CARTA AL EDITOR
Cerebelopatía por sífilis: una presentación infrecuente de neurolúes
Cerebellar alterations: An infrequent presentation of neurosyphilis
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Algunas lesiones tienen una morfología ovoide y otras son confluentes de bordes irregulares y poco definidos, siendo compatibles con placas de EM de bordes puntiagudos. La gran mayoría de las lesiones se agrupan alrededor de las regiones periventriculares (flechas rojas), especialmente en la sustancia blanca profunda que rodea las astas temporales de los ventrículos laterales (J-L). Ulteriormente, no se obtuvo un realce después de la administración de contraste en las secuencias potenciadas en T1. Sin hallarse lesiones en otras regiones, incluidos todos los segmentos de la médula espinal. EM: esclerosis múltiple; FLAIR: <span class="elsevierStyleItalic">fluid-attenuated inversion recovery</span>; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. León Ruiz, A.J. Mitchell, J. Benito-León" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "León Ruiz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.J." 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La incidencia global es de 1,5 casos por 1.000 personas, con un aumento del riesgo en varones homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La neurolúes es el término que utilizamos para describir la afectación del sistema nervioso central, la cual puede desarrollarse en cualquier estadio, incluida la fase temprana. Sus manifestaciones abarcan desde neurolúes asintomática, meningitis, sífilis meningovascular, paresia general y tabes dorsal, aunque existen unas formas «atípicas», para describir manifestaciones que no cumplen los criterios clínicos de las formas clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón, de 52 años, homosexual, con antecedente de sífilis secundaria 7 años antes de la presentación. El diagnóstico fue clínico y con test no treponémico (reagina plasmática rápida [RPR] de 1:138) y treponémico positivos. Se administraron 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica, con criterios de curación al reducir sus títulos de RPR a 1:2, sin embargo, después de 3 años de seguimiento persistió el mismo valor del RPR y, por voluntad propia, no regresó a sus controles periódicos. El paciente acudió a Urgencias por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de inestabilidad y trastorno de la marcha, con empeoramiento en la última semana, cuando asociaba, además, alteración del lenguaje. La exploración física mostró disartria bulbar leve y dismetría de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extremidades (con predominio de extremidades derechas), así como ataxia de la marcha con lateralización, aumento de la base de sustentación y test de Romberg positivo, incluso llegó a presentar caída; la motilidad ocular no mostró alteraciones; el resto de la exploración mostró un balance muscular preservado en las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extremidades, sensibilidad superficial y propioceptiva normales, y reflejos osteotendinosos presentes y simétricos en las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extremidades. A la anamnesis dirigida el paciente niega alteración de esfínteres y dolor neuropático asociados. Se realizó una resonancia magnética craneal y medular que mostró enfermedad vascular crónica de pequeño vaso en ambos hemisferios cerebrales, sin afectación de parénquima cerebeloso ni de cordón medular ni captaciones patológicas con la administración de contraste. El estudio cordonal posterior con potenciales evocados somestésicos fue también normal. El análisis básico de sangre (hemograma, bioquímica, niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, niveles de cobre) no mostró alteraciones; los títulos de serologías luéticas fueron RPR de 1:128 y VDRL de 1:64 y la serología para VIH fue negativa. Se realizó una punción lumbar que mostró en el líquido cefalorraquídeo pleocitosis con predominio linfocítico (157 céls/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), hiperproteinorraquia (57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), VDRL positivo a títulos de 1:4 y PCR positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>. En el diagnóstico diferencial de un síndrome cerebeloso rápidamente progresivo, cabe incluir las lesiones estructurales cerebelosas (isquémicas, inflamatorias o tumorales), causa infecciosa (VIH, virus de Epstein-Barr o citomegalovirus), enfermedad autoinmune o cuadros paraneoplásicos, que se descartaron en este paciente. Con la orientación diagnóstica de neurolúes de presentación atípica (por clínica sugestiva de afectación cerebelosa, pero sin lesiones parenquimatosas en cerebelo y con estudio de cordones posteriores normal) se inició tratamiento con penicilina cristalina intravenosa durante 14 días. El paciente presentó mejoría clínica a la semana de inicio del tratamiento y en el momento del alta presentó una marcha autónoma, con Romberg negativo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción en la mortalidad de los pacientes con VIH, secundario a la efectividad del tratamiento antirretroviral, ha generado un aumento en la incidencia de infecciones de transmisión sexual, entre ellas la sífilis. Esto lleva a una reaparición de manifestaciones neurológicas (neurolúes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hasta el 4-10% de los pacientes con una sífilis no tratada pueden desarrollar compromiso neurológico, pero se han descrito también casos en pacientes inmunocompetentes, con un adecuado tratamiento antibiótico de la infección primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento no existen descripciones previas de neurolúes con cerebelopatía, aunque es muy conocido el amplio espectro de manifestaciones clínicas que puede generar la sífilis, llamada históricamente «la gran simuladora». Las formas de presentación descritas como «clásicas» de la neurolúes son: meningitis sifilítica, variante meningovascular, paresia generalizada y tabes dorsal. Sin embargo, existe una forma llamada «atípica» que incluye manifestaciones inusuales, tales como: crisis comiciales, síntomas psiquiátricos, alteraciones del nivel de conciencia y conductuales similares a la de la encefalitis vírica o autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. En nuestro caso, cabe resaltar la mejoría clínica precoz con el tratamiento antibiótico, lo cual podría indicarnos que presentaba un tiempo de evolución menor, diferente a estadios más crónicos como tabes dorsal o paresia generalizada, en los que existen daños irreversibles.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra controversia estriba en las indicaciones de punción lumbar durante el diagnóstico de sífilis, cuando actualmente está indicada en pacientes con síntomas o signos neurológicos, oftálmicos u óticos, sífilis terciaria en cualquier otra parte del cuerpo o fallo de tratamiento (incluido fallo en la disminución de los test no treponémicos en sangre)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, una recomendación más controvertida es en aquellos pacientes con sífilis en cualquier estadio que presentan en el diagnóstico inicial títulos altos del test no treponémico (RPR ≥ 1:32), independientemente de que no presenten síntomas neurológicos y de que sean VIH negativos, pues en estos pacientes el riesgo de presentar neurosífilis asintomática es 11 veces mayor que con títulos más bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Nuestro caso presentó en el primer diagnóstico de sífilis secundaria títulos altos (RPR 1:134). Los pacientes con neurosífilis asintomática tienen un 20% de probabilidad de desarrollar la forma sintomática durante los primeros 10 años, especialmente si presentan pleocitosis elevada o elevación de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. En este escenario existe controversia sobre la actuación en el mundo real, en el que se requieren más estudios para valorar si se debe buscar activamente y tratar la neurosífilis asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la incidencia de la sífilis está en aumento tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes. Esto conlleva una mayor aparición de infección por sífilis en el sistema nervioso (neurolúes). El espectro clínico a nivel neurológico puede variar ampliamente, desde las llamadas formas «clásicas» hasta también manifestaciones «atípicas». Los profesionales sanitarios deben tener en cuenta el aumento epidemiológico y la existencia de síntomas neurológicos inusuales en la neurolúes, ya que algunas veces, como en nuestro caso, un tratamiento precoz previene secuelas y mejora la supervivencia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global estimates of the prevalence and incidence of four curable sexually transmitted infections in 2012 based on systematic review and global reporting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Newman" 1 => "J. Rowley" 2 => "S. Vander Hoorn" 3 => "N.S. Wijesooriya" 4 => "M. Unemo" 5 => "N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2024 Octubre | 66 | 7 | 73 |
| 2024 Septiembre | 87 | 17 | 104 |
| 2024 Agosto | 71 | 13 | 84 |
| 2024 Julio | 51 | 3 | 54 |
| 2024 Junio | 67 | 6 | 73 |
| 2024 Mayo | 72 | 13 | 85 |
| 2024 Abril | 55 | 4 | 59 |
| 2024 Marzo | 76 | 11 | 87 |
| 2024 Febrero | 69 | 2 | 71 |
| 2024 Enero | 71 | 13 | 84 |
| 2023 Diciembre | 68 | 7 | 75 |
| 2023 Noviembre | 51 | 10 | 61 |
| 2023 Octubre | 82 | 15 | 97 |
| 2023 Septiembre | 51 | 3 | 54 |
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| 2023 Mayo | 94 | 3 | 97 |
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| 2023 Marzo | 48 | 2 | 50 |
| 2023 Febrero | 70 | 6 | 76 |
| 2023 Enero | 62 | 4 | 66 |
| 2022 Diciembre | 40 | 6 | 46 |
| 2022 Noviembre | 53 | 11 | 64 |
| 2022 Octubre | 41 | 4 | 45 |
| 2022 Septiembre | 40 | 8 | 48 |
| 2022 Agosto | 38 | 7 | 45 |
| 2022 Julio | 40 | 9 | 49 |
| 2022 Junio | 23 | 10 | 33 |
| 2022 Mayo | 28 | 15 | 43 |
| 2022 Abril | 34 | 13 | 47 |
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| 2022 Febrero | 39 | 6 | 45 |
| 2022 Enero | 64 | 12 | 76 |
| 2021 Diciembre | 55 | 12 | 67 |
| 2021 Noviembre | 62 | 13 | 75 |
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| 2021 Septiembre | 57 | 9 | 66 |
| 2021 Agosto | 61 | 11 | 72 |
| 2021 Julio | 37 | 13 | 50 |
| 2021 Junio | 32 | 10 | 42 |
| 2021 Mayo | 50 | 12 | 62 |
| 2021 Abril | 65 | 25 | 90 |
| 2021 Marzo | 100 | 12 | 112 |
| 2021 Febrero | 81 | 14 | 95 |
| 2021 Enero | 61 | 9 | 70 |
| 2020 Diciembre | 50 | 7 | 57 |
| 2020 Noviembre | 68 | 10 | 78 |
| 2020 Octubre | 68 | 8 | 76 |
| 2020 Septiembre | 40 | 13 | 53 |
| 2020 Agosto | 40 | 29 | 69 |
| 2020 Julio | 80 | 16 | 96 |
| 2020 Junio | 3 | 11 | 14 |
| 2020 Mayo | 1 | 13 | 14 |
| 2020 Abril | 3 | 11 | 14 |
| 2020 Marzo | 1 | 9 | 10 |
| 2020 Febrero | 2 | 10 | 12 |
| 2020 Enero | 1 | 11 | 12 |
| 2019 Diciembre | 5 | 14 | 19 |
| 2019 Noviembre | 2 | 14 | 16 |
| 2019 Octubre | 2 | 14 | 16 |
| 2019 Septiembre | 2 | 8 | 10 |
| 2019 Agosto | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Julio | 14 | 19 | 33 |
| 2019 Junio | 16 | 27 | 43 |
| 2019 Mayo | 80 | 37 | 117 |
| 2019 Abril | 36 | 24 | 60 |
| 2019 Marzo | 1 | 13 | 14 |
| 2019 Febrero | 1 | 9 | 10 |
| 2019 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Diciembre | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Noviembre | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Octubre | 7 | 24 | 31 |
| 2018 Septiembre | 17 | 5 | 22 |
| 2018 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Julio | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Junio | 4 | 11 | 15 |
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