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Evaluación de la utilidad diagnóstica y validez discriminativa del Test del Reloj y del Mini-Cog en la detección del deterioro cognitivo
Assessment of the diagnostic accuracy and discriminative validity of the Clock Drawing and Mini-Cog tests in detecting cognitive impairment
C. Carnero-Pardoa,
Autor para correspondencia
ccarnero@neurocenter.es

Autor para correspondencia.
, I. Rego-Garcíab, J.M. Barrios-Lópezb, S. Blanco-Maderab, R. Calle-Calleb, S. López-Alcaldea, R.M. Vílchez-Carrillob
a FIDYAN Neurocenter, Granada, España
b Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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el instrumento hasta ahora m&#225;s utilizado con este fin&#44; est&#225; en franco y acelerado desuso por sus m&#250;ltiples inconvenientes&#44; entre los que se incluye el coste de su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y se ha retirado incluso de la evaluaci&#243;n neuropsicol&#243;gica consensuada y aplicada en los <span class="elsevierStyleItalic">Alzheimer Disease Centers</span> de Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El MoCa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; por el contrario&#44; es un instrumento de uso cada vez m&#225;s frecuente&#44; con una estructura multidominio pero con el inconveniente de que exige un tiempo mayor incluso que el del Mini-Mental&#44; circunstancia que limita su uso en consultas generales&#44; en especial en atenci&#243;n primaria&#44; &#225;mbito en el que es necesaria la aplicaci&#243;n de instrumentos mucho m&#225;s breves&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Test del Reloj &#40;TdR&#41;&#44; uno de los test cognitivos breves m&#225;s antiguos y utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; es para algunos autores&#44; por su simplicidad y brevedad&#44; el test cognitivo breve ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; no obstante&#44; el TdR tiene importantes inconvenientes&#44; entre ellos el no explorar espec&#237;ficamente la memoria epis&#243;dica&#44; necesitar un m&#237;nimo de habilidad grafomotora que est&#225; fuera del alcance de personas analfabetas o con bajo nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; no tener un m&#233;todo de correcci&#243;n unificado y simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y tener una utilidad diagn&#243;stica &#40;UD&#41; discreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Cog<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; un instrumento muy breve y simple&#44; trata de corregir y solventar algunos de los inconvenientes del TdR&#44; ya que incluye una tarea de recuerdo libre de tres &#237;tems y una evaluaci&#243;n simplificada del TdR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El Mini-Cog ha sido extensamente validado en diversos &#225;mbitos &#40;comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; consultas especializadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y en m&#250;ltiples lenguas &#40;disponibles en <a href="https://mini-cog.com/mini-cog-in-other-languages/">https&#58;&#47;&#47;mini-cog&#46;com&#47;mini-cog-in-other-languages&#47;</a>&#41;&#46; Existen&#44; adem&#225;s&#44; 15 formas alternativas del Mini-Cog que var&#237;an seg&#250;n los &#237;tems que hay que recordar &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alternativas&#41; o la hora que se debe reproducir &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alternativas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Actualmente es de los instrumentos m&#225;s recomendados para su uso en atenci&#243;n primaria y en consultas generales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17-22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Cog se ha utilizado en algunos estudios en pa&#237;ses de habla hispana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> a pesar de que no existe hasta el momento una evaluaci&#243;n formal de una versi&#243;n del Mini-Cog en espa&#241;ol&#46; S&#237; existe un estudio en Espa&#241;a en el que se explor&#243; su posible UD calculando de forma retrospectiva los resultados&#44; utilizando para ello los dibujos del TdR y los resultados del &#237;tem del recuerdo del Mini-Mental que se hab&#237;an realizado previamente de forma independiente&#44; y no aplicando el instrumento como tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es evaluar formalmente la validez discriminativa y la UD del TdR y del Mini-Cog para la identificaci&#243;n de sujetos con deterioro cognitivo &#40;DC&#41; en una muestra extensa de pacientes atendidos en consulta de Neurolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal en el que se ha incluido a los sujetos atendidos entre los meses de marzo y septiembre de 2018&#44; ambos incluidos&#44; en una consulta de Neurolog&#237;a con especial atenci&#243;n&#44; aunque no exclusiva&#44; a neurolog&#237;a cognitivo-conductual&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que un sujeto hubiese sido atendido en m&#225;s de una ocasi&#243;n en la consulta en este periodo de tiempo se incluyeron solamente los datos correspondientes a la &#250;ltima evaluaci&#243;n&#44; por entender que estos eran m&#225;s robustos desde el punto de vista diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n cognitiva</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los sujetos&#44; independientemente del motivo de consulta y formando parte de la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; se les realiz&#243; una evaluaci&#243;n cognitiva abreviada que inclu&#237;a el Mini-Cog&#44; el TdR y el Fototest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los sujetos atendidos por quejas cognitivas subjetivas o por parte del informador y&#47;o alteraciones conductuales&#44; o con una puntuaci&#243;n en el Fototest inferior al percentil 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; cuentan con una evaluaci&#243;n cognitiva extensa que incluye orientaci&#243;n &#40;temporal&#44; espacial y personal&#41;&#44; atenci&#243;n &#40;d&#237;gitos directos e inversos&#41;&#44; memoria &#40;aprendizaje&#44; recuerdo libre y reconocimiento de la lista de palabras del CERAD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; lenguaje &#40;versi&#243;n abreviada del test de Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; fluidez verbal sem&#225;ntica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y comprensi&#243;n de &#243;rdenes&#41;&#44; praxias motoras &#40;escala EULA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; funciones ejecutivas &#40;semejanzas WAIS&#44; c&#225;lculo con monedas del Eurotest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; fluidez verbal sem&#225;ntica&#41; y visuoespaciales &#40;copia y dibujo&#41;&#44; as&#237; como una evaluaci&#243;n funcional formal&#46; Esta evaluaci&#243;n fue llevada a cabo por un investigador &#40;SLA&#41; cegado con respecto a los resultados del Mini-Cog&#44; del TdR y del Fototest&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mini-Cog</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Versi&#243;n utilizada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las distintas alternativas del Mini-Cog<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se ha optado por la versi&#243;n que incluye las palabras &#171;capit&#225;n&#187;&#44; &#171;jard&#237;n&#187; y &#171;retrato&#187;&#44; por ser la combinaci&#243;n que tiene una frecuencia de uso normalizada en espa&#241;ol m&#225;s homog&#233;nea &#40;58&#44;67&#44; 62&#44;45 y 38&#44;42 casos por mill&#243;n&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la hora &#171;11 y 10&#187;&#44; por ser la m&#225;s utilizada en nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aplicaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se les pidi&#243; a los sujetos&#44; literalmente&#58; &#171;Ponga atenci&#243;n&#44; le voy a decir tres palabras que quiero que usted me repita y que procure memorizarlas porque m&#225;s adelante se las voy a volver a preguntar&#187;&#59; en caso de que no repitiera las tres palabras&#44; se le volvi&#243; a repetir las instrucciones hasta un m&#225;ximo de tres ocasiones&#46; Posteriormente&#44; y tras ponerle delante un papel en blanco y un l&#225;piz&#44; se le pidi&#243;&#58; &#171;Ahora quiero que me dibuje aqu&#237; un reloj grande y redondo&#44; que tenga todos los n&#250;meros puestos y que las agujas marquen las once y diez&#187;&#46; Finalmente&#44; tras completar el dibujo&#44; se les pidi&#243; que recordaran las tres palabras&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Correcci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prueba de recuerdo se concedi&#243; un punto por cada palabra recordada correctamente y en la prueba del dibujo del reloj se consider&#243; que era correcto &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#41; si cumpl&#237;a todas y cada una de las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estaban todos los n&#250;meros&#44; sin repetici&#243;n ni n&#250;meros adicionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#250;meros estaban bien ordenados y en el sentido correcto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#250;meros estaban situados en la posici&#243;n correcta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manecillas marcaban inequ&#237;vocamente la hora solicitada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los dem&#225;s casos&#44; incluyendo las negaciones o la imposibilidad de dibujarlo por limitaciones f&#237;sicas &#40;paresia&#44; temblor&#44; ataxia&#44; etc&#46;&#41;&#44; se consider&#243; incorrecto &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Registro</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243;&#44; aparte de las puntuaciones detalladas&#44; el tiempo empleado en la aplicaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de intentos requeridos para repetir las tres palabras y el n&#250;mero de veces que hubo que recordarles total o parcialmente las instrucciones para completar el dibujo del reloj&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Test del Reloj</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se us&#243; el sistema de correcci&#243;n utilizado en la versi&#243;n espa&#241;ola del Test de los Siete Minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> aplicado al reloj dibujado en el Mini-Cog&#59; este sistema da un punto por cada uno de los siguientes caracteres presentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n todos los n&#250;meros del 1 al 12 &#40;en ar&#225;bigos o romanos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#250;meros est&#225;n en el orden creciente correcto &#40;aunque no est&#233;n los 12&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#250;meros est&#225;n en la posici&#243;n correcta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos manecillas &#40;no valen se&#241;ales o c&#237;rculos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hora est&#225; se&#241;alada &#40;por la manecilla u otra se&#241;al&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los minutos est&#225;n se&#241;alados &#40;por la manecilla u otra se&#241;al&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manecilla de las horas es menor que la de los minutos &#40;o el sujeto lo indica verbalmente&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;sticos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del motivo de consulta y del diagn&#243;stico etiol&#243;gico final&#44; todos los sujetos fueron clasificados con respecto a su estado cognitivo en las siguientes categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal &#40;NOR&#41;&#58; ausencia de quejas cognitivas subjetivas y puntuaci&#243;n en el Fototest ajustada por edad&#44; sexo y nivel educativo superior al percentil 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quejas cognitivas subjetivas &#40;QCS&#41;&#58; presencia de quejas cognitivas y evaluaci&#243;n cognitiva formal normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro cognitivo sin repercusi&#243;n funcional &#40;DCsin&#41;&#58; sujetos con al menos un dominio cognitivo alterado en la evaluaci&#243;n cognitiva formal y sin afectaci&#243;n funcional significativa dependiente del DC&#59; estos sujetos cumplen los criterios del National Institute of Aging-Alzheimer&#39;s Association &#40;NIA-AA&#41; de <span class="elsevierStyleItalic">Mild Cognitive Impairment</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro cognitivo con repercusi&#243;n funcional &#40;DCcon&#41;&#58; sujetos con al menos un dominio cognitivo alterado en la evaluaci&#243;n cognitiva formal con repercusi&#243;n funcional significativa&#59; estos sujetos cumplen los criterios <span class="elsevierStyleItalic">core</span> NIA-AA para demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; un t&#233;rmino&#44; este &#250;ltimo&#44; que en nuestra pr&#225;ctica&#44; y en l&#237;nea con la recomendaciones de algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; tratamos de evitar por los connotaciones peyorativas y estigmatizantes que posee&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio descriptivo de variables sociodemogr&#225;ficas y resultados estratificados seg&#250;n diagn&#243;sticos&#59; las comparaciones se han llevado a cabo con la prueba ANOVA y chi cuadrado seg&#250;n fueran variables continuas o categ&#243;ricas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UD se ha evaluado mediante el &#225;rea bajo la curva ROC &#40;aROC&#41; para NoDC &#40;NOR &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QCS&#41; vs DC &#40;DCsinRF &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DCconRF&#41;&#46; Se han calculado los par&#225;metros de sensibilidad &#40;S&#41;&#44; especificidad &#40;E&#41;&#44; cocientes de probabilidad positivo y negativo &#40;CP&#43; y CP&#8722;&#44; respectivamente&#41; para los distintos puntos de corte&#46; Se ha utilizado el m&#233;todo Hanley y McNeil para la comparaci&#243;n de curvas ROC procedentes de la misma muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y el m&#233;todo DeLong para la comparaci&#243;n de curvas ROC procedentes de muestras independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Todos los par&#225;metros se estimaron con sus intervalos de con&#64257;anza del 95&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41; y los contrastes fueron bidireccionales&#44; con un error alfa de 0&#44;05&#46; Los c&#225;lculos se han llevado a cabo con MedCalc 18&#46;9&#46;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aspectos formales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o del estudio y la preparaci&#243;n del manuscrito han seguido las recomendaciones STARD de estudios de evaluaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han incluido un total de 581 sujetos&#44; de los cuales 266 &#40;45&#44;8&#37;&#41; no ten&#237;an DC&#59; de ellos&#44; 94 &#40;16&#44;2&#37;&#41; ten&#237;an QCS y 315 &#40;54&#44;2&#37;&#41; ten&#237;an DC&#44; de los cuales 127 &#40;21&#44;9&#37;&#41; eran DCsin y 188 &#40;32&#44;1&#37;&#41; DCcon&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y los resultados de la muestra&#44; que tiene una edad de 63&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;4 &#91;15-92&#93; a&#241;os &#40;media &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE &#91;rango&#93;&#41; y un ligero predominio de mujeres &#40;55&#44;1&#37;&#41;&#46; No hay diferencia en la distribuci&#243;n de sexo entre grupos &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> 3&#44;94&#44; NS&#41;&#44; pero s&#237; en la edad&#44; que aumenta conforme empeora el estado cognitivo &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>121&#44;9&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y en el nivel educativo&#44; que es menor &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> 53&#44;68&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; tambi&#233;n existe una asociaci&#243;n inversa entre el porcentaje de analfabetismo y el estado cognitivo &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> 61&#44;17&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en los test cognitivos empleados muestran una significativa asociaci&#243;n negativa con respecto al estado cognitivo &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210&#44;7 para Mini-Cog y F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126&#44;9 para TdR&#59; ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos con DC requieren 119&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;3 &#91;55-266&#93; segundos para completar el Mini-Cog&#44; casi medio minuto m&#225;s que los sujetos sin DC &#40;93&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;4 &#91;49-251&#93; segundos&#41;&#44; lo cual es una diferencia muy significativa &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;2&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UD &#40;aROC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EE&#41; del Mini-Cog es significativamente superior a la del TdR &#40;0&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 vs 0&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La UD del Mini-Cog y del TdR est&#225; muy condicionada por el nivel educativo&#44; con un rendimiento muy discreto en sujetos que no disponen de al menos estudios primarios &#40;0&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 y 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; respectivamente&#41;&#44; claramente inferior a la UD que muestra en sujetos con al menos estudios primarios &#40;0&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 y 0&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#44; respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el mejor punto de corte &#40;2&#47;3&#41;&#44; el Mini-Cog se comporta como un instrumento m&#225;s sensible &#40;0&#44;90&#41; que espec&#237;fico &#40;0&#44;71&#41; que clasifica correctamente al 81&#44;4&#37; de la muestra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#59; el TdR&#44; en cambio&#44; con el punto de corte 5&#47;6&#44; que es el que ofrece el mejor rendimiento diagn&#243;stico&#44; es m&#225;s espec&#237;fico &#40;0&#44;80&#41; y menos sensible &#40;0&#44;77&#41; y solo clasifica correctamente al 78&#44;5&#37; de los sujetos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta extensa y variada muestra de pacientes atendidos en una consulta de Neurolog&#237;a en la que claramente predominan los problemas cognitivos&#44; el Mini-Cog muestra una UD claramente superior a la del TdR&#44; y en ambos casos esta UD est&#225; muy condicionada por el nivel educativo del paciente&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UD del TdR para DC &#40;0&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; es discreta&#44; en l&#237;nea con los resultados de estudios previos independientemente del m&#233;todo de correcci&#243;n que se utilice&#44; el &#225;mbito en el que se haya llevado a cabo o el lugar de estudio&#46; As&#237;&#44; tanto Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> como Duro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; que han evaluado la UD para MCI de distintas formas de correcci&#243;n&#44; como Ehreke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; que han llevado a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; han concluido que el TdR no es un instrumento adecuado para la detecci&#243;n de DC&#46; En nuestro &#225;mbito&#44; nuestro estudio previo&#44; realizado en atenci&#243;n primaria con el mismo sistema de correcci&#243;n&#44; mostr&#243; resultados id&#233;nticos &#40;0&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; pero en el estudio de Cacho et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; realizado en consulta de Neurolog&#237;a utilizando una escala de correcci&#243;n de diez puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; la UD para DC fue incluso inferior &#40;0&#44;78&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta limitada UD puede deberse a que el TdR no incluye ninguna prueba espec&#237;fica de memoria&#44; que es el dominio cognitivo m&#225;s frecuentemente afectado en sujetos con DC&#44; y explica la significativa superioridad del Mini-Cog&#44; que es un instrumento cuya esencial diferencia con respecto al TdR es incluir una prueba de recuerdo libre&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La UD del Mini-Cog &#40;0&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; es aceptable&#44; similar a la obtenida en otro estudio realizado en una muestra multi&#233;tnica con una alta prevalencia de DC &#40;62&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y muy superior a la mostrada en sendos estudios realizados en atenci&#243;n primaria &#40;aROC de 0&#44;66 en un estudio en un centro de la Administraci&#243;n de Veteranos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y 0&#44;77 en nuestro estudio previo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La gran diferencia con respecto a nuestro estudio previo puede estar justificada en que&#44; en aquel&#44; la puntuaci&#243;n del Mini-Cog se comput&#243; retrospectivamente de datos extra&#237;dos del Mini-Mental y reevaluando el TdR&#44; utilizando otras palabras para recordar &#40;bicicleta&#44; caballo&#44; manzana&#41; e incluso otra hora &#40;ocho menos veinte&#41; en una parte de la muestra&#44; y este hecho pudo infraestimar su utilidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos instrumentos tienen otros inconvenientes&#59; por una parte&#44; su estrecho rango de puntuaciones &#40;0 a 5 para el Mini-Cog&#44; 0 a 7 para el TdR&#41;&#44; que favorece la aparici&#243;n de efecto techo y suelo&#44; como bien se aprecia en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#46; Por otro lado&#44; y de forma fundamental&#44; la exigencia de una m&#237;nima habilidad grafomotora que no poseen sujetos analfabetos o con bajo nivel educativo&#59; esta puede ser la explicaci&#243;n de que la UD de ambos instrumentos sea muy limitada en los sujetos con un nivel inferior al de estudios primarios y que obliga a desaconsejar su uso en ellos&#46; Esta recomendaci&#243;n coincide con la de otros autores que han evaluado el Mini-Cog en muestras con bajo nivel educativo sin obtener resultados aceptables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de ambos instrumentos es&#44; sin duda&#44; su brevedad&#59; en este estudio&#44; el tiempo m&#225;ximo requerido fue de 266<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y el 95&#37; de los sujetos completaron el Mini-Cog en menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;P<span class="elsevierStyleInf">95</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>178&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#41;&#44; e incluso sujetos con DC requieren por t&#233;rmino medio menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para completar el Mini-Cog &#40;119&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;3&#41;&#46; Estos resultados son pr&#225;cticamente id&#233;nticos a los de un estudio realizado en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> en el que se requiri&#243; un tiempo medio 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y ning&#250;n sujeto precis&#243; m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene la fortaleza del tama&#241;o y car&#225;cter natural&#237;stico de la muestra&#44; ya que se incluy&#243; de forma sistem&#225;tica a todos los sujetos evaluados en una misma consulta&#44; independientemente del motivo de consulta&#59; esta forma de reclutamiento limita el sesgo de selecci&#243;n y potencia la validez externa de nuestros resultados&#46; Como debilidad hay que se&#241;alar que a los sujetos controles no se les realiz&#243; una evaluaci&#243;n cognitiva formal y que se definieron como tal en base a la anamnesis y a los resultados en el Fototest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; un instrumento de validez acreditada pero que no puede asegurar la ausencia de falsos negativos&#59; en cualquier caso&#44; estos falsos negativos lo que har&#237;an es actuar dificultando la discriminabilidad entre DC y NoDC y&#44; por tanto&#44; infraestimando la UD&#46; Los falsos positivos no son ning&#250;n inconveniente&#44; pues todos estos sujetos fueron sometidos a una evaluaci&#243;n cognitiva formal&#46; Finalmente&#44; hay que se&#241;alar tambi&#233;n como limitaci&#243;n las especiales caracter&#237;sticas de la consulta en la que se ha realizado el estudio&#44; a caballo entre una consulta espec&#237;fica de DC y una consulta general de Neurolog&#237;a&#59; esto limita la extrapolaci&#243;n de los resultados a otros &#225;mbitos&#44; como a atenci&#243;n primaria o a la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el Mini-Cog mejora sustancialmente la UD del TdR para DC en una consulta de Neurolog&#237;a&#44; por lo que es preferible su uso&#44; si bien no se trata de un instrumento adecuado para sujetos con bajo nivel educativo&#46; La brevedad y la simplicidad del Mini-Cog lo hacen especialmente apto para su uso en asociaci&#243;n o combinaci&#243;n con otros test cognitivos breves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Carnero Pardo es el creador del Fototest&#59; ha recibido honorarios por actividades acad&#233;micas y de asesor&#237;a de Nutricia&#44; Schwabe Farma Ib&#233;rica&#44; Biogen&#44; Piramal&#44; Janssen Cilag&#44; Pfizer&#44; Eisai&#44; Esteve&#44; Novartis&#44; Lundbeck y Grunenthal&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de las Fotos o Fototest est&#225; bajo licencia <elsevierMultimedia ident="202203180847029681"></elsevierMultimedia>&#59; puede ser usado y difundido sin fines comerciales&#44; siempre y cuando no sea modificado y se haga reconocimiento expreso de su autor&#237;a&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Mini-Cog is a very brief&#44; widely used cognitive test that includes a memory task and a simplified assessment of the Clock Drawing Test &#40;CDT&#41;&#46; There is not a formal evaluation of the Mini-Cog test in Spanish&#46; This study aims to analyse the diagnostic usefulness of the Mini-Cog and CDT for detecting cognitive impairment &#40;CI&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed a cross-sectional study&#44; systematically including all patients who consulted at our neurology clinic over a 6-month period&#46; We assessed diagnostic usefulness for detecting CI &#40;defined according to the National Institute on Aging-Alzheimer&#39;s Association criteria for mild cognitive impairment and dementia&#41; according to the area under the receiver operating characteristic curve &#40;AUC&#41;&#46; Sensitivity&#44; specificity&#44; and positive and negative likelihood ratios were calculated for each cut-off point&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included 581 individuals &#40;315 with CI&#41;&#59; 55&#46;1&#37; were women and 27&#46;7&#37; had not completed primary studies&#46; The Mini-Cog showed greater diagnostic usefulness than the CDT &#40;AUC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sensitivity&#58; 0&#46;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01 vs 0&#46;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;01&#41;&#46; Both instruments were less useful for screening in individuals with a low education level &#40;0&#46;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05 vs 0&#46;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#44; respectively&#41;&#46; A cut-off point of 2&#47;3 in the Mini-Cog achieved a sensitivity of 0&#46;90 &#40;95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI&#44; 0&#46;87-0&#46;93&#41; and a specificity of 0&#46;71 &#40;95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI&#44; 0&#46;65-0&#46;76&#41;&#59; a cut-off point of 5&#47;6 in the CDT achieved a sensitivity of 0&#46;77 &#40;95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI&#44; 0&#46;72-0&#46;81&#41; and a specificity of 0&#46;80 &#40;95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI&#44; 0&#46;75-0&#46;85&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In our neurology clinic&#44; the Mini-Cog showed acceptable diagnostic usefulness for detecting CI&#44; greater than that of the CDT&#59; neither test is an appropriate instrument for individuals with a low level of education&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">579&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo&#44; &#9792; &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">568&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102 &#40;60&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;57&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95 &#40;52&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">313 &#40;55&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155 &#40;59&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">158 &#40;51&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">573&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;37&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;40&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159 &#40;27&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;14&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121 &#40;39&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">157 &#40;91&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;74&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;62&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112 &#40;59&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">414 &#40;72&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">226 &#40;85&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">189 &#40;61&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analfabeto &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">572&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;9&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;4&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Test del Reloj &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">578&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mini-Cog &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">581&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo&#44; s &#40;n</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">517&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">106&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">119&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">119&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">107&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">119&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Test&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>581&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primaria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>159&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primaria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>412&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mini-Cog&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TdR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 18 2 20
2024 Octubre 171 16 187
2024 Septiembre 136 15 151
2024 Agosto 130 22 152
2024 Julio 137 27 164
2024 Junio 197 44 241
2024 Mayo 205 45 250
2024 Abril 238 30 268
2024 Marzo 290 29 319
2024 Febrero 192 19 211
2024 Enero 222 29 251
2023 Diciembre 148 38 186
2023 Noviembre 212 70 282
2023 Octubre 194 42 236
2023 Septiembre 180 30 210
2023 Agosto 135 29 164
2023 Julio 147 21 168
2023 Junio 151 43 194
2023 Mayo 188 45 233
2023 Abril 110 38 148
2023 Marzo 108 43 151
2023 Febrero 100 26 126
2023 Enero 90 34 124
2022 Diciembre 76 42 118
2022 Noviembre 106 117 223
2022 Octubre 115 26 141
2022 Septiembre 60 26 86
2022 Agosto 76 29 105
2022 Julio 67 39 106
2022 Junio 99 32 131
2022 Mayo 117 41 158
2022 Abril 168 46 214
2022 Marzo 228 65 293
2022 Febrero 321 65 386
2022 Enero 424 121 545
2021 Diciembre 70 26 96
2021 Noviembre 96 23 119
2021 Octubre 61 29 90
2021 Septiembre 62 30 92
2021 Agosto 55 28 83
2021 Julio 65 20 85
2021 Junio 61 19 80
2021 Mayo 48 31 79
2021 Abril 185 69 254
2021 Marzo 117 38 155
2021 Febrero 55 24 79
2021 Enero 49 27 76
2020 Diciembre 48 27 75
2020 Noviembre 50 36 86
2020 Octubre 56 27 83
2020 Septiembre 35 27 62
2020 Agosto 58 25 83
2020 Julio 62 30 92
2020 Junio 58 28 86
2020 Mayo 58 52 110
2020 Abril 59 62 121
2020 Marzo 54 58 112
2020 Febrero 59 44 103
2020 Enero 49 60 109
2019 Diciembre 48 55 103
2019 Noviembre 53 70 123
2019 Octubre 65 72 137
2019 Septiembre 47 59 106
2019 Agosto 38 26 64
2019 Julio 43 35 78
2019 Junio 64 50 114
2019 Mayo 121 88 209
2019 Abril 43 64 107
2019 Marzo 8 144 152
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