Embolia cerebral cálcica: presentación de una serie de 9 casos y revisión de la literatura

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En la primera columna se muestran las TC previas a la ECC (salvo en el caso 7, del que no disponemos de estudio basal); la segunda columna muestra las imágenes de la ECC y la tercera columna la imagen del infarto cerebral correspondiente." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLas embolias cerebrales pueden tener su origen en diferentes lugares y variar en su composición histopatológica; se distinguen 3 tipos principales: arteriogénicas (con abundantes células rojas en el centro y plaquetas cubiertas de fibrina en la periferia), cardiogénicas (con racimos de plaquetas diseminadas dentro de coágulos ricos en fibrina) y cálcicas (con grandes cantidades de fosfato cálcico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>.Las embolias cerebrales cálcicas (ECC) son una causa de ictus poco descrita en la literatura, pero de gran importancia ya que, al margen de las consecuencias derivadas del evento cerebro-vascular, pueden ser la primera manifestación de una enfermedad cardíaca o arterial. Las ECC tienen la peculiaridad y la ventaja de poder ser identificadas en la valoración inicial mediante TC sin contraste, habitualmente realizada como primer paso diagnóstico en la mayoría de los pacientes con un ictus agudo.En este trabajo presentamos 9 casos de ECC, describimos sus factores de riesgo asociados, la presentación clínica y radiológica, así como el manejo terapéutico y pronóstico a medio plazo.Pacientes y métodosSe han recogido un total de 9 ECC en 3centros hospitalarios. De forma retrospectiva se han recogido las características demográficas (edad, sexo y factores de riesgo vascular), la escala NIHSS al ingreso, las características de la ECC en la TC (localización, densidad del trombo en unidades Hounsfield [UH] y cambios evolutivos en la TC de control), el tratamiento de reperfusión empleado y el pronóstico a medio plazo medido por la Escala de Rankin modificada (mRS) a los 3 meses. Se ha definido la etiología del ictus siguiendo la clasificación TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>. Además, se ha realizado una descripción de aquellos hallazgos en las pruebas complementarias potencialmente implicados en el origen cálcico de la embolia.ResultadosDe los 9 pacientes recogidos, 5 eran mujeres y 4 eran hombres, con una edad media de 79,1 años. En todos los pacientes la prueba de imagen inicial fue una TC en la que se objetivó una ECC unilateral localizada en todos ellos en el territorio de la arteria cerebral media (ACM), izquierda en el 55,5% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>). La morfología de la ECC en la TC fue redonda u ovoidea en todos los casos, con una atenuación media de 211,4 UH. Uno de los pacientes experimentó una migración distal de la hiperdensidad atribuible a la ECC en una TC posterior, en probable relación con su disgregación. El resto de los pacientes no experimentaron cambios evolutivos de la ECC en la neuroimagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La embolia fue espontánea, es decir, no asociada a intervenciones médicas ni a traumatismos, en todos los casos. La etiología del ictus según la clasificación TOAST fue: cardioembólica en 4 pacientes (44,4%), aterotrombótica en 3 pacientes (33,3%) y de origen indeterminado en 2 pacientes (22,2%). Las cardiopatías encontradas fueron: fibrilación auricular en 2 pacientes (22,2%), estenosis aórtica severa y cardiopatía isquémica en un paciente (11,1%) y endocarditis infecciosa en el paciente restante (11,1%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se halló una posible fuente cálcica en 6 pacientes (66,67%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En 2 pacientes (22,2%) se encontró una válvula aórtica esclerocalcificada y en un paciente (11,1%) calcificación del anillo mitral. Presentaron una estenosis carotídea como posible causa de la ECC 3 pacientes (33,3%).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Por diferentes motivos, que fueron una puntuación elevada en la mRS basal o un tiempo de evolución fuera de ventana terapéutica, solo se consideró el tratamiento revascularizador mediante trombectomía mecánica en un paciente (11,1%), que resultó fallido. Ningún paciente fue candidato a fibrinólisis intravenosa. El pronóstico fue de muerte en 3 pacientes (33,3%) y de dependencia funcional grave (mRS ≥ 4) para la mayoría del resto de los pacientes (4 pacientes, 44,4%); solo quedó un paciente (11,1%) con mRS ≤ 2. No se registraron recurrencias, al menos hasta los 3 meses posteriores al evento isquémico.DiscusiónLa neuroimagen tiene un papel cada vez más relevante en el diagnóstico etiológico del ictus. La RM, por su parte, posee la capacidad de distinguir trombos ricos en fibrina de aquellos con predominio de células rojas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>. Sin embargo, esta diferenciación puede resultar compleja y poco rentable en la práctica habitual. Por el contrario, el diagnóstico de un émbolo cálcico se puede realizar de forma sencilla y fiable mediante la TC, técnica de fácil acceso y uso habitual en el manejo de los pacientes con un ictus. Junto con la hiperdensidad del vaso ocluido, la pérdida de diferenciación gris-blanca y el borramiento de los surcos, las ECC pueden ser un hallazgo precoz en la TC de pacientes con ictus isquémico agudo.Pese a lo poco frecuentemente descrito en la literatura, estudios recientes han demostrado una prevalencia no desdeñable (2,7%) de ECC entre los pacientes con ictus a los que se les realiza una TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>. El riesgo de recurrencia en estos pacientes es elevado, en torno al 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5</a>, complicación que, no obstante, no sucedió de forma precoz en ninguno de los casos de nuestra serie. A pesar de la importancia epidemiológica y de sus implicaciones pronósticas y terapéuticas, la ECC está infradiagnosticada. Hasta un 27% de los pacientes pueden recibir diagnósticos equivocados y hasta un 9% pueden pasar desapercibidas en la interpretación preliminar de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>.Distinguir la ECC de la calcificación vascular intrínseca puede suponer un reto diagnóstico. Para ello, una de las características a valorar es la localización de la calcificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a>. Así, dentro de las arterias intracraneales, las calcificaciones se localizan con mayor frecuencia en el sifón carotídeo y se asocian a ateroesclerosis, mientras que son un hallazgo raro en la ACM o en la arteria cerebral anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>. La presencia de una lesión calcificada en la ACM que se acompañe, además, de un área de infarto en el territorio distal a la lesión, orienta fuertemente a que la ECC sea la causa más probable del infarto cerebral. En más del 75% de nuestros casos, se disponía además de un estudio de TC previa al evento isquémico, en el que no existía una imagen calcificada, lo que unido a lo anteriormente mencionado apoya el origen embólico de la calcificación. Las ECC suelen ser de pequeño tamaño (2-3mm de diámetro) y tener una densidad significativamente más alta (162 UH) que los trombos intraluminales (típicamente en torno a los 50-70 UH). Por último, la morfología redonda u ovoidea, a diferencia de lo que sucede con las calcificaciones de la pared del vaso, que suelen ser lineales o tubulares, también apoyan el diagnóstico de una ECC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>.Aunque las ECC pueden relacionarse con desplazamiento del émbolo después de una intervención vascular cardíaca o carotídea, por ejemplo, tras cateterismos o cirugías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">5,7-9</a>, tras manipulaciones cervicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a> o después de maniobras de reanimación cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>, en la gran mayoría de los casos, como sucede en nuestra serie, las ECC son espontáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,11</a>.En concordancia con otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>, la fuente embólica atribuible pudo identificarse en la mayoría de nuestros pacientes. En nuestra serie, 4 pacientes (44,4%) fueron identificados como aterotrombóticos, 3 pacientes (33,3%) como cardioembólicos y 2 (22,2%) como de etiología indeterminada, según la clasificación TOAST. Además, en 6 pacientes (6,66%) se encontró la presencia de calcificaciones carotídeas (33,3%) o cardíacas (33,3%) potencialmente implicadas en la ECC.Las ECC bilaterales orientan a una fuente anular/valvular izquierda o en el cayado aórtico, mientras que eventos recurrentes ipsolaterales indican un origen en una estenosis carotídea calcificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>. Un 22,2% de los pacientes en nuestra serie presentaron una valvulopatía aórtica degenerativa esclerocalcificada, en contraste con otras series que señalan a la enfermedad cardíaca aórtica como la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">13</a>; hasta un tercio de ellas precisan de una cirugía posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>. En el paciente con endocarditis se encontró, además de la insuficiencia aórtica severa condicionada por la endocarditis, signos degenerativos en la válvula mitral. Aunque la ECC suele relacionarse con una complicación a largo plazo de la endocarditis, es posible que el proceso infeccioso asiente con mayor facilidad sobre un corazón con enfermedad valvular cálcica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a>.Sin embargo, a menudo es difícil establecer una relación causal definitiva con la fuente cálcica, dada la elevada frecuencia de algunos de estos hallazgos en la población anciana. De hecho, la relación entre las ECC y determinadas cardiopatías, como las calcificaciones anulares, son motivo de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">15-17</a>. En otros casos, como sucede en un tercio de nuestros pacientes, el origen cálcico no se logra encontrar. El hecho de que por edad o comorbilidad se lleve a cabo un despistaje diagnóstico menos extenso, contribuye a pasar por alto determinadas enfermedades relevantes para la ECC, como, por ejemplo, la ateromatosis calcificada del arco aórtico. Por todo ello, el despistaje de enfermedad cardíaca y carotídea cobra especial importancia cuando nos encontramos ante una ECC para determinar la indicación de cirugía en la prevención secundaria de enfermedad cerebrovascular.Existe poca evidencia acerca del tratamiento de reperfusión en la fase aguda en pacientes con ECC. En cuanto al tratamiento trombolítico intravenoso, hay publicadas experiencias con resultados tanto negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">18,19</a> como positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5</a>. Teóricamente, el tratamiento trombolítico es de esperar que no sea eficaz, debido a la naturaleza cálcica del material vasooclusivo. No obstante, podría ser esperanzadora la trombectomía mecánica, con capacidad para extraer la ECC. Sin embargo, hasta la fecha esta modalidad terapéutica ha demostrado una escasa eficacia debido, por un lado, a la dureza de la placa calcificada que impide una adecuada adaptación a las mallas del stent y, por otro, al mayor número de complicaciones que han sido descritas derivadas de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">20,21</a>. Solo uno de nuestros casos fue tratado mediante trombectomía mecánica con aspiración, que no resultó eficaz. El desarrollo tecnológico de nuevos stent retrievers o de sistemas de tromboaspiración más sofisticados podrían mejorar los resultados en el futuro.Las ECC son una entidad de frecuencia no despreciable, aunque a menudo pasan desapercibidas al diagnóstico. Su reconocimiento es fundamental porque puede orientar la etiología del ictus isquémico y, por tanto, el tratamiento y su pronóstico. Nuevas vías de tratamiento endovascular para la ECC deben ser exploradas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo del presente trabajo es describir las características de las ECC en una serie de casos y revisar la literatura. Pacientes y métodosTres centros hospitalarios aportaron casos al trabajo. Se evaluaron los métodos diagnósticos, las características de neuroimagen, la fuente embólica, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con ECC. ResultadosSe recogieron un total de 9 casos con ECC espontánea como causa de ictus isquémico agudo. Todos afectaron a la arteria cerebral media y se estudiaron mediante TC. Se encontró una posible fuente cálcica en 6 pacientes (66,6%): carotídea en 3 (33,3%) y cardíaca en otros 3 (33,3%) pacientes. Solo un paciente se trató en la fase aguda mediante trombectomía y solo un 11% tuvieron un mRS ≤ 2 a los 3 meses. ConclusionesLas ECC son más frecuentes de lo que se creía en el pasado y, aunque siguen siendo comúnmente infradiagnosticadas, tienen una gran relevancia pronóstica a la hora de dirigir el estudio etiológico del ictus." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveCalcified cerebral embolism (CCE), a rarely reported and underdiagnosed cause of stroke, may be the first manifestation of a vascular or cardiac disease. Our purpose is to describe the characteristics of CCE in a series of 9 cases and review the literature on the subject. Patients and methodsWe included patients with CCE from 3 different hospitals. We described the diagnostic approach, neuroimaging findings, origin of the embolism, treatment, and prognosis of these patients. ResultsWe identified a total of 9 patients presenting spontaneous CCE as the cause of acute ischaemic stroke. In all cases, the middle cerebral artery was affected; all patients underwent CT. A possible calcific source was found in 6 patients (66.6%), originated in the carotid arteries in 3 (33.3%) and in the heart in the other 3 patients (33.3%). Only one patient was treated in the acute phase (trombectomy) and only 11% of patients had modified ranking scale scores ≤ 2 at 3 months. ConclusionsCCE is more frequent than previously thought and, although the condition continues to be underdiagnosed, it is of considerable prognostic relevance in the aetiological study of stroke." 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En la primera columna se muestran las TC previas a la ECC; la segunda columna muestra las imágenes de la ECC y la tercera columna la imagen del infarto cerebral correspondiente (salvo en el primer caso, del que ni disponemos de estudio de control tras la ECC)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1500 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 285282 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TC de las ECC de los pacientes 4-6. 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En la primera columna se muestran las TC previas a la ECC (salvo en el caso 7, del que no disponemos de estudio basal); la segunda columna muestra las imágenes de la ECC y la tercera columna la imagen del infarto cerebral correspondiente." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DL: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Densidad trombo en TC (Media de UH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">211,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación del ictus según la etiología (clasificación TOAST) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardioembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (44,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aterotrombótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (33,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indeterminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala NIHSS al ingreso (mediana, rango intercuartílico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (5-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento mediante trombectomía mecánica en fase aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">mRS a los 3 meses (mediana, rango intercuartílico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas y de neuroimagen de las ECC" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente cálcica carotídea n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de placa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificada, tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de estenosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis<50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis 50-69% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente cálcica cardíaca n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Válvula aórtica esclerocalcificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificación del anillo mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente cálcica no conocida n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de las posibles fuentes cálcicas de la ECC" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Histologic features of acute thrombi retrieved from stroke patients during mechanical reperfusion therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.H. 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ORIGINAL

Calcified cerebral embolism: a 9 case series and review of the literature

A.J. Mosqueiraa,⿎

Autor para correspondencia

drmosqueiramartinez@gmail.com

Autor para correspondencia.

, B. Cannetib, A. Martínez Calvoc, P. Fernández Armendárizc, M. Seijo-Martinezb, J.M. Pumara

a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Santiago de Compostela, Santiago de Compostela (La Coruña), España

b Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario Pontevedra, Pontevedra, España

c Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, La Coruña, España

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pero de gran importancia ya que&#44; al margen de las consecuencias derivadas del evento cerebro-vascular&#44; pueden ser la primera manifestaci&#243;n de una enfermedad card&#237;aca o arterial&#46; Las ECC tienen la peculiaridad y la ventaja de poder ser identificadas en la valoraci&#243;n inicial mediante TC sin contraste&#44; habitualmente realizada como primer paso diagn&#243;stico en la mayor&#237;a de los pacientes con un ictus agudo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo presentamos 9 casos de ECC&#44; describimos sus factores de riesgo asociados&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#44; as&#237; como el manejo terap&#233;utico y pron&#243;stico a medio plazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recogido un total de 9 ECC en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros hospitalarios&#46; De forma retrospectiva se han recogido las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo y factores de riesgo vascular&#41;&#44; la escala NIHSS al ingreso&#44; las caracter&#237;sticas de la ECC en la TC &#40;localizaci&#243;n&#44; densidad del trombo en unidades Hounsfield &#91;UH&#93; y cambios evolutivos en la TC de control&#41;&#44; el tratamiento de reperfusi&#243;n empleado y el pron&#243;stico a medio plazo medido por la Escala de Rankin modificada &#40;mRS&#41; a los 3 meses&#46; Se ha definido la etiolog&#237;a del ictus siguiendo la clasificaci&#243;n TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha realizado una descripci&#243;n de aquellos hallazgos en las pruebas complementarias potencialmente implicados en el origen c&#225;lcico de la embolia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 9 pacientes recogidos&#44; 5 eran mujeres y 4 eran hombres&#44; con una edad media de 79&#44;1 a&#241;os&#46; En todos los pacientes la prueba de imagen inicial fue una TC en la que se objetiv&#243; una ECC unilateral localizada en todos ellos en el territorio de la arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#44; izquierda en el 55&#44;5&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46; La morfolog&#237;a de la ECC en la TC fue redonda u ovoidea en todos los casos&#44; con una atenuaci&#243;n media de 211&#44;4&#160;UH&#46; Uno de los pacientes experiment&#243; una migraci&#243;n distal de la hiperdensidad atribuible a la ECC en una TC posterior&#44; en probable relaci&#243;n con su disgregaci&#243;n&#46; El resto de los pacientes no experimentaron cambios evolutivos de la ECC en la neuroimagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolia fue espont&#225;nea&#44; es decir&#44; no asociada a intervenciones m&#233;dicas ni a traumatismos&#44; en todos los casos&#46; La etiolog&#237;a del ictus seg&#250;n la clasificaci&#243;n TOAST fue&#58; cardioemb&#243;lica en 4 pacientes &#40;44&#44;4&#37;&#41;&#44; aterotromb&#243;tica en 3 pacientes &#40;33&#44;3&#37;&#41; y de origen indeterminado en 2 pacientes &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#46; Las cardiopat&#237;as encontradas fueron&#58; fibrilaci&#243;n auricular en 2 pacientes &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#44; estenosis a&#243;rtica severa y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en un paciente &#40;11&#44;1&#37;&#41; y endocarditis infecciosa en el paciente restante &#40;11&#44;1&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hall&#243; una posible fuente c&#225;lcica en 6 pacientes &#40;66&#44;67&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En 2 pacientes &#40;22&#44;2&#37;&#41; se encontr&#243; una v&#225;lvula a&#243;rtica esclerocalcificada y en un paciente &#40;11&#44;1&#37;&#41; calcificaci&#243;n del anillo mitral&#46; Presentaron una estenosis carot&#237;dea como posible causa de la ECC 3 pacientes &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por diferentes motivos&#44; que fueron una puntuaci&#243;n elevada en la mRS basal o un tiempo de evoluci&#243;n fuera de ventana terap&#233;utica&#44; solo se consider&#243; el tratamiento revascularizador mediante trombectom&#237;a mec&#225;nica en un paciente &#40;11&#44;1&#37;&#41;&#44; que result&#243; fallido&#46; Ning&#250;n paciente fue candidato a fibrin&#243;lisis intravenosa&#46; El pron&#243;stico fue de muerte en 3 pacientes &#40;33&#44;3&#37;&#41; y de dependencia funcional grave &#40;mRS&#160;&#8805;&#160;4&#41; para la mayor&#237;a del resto de los pacientes &#40;4 pacientes&#44; 44&#44;4&#37;&#41;&#59; solo qued&#243; un paciente &#40;11&#44;1&#37;&#41; con mRS&#160;&#8804;&#160;2&#46; No se registraron recurrencias&#44; al menos hasta los 3 meses posteriores al evento isqu&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuroimagen tiene un papel cada vez m&#225;s relevante en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del ictus&#46; La RM&#44; por su parte&#44; posee la capacidad de distinguir trombos ricos en fibrina de aquellos con predominio de c&#233;lulas rojas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta diferenciaci&#243;n puede resultar compleja y poco rentable en la pr&#225;ctica habitual&#46; Por el contrario&#44; el diagn&#243;stico de un &#233;mbolo c&#225;lcico se puede realizar de forma sencilla y fiable mediante la TC&#44; t&#233;cnica de f&#225;cil acceso y uso habitual en el manejo de los pacientes con un ictus&#46; Junto con la hiperdensidad del vaso ocluido&#44; la p&#233;rdida de diferenciaci&#243;n gris-blanca y el borramiento de los surcos&#44; las ECC pueden ser un hallazgo precoz en la TC de pacientes con ictus isqu&#233;mico agudo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a lo poco frecuentemente descrito en la literatura&#44; estudios recientes han demostrado una prevalencia no desde&#241;able &#40;2&#44;7&#37;&#41; de ECC entre los pacientes con ictus a los que se les realiza una TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El riesgo de recurrencia en estos pacientes es elevado&#44; en torno al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; complicaci&#243;n que&#44; no obstante&#44; no sucedi&#243; de forma precoz en ninguno de los casos de nuestra serie&#46; A pesar de la importancia epidemiol&#243;gica y de sus implicaciones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; la ECC est&#225; infradiagnosticada&#46; Hasta un 27&#37; de los pacientes pueden recibir diagn&#243;sticos equivocados y hasta un 9&#37; pueden pasar desapercibidas en la interpretaci&#243;n preliminar de la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distinguir la ECC de la calcificaci&#243;n vascular intr&#237;nseca puede suponer un reto diagn&#243;stico&#46; Para ello&#44; una de las caracter&#237;sticas a valorar es la localizaci&#243;n de la calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; dentro de las arterias intracraneales&#44; las calcificaciones se localizan con mayor frecuencia en el sif&#243;n carot&#237;deo y se asocian a ateroesclerosis&#44; mientras que son un hallazgo raro en la ACM o en la arteria cerebral anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La presencia de una lesi&#243;n calcificada en la ACM que se acompa&#241;e&#44; adem&#225;s&#44; de un &#225;rea de infarto en el territorio distal a la lesi&#243;n&#44; orienta fuertemente a que la ECC sea la causa m&#225;s probable del infarto cerebral&#46; En m&#225;s del 75&#37; de nuestros casos&#44; se dispon&#237;a adem&#225;s de un estudio de TC previa al evento isqu&#233;mico&#44; en el que no exist&#237;a una imagen calcificada&#44; lo que unido a lo anteriormente mencionado apoya el origen emb&#243;lico de la calcificaci&#243;n&#46; Las ECC suelen ser de peque&#241;o tama&#241;o &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#41; y tener una densidad significativamente m&#225;s alta &#40;162&#160;UH&#41; que los trombos intraluminales &#40;t&#237;picamente en torno a los 50-70&#160;UH&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; la morfolog&#237;a redonda u ovoidea&#44; a diferencia de lo que sucede con las calcificaciones de la pared del vaso&#44; que suelen ser lineales o tubulares&#44; tambi&#233;n apoyan el diagn&#243;stico de una ECC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las ECC pueden relacionarse con desplazamiento del &#233;mbolo despu&#233;s de una intervenci&#243;n vascular card&#237;aca o carot&#237;dea&#44; por ejemplo&#44; tras cateterismos o cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span></a>&#44; tras manipulaciones cervicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o despu&#233;s de maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; como sucede en nuestra serie&#44; las ECC son espont&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concordancia con otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la fuente emb&#243;lica atribuible pudo identificarse en la mayor&#237;a de nuestros pacientes&#46; En nuestra serie&#44; 4 pacientes &#40;44&#44;4&#37;&#41; fueron identificados como aterotromb&#243;ticos&#44; 3 pacientes &#40;33&#44;3&#37;&#41; como cardioemb&#243;licos y 2 &#40;22&#44;2&#37;&#41; como de etiolog&#237;a indeterminada&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n TOAST&#46; Adem&#225;s&#44; en 6 pacientes &#40;6&#44;66&#37;&#41; se encontr&#243; la presencia de calcificaciones carot&#237;deas &#40;33&#44;3&#37;&#41; o card&#237;acas &#40;33&#44;3&#37;&#41; potencialmente implicadas en la ECC&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ECC bilaterales orientan a una fuente anular&#47;valvular izquierda o en el cayado a&#243;rtico&#44; mientras que eventos recurrentes ipsolaterales indican un origen en una estenosis carot&#237;dea calcificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un 22&#44;2&#37; de los pacientes en nuestra serie presentaron una valvulopat&#237;a a&#243;rtica degenerativa esclerocalcificada&#44; en contraste con otras series que se&#241;alan a la enfermedad card&#237;aca a&#243;rtica como la m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; hasta un tercio de ellas precisan de una cirug&#237;a posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el paciente con endocarditis se encontr&#243;&#44; adem&#225;s de la insuficiencia a&#243;rtica severa condicionada por la endocarditis&#44; signos degenerativos en la v&#225;lvula mitral&#46; Aunque la ECC suele relacionarse con una complicaci&#243;n a largo plazo de la endocarditis&#44; es posible que el proceso infeccioso asiente con mayor facilidad sobre un coraz&#243;n con enfermedad valvular c&#225;lcica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a menudo es dif&#237;cil establecer una relaci&#243;n causal definitiva con la fuente c&#225;lcica&#44; dada la elevada frecuencia de algunos de estos hallazgos en la poblaci&#243;n anciana&#46; De hecho&#44; la relaci&#243;n entre las ECC y determinadas cardiopat&#237;as&#44; como las calcificaciones anulares&#44; son motivo de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46; En otros casos&#44; como sucede en un tercio de nuestros pacientes&#44; el origen c&#225;lcico no se logra encontrar&#46; El hecho de que por edad o comorbilidad se lleve a cabo un despistaje diagn&#243;stico menos extenso&#44; contribuye a pasar por alto determinadas enfermedades relevantes para la ECC&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la ateromatosis calcificada del arco a&#243;rtico&#46; Por todo ello&#44; el despistaje de enfermedad card&#237;aca y carot&#237;dea cobra especial importancia cuando nos encontramos ante una ECC para determinar la indicaci&#243;n de cirug&#237;a en la prevenci&#243;n secundaria de enfermedad cerebrovascular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia acerca del tratamiento de reperfusi&#243;n en la fase aguda en pacientes con ECC&#46; En cuanto al tratamiento trombol&#237;tico intravenoso&#44; hay publicadas experiencias con resultados tanto negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> como positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Te&#243;ricamente&#44; el tratamiento trombol&#237;tico es de esperar que no sea eficaz&#44; debido a la naturaleza c&#225;lcica del material vasooclusivo&#46; No obstante&#44; podr&#237;a ser esperanzadora la trombectom&#237;a mec&#225;nica&#44; con capacidad para extraer la ECC&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha esta modalidad terap&#233;utica ha demostrado una escasa eficacia debido&#44; por un lado&#44; a la dureza de la placa calcificada que impide una adecuada adaptaci&#243;n a las mallas del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y&#44; por otro&#44; al mayor n&#250;mero de complicaciones que han sido descritas derivadas de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Solo uno de nuestros casos fue tratado mediante trombectom&#237;a mec&#225;nica con aspiraci&#243;n&#44; que no result&#243; eficaz&#46; El desarrollo tecnol&#243;gico de nuevos stent <span class="elsevierStyleItalic">retrievers</span> o de sistemas de tromboaspiraci&#243;n m&#225;s sofisticados podr&#237;an mejorar los resultados en el futuro&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ECC son una entidad de frecuencia no despreciable&#44; aunque a menudo pasan desapercibidas al diagn&#243;stico&#46; Su reconocimiento es fundamental porque puede orientar la etiolog&#237;a del ictus isqu&#233;mico y&#44; por tanto&#44; el tratamiento y su pron&#243;stico&#46; Nuevas v&#237;as de tratamiento endovascular para la ECC deben ser exploradas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">4 &#40;44&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;77&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arteriopat&#237;a perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n del trombo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACM izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;55&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Densidad trombo en TC &#40;Media de UH&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n del ictus seg&#250;n la etiolog&#237;a &#40;clasificaci&#243;n TOAST&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardioemb&#243;lica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aterotromb&#243;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escala NIHSS al ingreso &#40;mediana&#44; rango intercuart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;5-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento mediante trombectom&#237;a mec&#225;nica en fase aguda</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">mRS a los 3 meses &#40;mediana&#44; rango intercuart&#237;lico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fuente c&#225;lcica no conocida n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2019.04.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	0	11
2024 Octubre	81	12	93
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2024 Julio	139	9	148
2024 Junio	115	7	122
2024 Mayo	131	8	139
2024 Abril	83	12	95
2024 Marzo	89	6	95
2024 Febrero	102	20	122
2024 Enero	110	13	123
2023 Diciembre	117	17	134
2023 Noviembre	211	10	221
2023 Octubre	200	12	212
2023 Septiembre	122	3	125
2023 Agosto	214	12	226
2023 Julio	331	10	341
2023 Junio	234	12	246
2023 Mayo	275	8	283
2023 Abril	215	5	220
2023 Marzo	156	7	163
2023 Febrero	101	8	109
2023 Enero	81	4	85
2022 Diciembre	77	5	82
2022 Noviembre	99	14	113
2022 Octubre	136	11	147
2022 Septiembre	76	22	98
2022 Agosto	165	51	216
2022 Julio	144	60	204
2022 Junio	120	20	140
2022 Mayo	39	7	46
2022 Abril	54	7	61
2022 Marzo	59	14	73
2022 Febrero	47	4	51
2022 Enero	56	9	65
2021 Diciembre	30	9	39
2021 Noviembre	48	10	58
2021 Octubre	180	18	198
2021 Septiembre	66	9	75
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2021 Julio	45	9	54
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2021 Abril	85	29	114
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2021 Febrero	24	11	35
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2020 Diciembre	22	12	34
2020 Noviembre	34	10	44
2020 Octubre	27	9	36
2020 Septiembre	26	9	35
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2019 Septiembre	10	4	14
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