Carta al Editor
Encefalopatía secundaria a intoxicación por lamotrigina
Encephalopathy secondary to lamotrigine toxicity
Á. Lambea Gil
, R. Caldú Agud, D. Rodríguez Gascón, V. Garayoa Irigoyen
Autor para correspondencia
Servicio de Neurología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Los fármacos pautados para dichas enfermedades se convierten así en sustancias susceptibles de causar intoxicación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lamotrigina, fármaco antiepiléptico (FAE) de amplio espectro, está aprobada para el tratamiento en mono y politerapia de epilepsia, así como del trastorno bipolar dada su acción como estabilizador del estado de ánimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su uso se ha extendido ampliamente ante su buena tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, su índice de toxicidad en comparación con otros FAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> nos obliga a conocer su perfil farmacológico y los posibles efectos adversos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 38 años con antecedentes de hipertensión arterial y migraña. Desde el último año y medio sufre episodios bruscos de pérdida de conocimiento sin pródromos ni movimientos anómalos. Dispone de resonancia magnética cerebral y vídeo-EEG de larga duración sin hallazgos patológicos a pesar de eventos clínicos. No obstante, mantiene tratamiento con lamotrigina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con limitada adherencia terapéutica. Sin antecedentes de consumo o dependencia a tóxicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios obligaron a la baja laboral, y ante la intensificación del número de eventos y la posibilidad de incapacidad permanente, realiza intento autolítico mediante ingesta voluntaria de lamotrigina (dosis total aproximada 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Sus familiares lo encuentran en el suelo escasamente reactivo, siendo trasladado a un centro hospitalario.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la última vez visto asintomático, presenta tensión arterial 148/70, taquicardia a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, saturación basal de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 95%, temperatura axilar 36,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y glucemia 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Objetivamos mordedura de los bordes laterales de la lengua y náuseas con vómitos alimenticios. Neurológicamente se encuentra somnoliento, bradipsíquico y parcialmente orientado; escala de coma de Glasgow: 13 puntos (O3-V4-M6); pupilas reactivas, levemente mióticas; disartria inteligible sin alteraciones del lenguaje; obedece órdenes; sin alteraciones campimétricas; nistagmo vertical hacia abajo en todas las posiciones de la mirada que asocia componente horizontal; sin limitaciones de los movimientos oculares externos ni compromiso de otros pares craneales; balance muscular en extremidades y sensibilidad conservados; ataxia de predomino en extremidades superiores; hiperreflexia generalizada con clono aquíleo bilateral espontáneo e inagotable y signo de Hoffman bilateral; reflejo cutáneo plantar flexor bilateral; sin rigidez de nuca ni otros signos de compromiso meníngeo, y asocia cefalea opresiva leve de predominio parietal. El resto de la exploración general por sistemas es anodina.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de urgencia presenta acidosis metabólica con lactato de 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, leucocitosis aislada de 21.700/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, función renal, perfil hepático e iones con calcio y magnesio dentro de los niveles normales, y sedimento urinario sin alteraciones, con panel de tóxicos en orina negativos. TC cerebral y EEG basal sin hallazgos patológicos, y punción lumbar con una presión de apertura de 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y líquido cefalorraquídeo sin alteraciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pendientes de la concentración de lamotrigina en sangre (muestra extraída 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la ingesta), implementamos sueroterapia para favorecer excreción renal en caso de intoxicación y mantenemos vigilancia clínica y hemodinámica hasta lavado del fármaco. Telemetría sin alteraciones en la conducción o repolarización cardiaca y episodio de 37,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C aislado sin foco infeccioso. Mejoría progresiva hasta quedar asintomático transcurridas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Recibimos resultados de niveles de lamotrigina en sangre con 17,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, dando el diagnóstico de encefalopatía metabólica secundaria a intoxicación por dicho fármaco.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lamotrigina es un derivado feniltriacínico que actúa inhibiendo los canales de calcio y de sodio dependientes de voltaje. A su vez reduce la liberación neuronal de glutamato, con efectos sobre la vía serotoninérgica, inhibiendo su recaptación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta un 98% de biodisponibilidad y alcanza su pico de concentración (C<span class="elsevierStyleInf">max</span>) en las primeras 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su vida media es de aproximadamente 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (22-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), con considerables variaciones interindividuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pudiendo reducirse un 25% en tratamiento crónico al inducir su propio metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En su degradación sufre una inactivación hepática cuyo metabolito acaba excretándose por vía renal. El rango de concentración terapéutica recomendado para pacientes con epilepsia es de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. No obstante, los efectos adversos en concentraciones <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l son raros, proponiéndose un rango seguro hasta dicha dosis según respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales efectos secundarios afectan al sistema nervioso central y cardiovascular, dada su acción sobre los canales responsables de iniciar y propagar el potencial de acción en el nervio y el músculo. Su inhibición sobre la recaptación de serotonina explicaría el riesgo de síndrome serotoninérgico. Otras reacciones incluyen el síndrome de hipersensibilidad con importante compromiso cutáneo. Dichos efectos adversos se han registrado con concentraciones a partir de los 15,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, pero sin una clara correlación entre niveles en sangre y toxicidad clínica. Además, los niveles alcanzados parecen diferir ante una misma ingesta en diferentes pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pudiendo no sufrir efectos tóxicos a pesar de realizar sobreingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurológicamente, las presentaciones más frecuentes son descenso del nivel de consciencia y ataxia; seguidos de vértigo, confusión, agitación, disartria, nistagmo, cefalea, convulsiones y otros hallazgos asociados al síndrome serotoninérgico. Los efectos cardiacos, menos frecuentes, incluyen taquicardia sinusal y ensanchamiento del QRS y QTc con el consiguiente riesgo de arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las náuseas, vómitos y exantema también son habituales.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente, la alteración del nivel de consciencia junto con clono espontáneo inagotable pueden englobarse en el contexto de un síndrome serotoninérgico, cumpliendo los criterios de Hunter para dicho diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, además de acidosis láctica, ascenso leve de la pirexia sin foco aparente y una leucocitosis aislada normalizada en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A su vez asociaba otra sintomatología neurológica polimorfa, destacando nistagmo, ataxia y disartria. Desde el punto de vista cardiológico solo se registró una taquicardia sinusal autolimitada. Aunque no presenciado, la mordedura de lengua y la escasa reactividad inicial podrían estar en contexto de una crisis epiléptica, en consonancia con la acción paradójica convulsivante de determinados FAE en sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de tiempo transcurrido hizo que nuestro tratamiento fuera únicamente sintomático. No obstante, en caso de una pronta evaluación inicial, la descontaminación gastrointestinal es posible, aunque es fundamental la protección previa de la vía aérea dado el riesgo de descenso del nivel de consciencia y crisis epilépticas. Otros tratamientos utilizados son la alcalinización con bicarbonato sódico, emulsiones lipídicas intravenosas e incluso hemodiálisis, con limitada experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestro caso ejemplifica la presentación polimorfa de una intoxicación por lamotrigina. Dada la clínica neurológica florida y su asociación al síndrome serotoninérgico, lo consideramos un buen ejemplo para dar a conocer los efectos adversos de un fármaco de uso frecuente que, si no se sospecha, puede suponer un compromiso vital.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety profile of lamotrigine in overdose" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Alabi" 1 => "A. Todd" 2 => "A. Husband" 3 => "J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 135 | 8 | 143 |
| 2024 Octubre | 737 | 21 | 758 |
| 2024 Septiembre | 726 | 21 | 747 |
| 2024 Agosto | 563 | 15 | 578 |
| 2024 Julio | 739 | 15 | 754 |
| 2024 Junio | 653 | 23 | 676 |
| 2024 Mayo | 630 | 29 | 659 |
| 2024 Abril | 622 | 29 | 651 |
| 2024 Marzo | 621 | 17 | 638 |
| 2024 Febrero | 707 | 23 | 730 |
| 2024 Enero | 643 | 19 | 662 |
| 2023 Diciembre | 603 | 17 | 620 |
| 2023 Noviembre | 728 | 19 | 747 |
| 2023 Octubre | 732 | 21 | 753 |
| 2023 Septiembre | 737 | 16 | 753 |
| 2023 Agosto | 619 | 14 | 633 |
| 2023 Julio | 698 | 12 | 710 |
| 2023 Junio | 595 | 10 | 605 |
| 2023 Mayo | 692 | 17 | 709 |
| 2023 Abril | 450 | 23 | 473 |
| 2023 Marzo | 555 | 9 | 564 |
| 2023 Febrero | 491 | 7 | 498 |
| 2023 Enero | 375 | 8 | 383 |
| 2022 Diciembre | 390 | 20 | 410 |
| 2022 Noviembre | 590 | 10 | 600 |
| 2022 Octubre | 575 | 17 | 592 |
| 2022 Septiembre | 591 | 30 | 621 |
| 2022 Agosto | 502 | 14 | 516 |
| 2022 Julio | 427 | 29 | 456 |
| 2022 Junio | 418 | 22 | 440 |
| 2022 Mayo | 460 | 11 | 471 |
| 2022 Abril | 382 | 12 | 394 |
| 2022 Marzo | 384 | 28 | 412 |
| 2022 Febrero | 313 | 9 | 322 |
| 2022 Enero | 316 | 15 | 331 |
| 2021 Diciembre | 252 | 8 | 260 |
| 2021 Noviembre | 248 | 13 | 261 |
| 2021 Octubre | 273 | 28 | 301 |
| 2021 Septiembre | 263 | 22 | 285 |
| 2021 Agosto | 297 | 26 | 323 |
| 2021 Julio | 263 | 19 | 282 |
| 2021 Junio | 230 | 11 | 241 |
| 2021 Mayo | 361 | 12 | 373 |
| 2021 Abril | 576 | 38 | 614 |
| 2021 Marzo | 263 | 17 | 280 |
| 2021 Febrero | 205 | 34 | 239 |
| 2021 Enero | 201 | 29 | 230 |
| 2020 Diciembre | 189 | 40 | 229 |
| 2020 Noviembre | 186 | 30 | 216 |
| 2020 Octubre | 162 | 17 | 179 |
| 2020 Septiembre | 130 | 16 | 146 |
| 2020 Agosto | 134 | 23 | 157 |
| 2020 Julio | 183 | 24 | 207 |
| 2020 Junio | 59 | 24 | 83 |
| 2020 Mayo | 21 | 25 | 46 |
| 2020 Abril | 10 | 21 | 31 |
| 2020 Marzo | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Febrero | 59 | 6 | 65 |
| 2020 Enero | 54 | 22 | 76 |
| 2019 Diciembre | 154 | 13 | 167 |
| 2019 Noviembre | 200 | 3 | 203 |
| 2019 Octubre | 131 | 12 | 143 |
| 2019 Septiembre | 24 | 13 | 37 |
| 2019 Agosto | 5 | 9 | 14 |
| 2019 Julio | 20 | 22 | 42 |
| 2019 Junio | 41 | 12 | 53 |
| 2019 Mayo | 42 | 28 | 70 |
| 2019 Abril | 43 | 10 | 53 |
| 2019 Marzo | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Febrero | 10 | 49 | 59 |
| 2019 Enero | 2 | 12 | 14 |
| 2018 Diciembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Noviembre | 6 | 21 | 27 |
| 2018 Octubre | 29 | 28 | 57 |
| 2018 Septiembre | 58 | 5 | 63 |
| 2018 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Julio | 2 | 6 | 8 |
| 2018 Junio | 1 | 23 | 24 |
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