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Carta al Editor
Estatus epiléptico no convulsivo secundario a encefalopatía hiperamonémica inducida por valproato
Non-convulsive status epilepticus secondary to valproate-induced hyperammonaemic encephalopathy
A. Viloria Alebesquea,c,
Autor para correspondencia
alejandrovilo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, N. Montes Castrob, C. Arcos Sáncheza, D. Vicente Gordob
a Servicio de Neurología, Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España
b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España
c Instituto de Investigación Sanitaria Aragón, Centro de Investigación Biomédica de Aragón, Zaragoza, España
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solo se han comunicado 2 casos de estatus epil&#233;ptico inducido por valproato &#40;VPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; A continuaci&#243;n describimos el caso de una paciente que sufri&#243; un estatus epil&#233;ptico no convulsivo &#40;EENC&#41; secundario a una EHV&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 57 a&#241;os&#44; con antecedentes de enfermedad renal cr&#243;nica secundaria a nefropat&#237;a intersticial&#44; en tratamiento con hemodi&#225;lisis desde 2007&#44; con trasplante renal en 2009 y rechazo cr&#243;nico del injerto&#44; en tratamiento con prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Seis meses antes del ingreso presenta un primer episodio de crisis t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada &#40;CTCG&#41; tras una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; valorada en urgencias con un estudio anal&#237;tico general y una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; cerebral que no mostraron alteraciones significativas&#44; sospech&#225;ndose como origen un posible desequilibrio metab&#243;lico en el contexto de la di&#225;lisis&#46; Ante un segundo episodio un mes despu&#233;s&#44; dado que de nuevo no se observaron alteraciones metab&#243;licas significativas&#44; y al observarse en el EEG descargas epileptiformes temporales derechas&#44; se inicia tratamiento con VPA a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se remite a consulta externa de neurolog&#237;a para completar estudio y seguimiento&#46; Ante la recurrencia posterior de las crisis&#44; es atendida de nuevo en urgencias y se a&#241;ade al tratamiento levetiracetam &#40;LEV&#41; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Aproximadamente un mes antes de su ingreso desarrolla un cuadro de agitaci&#243;n&#44; heteroagresividad e ideas autol&#237;ticas&#44; motivo por el cual ingresa en planta de psiquiatr&#237;a&#44; a&#241;adi&#233;ndose al tratamiento olanzapina y lorazepam&#44; y disminuy&#233;ndose la dosis de LEV&#46; Tras una semana de ingreso se observa fluctuaci&#243;n del nivel de alerta y CTCG de repetici&#243;n sin recuperaci&#243;n completa del nivel de consciencia&#44; por lo que ingresa en la UCI&#46; En la exploraci&#243;n en ese momento se observa un &#237;ndice de Glasgow 3&#44; pupilas medias isoc&#243;ricas y normorreactivas y episodios fluctuantes de movimientos cl&#243;nicos irregulares de extremidades multifocales&#44; por lo que se procede a intubaci&#243;n orotraqueal y se inicia tratamiento antiepil&#233;ptico intravenoso con VPA y LEV&#44; yugulando la actividad motora&#59; en este momento se suspende el tratamiento psiqui&#225;trico&#46; Se realiza un EEG en el que se observa un trazado compatible con EENC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; por lo que se asocia lacosamida al tratamiento y se realizan estudios anal&#237;ticos generales y neuroimagen mediante TAC cerebral sin observarse alteraciones significativas&#44; manteniendo su funci&#243;n renal habitual sin cambios&#46; Se realizan EEG de control sin cambios significativos&#44; por lo que progresivamente se asocia perampanel al tratamiento y se van aumentando las dosis de midazolam y propofol&#44; iniciados en el momento de la intubaci&#243;n&#46; Ante la persistencia del trazado&#44; se ampl&#237;a el estudio con an&#225;lisis de LCR&#44; sin alteraciones en bioqu&#237;mica&#44; citolog&#237;a&#44; PCR de virus neurotropos&#44; anticuerpos antineuronales y negatividad de bandas oligoclonales&#44; as&#237; como del estudio de autoinmunidad en suero&#46; En el EEG de control se observa una progresi&#243;n a un trazado de supresi&#243;n con brotes en los que se contin&#250;an observando grafoelementos agudos mantenidos&#46; En controles anal&#237;ticos posteriores se observan unos niveles de VPA por debajo de rango terap&#233;utico de forma mantenida&#44; y unos niveles de amonio en suero elevados &#40;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#44; rango de referencia&#58; 9-35&#41;&#44; par&#225;metro no valorado previamente&#44; por lo que se decide suspender el tratamiento con VPA 8 d&#237;as despu&#233;s del ingreso en la UCI&#46; Tras ello&#44; se observa una mejor&#237;a progresiva de los controles de EEG con menor actividad aguda&#44; no mantenida&#44; por lo que se va disminuyendo sedaci&#243;n&#44; observ&#225;ndose un trazado pr&#225;cticamente normalizado a los 7 d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; con disminuci&#243;n progresiva de las cifras de amonio hasta su normalizaci&#243;n&#44; y mejor&#237;a del nivel de consciencia hasta la recuperaci&#243;n completa&#44; sin presentar nuevos episodios epil&#233;pticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EHV es una complicaci&#243;n no habitual del tratamiento con dicho f&#225;rmaco&#46; Se produce por una interferencia del VPA en el ciclo de la urea inhibiendo la enzima carbamilfosfato sintetasa I &#40;CPS&#41;&#46; El VPA se metaboliza extensamente a nivel hep&#225;tico por 3 v&#237;as&#59; en situaciones de altas dosis de VPA o en tratamientos de larga evoluci&#243;n hay una mayor producci&#243;n de metabolitos como el &#225;cido propi&#243;nico o el 4-en-VPA&#44; que producen una reducci&#243;n de N-acetilglutamato&#44; cofactor que activa la CPS&#44; dando lugar a una inhibici&#243;n de dicha enzima&#44; interfiriendo por lo tanto en el ciclo de la urea y produciendo hiperamonemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque el mecanismo exacto de producci&#243;n de encefalopat&#237;a no es totalmente conocido&#44; se sabe que este exceso de amonio pasa la barrera hemato-encef&#225;lica e inhibe el consumo intracelular de glutamato&#59; el incremento de la actividad del receptor NMDA debida al aumento de glutamato extracelular produce&#44; 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Sin embargo&#44; los niveles s&#233;ricos de VPA elevados no se correlacionan directamente con el desarrollo de la EHV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; como en el caso que nos ocupa&#44; en el que se observan unos niveles de VPA bajos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de esta entidad debe centrarse en una cl&#237;nica de encefalopat&#237;a de inicio agudo junto con niveles de amonio elevado en el contexto de tratamiento con VPA&#46; Hay que tener en cuenta que pacientes en tratamiento con VPA&#44; sobre todo si reciben otros f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; pueden presentar una hiperamonemia asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con un declive cognitivo leve m&#225;s subagudo o cr&#243;nico&#44; o manifestaciones psiqui&#225;tricas en el contexto del tratamiento con VPA&#44; debe tenerse en mente esta entidad ya que puede desarrollarse una forma de presentaci&#243;n m&#225;s larvada que dificulta notablemente el diagn&#243;stico&#44; como en el caso presentado&#46; En este contexto&#44; se debe llevar a cabo un diagn&#243;stico diferencial con otras encefalopat&#237;as subagudas &#40;metab&#243;licas&#44; t&#243;xicas&#44; infecciosas&#44; autoinmunes&#8230;&#41;&#44; que en nuestro caso result&#243; negativo&#46; Adem&#225;s de un origen encefalop&#225;tico&#44; el EENC como entidad tambi&#233;n debe descartarse ante un cuadro de alteraci&#243;n de nivel de consciencia&#44; debiendo primero objetivarse mediante EEG y posteriormente plantear su amplio diagn&#243;stico diferencial etiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento se han publicado 2 casos de EENC inducido por VPA&#59; el primero presenta un paciente con una cl&#237;nica aguda de bajo nivel de consciencia y mioclon&#237;as multifocales cuatro d&#237;as tras el inicio de tratamiento con VPA&#44; 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La ausencia de datos patol&#243;gicos en el estudio complementario excepto los niveles elevados de amonio&#44; y la mejor&#237;a electrocl&#237;nica observada tras la suspensi&#243;n de VPA sin realizar otras maniobras terap&#233;uticas simult&#225;neamente&#44; nos hacen pensar en la EHV como el diagn&#243;stico m&#225;s probable&#46; Por otra parte&#44; tanto en nuestra paciente como en el primer caso comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; los niveles de amonio no estaban excesivamente elevados&#59; se ha observado que no existe correlaci&#243;n entre la severidad cl&#237;nica del cuadro y niveles m&#225;s elevados de amonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se presenta un caso poco habitual de EENC secundario a una EHV&#46; A pesar de ser una entidad poco frecuente&#44; debemos tenerla en cuenta en el diagn&#243;stico diferencial del EENC refractario sin etiolog&#237;a evidente en pacientes tratados con VPA&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no ha sido financiado por ninguna entidad p&#250;blica ni privada&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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