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ORIGINAL
Consenso de expertos sobre el uso de alemtuzumab en la práctica clínica diaria en España
Consensus statement on the use of alemtuzumab in daily clinical practice in Spain
J.E. Meca-Lallanaa,
Autor para correspondencia
pmecal@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Fernández-Pradab, E. García Vázquezc, S. Moreno Guillénd, S. Otero Romeroe, M. Rus Hidalgof, L.M. Villar Guimeransd, S. Eichau Madueñof, Ó. Fernández Fernándezg, G. Izquierdo Ayusoh, J.C. Álvarez Cermeñod, C. Arnal Garcíai, R. Arroyo Gonzálezj, L. Brieva Ruizk, C. Calles Hernándezl, A. García Merinom, M. González Platasn, M.Á. Hernández Pérezo, E. Moral Torresp, J. Olascoaga Urtazaq..., P. Oliva-Nacarinor, C. Oreja-Guevaras, R. Ortiz Castillot, A. Oterinou, J.M. Prieto Gonzálezv, L. Ramió-Torrentáw, A. Rodríguez-Antigüedadx, A. Saizy, M. Tintorée, X. Montalbán GairineVer más
a CSUR Esclerosis Múltiple. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (IMIB-ARRIXACA), Cátedra de Neuroinmunología Clínica y Esclerosis Múltiple, UCAM. Universidad Católica San Antonio, Murcia, España
b Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Vital Álvarez-Buylla, Mieres (Asturias), España
c Servicio de MI-Infecciosas. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. IMIB-Arrixaca, Murcia, España
d Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
e Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat), Servicio de Neurología/Neuroinmunología, Hospital Universitario Vall de Hebrón, Barcelona, España
f Servicio de Neurología, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
g Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
h Unidad de Investigación y Tratamiento de Esclerosis Múltiple, Hospital Vithas Nisa, Castilleja de la Cuesta (Sevilla), España
i Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Hospital General, Granada, España
j Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, Pozuelo de Alarcón (Madrid), España
k Servicio de Neurología, Hospital Arnau de Vilanova, IRBLLEIDA, Lérida, España
l Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
m Servicio de Neurología, Unidad de Neuroinmunología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda (Madrid), España
n Hospital Universitario de Canarias, La Cuesta (Santa Cruz de Tenerife), España
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p Servicio de Neurología, Hospital Moisés Broggi y Hospital General de ĺHospitaletí, Sant Joan Despí (Barcelona), España
q Unidad de EM Hospital Universitario Donostia-Instituto de Investigación BIODONOSTIA, San Sebastián (Guipúzcoa), España
r Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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t Unidad de Esclerosis Múltiple, Sanofi-Genzyme, Madrid, España
u Servicio de Neurología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
v Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela (La Coruña), España
w Unidad de Neuroinmunología y Esclerosis Múltiple Territorial de Gerona, Servicio de Neurología. Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Grupo Neurodegeneración y Neuroinflamación. IDIBGI, Facultad de Medicina. Universidad de Gerona, Gerona, España
x Servicio de Neurología, Hospital Cruces, Baracaldo, España
y Servicio de Neurología, Hospital Clínico, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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marzo de 2015&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de alemtuzumab como f&#225;rmaco de alta eficacia en la EM&#44; su innovador modo de acci&#243;n y administraci&#243;n&#44; junto con el creciente y amplio manejo que precisa han derivado en la necesidad de realizar un profundo an&#225;lisis en relaci&#243;n con su uso&#46; Hasta la fecha&#44; varios autores han publicado recomendaciones y gu&#237;as sobre aspectos concretos del manejo de alemtuzumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente consenso es profundizar en el manejo pr&#225;ctico de alemtuzumab&#44; en t&#233;rminos relacionados con la efectividad&#44; tolerabilidad y manejo de los posibles efectos adversos&#44; as&#237; como con la selecci&#243;n del tipo de pacientes candidatos&#46; Este documento incluye recomendaciones basadas en la evidencia procedente de estudios observacionales&#44; an&#225;lisis de series de pacientes y recomendaciones de los expertos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que reconoce CD52&#44; una mol&#233;cula que se expresa abundantemente en los linfocitos T y B maduros&#44; pero no en sus precursores&#44; y que apenas se expresa en las c&#233;lulas de la respuesta innata como granulocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemtuzumab se une a las mol&#233;culas CD52 presentes en la membrana de los linfocitos circulantes en sangre perif&#233;rica e induce su lisis por acci&#243;n del complemento o por citotoxicidad mediada por anticuerpos&#46; Esto induce una intensa linfopenia en sangre&#44; con menor efecto en &#243;rganos linfoides secundarios&#44; como los ganglios linf&#225;ticos o el bazo&#44; y sin apenas influencia en la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La preservaci&#243;n de los progenitores linfoides hace posible la reconstituci&#243;n de las poblaciones linfocitarias hem&#225;ticas&#46; Durante dicha reconstituci&#243;n se produce una reprogramaci&#243;n de la respuesta inmunitaria nueva&#44; origin&#225;ndose un aumento en la ratio de c&#233;lulas reguladoras frente a las efectoras&#44; un claro aumento de la producci&#243;n de citocinas antiinflamatorias y una disminuci&#243;n de las proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Esto induce&#44; en un alto n&#250;mero de pacientes&#44; una estabilizaci&#243;n prolongada o una mejor&#237;a de la enfermedad&#44; aunque en ocasiones favorece la aparici&#243;n de nueva enfermedad autoinmune&#46; La preservaci&#243;n de la respuesta innata y el hecho de que los linfocitos no eliminados por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sean plenamente funcionales podr&#237;an relacionarse con la baja tasa de infecciones graves que aparecen tras el tratamiento con alemtuzumab&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; alemtuzumab produce una reducci&#243;n de los linfocitos circulantes y una posterior repoblaci&#243;n&#44; con un cambio de la respuesta inflamatoria patol&#243;gica hacia un fenotipo m&#225;s tolerog&#233;nico&#44; lo que origina en un alto porcentaje de los pacientes una remisi&#243;n prolongada de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Desarrollo cl&#237;nico de alemtuzumab</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de alemtuzumab &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; se han evaluado en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos frente a interfer&#243;n &#223;-1a &#40;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; subcut&#225;neo en pacientes con EMRR activa&#46; Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros ensayos inclu&#237;an a pacientes no tratados previamente &#40;estudio CAMMS223&#44; fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de duraci&#243;n y estudio CARE-MS&#160;I&#44; fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de duraci&#243;n&#41;&#44; mientras que el tercero se realiz&#243; en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento previo &#40;estudio CARE-MS&#160;II&#44; fase&#160;III&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de duraci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Eficacia de alemtuzumab</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Eficacia en los ensayos aleatorizados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios el grupo tratado con 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de alemtuzumab present&#243; una reducci&#243;n significativa del riesgo de brotes en un 69&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 55&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y un 49&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como una reducci&#243;n significativa del riesgo de progresi&#243;n confirmada de la discapacidad &#40;cocientes de riesgos 0&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y 0&#44;58&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a> comparado con interfer&#243;n &#223;-1a &#40;el estudio CARE-MS&#160;I mostr&#243; un cociente de riesgo de 0&#44;70&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0350">tabla A&#46;1 del anexo A</a> muestra los resultados principales de los resultados cl&#237;nicos y de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios principales CARE-MS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Eficacia a largo plazo en los estudios de extensi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de extensi&#243;n CARE-MS &#40;5 a&#241;os de seguimiento&#41; la tasa de retenci&#243;n de pacientes fue del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y del 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> desde el inicio de la fase de extensi&#243;n&#44; y del 89&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y del 82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> desde el inicio de los estudios principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas tasas de retenci&#243;n proporcionan gran solidez a los datos de eficacia de alemtuzumab y contrastan con las observadas en estudios a largo plazo de otros tratamientos modificadores de la enfermedad &#40;TME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de la tasa anualizada de brotes se mantuvo a lo largo del tiempo y pas&#243; de 0&#44;18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y 0&#44;28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> al finalizar los estudios principales &#40;a&#241;o 2&#44; tasa anualizada acumulada los a&#241;os 0-2&#41; a 0&#44;16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y 0&#44;21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en los estudios de extensi&#243;n &#40;a&#241;o 5&#44; tasa anualizada acumulada los a&#241;os 3-5&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 5 a&#241;os&#44; un 94-95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> de los pacientes se mantuvo libre de progresi&#243;n confirmada de la discapacidad y un 33-43&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> mostr&#243; una mejora confirmada de la discapacidad&#44; durante un periodo de 6 meses&#46; Los datos mostraron un aumento en la proporci&#243;n de pacientes con mejora confirmada del a&#241;o 2 al 5 &#40;en los a&#241;os 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#44; MS-CARE I&#58; 24&#44; 28&#44; 30 y 33&#37;&#59; MS-CARE&#160;II&#58; 29&#44; 35&#44; 41 y 43&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen con RM &#40;im&#225;genes potenciadas en T2 y en T1 con gadolinio&#41; en los estudios de extensi&#243;n mostr&#243; una ausencia de nuevas lesiones o empeoramiento de las previas en m&#225;s del 75&#37; de los casos&#44; en todos los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje anualizado de pacientes en estado NEDA &#40;ausencia de actividad de la enfermedad&#44; acr&#243;nimo del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">no evidence of disease activity</span>&#44; que incluye ausencia de actividad cl&#237;nica &#8212;sin brotes ni progresi&#243;n de la discapacidad&#8212; y radiol&#243;gica &#8212;RM sin lesiones con captaci&#243;n de contraste ni lesiones de nueva aparici&#243;n&#47;aumento de tama&#241;o en secuencia T2&#8212;&#41; se mantuvo estable alrededor del 60&#37; a lo largo de los estudios de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio TOPAZ &#40;extensi&#243;n conjunta de MS-CARE&#160;I y II tras 7 a&#241;os de seguimiento&#41; presentados en el <span class="elsevierStyleItalic">7th Joint ECTRIMS-ACTRIMS Meeting</span> consolidan los resultados previos de eficacia en ausencia de tratamiento continuado&#44; tanto en pacientes sin tratamiento previo como en no respondedores al TME&#44; con una reducci&#243;n sostenida de la actividad de RM y de la p&#233;rdida de volumen cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; as&#237; como una mejora de las variables cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes no recibi&#243; cursos adicionales despu&#233;s del segundo curso de alemtuzumab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En el caso de requerirlo&#44; los motivos durante 7 a&#241;os fueron &#40;para MS-CARE&#160;I y II&#44; respectivamente&#41;&#58; brotes &#40;50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41;&#44; actividad radiol&#243;gica &#40;28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y 19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41; o ambos &#40;20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y 21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito claros beneficios a largo plazo tras la administraci&#243;n del segundo curso de alemtuzumab en pacientes que presentan brotes entre el primero y el segundo curso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; existen nuevos datos que confirman un claro beneficio de un tercer curso de alemtuzumab en pacientes que presenten actividad de la enfermedad tras los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros cursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Seguridad de alemtuzumab</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguridad en los ensayos aleatorizados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemtuzumab presenta un buen perfil de seguridad&#44; con un efectivo protocolo de detecci&#243;n y tratamiento de sus efectos adversos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios CAMMS223&#44; CARE-MS&#160;I y II se observaron principalmente reacciones asociadas a la perfusi&#243;n &#40;m&#225;s del 90&#37;&#41;&#44; infecciones &#40;66&#44; 67 y 77&#37;&#44; respectivamente&#41; y enfermedades autoinmunes secundarias&#58; un 26&#44; 16 y 18&#37; de trastornos tiroideos&#59; un 1&#44;9&#59; 1 y 1&#37; de p&#250;rpura trombocitop&#233;nica inmune y un 0&#44;3&#37; de nefropat&#237;as en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios agrupados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Seguridad a largo plazo en los estudios de extensi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de alemtuzumab es consistente&#44; con una incidencia anual de eventos adversos que se reduce tras el primer a&#241;o de tratamiento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">exposure-adjusted incidence rate</span> para la totalidad de los eventos adversos fue m&#225;s baja en los estudios de extensi&#243;n que en los principales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los eventos adversos fueron de intensidad leve o moderada y no hubo retiradas en los estudios debido a estos&#46; Ninguno de los eventos adversos relacionados con la perfusi&#243;n fue grave&#46; Las principales reacciones asociadas a la perfusi&#243;n fueron cefalea&#44; pirexia y erupciones cut&#225;neas&#46; La incidencia de infecciones tampoco aument&#243; y la mayor&#237;a fueron leves o moderadas &#40;99&#44;2 y 97&#44;7&#37;&#41;&#46; Las m&#225;s frecuentes fueron nasofaringitis&#44; infecciones del tracto urinario&#44; infecciones del tracto respiratorio superior e infecciones por herpes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos autoinmunes m&#225;s comunes fueron los trastornos tiroideos&#44; con un pico de incidencia mayor al tercer a&#241;o &#40;16&#44;7 y 16&#44;5&#37;&#44; datos de los estudios de extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de seguridad tras 7 a&#241;os de seguimiento muestran una reducci&#243;n de la frecuencia de eventos adversos respecto a los estudios principales&#46; El s&#233;ptimo a&#241;o&#44; la incidencia de trastornos tiroideos e infecciones fue del 1&#44;6 y 30&#44;8&#37; &#40;frente al 6&#44;4 y 56&#44;1&#37; del primer a&#241;o&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41;&#46; Los resultados son similares en pacientes previamente no respondedores a los TME &#40;CARE-MS&#160;II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la extensi&#243;n del estudio CAMMS223&#44; tras 10 a&#241;os de seguimiento&#44; alemtuzumab muestra un perfil de seguridad consistente con el estudio principal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Desarrollo del consenso</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la formulaci&#243;n de las recomendaciones se ha utilizado una metodolog&#237;a de consenso de tipo formal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">modified nominal group technique</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span> El proceso de consenso se llev&#243; a cabo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>etapas y se estableci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como punto de corte para aceptar una recomendaci&#243;n un 80&#37; de acuerdo en el grupo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera etapa&#44; los participantes recibieron por correo electr&#243;nico un resumen de la evidencia disponible sobre los aspectos priorizados &#40;eficacia&#44; efectividad y seguridad&#44; despistaje de infecciones y vacunaci&#243;n&#44; administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n&#41; y una propuesta de recomendaciones elaboradas por el panel multidisciplinar con base en la evidencia disponible y en su experiencia cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; se envi&#243; tambi&#233;n una explicaci&#243;n general de la metodolog&#237;a y una hoja de clasificaci&#243;n del grado de acuerdo&#44; utilizando una escala de 9 puntos de tipo Likert&#58; 1-3 &#40;estrategia inapropiada&#41;&#44; 4-6 &#40;incierta&#41; y 7-9 &#40;estrategia apropiada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0350">anexo B</a>&#41;&#46; En esta fase&#44; las recomendaciones fueron sometidas a una primera ronda de votaci&#243;n individual por los participantes en el consenso &#40;grupo de trabajo&#41; utilizando la escala de puntos de tipo Likert anteriormente mencionada&#46; El grupo de trabajo ten&#237;a la posibilidad de a&#241;adir nuevas recomendaciones o modificar las ya propuestas si estaban en desacuerdo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s&#44; el grupo de trabajo recibi&#243; por correo electr&#243;nico un resumen de la evidencia disponible sobre las recomendaciones propuestas por el grupo coordinador y los resultados del grado de acuerdo en la primera votaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0350">anexo B</a>&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una segunda etapa&#44; el grupo coordinador y el de trabajo celebraron una reuni&#243;n de consenso presencial&#44; conducida por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderadores miembros del grupo coordinador &#40;XM y OF&#41;&#46; Se present&#243; de forma anonimizada el resultado de la primera votaci&#243;n individual&#46; Las recomendaciones con menos del 80&#37; de acuerdo se volvieron a redactar y se llev&#243; a cabo una segunda votaci&#243;n a mano alzada&#46; Aquellas recomendaciones que no pudieron ser aprobadas durante la reuni&#243;n presencial debido a limitaciones de tiempo fueron consensuadas posteriormente v&#237;a correo electr&#243;nico&#46; Finalmente&#44; las recomendaciones que no consiguieron la aprobaci&#243;n en esta fase no fueron incluidas en el consenso&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Selecci&#243;n del paciente candidato a tratamiento con alemtuzumab</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; alemtuzumab puede ser utilizado en pacientes adultos con EMRR con enfermedad activa definida por manifestaciones cl&#237;nicas o detectadas por RM&#46; En el estudio CARE-MS&#160;II&#44; la mayor&#237;a de los TME previos fueron interfer&#243;n &#946;-1a y acetato de glatir&#225;mero&#44; natalizumab solo represent&#243; el 3&#37; y fingolimod no estaba aprobado en el momento en que se realiz&#243; el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la evidencia sobre el manejo de pacientes que reciben alemtuzumab despu&#233;s de tratamientos con fingolimod&#44; natalizumab y otros inmunosupresores proviene principalmente de las publicaciones de series de pacientes tratados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaci&#243;n 1</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se integran las recomendaciones de la ficha t&#233;cnica y el perfil cl&#237;nico basal de los pacientes incluidos en los ensayos cl&#237;nicos CARE-MS&#160;II y II&#44; se podr&#237;a concluir que las caracter&#237;sticas del paciente candidato a alemtuzumab deber&#237;an aproximarse a las siguientes&#58; enfermedad activa cl&#237;nica o radiol&#243;gica o respuesta sub&#243;ptima a un curso completo de TME o enfermedad con curso r&#225;pido y agresivo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaci&#243;n 2</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de alemtuzumab en pacientes con EM tratados previamente con TME inmunosupresores selectivos no se ha asociado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria con problemas de seguridad en las series descritas hasta la fecha&#46; Se recomienda adoptar medidas de seguridad adicionales a lo establecido en la ficha t&#233;cnica en aquellos pacientes que van a iniciar tratamiento con alemtuzumab y que previamente han sido tratados con otros f&#225;rmacos inmunosupresores&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consideraciones previas al inicio del tratamiento</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Infecciones asociadas al uso de alemtuzumab</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios CARE-MS&#160;I y II no se produjo un aumento en la incidencia de infecciones graves ni oportunistas&#46; No obstante&#44; en estos ensayos cl&#237;nicos principales se describieron pacientes con tuberculosis activa &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; fundamentalmente procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se han descrito casos aislados de listeriosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; nocardiosis del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y neumonitis asociada con pericarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No se han descrito casos de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46; No se dispone de datos de potencial reactivaci&#243;n de infecciones cr&#243;nicas por virus de la hepatitis B o C debido a que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han identificado factores de riesgo espec&#237;ficos para el desarrollo de infecciones en los pacientes con EMRR tratados con alemtuzumab&#46; Aunque existe una incidencia algo mayor en el primer mes tras la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; las infecciones se distribuyen uniformemente a lo largo de los meses de seguimiento y tienden a disminuir con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No se ha encontrado relaci&#243;n entre la incidencia de infecciones y el grado de linfopenia &#40;absoluta y de linfocitos T CD4&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Infecciones prevenibles por vacunaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n en pacientes con EM en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador forma parte del abordaje multidisciplinar de esta entidad&#46; El efecto de estos f&#225;rmacos sobre el sistema inmune puede aumentar el riesgo de infecciones&#44; como encefalitis y meningitis causadas por los virus herpes simple y varicela z&#243;ster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista legal&#44; la indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n en estos pacientes siguiendo las recomendaciones oficiales de vacunaci&#243;n no precisa consentimiento informado por escrito&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaci&#243;n 3</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda abordar de manera temprana en el curso de la enfermedad la vacunaci&#243;n del paciente con EM para asegurar una mayor respuesta a las vacunas&#46; Se ha demostrado&#44; por ejemplo&#44; que en el caso de la vacunaci&#243;n frente a neumococo la inmunogenicidad es menor cuando el paciente recibe inmunosupresores en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Como norma general&#44; las vacunas vivas-atenuadas est&#225;n contraindicadas en embarazadas y en pacientes en tratamiento inmunosupresor&#46; Por el contrario&#44; no existe contraindicaci&#243;n para la vacunaci&#243;n con vacunas inactivadas durante la terapia con TME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; aunque es importante valorar el mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco TME en busca del momento &#243;ptimo de vacunaci&#243;n&#44; con el objetivo de conseguir el mayor efecto protector&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Estrategias de vacunaci&#243;n con alemtuzumab</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaci&#243;n 4</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja evaluar la necesidad de vacunaci&#243;n antes de iniciar tratamiento con alemtuzumab&#46; Para ello es necesario&#58; a&#41; conocer el estado serol&#243;gico del paciente frente a sarampi&#243;n&#44; varicela&#44; hepatitis A y hepatitis B&#59; b&#41; documentar los antecedentes de vacunaci&#243;n del paciente&#44; con especial &#233;nfasis en gripe estacional&#44; neumococo&#44; virus de la hepatitis A y B&#44; t&#233;tanos-difteria&#44; varicela&#44; sarampi&#243;n y virus del papiloma humano&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaci&#243;n 5</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja evaluar la vacunaci&#243;n en pacientes que van a iniciar alemtuzumab seg&#250;n las especificaciones de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En ella se describen las vacunas que valorar&#44; su composici&#243;n y la pauta de primovacunaci&#243;n y dosis de recuerdo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaci&#243;n 6</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos de vacunaci&#243;n pueden extenderse entre m&#225;s de 2 meses y un a&#241;o&#44; por lo que el cl&#237;nico valorar&#225; el balance beneficio-riesgo&#46; En caso de no poder retrasar el inicio de alemtuzumab se recomienda respetar los intervalos entre la vacunaci&#243;n y el inicio de tratamiento con alemtuzumab establecidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Minimizaci&#243;n del riesgo de infecciones&#58; recomendaciones</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Antes de la administraci&#243;n de alemtuzumab</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben excluirse infecciones activas mediante anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y pruebas complementarias adecuadas&#46; La presencia de una infecci&#243;n activa obliga a su tratamiento adecuado y a retrasar el inicio del tratamiento con alemtuzumab hasta la curaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaci&#243;n 7</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el despistaje de infecci&#243;n tuberculosa latente preferentemente mediante la prueba de ensayos de liberaci&#243;n de gamma-interfer&#243;n espec&#237;fico &#40;IGRA&#41; o prueba de la tuberculina&#44; siguiendo los protocolos de cada centro hospitalario&#46; Los pacientes en los que se documente una infecci&#243;n tuberculosa deben recibir tratamiento con isoniacida &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en ayunas&#44; durante 6 meses&#41;&#44; suplementada con vitamina B<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#46; El tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa no debe retrasar el inicio de tratamiento con alemtuzumab&#46; Seg&#250;n las posibilidades&#44; se recomienda retrasar 2-4 semanas para comprobar la tolerabilidad y ausencia de toxicidad de isoniacida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaci&#243;n 8</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje de otras infecciones que ayuden a tomar decisiones de cara a la vacunaci&#243;n adecuada o al riesgo de complicaciones &#40;hepatitis B&#44; hepatitis C&#44; virus de la inmunodeficiencia humana&#44; citomegalovirus&#44; varicela z&#243;ster&#44; virus de papiloma humano&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> en inmigrantes de ciertas &#225;reas end&#233;micas como Hispanoam&#233;rica y norte de &#193;frica&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Durante la administraci&#243;n de alemtuzumab</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaci&#243;n 9</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de infecci&#243;n herp&#233;tica&#58; durante los ensayos cl&#237;nicos de fase III se demostr&#243; que el tratamiento con aciclovir previene el desarrollo de infecciones herp&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Se debe administrar profilaxis oral con aciclovir desde la primera dosis de alemtuzumab &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4-8 semanas&#41;&#46; Como alternativa&#44; puede tambi&#233;n administrarse valaciclovir &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; durante el mismo periodo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaci&#243;n 10</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizaci&#243;n del riesgo de infecci&#243;n por listeria&#58; se debe evitar la ingesta de alimentos c&#225;rnicos crudos o poco cocinados y l&#225;cteos no pasteurizados desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio del tratamiento y hasta como m&#237;nimo un mes despu&#233;s de la administraci&#243;n o hasta la reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica&#44; seg&#250;n los casos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Tras la administraci&#243;n de alemtuzumab</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Recomendaci&#243;n 11</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de alemtuzumab no se recomienda la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de medidas preventivas espec&#237;ficas de infecciones bacterianas&#44; f&#250;ngicas ni parasitarias&#46; No obstante&#44; ante s&#237;ntomas sugestivos es necesario descartar infecciones graves&#44; sean de car&#225;cter oportunista o no&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Periodos de tratamiento con alemtuzumab</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento de consenso diferenciamos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>periodos durante el tratamiento con alemtuzumab&#58; pretratamiento&#44; tratamiento y postratamiento&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Pretratamiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar al paciente sobre el balance beneficio&#47;riesgo del tratamiento y la importancia del plan de seguimiento &#40;plan de minimizaci&#243;n de riesgos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer indicaciones diet&#233;ticas de prevenci&#243;n de infecci&#243;n por listeria &#40;ver recomendaci&#243;n 10&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaci&#243;n 12</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Firma del consentimiento informado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Recomendaci&#243;n 13</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de tratamientos previos &#40;lavado&#41; y concomitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis sangu&#237;neo y urinario basal previo a la perfusi&#243;n&#58; hemograma&#44; funci&#243;n renal&#44; tiroidea&#44; bioqu&#237;mica y despistaje de proteinuria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaci&#243;n 14</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de embarazo y medidas contraceptivas&#46; Las mujeres en edad f&#233;rtil deben utilizar m&#233;todos anticonceptivos eficaces cuando reciban un curso de tratamiento con alemtuzumab y durante los 4 meses posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje de infecciones activas&#44; prevenibles mediante vacunaci&#243;n y de infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;v&#233;ase apartado &#171;Consideraciones previas al inicio del tratamiento&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protocolo de vacunaci&#243;n &#40;anexo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Recomendaci&#243;n 15</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrocardiograma y radiograf&#237;a de t&#243;rax reciente&#46; En un paciente asintom&#225;tico puede ser v&#225;lida una radiograf&#237;a realizada en los 2 meses previos al d&#237;a de la perfusi&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Tratamiento</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada de alemtuzumab es de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; administrados por perfusi&#243;n intravenosa en 2 cursos de tratamiento inicial&#44; con hasta 2 cursos adicionales de tratamiento&#44; si fuera necesario&#44; seg&#250;n establece la ficha t&#233;cnica &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> curso&#58; 5 d&#237;as de tratamiento&#59; el 2&#46;&#176; y cursos sucesivos&#44; 3 d&#237;as consecutivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaci&#243;n 16</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de alemtuzumab puede realizarse mediante hospitalizaci&#243;n interna y hospitalizaci&#243;n ambulatoria u hospital de d&#237;a&#46; Estas opciones son v&#225;lidas y la elecci&#243;n de una u otra depender&#225; de la infraestructura disponible en el hospital&#44; del acceso a camas hospitalarias&#44; de la disponibilidad de hospital de d&#237;a de ma&#241;ana y tarde&#44; entre otros factores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las recomendaciones recogidas en la secci&#243;n sobre el riesgo de infecci&#243;n&#44; antes de administrar alemtuzumab&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar tratamiento con aciclovir &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y mantener durante un m&#237;nimo de 4-8 semanas&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Prevenci&#243;n de reacciones asociadas a la perfusi&#243;n&#58; premedicaci&#243;n</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Recomendaci&#243;n 17</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar premedicaci&#243;n a los pacientes para reducir la incidencia e intensidad de RAP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0350">ver fig&#46; 3 apartado de premedicaci&#243;n</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Administraci&#243;n de la perfusi&#243;n de alemtuzumab</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaci&#243;n 18</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Velocidad de perfusi&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco debe administrarse en no menos de 4&#160;h ni m&#225;s de 8&#160;h con posibilidad de disminuir la velocidad si el paciente experimenta RAP&#46; Se ha consensuado el ritmo de perfusi&#243;n recogido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la perfusi&#243;n del f&#225;rmaco&#44; los pacientes deben permanecer en observaci&#243;n durante 2&#160;h sin retirar el acceso venoso perif&#233;rico&#46;</p></span></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Monitorizaci&#243;n durante la perfusi&#243;n y manejo de las reacciones asociadas a la perfusi&#243;n</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n y observaci&#243;n durante la perfusi&#243;n y la posperfusi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaci&#243;n 19</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar mediciones de frecuencia cardiaca&#44; presi&#243;n arterial y temperatura cada hora durante la perfusi&#243;n y durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de observaci&#243;n tras la perfusi&#243;n&#46; Se pueden acompa&#241;ar de inspecciones dermatol&#243;gicas para detectar la presencia de urticaria&#44; erupciones y otras lesiones dermatol&#243;gicas o vasculares menos frecuentes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de las reacciones asociadas a la perfusi&#243;n</p></li></ul></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Recomendaci&#243;n 20</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda abordar el tratamiento de las RAP en funci&#243;n de su gravedad siguiendo las indicaciones recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Recomendaciones posperfusi&#243;n y tras finalizar cada curso</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sintom&#225;tico oral domiciliario con antihistam&#237;nico y antipir&#233;tico si aparecen s&#237;ntomas como erupciones o cefalea&#46; Indicar al paciente que debe volver al hospital si tras este tratamiento sintom&#225;tico los s&#237;ntomas persisten o aumentan&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar la tarjeta del paciente con la medicaci&#243;n administrada &#40;plan de minimizaci&#243;n de riesgos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones generales para disminuir el riesgo de infecci&#243;n&#58; mantener una adecuada higiene corporal y de manos&#44; y evitar ambientes poco ventilados y lugares en los que se produzca hacinamiento humano&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Postratamiento</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener indicaciones diet&#233;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis sangu&#237;neo y urinario mensual durante los 48 meses posteriores al &#250;ltimo curso&#58; hemograma&#44; funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n tiroidea trimestral&#44; bioqu&#237;mica y despistaje de proteinuria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar accesibilidad m&#233;dica a otros especialistas &#40;por ejemplo&#44; endocrino&#44; hemat&#243;logo&#44; nefr&#243;logo&#41; para consultar sobre posibles eventos adversos&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Recomendaci&#243;n 21</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda instruir al paciente sobre los s&#237;ntomas que podr&#237;a experimentar indicativos de las alteraciones inmunol&#243;gicas que pueden aparecer a largo plazo siguiendo la lista de comprobaci&#243;n propuesta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Recomendaci&#243;n 22</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una citolog&#237;a ginecol&#243;gica con determinaci&#243;n del virus del papiloma humano anualmente en mujeres tratadas con alemtuzumab&#46;</p></li></ul></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resumen de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>periodos se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Administraci&#243;n del segundo curso y de cursos adicionales</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Recomendaci&#243;n 23</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben trascurrir 12 meses entre el primer y segundo curso de alemtuzumab&#46; Se recomienda alargar este periodo en caso de que el paciente no haya alcanzado una reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica &#40;recuento LT CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 c&#233;l&#47;&#956;L&#41; o porque exista alguna complicaci&#243;n activa derivada del primer curso &#40;por ejemplo&#44; alguna alteraci&#243;n tiroidea&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la administraci&#243;n del segundo curso ha mostrado eficacia en aquellos pacientes que presentaron brotes despu&#233;s del primero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Los datos preliminares demuestran que el 42&#37; de pacientes que han recibido alemtuzumab redujeron la tasa anualizada de brotes significativamente de 1&#44;29 a 0&#44;34 el primer a&#241;o tras el segundo curso y no recibieron tratamiento adicional durante 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Recomendaci&#243;n 24</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo curso de alemtuzumab y posteriores&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de los mismos procedimientos llevados a cabo durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>periodos establecidos para el primer curso&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Evaluaci&#243;n de la respuesta a tratamiento&#46; Criterios de retratamiento despu&#233;s del segundo curso</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de extensi&#243;n de los ensayos CARE-MS se permiti&#243; la administraci&#243;n de cursos adicionales de alemtuzumab 12 meses o m&#225;s desde el &#250;ltimo curso&#46; Los criterios de eligibilidad fueron &#8805;1 brotes definido por protocolo o &#8805; 2 nuevas&#47;aumento lesiones hiperintensas en T2 o lesiones captantes de gadolinio en secuencia T1&#46; La decisi&#243;n sobre si iniciar el retratamiento en pacientes elegibles se dej&#243; al m&#233;dico y paciente&#44; as&#237; como la decisi&#243;n de proporcionar otra TEM autorizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis en pacientes que recibieron un tercer curso de alemtuzumab mostr&#243; que la tasa anualizada de brotes se redujo de 0&#44;74 en el a&#241;o anterior al retratamiento hasta menos de 0&#44;1 en los 3 a&#241;os posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Estas cifras son similares a las de pacientes que no recibieron un curso adicional&#46; Un a&#241;o despu&#233;s del tercer curso&#44; la puntuaci&#243;n media en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Expanded Disability Status Scale</span> se redujo en 0&#44;12 y un 71&#37; de los pacientes present&#243; una puntuaci&#243;n estable o mejor despu&#233;s del retratamiento&#46; El perfil de seguridad del retratamiento no se modific&#243; respecto a los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cursos&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se pueden considerar hasta 2 cursos adicionales de tratamiento si fuera necesario&#58; tercer o cuarto curso--&#62; &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos&#41; administrados al menos 12 meses despu&#233;s del curso de tratamiento anterior en pacientes con enfermedad activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Situaciones especiales</span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Vacunaci&#243;n de convivientes</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Recomendaci&#243;n 25</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los convivientes y personas del entorno m&#225;s cercano de los pacientes en tratamiento con inmunosupresores como alemtuzumab pueden ser una fuente potencial de contagio&#46; En pacientes que tengan una serolog&#237;a negativa y ya hayan iniciado tratamiento con alemtuzumab&#44; se aconseja evaluar la vacunaci&#243;n frente a varicela o sarampi&#243;n en los convivientes susceptibles&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Embarazo y lactancia</span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Recomendaci&#243;n 26</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay datos limitados relativos al uso de alemtuzumab en mujeres embarazadas&#46; Solo debe administrarse alemtuzumab durante el embarazo si los posibles beneficios justifican los riesgos potenciales para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Recomendaci&#243;n 27</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres en edad f&#233;rtil en las que se administre alemtuzumab deben tomar medidas contraceptivas adecuadas durante los 4 meses siguientes a la perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Recomendaci&#243;n 28</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce si alemtuzumab se excreta a la leche materna&#46; No se puede excluir el riesgo para ni&#241;os lactantes&#46; Por tanto&#44; la lactancia materna debe interrumpirse durante cada curso de tratamiento con alemtuzumab y durante los 4 meses despu&#233;s de la &#250;ltima perfusi&#243;n de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Poblaci&#243;n pedi&#225;trica</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido todav&#237;a la seguridad y eficacia de alemtuzumab en ni&#241;os con EM de 0 a 18 a&#241;os de edad&#46; No existe una recomendaci&#243;n de uso espec&#237;fica para alemtuzumab en ni&#241;os entre 0 y 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Intervenciones quir&#250;rgicas</span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Recomendaci&#243;n 29</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el estado de inmunosupresi&#243;n transitoria que produce alemtuzumab&#44; parece razonable demorar cualquier tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica motivo de la cirug&#237;a lo permite&#44; hasta una reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica adecuada&#46; Si el paciente necesita una intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente durante el periodo de linfopenia severa&#44; se aplicar&#225; el protocolo local que habitualmente se adopte en pacientes inmunosuprimidos&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Conclusiones</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada eficacia de alemtuzumab y su r&#225;pida implantaci&#243;n en el tratamiento de la EM requiere de un consenso en cuanto al manejo cl&#237;nico pr&#225;ctico de los pacientes que reciben este tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente consenso sobre la utilizaci&#243;n de alemtuzumab en EM no supone una normativa para su manejo&#58; se ha elaborado con el objetivo de optimizar y facilitar su uso y seguimiento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un panel de expertos en EM ha consensuado un total de 29 recomendaciones con relaci&#243;n al tratamiento con alemtuzumab&#44; entre las que destacan las siguientes&#58; caracter&#237;sticas de los pacientes candidatos&#44; medidas de seguridad&#44; vacunaciones en pacientes y convivientes&#44; riesgo de infecciones&#44; tratamientos previos y concomitantes y periodos de lavado&#44; medidas contraceptivas&#44; pruebas complementarias &#40;electrocardiograma y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#41;&#44; citolog&#237;as con determinaci&#243;n del virus del papiloma humano&#44; RAP&#44; embarazo y lactancia y medidas de contracepci&#243;n&#44; intervenciones quir&#250;rgicas&#44; perfusi&#243;n del f&#225;rmaco y administraci&#243;n de cursos sucesivos al primer curso de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento de consenso no contempla el manejo de los posibles efectos adversos&#46; En este sentido&#44; otros documentos de consenso sobre el manejo de los efectos adversos autoinmunes con alemtuzumab abordan este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44-47</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Financiaci&#243;n</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este manuscrito ha sido financiada por Sanofi-Genzyme&#46;</p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Conflicto de intereses</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; E&#46; Meca-Lallana ha recibido honorarios como consultor o ponente de Biogen-Idec&#44; Celgene&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Roche y Teva&#59; Mar&#237;a Fern&#225;ndez-Prada ha participado en actividades docentes apoyadas por Pfizer&#44; ha participado en paneles de expertos promovidos por Sanofi-Genzyme y GSK y ha colaborado en la elaboraci&#243;n de material did&#225;ctico con GSK&#59; Elisa Garc&#237;a V&#225;zquez ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Sanofi-Genzyme&#59; Santiago Moreno Guill&#233;n ha recibido apoyo para la investigaci&#243;n y ha participado como ponente en actividades organizadas por Abbvie&#44; Boehringer&#38;Ingelheim&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Gilead&#44; GlaxoSmithKline&#44; Janssen Cilag&#44; Merck Sharp&#38;Dohme&#44; Pfizer&#44; Roche y Viiv Healthcare&#59; Susana Otero Romero ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Sanofi-Genzyme y honorarios por ponencias de Biogen-Idec y Merck Sharp&#38;Dohme&#44; as&#237; como ayudas para la investigaci&#243;n de Novartis&#59; Macarena Rus Hidalgo ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Novartis&#44; Merck-Serono&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Biogen-Idec&#44; Almirall y Bayer&#59; Luisa M&#46; Villar Guimerans ha recibido honorarios por ponencias&#44; ayuda a la investigaci&#243;n&#44; asistencia a congresos&#44; reuniones de expertos de Merck&#44; Biogen&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Roche y Novartis&#59; Sara Eichau Madue&#241;o ha recibido honorarios como asesora y ponente de Biogen-Idec&#44; Novartis&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Merck-Serono&#44; Roche y Almirall&#59; &#211;scar Fern&#225;ndez ha recibido honorarios como consultor y por participar en reuniones como moderador o conferenciante y ha participado en ensayos cl&#237;nicos y otros proyectos de investigaci&#243;n promovidos por Bayer&#44; Biogen-Idec&#44; Merck-Serono&#44; Teva&#44; Novartis&#44; Allergan&#44; Almirall&#44; Sanofi-Genzyme y Roche&#59; Guillermo Izquierdo Ayuso ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a o ponencias de Bayer&#44; Biogen-Idec&#44; Novartis&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Merck-Serono&#44; Almirall&#44; Roche&#44; Actelion&#44; Celgene y Teva&#46; Ha recibido tambi&#233;n honorarios para proyectos de investigaci&#243;n de Bayer&#44; Biogen-Idec&#44; Novartis&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Merck-Serono&#44; Almirall y Teva&#59; Jos&#233; Carlos &#193;lvarez Cerme&#241;o ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Sanofi-Genzyme&#44; Celgene y Merk&#59; Carmen Arnal Garc&#237;a ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Sanofi-Genzyme&#59; Rafael Arroyo Gonz&#225;lez ha sido ponente en reuniones con Sanofi-Genzyme&#44; Novartis&#44; Teva&#44; Roche&#44; Biogen-Idec&#44; Merck-Serono y Almirall&#59; Luis Brieva Ruiz ha recibido financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de su grupo o en forma de honorarios por conferencias&#44; tutor&#237;as y ayuda para asistencia a congresos de Bayer&#44; Biogen-Idec&#44; Roche&#44; Merk&#44; Novartis&#44; Allmirall y Sanofi-Genzyme&#59; Carmen Calles Hern&#225;ndez ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Sanofi-Genzyme&#59; Antonio Garc&#237;a Merino ha recibido honorarios por gastos de viajes y ponencias y asesor&#237;a de Bayer&#44; 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como organizador&#44; conferenciante o moderador y por ensayos cl&#237;nicos o proyectos de investigaci&#243;n de Almirall&#44; Bayer&#44; Biogen-Idec&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Sanofi-Genzyme y Teva&#59; Pedro Oliva Nacarino ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a de Biogen-Idec&#44; Bayer y Sanofi-Genzyme&#44; as&#237; como por charlas y conferencias de Biogen&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Merck-Serono&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Teva y Almirall&#59; Celia Oreja-Guevara ha recibido honorarios por asesor&#237;as y conferencias de Biogen-Idec&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Sanofi-Genzyme y Teva&#59; Rafa Ortiz Castillo es asesor m&#233;dico de Sanofi-Genzyme&#59; Agust&#237;n Oterino ha recibido honorarios como conferenciante de Sanofi-Genzyme&#44; Merck-Serono&#44; Biogen-Idec&#44; Almirall&#44; Allergan y Teva y ha recibido una beca de investigaci&#243;n a trav&#233;s del IDIVAL por Novartis y Sanofi-Genzyme&#59; Jos&#233; Mar&#237;a Prieto Gonz&#225;lez es consultor de Bayer&#44; 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Sanofi-Genzyme&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Teva y Roche&#59; Albert S&#225;iz ha recibido honorarios por ponencias y trabajos de consultor&#237;a de Bayer-Schering&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Teva&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Biogen-Idec y Roche&#59; Mar Tintor&#233; ha recibido honorarios por servicios de consultor&#237;a y ponencias de Almirall&#44; Bayer&#44; Schering&#44; Biogen-Idec&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Sanofi-Aventis y Teva&#59; Xavier Montalb&#225;n Gairin ha recibido honorarios por participar en reuniones cient&#237;ficas y ha formado parte del comit&#233; organizador y asesor de ensayos cl&#237;nicos de Actelion&#44; Bayer&#44; Biogen-Idec&#44; Celgene&#44; Merck-Serono&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Sanofi-Genzyme&#44; Teva&#44; Excemed&#44; MSIF y NMSS&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">antiHBs&#58; anticuerpo de superficie de la hepatitis B&#59; Ig&#58; inmunoglobulina&#59; VHA&#58; virus de la hepatitis A&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de recuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gripe estacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46;Fraccionada o de subunidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 dosis anual en campa&#241;a de vacunaci&#243;n antigripal &#40;octubre-diciembre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumococo 13v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46;Polisac&#225;rido conjugado con prote&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumococo 23v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46; Polisac&#225;rido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 dosisA partir de los 2 meses de la administraci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13v&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46;Ant&#237;geno de superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; siempre y cuando antiHBs &#60;10 UI&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-1-2-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46; Virus enteros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; siempre y cuando IgG VHA &#40;-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;tanos-difteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46; Toxoide tet&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#46; Deber&#225; iniciarse pauta de primovacunaci&#243;n si no la ha recibido en el pasado o completar con dosis de recuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primovacunaci&#243;n &#40;3 dosis&#41;&#58;0-1-6 meses o 0-1-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos dosis&#58; la 1&#46;&#170; deber&#225; ser a los 10 a&#241;os de la primovacunaci&#243;n y la 2&#46;&#170; a los 10 a&#241;os de la primera dosis de recuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Virus del papiloma humano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inactivada&#46; Subunidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-1-6 meses o 0-2-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varicela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Viva-atenuada&#46; Virus entero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; siempre y cuando IgG varicela &#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triple v&#237;rica&#40;sarampi&#243;n-rubeola-parotiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Viva-atenuada&#46; Virus entero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; siempre y cuando IgG sarampi&#243;n &#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">En caso de estar indicada la vacunaci&#243;n con m&#225;s de una vacuna viva-atenuada deber&#225; llevarse a cabo en el mismo acto vacunal en distinto lugar anat&#243;mico&#46; Si no se administran juntas&#44; deber&#225; respetarse un intervalo de&#44; al menos&#44; 4 semanas entre ambas vacunas&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Se recomienda realizar una serolog&#237;a postvacunal un mes despu&#233;s de la finalizaci&#243;n de la pauta vacunal para confirmar una correcta respuesta vacunal &#40;t&#237;tulo antiHBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;10UI&#47;mL&#41;&#46; En los individuos que no seroconviertan se recomienda repetir la vacunaci&#243;n con 3 dosis adicionales a intervalos mensuales&#46; La revacunaci&#243;n se realizar&#225; con vacuna adyuvada con AS04 o con vacuna con alta carga &#40;40 mcg&#41;&#46; Los pacientes que no hayan conseguido seroconvertir tras la repetici&#243;n de la vacunaci&#243;n se considerar&#225;n &#171;no respondedores&#187; y deber&#225; tenerse en cuenta la profilaxis postexposici&#243;n en caso de situaci&#243;n de riesgo&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Vacunaci&#243;n prealemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Vacunas inactivadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No TME previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizar pauta de vacunaci&#243;n al menos 6 semanas antes de iniciar alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para la vacunaci&#243;n y no hay intervalo m&#237;nimo para el inicio del tratamiento&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento esteroideo reciente &#40;tratamiento de un brote&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iniciar vacunaci&#243;n al menos 1 mes tras la &#250;ltima dosis en caso de prednisona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;o equivalente&#41; durante m&#225;s de 15 d&#237;asSi el paciente ha recibido bolo de corticoides en los &#250;ltimos 3 meses se recomienda valoraci&#243;n individual de la situaci&#243;n inmunol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para iniciar vacunaci&#243;n&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada cuando recibe corticoides en dosis inmunosupresoras</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizar pauta de vacunaci&#243;n al menos 6 semanas antes de iniciar alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento activo con interfer&#243;n &#223; o acetato de glatir&#225;mero</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para iniciar vacunaci&#243;n durante tratamiento con estos f&#225;rmacos &#40;salvo que se encuentren en combinaci&#243;n con inmunosupresores&#41;&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Finalizar pauta de vacunaci&#243;n al menos 6 semanas antes de iniciar alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para iniciar vacunaci&#243;n&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento activo con teriflunomida o DMF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iniciar vacunaci&#243;n una vez se haya completado el periodo de lavado &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para iniciar vacunaci&#243;n&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizar pauta de vacunaci&#243;n al menos 6 semanas antes de iniciar Alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento activo con inmunosupresores espec&#237;ficos&#44; natalizumab o fingolimod</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iniciar vacunaci&#243;n al menos 3 meses tras la &#250;ltima dosis de alguno de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para iniciar vacunaci&#243;n&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizar pauta de vacunaci&#243;n al menos 6 semanas antes de iniciar alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento activo con alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicadas durante el tratamiento&#46; Pasar a vacunaci&#243;n postalemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n para iniciar vacunaci&#243;n&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada&#46; Serecomienda retrasar la vacunaci&#243;n &#40;postalemtuzumab&#41; para conseguir inmunizaci&#243;n efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacunaci&#243;n postalemtuzumab</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacunas vivas-atenuadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacunas inactivadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicadas hasta pasados 6 meses y siempre y cuando se establezca la reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No contraindicaci&#243;n&#44; pero la respuesta pudiera ser menor de la esperada&#46; Esperar reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Como el periodo ventana puede ser prolongado&#44; valorar iniciar alemtuzumab y pasar al apartado vacunaci&#243;n postalemtuzumab&#46; No obstante&#44; no deber&#237;a ser una limitaci&#243;n para iniciar alemtuzumab&#44; ya que el calendario de vacunaci&#243;n se deber&#237;a haber confirmado antes de iniciar interfer&#243;n &#223;&#44; acetato de glatir&#225;mero&#44; teriflunomida&#44; DMF&#44; natalizumab o fingolimod&#46; Valorar cada caso de forma particular&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">A partir de los 6 meses tras la finalizaci&#243;n y siempre con recuento de linfocitos T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mayor de 200 c&#233;lulas&#47;&#956;L&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Otras recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tiempo de espera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Otras recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin tratamiento previoInterfer&#243;n &#223;Acetato glatir&#225;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No esperar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">--------&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teriflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-----------&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procedimiento de eliminaci&#243;n acelerada 11 d&#237;as tras el cese del tratamiento&#58;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de colestiramina 3 veces al d&#237;a v&#237;a oral &#40;recomendado&#41;o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de carb&#243;n activado 2 veces al d&#237;a v&#237;a oralComprobar que los niveles sangu&#237;neos son menores de 0&#44;02 mg&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dimetil fumarato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">------------&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando el recuento linfocitario sea superior a 800 c&#233;lulas&#47;&#956;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fingolimod&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Siempre y cuando el recuento linfocitario sea superior a 800 c&#233;lulas&#47;&#956;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Natalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">JC &#40;&#8722;&#41;&#44; 12 semanas despu&#233;s de la &#250;ltima perfusi&#243;n de natalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y realizar una RM cerebral Gd&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antes de la perfusi&#243;n de alemtuzumab para despistaje de LMPJC &#40;&#43;&#41; el periodo ventana deber&#237;a permitir descartar LMP latente antes de la perfusi&#243;n de alemtuzumab&#44; aunque la excesiva duraci&#243;n podr&#237;a favorecer un rebrote &#40;tambi&#233;n denominado <span class="elsevierStyleItalic">IRIS-like</span>&#41; por retirada de natalizumab&#46; En estos casos deber&#237;a plantearse un estudio del n&#250;mero de copias JC en LCR para descartar LMP latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe realizar RM cerebral Gd&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antes de la perfusi&#243;n de alemtuzumab para despistaje de LMP&#44; as&#237; como a los 6 meses y al a&#241;o de la administraci&#243;n de alemtuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otros inmunosupresores &#40;azatioprina&#44; ciclofosfamida&#44; rituximab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entre 3 y 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Siempre que el recuento linfocitario sea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;L y el recuento de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;200 c&#233;lulas&#47;&#956;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 0 6
2024 Octubre 201 23 224
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2024 Agosto 208 14 222
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