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ORIGINAL
Enfermedad moyamoya en México. Experiencia institucional
Moyamoya disease in Mexico: Our experience
E. Nathala,
Autor para correspondencia
enathal@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, A. Serrano-Rubioa, E. Macielb, A. Arauzc
a Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México
b Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico de Monterrey Campus Guadalajara, Guadalajara, México
c Departamento de Neurología Vascular, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México
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es una enfermedad muy rara en poblaciones de origen hispano&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meta de cualquier tratamiento en esta vasculopat&#237;a es aumentar el flujo sangu&#237;neo cerebral al hemisferio afectado y reducir el riesgo de un evento vascular cerebral isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico&#46; La revascularizaci&#243;n cerebral se logra mediante la creaci&#243;n de una anastomosis extracraneal-intracraneal&#44; por ejemplo&#44; revascularizaci&#243;n vascular directa de la arteria temporal superficial &#40;ATS&#41; a la arteria cerebral media &#40;ACM&#41; o por revascularizaci&#243;n indirecta por el procedimiento denominado enc&#233;falo-duro-arterio-sinangiosis &#40;EDAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la EM es m&#225;s com&#250;n en la poblaci&#243;n asi&#225;tica&#44; ya se encuentra un fenotipo muy bien definido&#46; Es predominante en el g&#233;nero femenino&#44; con una presentaci&#243;n bimodal por edad&#44; con desarrollo de isquemia en ni&#241;os por una inadecuada formaci&#243;n de colaterales y en adultos con hemorragia por rotura de vasos colaterales fr&#225;giles&#46; Solo pocos estudios se han realizado en poblaci&#243;n hispana que se&#241;alen las caracter&#237;sticas de esta enfermedad y su manejo&#46; En el presente estudio se describen las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y la experiencia en el tratamiento de la EM en una sola instituci&#243;n con pacientes mexicanos mayores de 18 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio representa una serie de casos de pacientes con diagn&#243;stico de EM &#40;EM definitiva&#44; EM unilateral&#41; y s&#237;ndrome moyamoya &#40;SM&#41;&#44; tratados en el Instituto Nacional de Neurolog&#237;a y Neurocirug&#237;a Manuel Velasco Su&#225;rez de la Ciudad de M&#233;xico en el periodo comprendido entre 1989 y 2016&#46; Los criterios para el diagn&#243;stico de la vasculopat&#237;a fueron los establecidos en el 2012 por el Comit&#233; de Investigaci&#243;n del Ministerio japon&#233;s de Salud&#44; Trabajo y Bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se incluy&#243; a los pacientes captados en el Servicio de Neurocirug&#237;a o de Neurolog&#237;a Vascular que presentaron alg&#250;n evento isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico con diagn&#243;stico de EM&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recolectaron los datos de variables demogr&#225;ficas&#44; forma de presentaci&#243;n &#40;isqu&#233;mica o hemorr&#225;gica&#41;&#44; estado neurol&#243;gico al ingreso&#44; estudios de imagen con descripci&#243;n de los hallazgos angiogr&#225;ficos con base en el sistema de clasificaci&#243;n de Suzuki para la EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; indicaci&#243;n del tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico &#40;en caso de haberse realizado&#41; y estado neurol&#243;gico al momento de su alta hospitalaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se evaluaron cl&#237;nicamente mediante la escala de Rankin modificada de manera semestral desde el diagn&#243;stico definitivo&#59; en caso de ser intervenido con cirug&#237;a&#44; el paciente se evalu&#243; al momento de su alta hospitalaria y mensualmente durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; para continuar con una evaluaci&#243;n semestral en caso de no presentarse ninguna eventualidad relacionada con el procedimiento&#46; Se defini&#243; una evaluaci&#243;n cl&#237;nica favorable cuando el paciente no present&#243; un deterioro funcional en comparaci&#243;n con la cita previa&#44; aunado a la ausencia de evidencia por imagen de un nuevo evento vascular cerebral&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis del resultado cl&#237;nico se definieron los siguientes grupos&#58; 1&#41; pacientes con manejo quir&#250;rgico&#59; 2&#41; pacientes con manejo m&#233;dico y 3&#41; pacientes sin tratamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la estad&#237;stica descriptiva de las variables sociodemogr&#225;ficas y por grupos de estudio&#46; Posteriormente&#44; se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS 22 &#40;versi&#243;n Windows&#59; IBM&#41; y Matlab&#46; Se realizaron las pruebas de normalidad y distribuci&#243;n estad&#237;stica mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Se llev&#243; a cabo la prueba de Wilcoxon y Kruskal-Wallis para el an&#225;lisis de las variables cuantitativas continuas y mediante la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas nominales&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se manejaron 17 pacientes con EM entre enero de 1989 y diciembre de 2016&#46; De los 17 pacientes&#44; 13 fueron diagnosticados como EM definitiva &#40;76&#37;&#41;&#44; un paciente como EM unilateral &#40;5&#46;2&#37;&#41; y 3 pacientes como SM &#40;18&#37;&#41;&#44; estos &#250;ltimos determinados por la presencia angiogr&#225;fica de fen&#243;meno moyamoya bilateral asociado a aterosclerosis de la ACI extracraneal en 2 pacientes &#40;10&#44;4&#37;&#41; y a fibrodisplasia muscular en un paciente &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes&#44; 11 pertenec&#237;an al g&#233;nero femenino &#40;64&#44;7&#37;&#41; y 6 al g&#233;nero masculino &#40;35&#44;3&#37;&#41;&#44; con una relaci&#243;n 1&#44;8&#58;1&#46; La edad promedio fue de 37&#44;6 a&#241;os &#40;18-61 a&#241;os&#41;&#46; Todos los pacientes eran de origen mexicano&#58; 5 pacientes de la Ciudad de M&#233;xico &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#44; 5 del estado de Guerrero &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#44; 2 del estado de Oaxaca &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; uno del estado de Veracruz &#40;5&#44;8&#37;&#41;&#44; uno del estado de Puebla &#40;5&#44;8&#37;&#41;&#44; uno del estado de Hidalgo &#40;5&#44;8&#37;&#41;&#44; uno del estado de Nuevo Le&#243;n &#40;5&#44;8&#37;&#41; y un paciente del Estado de M&#233;xico &#40;5&#44;8&#37;&#41;&#46; Ninguno de los participantes contaba con historia familiar de EM&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 pacientes incluidos&#44; 7 no contaron con ning&#250;n factor de riesgo cardiovascular &#40;41&#44;1&#37;&#41;&#44; 7 pacientes presentaron un solo factor de riesgo &#40;41&#44;1&#37;&#41;&#44; un paciente contaba con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de riesgo &#40;5&#44;8&#37;&#41; y 2 pacientes presentaban s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;11&#44;7&#37;&#41; con base en los criterios de la OMS&#46; Con relaci&#243;n a los factores de riesgo&#44; 6 pacientes presentaban hipertensi&#243;n arterial &#40;35&#44;2&#37;&#41;&#44; 5 presentaban tabaquismo &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#44; 3 ten&#237;an diabetes mellitus &#40;17&#44;6&#37;&#41; y 2 ten&#237;an dislipidemia &#40;11&#44;7&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes presentaron hemorragia intraparenquimatosa &#40;35&#44;2&#37;&#41;&#44; 3 presentaron hemorragia subaracnoidea &#40;17&#44;6&#37;&#41;&#44; 5 presentaron isquemia &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#44; 2 pacientes presentaron isquemia y crisis convulsivas &#40;11&#44;7&#37;&#41; y un paciente empez&#243; con cefalea sin datos de hemorragia &#40;5&#44;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital&#44; clasificando la EM con base en el sistema de evaluaci&#243;n de Suzuki &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Todos los pacientes mostraron afecci&#243;n de la circulaci&#243;n cerebral anterior&#46; En 14 pacientes se encontr&#243; estenosis de la porci&#243;n terminal de ambas ACI con extensi&#243;n hacia sus ramas principales &#40;82&#44;3&#37;&#41;&#59; en 3 casos se observ&#243; estenosis predominante de la porci&#243;n proximal de la ACM de mayor magnitud que la ACI &#40;17&#44;6&#37;&#41;&#46; En 2 pacientes con presentaci&#243;n hemorr&#225;gica &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; se encontr&#243; evidencia de m&#250;ltiples infartos lacunares antiguos en territorio de la ACM de forma bilateral&#44; sin manifestaciones cl&#237;nicas aparentes previas al evento hemorr&#225;gico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indicaci&#243;n de cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al tratamiento&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes fueron intervenidos con cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n &#40;58&#44;8&#37;&#41; y a 7 pacientes se les dio manejo conservador &#40;41&#44;17&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El manejo conservador fue debido a que por la condici&#243;n cl&#237;nica&#44; comorbilidades o preferencias de los pacientes&#44; contraindicaba el procedimiento quir&#250;rgico&#46; De los 10 pacientes tratados mediante cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n &#40;58&#44;8&#37;&#41;&#44; 5 empezaron con un evento hemorr&#225;gico &#40;29&#44;4&#37;&#41; y 5 presentaron un evento isqu&#233;mico &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#46; En 9 pacientes se realizaron procedimientos de revascularizaci&#243;n bilaterales &#40;52&#44;9&#37;&#41; y en un paciente se contraindic&#243; una segunda cirug&#237;a &#40;5&#44;8&#37;&#41; por comorbilidades&#46; La elecci&#243;n del lugar que operar en primer tiempo fue el lado sintom&#225;tico&#58; de los 9 pacientes tratados mediante procedimientos bilaterales&#44; en 8 pacientes se realiz&#243; en un primer tiempo una revascularizaci&#243;n directa mediante una derivaci&#243;n de la ATS-ACM de manera m&#225;s com&#250;n al segmento M3 o M4 &#40;47&#44;1&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">ver el video en el material adicional</a>&#41;&#44; y en un paciente se realiz&#243; la revascularizaci&#243;n indirecta mediante EDAS &#40;5&#44;8&#37;&#41;&#46; Como segundo tiempo quir&#250;rgico&#44; a 6 pacientes se les realiz&#243; derivaci&#243;n de la ATS a una rama de la ACM &#40;35&#44;2&#37;&#41; &#40;casos demostrativos&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; y en 4 pacientes se realiz&#243; una EDAS &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de seguimiento promedio fue de 38&#44;4 meses &#40;2-120 meses&#41;&#46; En 5 pacientes se observ&#243; mejor&#237;a de la escala de Rankin modificada &#40;29&#44;4&#37;&#41;&#44; 4 pacientes se han mantenido sin cambios &#40;23&#44;5&#37;&#41; y un paciente present&#243; disminuci&#243;n de dicha escala&#46; Ninguno de los pacientes ha desarrollado un nuevo evento vascular evidente mediante evaluaci&#243;n cl&#237;nica o por estudio de imagen&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 pacientes que se mantuvieron con tratamiento m&#233;dico &#40;41&#44;1&#37;&#41;&#44; 3 presentaron de inicio un evento isqu&#233;mico &#40;17&#44;6&#37;&#41; a los cuales se les administr&#243; antiagregaci&#243;n plaquetaria con acido acetilsalic&#237;lico y 4 pacientes presentaron un evento hemorr&#225;gico&#44; los cuales no recibieron medicamentos &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#46; El tiempo de seguimiento promedio fue de 54 meses &#40;2-130 meses&#41;&#46; Dos pacientes mostraron mejor&#237;a de la escala de Rankin modificada &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; 4 pacientes se mantuvieron sin cambios &#40;23&#44;5&#37;&#41; y uno present&#243; deterioro en la puntuaci&#243;n de dicha escala &#40;5&#44;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Dos pacientes presentaron un nuevo evento vascular &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; uno tuvo un evento isqu&#233;mico &#40;5&#44;8&#37;&#41;&#44; el cual se recuper&#243; a su estado basal&#44; y otro paciente se present&#243; con una hemorragia&#44; con deterioro hemodin&#225;mico y neurol&#243;gico de r&#225;pida evoluci&#243;n&#44; que caus&#243; su defunci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer an&#225;lisis&#44; se realiz&#243; la comparaci&#243;n de la calificaci&#243;n del Rankin inicial y del Rankin final de todos los pacientes&#44; incluyendo a aquellos con tratamiento quir&#250;rgico&#44; tratamiento m&#233;dico y sin tratamiento &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;1300&#41;&#46; Posteriormente se hizo la misma prueba de Wilcoxon&#44; solo con el grupo de pacientes tratados mediante revascularizaci&#243;n indirecta o directa&#44; y se obtuvo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1012&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compar&#243;&#44; en un test estad&#237;stico subsecuente&#44; la medici&#243;n de la diferencia que presentaba la puntuaci&#243;n de la clasificaci&#243;n de Rankin inicial y final entre los grupos de tratamiento&#46; Se utiliz&#243; la prueba de Kruskall-Wallis&#44; debido al n&#250;mero de pacientes en nuestra muestra de estudio&#46; Esta prueba encontr&#243; que&#44; comparando los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de tratamiento&#44; se obtuvo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1871&#46; En el segundo caso se realiz&#243; el mismo an&#225;lisis sin considerar al paciente con diabetes mellitus de tipo 2 del grupo de pacientes sin tratamiento&#44; y se obtuvo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1311&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis comparando el grupo de pacientes con tratamiento quir&#250;rgico y pacientes sin tratamiento&#44; y se obtuvo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es el primero en reportar la EM en una poblaci&#243;n adulta mexicana&#46; El diagn&#243;stico fue realizado usando m&#233;todos y criterios recomendados por las gu&#237;as japonesas y criterios internacionales aceptados para la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia y prevalencia de la EM mostrada con base en nuestro estudio son muy bajas comparadas con Jap&#243;n y Corea&#44; como se anticipaba&#46; La predominancia del g&#233;nero femenino se observa&#44; sin embargo&#44; con un predominio &#40;1&#44;8&#58;1&#41; menor al reportado entre estadounidenses &#40;3&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; finlandeses &#40;4&#44;5&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y alemanes &#40;4&#44;25&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Publicaciones recientes se&#241;alan un aumento en la incidencia de EM en los distintos grupos raciales de pacientes no asi&#225;ticos en los Estados Unidos incluyendo&#44; aunque de forma m&#225;s modesta&#44; la poblaci&#243;n de origen hispano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Kainth realiz&#243; un an&#225;lisis de 7&#46;473 pacientes &#40;2&#46;236 pacientes pedi&#225;tricos y 5&#46;237 pacientes adultos&#41; con diagn&#243;stico primario de EM en los Estados Unidos de 2005 a 2008 en el que los hispanos representaron el 11&#44;9&#37; de la poblaci&#243;n de 19 a 45 a&#241;os y el 5&#44;9&#37; de la poblaci&#243;n &#62;45 a&#241;os con EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Uchino&#44; por su parte&#44; determin&#243; una incidencia para este grupo de 0&#44;03 casos por 100&#46;000 habitantes en el estado de California&#44; extrapolando un estimado nacional de 10 casos hispanos nuevos por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; la EM represent&#243; el 0&#44;03&#37; de 4&#46;481 casos incluidos en el registro institucional de enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la EM debe ser considerada dentro de las causas de infarto de etiolog&#237;a poco habitual o cuando se estudian causas de infarto en sujetos menores a 50 a&#241;os&#44; como ha sido reportado previamente en la literatura por Arboix et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; y como se confirma en nuestra serie&#44; en la cual el 82&#37; de los pacientes ten&#237;an 50 a&#241;os o menos al momento del inicio de sus s&#237;ntomas&#46; No obstante&#44; la EM contin&#250;a siendo una entidad muy rara en pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; con escasos reportes que describan la epidemiolog&#237;a de la enfermedad en esta regi&#243;n tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; La edad media de presentaci&#243;n de los primeros s&#237;ntomas de moyamoya en esta serie fue muy similar a la reportada entre la poblaci&#243;n europea &#40;37&#44;6 a&#241;os vs&#46; 37&#44;1 en Finlandia y 40&#44;5 en Alemania&#41;&#46; Cabe se&#241;alar&#44; de nuevo&#44; que aunque su frecuencia es baja en la poblaci&#243;n general&#44; la EM se presenta predominantemente en poblaci&#243;n joven y debe ser considerada dentro de las causas de ictus vasculares en adultos j&#243;venes&#44; puesto que estos presentan un perfil cl&#237;nico propio y claramente diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 Quintana public&#243; la descripci&#243;n de una serie de 10 casos con diagn&#243;stico de EM y sus variantes en Chile&#44; en la que se incluyeron 5 casos en mayores de 18 a&#241;os&#44; en su totalidad mujeres con inicio hemorr&#225;gico entre los 18 y 46 a&#241;os con un predominio de cuadros at&#237;picos &#40;EM unilateral&#44; 4 casos&#41; y uno de EM definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En 2007 Urrutia-Ruiz et al&#46; reportaron su experiencia en el diagn&#243;stico y manejo de la enfermedad en 7 casos de pacientes en edad pedi&#225;trica en M&#233;xico de 1995 a 2010&#44; con un comportamiento cl&#237;nico similar al reportado en otras series para pacientes de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En nuestro estudio predomin&#243; el g&#233;nero femenino y la presentaci&#243;n hemorr&#225;gica como en las series antes mencionadas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes con inicio cl&#237;nico secundario a un ictus hemorr&#225;gico presentaron evidencia de m&#250;ltiples infartos antiguos en el mismo territorio vascular documentados por tomograf&#237;a computarizada&#44; presuntamente asintom&#225;ticos&#46; El porcentaje de EM unilateral en comparaci&#243;n con estas series fue menor &#40;5&#44;8 vs&#46; 23&#37; en Finlandia y 17&#37; en Alemania&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#44; aunque las cifras europeas han sido mayores que las encontradas en Jap&#243;n &#40;10&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la forma de presentaci&#243;n&#44; en nuestra serie fue con un evento hemorr&#225;gico &#40;52&#44;94&#37;&#41;&#44; comparado con series de Jap&#243;n &#40;21&#37;&#41;&#44; Finlandia &#40;15&#44;7&#37;&#41;&#44; Estados Unidos &#40;12&#37;&#41; y Alemania &#40;7&#44;85&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17-19&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintas publicaciones indican que la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; directa o indirecta realizada de acuerdo con la experiencia del cirujano&#44; es un procedimiento de bajo riesgo y efectivo en la prevenci&#243;n de nuevos eventos isqu&#233;micos en la EM&#44; con mejor&#237;a considerable en la calidad de vida del paciente adulto o pedi&#225;trico&#46; En una de las mayores series de cohorte prospectivas&#44; Deng et al&#46; demostraron que el tratamiento quir&#250;rgico tanto de revascularizaci&#243;n directa como indirecta es efectivo en la prevenci&#243;n de eventos de infarto isqu&#233;mico recurrente en pacientes con EM&#59; no obstante&#44; no hubo una diferencia significativa en la prevenci&#243;n de un evento hemorr&#225;gico recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25-28</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; sin embargo&#44; se demostr&#243; que la revascularizaci&#243;n directa present&#243; un mayor beneficio que la indirecta en la reducci&#243;n de riesgo de un evento isqu&#233;mico posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> De los 10 pacientes tratados mediante tratamiento quir&#250;rgico&#44; 9 pacientes se intervinieron de forma bilateral&#44; de los cuales 5 presentaron un evento isqu&#233;mico y 5 presentaron un evento hemorr&#225;gico&#59; entre los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que completaron un seguimiento cl&#237;nico a m&#225;s de un a&#241;o&#44; 6 pacientes presentaron mejor&#237;a del estado funcional y 2 pacientes mantuvieron un estado similar al preoperatorio&#44; ninguno present&#243; un nuevo evento&#46; En nuestro estudio no se pudo corroborar un resultado significativo entre ambos m&#233;todos de revascularizaci&#243;n&#44; pero s&#237; en comparaci&#243;n con los pacientes que no recibieron ning&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico&#46; Solo un paciente&#44; que present&#243; una calificaci&#243;n de Rankin final de 4 puntos&#44; empez&#243; con un trastorno cognitivo y&#44; tras ser intervenido mediante revascularizaci&#243;n indirecta por EDAS derecha&#44; present&#243; un hematoma subdural agudo hemisf&#233;rico derecho en el per&#237;odo postoperatorio inmediato que amerit&#243; cirug&#237;a&#46; El incremento de casos familiares ha indicado una etiolog&#237;a gen&#233;tica&#46; El 12&#44;1&#37; de los pacientes en Jap&#243;n y el 2&#37; en Estados Unidos cursan con antecedentes heredofamiliares positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En esta serie no encontramos historia familiar en ninguno de los casos&#46; La falta de series reportadas de pacientes latinoamericanos dificulta la comparaci&#243;n con poblaciones m&#225;s homog&#233;neas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n mexicana con EM difieren de poblaciones como Alemania o Estados Unidos&#44; en algunos aspectos se parece m&#225;s a la poblaci&#243;n japonesa en relaci&#243;n con una mayor frecuencia en el sexo femenino y con el porcentaje de casos unilaterales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es el primero que describe una subpoblaci&#243;n de adultos en Latinoam&#233;rica&#44; en una enfermedad que&#44; por el grupo etario y zona geogr&#225;fica&#44; no es prevalente&#46; En el futuro&#44; se deben realizar estudios multic&#233;ntricos en toda Latinoam&#233;rica para acceder a un mayor conocimiento de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes con EM y&#44; por lo tanto&#44; para definir de forma m&#225;s precisa el manejo que conlleve el mayor &#233;xito terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio retrospectivo es el primero en reportar la serie m&#225;s numerosa de casos de EM en la poblaci&#243;n mexicana y en Latinoam&#233;rica&#46; Se demostr&#243; que el tratamiento quir&#250;rgico es superior en cuanto a la calificaci&#243;n de Rankin comparando al grupo de tratamiento conservador&#46; Sin embargo&#44; el tama&#241;o de muestra es una limitante&#46; Se propone realizar posteriormente un estudio multic&#233;ntrico para obtener un mejor panorama de la incidencia y prevalencia en nuestro medio de la EM&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses en el material contenido en este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Inicio de colaterales moyamoyaLos vasos colaterales se observan discretamente&#46; No se observan colaterales directas de la ACE al &#225;rea intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intensificaci&#243;n de la enfermedad moyamoyaLos vasos colaterales se aprecian claramente&#46; Estenosis progresiva de la ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minimizaci&#243;n de las im&#225;genes moyamoyaLa oclusi&#243;n de la ACI se extiende hasta la arteria comunicante posterior y arteria cerebral posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de las im&#225;genes moyamoyaLa oclusi&#243;n de la ACI se extiende hasta el segmento C2 y se incrementa la circulaci&#243;n colateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desaparici&#243;n de vasos moyamoyaLa circulaci&#243;n cerebral dependiente de la ACI desaparece completamente y se mantiene solo por la ACE o la arteria vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes estudiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad media en a&#241;os &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;19-63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo cardiovascular n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ictus</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio de la enfermedad &#40;Suzuki&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rankin inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rankin final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mia y CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isquemia y CC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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