una puntuaci&#243;n en la escala ABCD2 de 7&#44; queda ingresada en la Unidad de Ictus para vigilancia y monitorizaci&#243;n cardiaca&#46; Tras 18&#160;h asintom&#225;tica&#44; presenta un episodio de afasia mixta aislada &#40;NIHSS 4&#41; con nuevo TC cerebral sin cambios&#58; se procede a la fibrin&#243;lisis intravenosa&#44; con una progresiva recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al estudio etiol&#243;gico&#44; se trata de una paciente hipertensa&#44; dislip&#233;mica y diab&#233;tica de tipo 2&#44; con buena adherencia al tratamiento farmacol&#243;gico y par&#225;metros anal&#237;ticos en rango objetivo&#46; Portadora desde 2012 de marcapasos cardiaco DDDR por bloqueo auriculoventricular completo con disfunci&#243;n sinusal&#44; el &#250;ltimo control ecocardiogr&#225;fico de 2016 muestra una hipertrofia ligera de ventr&#237;culo izquierdo e insuficiencia mitral&#44; sin alteraci&#243;n de la morfolog&#237;a auricular ni otros datos de cardiopat&#237;a estructural&#46; Ante los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de focalidad brusca&#44; uno de ellos consistente en afasia aislada&#44; se solicit&#243; al Servicio de Cardiolog&#237;a un registro retrospectivo del dispositivo del marcapasos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de los resultados&#44; se continu&#243; con el estudio y se la pas&#243; a planta de hospitalizaci&#243;n tras telemetr&#237;a cardiaca de 24&#160;h en ritmo sinusal y sin episodios de arritmias&#46; La ecograf&#237;a doppler de troncos supraa&#243;rticos mostraba placas de ateroma en ambos territorios carot&#237;deos sin compromiso hemodin&#225;mico&#44; mientras que en la valoraci&#243;n transcraneal no se apreciaron estenosis&#46; Se realiz&#243;&#44; una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; con los resultados indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; ajustados de acuerdo con el &#225;rea de superficie corporal &#40;1&#44;657&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El di&#225;metro y &#225;rea auricular son compatibles con AI ligeramente dilatada&#44; mientras que los datos de volumen y actividad funcional&#44; como la fracci&#243;n de eyecci&#243;n de AI &#40;FEAI&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> de AI &#40;SAI&#41;&#44; indican una afectaci&#243;n m&#225;s grave de la c&#225;mara &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Recibidos posteriormente los datos de registro del marcapasos&#44; estos mostraron un episodio parox&#237;stico de FA de 17&#160;h de duraci&#243;n 3 meses antes y otro 4 d&#237;as despu&#233;s del evento&#44; con ritmo sinusal al momento de la cl&#237;nica neurol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue finalmente dada de alta asintom&#225;tica&#44; con el diagn&#243;stico de ictus isqu&#233;mico de origen cardioemb&#243;lico secundario a FA parox&#237;stica&#46; Se inici&#243; terapia anticoagulante oral&#59; a los 3 meses se manten&#237;a en un estado funcional similar al previo al ingreso hospitalario &#40;puntuaci&#243;n en la mRS de 1&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a lo expuesto en el caso&#44; nos encontr&#225;bamos ante una paciente sin datos de ateroesclerosis significativa extra- o intracraneal y telemetr&#237;a cardiaca de 24&#160;h en ritmo sinusal&#44; y pendientes del registro retrospectivo del marcapasos&#46; Dada la mayor asociaci&#243;n existente entre afasia aislada y arritmias cardioemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; decidimos realizar un estudio exhaustivo de ETT con el objetivo de valorar par&#225;metros que apoyasen una posible monitorizaci&#243;n cardiaca prolongada posterior en caso de no encontrar hallazgos relevantes en el registro del dispositivo&#44; dada la ya comentada limitada relaci&#243;n temporal entre episodio de FA y momento del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos habitualmente utilizados en nuestro centro para la caracterizaci&#243;n de la AI son el di&#225;metro anteroposterior y el &#225;rea&#44; indexados cuando es posible al &#225;rea de superficie corporal para evitar la variabilidad seg&#250;n sexo&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que estos tienden a una infraestimaci&#243;n de las dimensiones reales auriculares en comparaci&#243;n con la volumetr&#237;a&#44; al tratarse de medidas lineales que no permiten registrar la deformaci&#243;n heterog&#233;nea de la aur&#237;cula en diferentes planos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este mayor rendimiento del volumen de AI ten&#237;a como contrapartida la dificultad en su correcta medici&#243;n&#44; pero los avances t&#233;cnicos han permitido simplificar su c&#225;lculo y afianzarlo como el par&#225;metro morfol&#243;gico recomendado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en detrimento de los anteriormente mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Otro dato estructural que podr&#237;a resultar tambi&#233;n de utilidad&#44; pero con hallazgos todav&#237;a contradictorios&#44; ser&#237;a el an&#225;lisis del ap&#233;ndice de AI mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; dada la posible asociaci&#243;n de determinados patrones morfol&#243;gicos a mayor riesgo de tromboembolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoraci&#243;n funcional de la AI&#44; se trata de mediciones menos utilizadas&#44; pero que tambi&#233;n se han correlacionado con mayor riesgo de FA e ictus isqu&#233;mico&#44; independientemente de la situaci&#243;n morfol&#243;gica de la c&#225;mara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Esta asociaci&#243;n&#44; incluso en pacientes con AI de morfolog&#237;a normal&#44; muestra un cambio con respecto al concepto cl&#225;sico de tipificar el da&#241;o auricular solo por la dilataci&#243;n de la c&#225;mara&#46; De estos par&#225;metros podemos destacar la FEAI y el SAI&#46; Este &#250;ltimo es una medici&#243;n de la deformaci&#243;n mioc&#225;rdica mediante t&#233;cnicas ecogr&#225;ficas de <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span> o &#171;seguimiento de marcas&#187;&#44; que informa de la capacidad contr&#225;ctil auricular y cuya disminuci&#243;n se relaciona con degeneraci&#243;n estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los resultados mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> con las consideraciones aportadas sobre los distintos par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos&#44; un estudio ETT habitual en nuestro centro &#40;valoraci&#243;n de AI a trav&#233;s de di&#225;metro anteroposterior y &#225;rea&#41; solo hubiera mostrado una c&#225;mara ligeramente dilatada&#44; cuando en realidad nos encontramos ante una grave dilataci&#243;n auricular de acuerdo con los datos volum&#233;tricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Este resultado&#44; que de otra manera hubi&#233;ramos pasado por alto&#44; permite asociarlo no solo con una mayor incidencia de FA sino tambi&#233;n con recurrencia de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por su parte&#44; el descenso de la FEAI por debajo del 50&#37; y un SAI en fase reservorio inferior al 25&#44;8&#37; tambi&#233;n enfocar&#237;an hacia una posible FA parox&#237;stica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este inter&#233;s que han despertado la ecocardiograf&#237;a y otros indicadores bioqu&#237;micos y electrocardiogr&#225;ficos &#40;niveles de pro-BNP&#44; fuerza terminal de la onda P en V1&#8230;&#41; en el estudio etiol&#243;gico del ictus con el objetivo de identificar una probable arritmia proembol&#237;gena responden a la teor&#237;a cl&#225;sica de la FA como causa del remodelado cardiaco&#44; estasis venosa y consecuente fuente tromboemb&#243;lica&#46; Sin embargo&#44; conforme m&#225;s estudios indagan sobre la asociaci&#243;n entre estos par&#225;metros y la incidencia de FA&#44; m&#225;s se ha visto la correlaci&#243;n directa de muchos de ellos con la incidencia y recurrencia de ictus isqu&#233;mico&#44; independientemente de que el paciente presentara o no FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Como consecuencia&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se postula una fisiopatolog&#237;a del ictus cardioemb&#243;lico m&#225;s compleja&#44; en la que el concepto de cardiopat&#237;a auricular como disfunci&#243;n capaz de aumentar el riesgo embol&#237;geno <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> gana peso&#44; y se mantiene la FA como causa&#44; agravante o consecuencia&#44; seg&#250;n los casos&#44; pero sin tener que ser factor indispensable del ictus cardioemb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; con independencia de estas nuevas hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas de formaci&#243;n del trombo&#44; la FA sigue siendo un factor cardioemb&#243;lico mayor y su detecci&#243;n guarda una importante relaci&#243;n con el tipo y duraci&#243;n de la monitorizaci&#243;n cardiaca realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este sentido&#44; nuestra paciente ejemplificar&#237;a la utilidad de determinados par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos por su relaci&#243;n con una mayor incidencia de FA subyacente&#44; como fue el caso&#46; Es adem&#225;s de especial relevancia que se trate de los &#250;nicos factores de nuestra paciente asociados a arritmia proembol&#237;gena&#44; teniendo en cuenta el inter&#233;s que est&#225; despertando la ecocardioscopia en la formaci&#243;n del neur&#243;logo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; destacar&#237;amos que ante ictus isqu&#233;micos de etiolog&#237;a indeterminada existen distintas herramientas que permiten sospechar un sustrato proembol&#237;geno&#46; Cuando las m&#225;s habituales no sean indicativas de ello&#44; el estudio morfol&#243;gico de la AI mediante volumetr&#237;a o la valoraci&#243;n funcional a trav&#233;s de la FEAI y el SAI pueden darnos la informaci&#243;n necesaria para la selecci&#243;n de pacientes subsidiarios de monitorizaci&#243;n cardiaca prolongada que permita un mejor despistaje de FA y la consiguiente implicaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Registro de la paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">L&#237;mite normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro AP &#40;mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro AP indexado &#40;mm&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LSN 23&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea A4C indexada &#40;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LSN 11&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen A4C indexado &#40;mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LSN 34&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FEAI &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Registro de la paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dilataci&#243;n ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dilataci&#243;n moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dilataci&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro AP &#40;mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 0 11
2024 Octubre 69 10 79
2024 Septiembre 137 19 156
2024 Agosto 61 15 76
2024 Julio 73 8 81
2024 Junio 69 3 72
2024 Mayo 82 11 93
2024 Abril 79 97 176
2024 Marzo 67 12 79
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2024 Enero 85 12 97
2023 Diciembre 98 9 107
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2018 Diciembre 9 6 15
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