Abordaje neuropsicológico en una unidad pediátrica de daño cerebral adquirido del sistema público de salud

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Las etiologías pueden ser múltiples incluyendo: traumatismos craneoencefálicos (TCE), infecciones, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares (ACV) o hipoxia. Las secuelas asociadas al DCA pueden presentarse con distinta gravedad, tener un carácter temporal o permanente, provocar déficits parciales o generalizados en las dimensiones física, cognitiva, emocional y social, afectando al ajuste psicosocial del niño y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">2</a>.En España la prevalencia del DCA no está establecida, ya que no hay registro oficial y los estudios realizados hasta la fecha carecen de criterios estandarizados para la recogida de datos. En otros países, las cifras difieren según las series, con un rango entre 110-236 por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">3</a>. A pesar de las altas tasas de supervivencia asociadas a los avances médicos, la mayoría de los niños que han sufrido un daño severo van a presentar dificultades físicas y cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>, con un impacto negativo en su calidad de vida, precisando tratamientos rehabilitadores que faciliten la mayor recuperación funcional posible.La aparición repentina del DCA es una característica que dificulta la elaboración de estrategias adaptativas en pacientes y familias. Las dificultades físicas están presentes casi desde el inicio, pero las emocionales y las cognitivas pueden ser evidentes evolutivamente, afectando a la autonomía del paciente y, por tanto, influyendo en el entorno familiar y escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>. El desarrollo evolutivo del niño puede verse comprometido, dificultades previas pueden exacerbarse y se incrementan las probabilidades de desarrollar problemas de aprendizaje o conductuales con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">6,7</a>. El DCA en la infancia puede tener gran impacto negativo sobre un cerebro en proceso de maduración y desarrollo, ya que, a diferencia de los adultos, sus efectos no son estáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">8,9</a>.Las familias informan de elevados niveles de estrés y sobrecarga cuidando de un menor con DCA, lo que aumenta la posibilidad de que padres y hermanos desarrollen problemas emocionales o se provoquen rupturas de pareja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">10</a>. Las mayores preocupaciones y fuentes de malestar en las familias de niños y adolescentes con DCA se centran en el impacto en el rendimiento escolar, en las dificultades para el control de emociones negativas como la ira, la falta de iniciativa, las dificultades en habilidades sociales, la repercusión en las relaciones de amistad con sus iguales y en el miedo a las secuelas futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a>.Las consecuencias neuropsicológicas del DCA dependen de múltiples factores como la edad a la que sobreviene, si el daño es focal o generalizado, o su gravedad. El daño en el primer año de vida es el más grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>. Además, aquellos que han sufrido un daño severo están en riesgo de sufrir un «estancamiento cognitivo» en fases posteriores a su recuperación. Esto supone una parada o un enlentecimiento en las etapas de desarrollo cognitivo, social o motor más allá del primer año tras el daño y a pesar de que se produzca una importante recuperación del nivel premórbido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>. Los problemas de los que más frecuentemente se informa son dificultades en procesos atencionales, memoria y funciones ejecutivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">15-18</a>. Estas dificultades cognitivas a su vez pueden impactar negativamente sobre el funcionamiento psicosocial de los pacientes, incluyendo la participación social y el funcionamiento familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">19-22</a>.Con frecuencia, los pacientes con mayor afectación cognitiva tras el daño mantendrán mayor afectación evolutivamente. Este dato es importante tanto para el paciente como para las expectativas de la familia y la planificación de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. En un metaanálisis realizado sobre 28 estudios desde 1988 a 2007 que recogía la situación cognitiva de niños tras daño traumático, encontraron que los niños con daño postraumático moderado (entendido como puntuación inicial en la escala de Glasgow de 9-12) y severo (entendido como puntuación inicial en la escala de Glasgow de 3-8) presentaban mayores déficits a nivel intelectual, en funcionamiento ejecutivo y de memoria comparados con aquellos con daño cerebral traumático leve. Los síntomas de los pacientes con daño leve se resolvían con el paso del tiempo; los pacientes con daño más severo presentaban alteraciones neurocognitivas pasados 24 meses tras el daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>.Las dificultades neuropsicológicas y psicosociales que pueden aparecer en niños tras sufrir daño cerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y que es necesario tener en cuenta en los programas de rehabilitación son múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a> y requieren una aproximación individualizada de cada caso para determinar las necesidades de cada niño. Aunque hay estudios que sugieren que los entrenamientos más intensivos obtienen mejores resultados en niños con DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">24</a>, se desconoce la duración o frecuencia óptima de los tratamientos, si bien en la actualidad nadie duda de los beneficios de los tratamientos rehabilitadores frente a la recuperación espontánea.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La rehabilitación neuropsicológica se define como una intervención sistemática encaminada a restaurar la función cognitiva afectada o compensar el impacto de las dificultades presentes tras el DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">25</a>. Las intervenciones neuropsicológicas pueden agruparse en distintos tipos, que pueden utilizarse de forma combinada o en función del dominio a rehabilitar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Intervenciones basadas en el entrenamiento de ejercicios: se trata de la práctica repetida de ejercicios jerarquizados centrados en una función cognitiva particular para mejorarla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Metacognición y/o uso de estrategias: son técnicas que enseñan a los pacientes a adoptar actitudes reflexivas y dotarles de instrucciones generales para aproximarse a las tareas y pretenden conseguir una mejor generalización. Este tipo de intervenciones muestra beneficios a nivel adaptativo, así como en aspectos cognitivos, de memoria y funcionamiento ejecutivo; sin embargo, su uso en niños depende de la edad y severidad de las alteraciones cognitivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Ayudas externas: uso de diarios, notas, recordatorios para compensar dificultades cognitivas y mnésicas y ayudar en el funcionamiento diario. Como en el caso anterior, su uso sólo puede emplearse en niños mayores sin graves alteraciones cognitivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Intervención familiar para asesorar sobre manejo de conductas y estimulación cognitiva en el hogar: tras el DCA, es necesario dotar a la familia de estrategias relacionadas con la nueva situación. Algunas de las cuestiones abordadas son: dificultades cognitivas existentes y cómo manejarlas, cómo establecer un sistema de comunicación adecuado con el niño, establecimiento de límites y normas, identificación de situaciones de peligro o riesgo y técnicas de solución de problemas.</li></ul>Distintos autores han destacado la importancia de las intervenciones multicomponente, sobre todo si se van introduciendo de forma secuencial, desde los niveles más simples (por ejemplo, realización de ejercicios) a aquellos más complejos como el entrenamiento de estrategias, estableciendo un orden de prioridades. La mejora del nivel atencional y de conductas oposicionistas deben ser objetivos iniciales; también se enfatiza la importancia de la etapa del desarrollo en la que se encuentra el niño para desarrollar la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">26</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se recogen las variables que deben considerarse al diseñar un proceso de rehabilitación neuropsicológica.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un metaanálisis reciente ha examinado los tipos de intervención neuropsicológica y los factores que determinan su efectividad en niños y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">27</a>. Las intervenciones basadas en el entrenamiento de ciertas funciones cognitivas específicas mejoran el rendimiento en las mismas. El uso de estrategias de metacognición, en combinación con otros componentes siempre que sea posible, mejora el funcionamiento psicosocial; las habilidades metacognitivas son esenciales en el funcionamiento conductual y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">28</a>. En adolescentes con DCA, el entrenamiento metacognitivo centrado en el aprendizaje cooperativo y la mediación social es más efectivo cuando se realiza en un contexto con iguales, que en el contexto familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">29</a>.En el presente trabajo se pretende mostrar el funcionamiento y metodología de la Unidad de DCA del Hospital Universitario Niño Jesús de Madrid, la primera unidad dentro del sistema público de salud que desde 2015 atiende a pacientes pediátricos de la Comunidad de Madrid, proporcionando un tratamiento rehabilitador individualizado a estos niños durante los meses siguientes al daño. En el presente trabajo se analiza la serie de pacientes atendidos desde 2015 a 2018. El modelo de atención incluye: rehabilitación neuropsicológica del niño o adolescente con DCA, soporte emocional a la familia para que pueda participar activamente en la recuperación del niño o adolescente, orientación sobre la continuidad de cuidados tras el alta de la unidad y seguimiento evolutivo. Otro de los objetivos es analizar las características clínicas de los pacientes pediátricos atendidos con DCA y los cambios producidos a nivel neuropsicológico al alta de la unidad tras un periodo de rehabilitación neuropsicológica multicomponente intensiva.Pacientes y métodoLos pacientes pueden ser derivados desde cualquier hospital de la Comunidad de Madrid. Los criterios de inclusión en la UDCA son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-No haber transcurrido más de 8 meses desde el hecho causante de la lesión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Haber salido del estado de mínima consciencia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Presentar déficit funcional recuperable</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-No requerir de cuidados médicos o de enfermería continuados, siendo el ámbito familiar donde se asume el estado clínico de base</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Ser beneficiario del sistema de Seguridad Social o tener derecho a las prestaciones sanitarias en virtud de la ley o convenio internacional.</li></ul>Si el paciente no cumple con los criterios de inclusión, se valora la necesidad de seguimiento o derivación a otros dispositivos. Si se cumplen los criterios de entrada en la UDCA, el paciente es inicialmente valorado por rehabilitación, neuropsicología clínica y trabajo social; posteriormente se realiza un programa de tratamiento individualizado en función la situación clínica del paciente.Setenta y cinco pacientes fueron derivados a la unidad de DCI; a todos se les realizó una evaluación neuropsicológica y 22 de ellos no recibieron tratamiento por no cumplir los criterios de inclusión, en su mayoría por haber pasado más de 8 meses desde la lesión. Todos recibieron orientaciones terapéuticas. Cincuenta y tres pacientes recibieron una atención integral, incluido el tratamiento neuropsicológico. El porcentaje de varones es mayor que el de mujeres (69,8-30,2%, respectivamente). La causa más común de DCA atendida en nuestra unidad han sido los tumores cerebrales (35,8%; n = 19), en su mayoría de fosa posterior. En segundo lugar en cuanto a frecuencia estarían los traumatismos craneoencefálicos (20,8%; n = 11), en su mayoría varones. Las causas más frecuentes de estos traumatismos son los accidentes domésticos, las caídas y los accidentes de tráfico. El siguiente bloque corresponde a accidentes cerebrovasculares (ACV), que constituyen el 17% (n = 9), también con mayor frecuencia en varones. En menor proporción se atendieron encefalitis (11,3%; n = 6), hipoxia (7,5%, n = 4) y pacientes con daño secundario a intervención o complicaciones de cirugía de la epilepsia (7,5%; n = 4). La gravedad de las secuelas cognitivas se ha clasificado de leve a profunda en base al funcionamiento cognitivo de los niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El tipo de tratamiento recibido puede verse también en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La distribución de las patologías según edad y sexo queda reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La unidad DCA cuenta con profesionales sanitarios y no sanitarios que trabajan de forma interdisciplinar: médicos rehabilitadores, psicólogos clínicos con capacitación en neuropsicología clínica, trabajadores sociales, logopedas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y profesores de pedagogía terapéutica. Igualmente, durante todo el proceso de trabajo se cuenta con el soporte de otras especialidades médicas relevantes, como la neuropediatría, en niños con DCA.El tratamiento finaliza cuando se produce alguna de las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Derivación a otros servicios sanitarios</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Fin del período de atención</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Paciente estabilizado funcionalmente, cumplimiento de objetivos funcionales con reinserción en su vida social, familiar y/o escolar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Aparición de procesos intercurrentes que impidan continuar con el proceso de rehabilitación o exitus.</li></ul>La duración máxima del tratamiento en la UDCA está estipulada en 18 meses, tras los cuales se orienta a la familia sobre los recursos disponibles para la continuidad de cuidados que requiera cada paciente, manteniendo citas periódicas de seguimiento. La capacidad de la unidad es de 20 pacientes simultáneamente.El proceso de trabajo en neuropsicología clínica centrado en el paciente se realiza en distintas fases:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">1.Entrevista clínica con la familia: es la primera toma de contacto en la que se realiza una historia clínica que debe recoger aspectos del desarrollo evolutivo y nivel premórbido en aspectos motores, de lenguaje y socioemocionales. También se recogen datos clínicos relevantes para establecer el impacto del DCA, las secuelas físicas y complicaciones médicas posteriores, recogiendo datos de las pruebas médicas realizadas hasta la fecha (pruebas de neuroimagen, electroencefalograma). Se revisa la historia escolar del paciente y su expediente académico, ya que proporciona información del nivel premórbido y de la presencia de dificultades de aprendizaje. Por último, se revisa el comportamiento previo al DCA y los cambios tras el mismo, prestando especial atención al desarrollo de alteraciones psicopatológicas o en el funcionamiento ejecutivo conductual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">2.Evaluación neuropsicológica inicial: en función de la edad del niño y de la severidad y secuelas del daño, se realiza una evaluación cognitiva lo más extensa posible que incluya aspectos intelectuales, perceptivos, habilidades no verbales, razonamiento abstracto, lenguaje receptivo/expresivo, memoria verbal/visual, atención y funciones ejecutivas cognitivas. Se incluye en la evaluación una exploración psicopatológica y de funciones ejecutivas conductuales implicadas en la regulación conductual y emocional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">3.Programa de tratamiento neuropsicológico: tras la identificación de los puntos fuertes y débiles en el perfil cognitivo, se realiza un programa de intervención neuropsicológica, frecuentemente multicomponente, pero adaptado de forma individualizada a las características y necesidades del niño o adolescente. Las técnicas empleadas con más frecuencia se basan en el entrenamiento en ejercicios. El uso de estrategias metacognitivas depende de la edad y del deterioro cognitivo del paciente tras el DCA. El uso de ayudas externas se utiliza con más frecuencia ante graves alteraciones mnésicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">4.Orientaciones al entorno familiar y escolar: desde que se inicia el proceso rehabilitador es importante mantener una comunicación fluida con los agentes implicados en su cuidado. Las necesidades tanto del niño como del entorno van a ir cambiando a medida que se produce la recuperación funcional. Es necesario transmitir en cada momento las necesidades del niño, estableciendo pautas de comunicación y orientaciones sobre el manejo conductual más apropiado, cuidando especialmente aspectos emocionales sin agravar problemas de conducta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">5.Revisiones periódicas: las evaluaciones de seguimiento son necesarias a lo largo del desarrollo de los niños para identificar problemas futuros que puedan aparecer una vez terminado el proceso rehabilitador.</li></ul>La atención a los familiares dentro de la UDCA se realiza de forma individualizada, pero también a través de un grupo de familias, con participación libre. Pretende conseguir un espacio de seguridad donde las familias pueden intercambiar impresiones, consejos y sentir el apoyo de padres que han vivido una experiencia similar, además de proporcionar un abordaje psicoeducativo sobre las secuelas del DCA y su impacto en la familia. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recoge la dinámica de trabajo de los grupos de familia. En las sesiones además se abordan los temas específicos que pueden ir planteando los padres como integrantes del grupo.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Para realizar el análisis estadístico de los datos se ha utilizado el programa IBM SPSS, versión 25.0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">30</a>. Se han analizado los datos descriptivos de la muestra (media, desviación típica, frecuencia y porcentaje). Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para analizar la relación entre la edad en la que tiene lugar el DCA, la duración del tratamiento y los cambios producidos en el cociente intelectual (CI) o de desarrollo (CD) y en dominios cognitivos específicos tras finalizar el tratamiento al alta de la unidad. Se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis para analizar el impacto diferencial del tipo de patología sobre el rendimiento cognitivo general y los dominios cognitivos específicos al ingreso, así como el efecto del tratamiento, la patología y la duración del tratamiento sobre las puntuaciones del CI/CD y de las funciones cognitivas al alta.ResultadosSe observa que la edad del DCA correlaciona de forma positiva con el cambio que se produce entre el nivel cognitivo inicial y el obtenido al finalizar el tratamiento (r = 0,368; p = 0,023); es decir, cuanto mayor es la edad del niño, mayores mejorías se producen en su nivel cognitivo general (CI/CD). Se encontró una correlación negativa entre la edad en la que el niño sufrió el DCA y la duración del tratamiento (r = -0,320; p = 0,020); es decir, cuanto más pequeño es el niño, más meses está en la unidad, habitualmente hasta que se agotan los 18 meses.El nivel cognitivo (CI/CD) obtenido en la primera evaluación tras el DCA correlaciona positivamente con el del alta (r = 0,824; p = 0,000) y negativamente con los déficits en habilidades cognitivas específicas al finalizar el tratamiento; es decir, a mayor nivel cognitivo previo, menores déficits en lenguaje receptivo (r = -0,831; p = 0,000) y expresivo (r = -0,803; p = 0,00), memoria verbal (r = -0,793; p = 0,000) y visual (r = -0,850; p = 0,000), procesamiento visoespacial (r = -0,843; p = 0,00) y atención (r = -0,833; p = 0,000).Al analizar la influencia del tipo de patología sobre el rendimiento cognitivo, las etiologías analizadas influyen diferencialmente sobre CI/CD obtenido al incorporarse a la UDCA; es decir, previo al tratamiento (H = 13,528; p = 0,001; ɛ2 = 0,25). De igual forma, al analizar la severidad de las alteraciones según las diferentes etiologías al incorporarse a la UDCA, se encuentran diferencias significativas en lenguaje receptivo (H = 37,981; p = 0,000; ɛ2 = 0,73) y expresivo (H = 34,94; p = 0,000; ɛ2 = 0,671), memoria verbal (H = 25,954; p = 0,000; ɛ2 = 0,499) y visual (H = 25,916; p = 0,000; ɛ2 = 0,498), procesamiento visoespacial (H = 26,755; p = 0,000; ɛ2 = 0,514) y rendimiento atencional (H = 30,267; p = 0,000; ɛ2 = 0,582). Las patologías quedan ordenadas según impacto en el CI/CD (de menor a mayor afectación): tumores, TCE, ACV, encefalitis e hipoxia. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> quedan reflejados los descriptivos de la muestra en la evaluación de CI/CD al ingreso y al alta en la UDCA.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Después del periodo de tratamiento, al alta en la unidad, se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones del CI/CD comparadas con las del ingreso debidas al tratamiento neuropsicológico recibido (H = 7,888; p = 0,019; ɛ2 = 0,151). En este aspecto, no resultaron significativas la patología de base (H = 4,243; p = 0,374) y la duración del tratamiento (H = 3,256; p = 0,196). En la comparación de los cambios cognitivos al alta de la unidad tras el tratamiento neuropsicológico, memoria verbal (H = 13,347; p = 0,008; ɛ2 = 0,256) y atención (H = 12,660; p = 0,013; ɛ2 = 0,243) mejoraron significativamente respecto a los niveles iniciales.DiscusiónNuestros resultados muestran, al igual que la literatura previa, que el daño producido en etapas más tempranas del desarrollo presenta peor pronóstico cuando se compara con niños mayores que muestran mejor nivel cognitivo tras el DCA y mayores mejorías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>. Los niños más pequeños necesitan tratamientos de mayor duración, agotando el tiempo máximo de 18 meses permitido en la unidad; posteriormente, la familia requiere orientaciones para la continuidad de cuidados, que se realizan en coordinación con instituciones educativas.También en consonancia con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">12,13</a>, la patología asociada al DCA es una variable relevante. Cuanto más grave y generalizada, como en el caso de la hipoxia o las encefalitis, mayores secuelas cognitivas se registran y peor recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. En nuestro estudio, el nivel cognitivo general al inicio del tratamiento muestra una relación significativa con el rendimiento cognitivo posterior en diferentes dominios, como el lenguaje expresivo, el lenguaje comprensivo, la memoria verbal, la memoria visual, el procesamiento visoespacial y la atención.Partiendo de la investigación previa, que establece que las mayores mejorías se obtienen con tratamientos multicomponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">26</a>, todos los niños recibieron tratamientos individualizados que incorporaban entrenamientos en tareas y asesoramiento a las familias, combinados con metacognición y ayudas externas si los pacientes lo requerían o era posible, por edad o gravedad del daño. No se compararon los resultados con un grupo control sin tratamiento por motivos éticos: no puede dejarse a los niños sin tratamiento o posponerlo. La mejor recuperación tras un DCA depende de la precocidad con la que se establezcan medidas rehabilitadoras y siempre es mayor que la recuperación espontánea. Al alta se registra mejoría del nivel general y de aspectos cognitivos importantes como la memoria y la atención, sin registrarse diferencias significativas entre los distintos tipos de tratamientos empleados. Esto posiblemente es debido a que el diseño del tratamiento ha sido individualizado, en función tanto de los déficits como de los recursos cognitivos de los que dispone el niño por edad o gravedad del DCA, como aconseja la literatura previa al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a>.ConclusionesEl DCA pediátrico supone un amplio abanico de condiciones médicas con repercusiones muy variables y con escasez de estudios longitudinales con muestras grandes y representativas que nos permitan conocer la evolución de estos pacientes con el tiempo, así como la eficacia de los tratamientos recibidos. La creación de unidades multidisciplinares monográficas para el DCA en población pediátrica dentro del sistema público de salud, como la que describimos, supone un gran avance en el tratamiento de niños con este tipo de patología.La atención neuropsicológica a los niños y adolescentes con DCA desde el primer momento en unidades especializadas, así como su seguimiento a largo plazo, favorece no sólo la mejoría del niño a nivel clínico, sino que facilita su adaptación al incorporarse progresivamente a su vida de la forma más normalizada posible. Es necesario también proporcionar un soporte emocional a las familias para que puedan participar activamente en la recuperación de su hijo, conociendo y asumiendo de forma realista las dificultades cognitivo/conductuales secuelas del DCA. La información sobre las consecuencias del DCA debe extenderse a los profesionales de la educación que van a ser responsables una vez que el niño pueda incorporarse a la escuela. El objetivo final debe ser conseguir la mejor evolución del niño o adolescente a largo plazo, para afrontar las demandas de su vida tras las consecuencias del daño cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">8</a>.Mejorar el funcionamiento cognitivo tras el DCA pediátrico es esencial para favorecer la recuperación de los niños y adolescentes y promover su rehabilitación psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">27</a>. El abordaje multidisciplinar del DCA es necesario por la complejidad y variabilidad de las secuelas físicas, cognitivas, sociales y emocionales que presenta y debe mantenerse evolutivamente; en la infancia y adolescencia debe ser impartido por especialistas pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">31</a>. Los estudios destacan la importancia de incluir la rehabilitación neuropsicológica en los niños que acaban de sufrir un DCA y la necesidad de realizar estudios sobre la eficacia de programas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">32</a>.Conflicto de interesesEl presente estudio no ha recibido ningún tipo de financiación y ninguno de los autores presenta conflicto de intereses." 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La unidad de DCA del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús es la primera dentro del sistema público de salud en dar cobertura integral a pacientes y familias. ObjetivoSe pretende mostrar la metodología de trabajo con los niños y sus familias, describir las características clínicas de los pacientes atendidos y los resultados en cuanto a los tratamientos aplicados. Sujetos53 niños entre los tres meses y los 16 años y medio recibieron tratamiento. Las patologías atendidas son tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, daño tras cirugía de la epilepsia e hipoxia. MétodoA todos los pacientes se le realizó una evaluación al ingreso y otra al alta. Los tratamientos se modulan en función de las dificultades y su gravedad, así como de la edad del niño. Las familias son atendidas tanto individualmente como en formato grupal. ResultadosUna mayor edad del niño se asocia con mejor recuperación del nivel cognitivo y menor duración del tratamiento. Las patologías tienen un impacto diferencial en el CI/CD evaluado al inicio de tratamiento, la hipoxia y las encefalitis son las que asocian mayor gravedad. Las puntuaciones al alta del CI/CD, así como las de memoria verbal y atención, mejoraron significativamente respecto a las del ingreso tras el tratamiento neuropsicológico multicomponente. ConclusionesLa atención al DCA debe incluir programas de rehabilitación neuropsicológica y proporcionar soporte emocional a la familia para que pueda participar activamente en la recuperación del niño o adolescente." 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ObjectiveThis study aims to show the working methodology followed with patients and their families, and to describe the clinical characteristics of the patients treated and the outcomes of treatment. PatientsFifty-three patients aged between three months and 16 and a half years received treatment. The conditions treated were brain tumours, stroke, traumatic brain injury, damage secondary to epilepsy surgery, and hypoxia. MethodsAll patients were evaluated at admission and at discharge. Treatments were adapted to each patient's difficulties and their severity, as well as to the patient's age. Families received individual and group therapy. ResultsOlder age was associated with better cognitive recovery and shorter duration of treatment. Different conditions show differential impact on intelligence quotient and developmental quotient scores at the beginning of treatment, with hypoxia and encephalitis being associated with greatest severity. Intelligence quotient and developmental quotient scores and visual memory and attention scores at discharge improved significantly after the faceted neuropsychological treatment with respect to scores registered at admission. ConclusionsThe care of patients with ABI should include neuropsychological rehabilitation programmes and provide emotional support to the family so that they may actively participate in the recovery of the child or adolescent." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área cognitivaMenor velocidad en resolución de problemas.Baja velocidad de procesamiento.Alteración de memoria y los procesos mnésicos.Habilidades de lenguaje afectadas, y su desarrollo no se produce al ritmo esperado.Dificultades en habilidades atencionales y de memoria de trabajo.Funciones ejecutivasDificultades en juicio y formación de conceptos respecto a lo que correspondería para su edad y nivel.Dificultades en planificación.Dificultades en automonitorización.Dificultades para el inicio e inhibición de conductas.Aspectos emocionales y psicosociales.Dificultades para mostrar empatía o arrepentimiento.Baja tolerancia a la frustración con frecuentes cambios de humor.Pérdida de amistades.Mayores dificultades en la puesta en marcha de habilidades sociales.Bajo rendimiento académico.Aislamiento social dentro del entorno escolar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dificultades neuropsicológicas y psicosociales en edad pediátrica tras sufrir DCA" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Media (desviación típica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de inicio patología (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,30 (59, 957) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración tratamiento neuropsicológico UDCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,73 (5,498) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CI/CD pre tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,79 (30,074) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia (porcentaje) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (varones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (69,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (35,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TCE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (22,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (13,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuela cognitiva en función del CI al inicio del tratamiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuela cognitiva leve (CI > 85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (34,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuela cognitiva moderada (CI entre 70-85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (32,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuela cognitiva grave (CI entre 50 y 80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (13,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuela cognitiva profunda (CI < 50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento neuropsicológico recibido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Practica ejercicios y asesoramiento familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (22,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ayuda externa y practica con ejercicios y familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (5,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ayuda externa, metacognición y familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Práctica, metacognición ayudas externas y familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (24,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (43,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadísticos descriptivos de los tratamiento rehabilitadores neuropsicológicos" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TCE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Encefalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-6 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (11,32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (18,86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (5,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (5,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (26,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (16,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (15,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (5,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (5,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencias y porcentajes de las patologías según edad y sexo" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación: en la sesión inicial se describen a los padres los objetivos, cada miembro del grupo se presenta y expresan sus inquietudes y expectativas.¿Qué es el DCA?: se explica el significado de DCA, lo que supone para un cerebro en desarrollo, se analizan los conceptos de plasticidad y vulnerabilidad.Consecuencias del DCA: se abordan las implicaciones cognitivas, emocionales y conductuales que puede causar el daño.Impacto emocional en la familia: se ponen de manifiesto las consecuencias a nivel familiar que ha supuesto el DCA, tanto a nivel emocional como en el reajuste de roles, o la afectación laboral y social que conlleva, así como en las relaciones de pareja.Impacto en los hermanos: se revisan las reacciones habituales de los hermanos ante la nueva situación, las diferencias que se pueden ver en función de la edad de los hermanos, las estrategias adecuadas para abordar problemas de conducta y, por último, las posibles intervenciones para mejorar el estado emocional de los hermanosVuelta a casa: se analiza cómo afrontar la vuelta a casa estableciendo las principales recomendaciones que pueden facilitar la vuelta al domicilio.Estilos de afrontamiento: se discuten los principales estilos de afrontamiento ante el DCA, las ventajas y desventajas de los estilos activo, pasivo o evitativo.Estilos de parentalidad: se revisan los distintos estilos de crianza (permisivo, punitivo, asertivo, sobreprotector, etc.) y la influencia que cada uno puede ejercer sobre la conducta de los niños/adolescentes.Escuela de padres: orientaciones básicas sobre refuerzos, castigos, límites y normas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Organización de los contenidos en las sesiones grupales de familias dentro de la Unidad de Daño Cerebral Adquirido (UDCA)" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI/CD inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI/CD al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor-Media (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,63 (13,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90,58 (13,60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TCE-Media (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,81 (31,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,52 (20,26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACV-Media (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,91 (28,47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 (27,44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalitis-Media (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,28 (36,74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,42 (36,33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoxia-Media (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,5 (18,91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (26,83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CI/CD de los participantes según patología y según evaluación al ingreso y al alta de la UDC" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Novel insights into the rehabilitation of memory post acquired brain injury: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.A. 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ORIGINAL

A neuropsychological approach in a paediatric acquired brain injury unit under the public health system

S. Cámara Barrioa,

Autor para correspondencia

silvia.camara@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, B. Esteso Orduñaa, M.T. Vara Ariasb, S. Rodríguez Palerob, M.C. Fournier del Castilloc

a Unidad de Daño Cerebral Adquirido, Unidad de Neuropsicología Clínica, Servicio de Psiquiatría y Psicología, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid, España

b Unidad de Daño Cerebral Adquirido, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid, España

c Unidad de Neuropsicología Clínica, Servicio de Psiquiatría y Psicología, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid, España

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tener un car&#225;cter temporal o permanente&#44; provocar d&#233;ficits parciales o generalizados en las dimensiones f&#237;sica&#44; cognitiva&#44; emocional y social&#44; afectando al ajuste psicosocial del ni&#241;o y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la prevalencia del DCA no est&#225; establecida&#44; ya que no hay registro oficial y los estudios realizados hasta la fecha carecen de criterios estandarizados para la recogida de datos&#46; En otros pa&#237;ses&#44; las cifras difieren seg&#250;n las series&#44; con un rango entre 110-236 por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A pesar de las altas tasas de supervivencia asociadas a los avances m&#233;dicos&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os que han sufrido un da&#241;o severo van a presentar dificultades f&#237;sicas y cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con un impacto negativo en su calidad de vida&#44; precisando tratamientos rehabilitadores que faciliten la mayor recuperaci&#243;n funcional posible&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n repentina del DCA es una caracter&#237;stica que dificulta la elaboraci&#243;n de estrategias adaptativas en pacientes y familias&#46; Las dificultades f&#237;sicas est&#225;n presentes casi desde el inicio&#44; pero las emocionales y las cognitivas pueden ser evidentes evolutivamente&#44; afectando a la autonom&#237;a del paciente y&#44; por tanto&#44; influyendo en el entorno familiar y escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El desarrollo evolutivo del ni&#241;o puede verse comprometido&#44; dificultades previas pueden exacerbarse y se incrementan las probabilidades de desarrollar problemas de aprendizaje o conductuales con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El DCA en la infancia puede tener gran impacto negativo sobre un cerebro en proceso de maduraci&#243;n y desarrollo&#44; ya que&#44; a diferencia de los adultos&#44; sus efectos no son est&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las familias informan de elevados niveles de estr&#233;s y sobrecarga cuidando de un menor con DCA&#44; lo que aumenta la posibilidad de que padres y hermanos desarrollen problemas emocionales o se provoquen rupturas de pareja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las mayores preocupaciones y fuentes de malestar en las familias de ni&#241;os y adolescentes con DCA se centran en el impacto en el rendimiento escolar&#44; en las dificultades para el control de emociones negativas como la ira&#44; la falta de iniciativa&#44; las dificultades en habilidades sociales&#44; la repercusi&#243;n en las relaciones de amistad con sus iguales y en el miedo a las secuelas futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias neuropsicol&#243;gicas del DCA dependen de m&#250;ltiples factores como la edad a la que sobreviene&#44; si el da&#241;o es focal o generalizado&#44; o su gravedad&#46; El da&#241;o en el primer a&#241;o de vida es el m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aquellos que han sufrido un da&#241;o severo est&#225;n en riesgo de sufrir un &#171;estancamiento cognitivo&#187; en fases posteriores a su recuperaci&#243;n&#46; Esto supone una parada o un enlentecimiento en las etapas de desarrollo cognitivo&#44; social o motor m&#225;s all&#225; del primer a&#241;o tras el da&#241;o y a pesar de que se produzca una importante recuperaci&#243;n del nivel prem&#243;rbido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los problemas de los que m&#225;s frecuentemente se informa son dificultades en procesos atencionales&#44; memoria y funciones ejecutivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; Estas dificultades cognitivas a su vez pueden impactar negativamente sobre el funcionamiento psicosocial de los pacientes&#44; incluyendo la participaci&#243;n social y el funcionamiento familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; los pacientes con mayor afectaci&#243;n cognitiva tras el da&#241;o mantendr&#225;n mayor afectaci&#243;n evolutivamente&#46; Este dato es importante tanto para el paciente como para las expectativas de la familia y la planificaci&#243;n de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis realizado sobre 28 estudios desde 1988 a 2007 que recog&#237;a la situaci&#243;n cognitiva de ni&#241;os tras da&#241;o traum&#225;tico&#44; encontraron que los ni&#241;os con da&#241;o postraum&#225;tico moderado &#40;entendido como puntuaci&#243;n inicial en la escala de Glasgow de 9-12&#41; y severo &#40;entendido como puntuaci&#243;n inicial en la escala de Glasgow de 3-8&#41; presentaban mayores d&#233;ficits a nivel intelectual&#44; en funcionamiento ejecutivo y de memoria comparados con aquellos con da&#241;o cerebral traum&#225;tico leve&#46; Los s&#237;ntomas de los pacientes con da&#241;o leve se resolv&#237;an con el paso del tiempo&#59; los pacientes con da&#241;o m&#225;s severo presentaban alteraciones neurocognitivas pasados 24 meses tras el da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades neuropsicol&#243;gicas y psicosociales que pueden aparecer en ni&#241;os tras sufrir da&#241;o cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y que es necesario tener en cuenta en los programas de rehabilitaci&#243;n son m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y requieren una aproximaci&#243;n individualizada de cada caso para determinar las necesidades de cada ni&#241;o&#46; Aunque hay estudios que sugieren que los entrenamientos m&#225;s intensivos obtienen mejores resultados en ni&#241;os con DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; se desconoce la duraci&#243;n o frecuencia &#243;ptima de los tratamientos&#44; si bien en la actualidad nadie duda de los beneficios de los tratamientos rehabilitadores frente a la recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica se define como una intervenci&#243;n sistem&#225;tica encaminada a restaurar la funci&#243;n cognitiva afectada o compensar el impacto de las dificultades presentes tras el DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las intervenciones neuropsicol&#243;gicas pueden agruparse en distintos tipos&#44; que pueden utilizarse de forma combinada o en funci&#243;n del dominio a rehabilitar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones basadas en el entrenamiento de ejercicios&#58; se trata de la pr&#225;ctica repetida de ejercicios jerarquizados centrados en una funci&#243;n cognitiva particular para mejorarla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metacognici&#243;n y&#47;o uso de estrategias&#58; son t&#233;cnicas que ense&#241;an a los pacientes a adoptar actitudes reflexivas y dotarles de instrucciones generales para aproximarse a las tareas y pretenden conseguir una mejor generalizaci&#243;n&#46; Este tipo de intervenciones muestra beneficios a nivel adaptativo&#44; as&#237; como en aspectos cognitivos&#44; de memoria y funcionamiento ejecutivo&#59; sin embargo&#44; su uso en ni&#241;os depende de la edad y severidad de las alteraciones cognitivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudas externas&#58; uso de diarios&#44; notas&#44; recordatorios para compensar dificultades cognitivas y mn&#233;sicas y ayudar en el funcionamiento diario&#46; Como en el caso anterior&#44; su uso s&#243;lo puede emplearse en ni&#241;os mayores sin graves alteraciones cognitivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n familiar para asesorar sobre manejo de conductas y estimulaci&#243;n cognitiva en el hogar&#58; tras el DCA&#44; es necesario dotar a la familia de estrategias relacionadas con la nueva situaci&#243;n&#46; Algunas de las cuestiones abordadas son&#58; dificultades cognitivas existentes y c&#243;mo manejarlas&#44; c&#243;mo establecer un sistema de comunicaci&#243;n adecuado con el ni&#241;o&#44; establecimiento de l&#237;mites y normas&#44; identificaci&#243;n de situaciones de peligro o riesgo y t&#233;cnicas de soluci&#243;n de problemas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos autores han destacado la importancia de las intervenciones multicomponente&#44; sobre todo si se van introduciendo de forma secuencial&#44; desde los niveles m&#225;s simples &#40;por ejemplo&#44; realizaci&#243;n de ejercicios&#41; a aquellos m&#225;s complejos como el entrenamiento de estrategias&#44; estableciendo un orden de prioridades&#46; La mejora del nivel atencional y de conductas oposicionistas deben ser objetivos iniciales&#59; tambi&#233;n se enfatiza la importancia de la etapa del desarrollo en la que se encuentra el ni&#241;o para desarrollar la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se recogen las variables que deben considerarse al dise&#241;ar un proceso de rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente ha examinado los tipos de intervenci&#243;n neuropsicol&#243;gica y los factores que determinan su efectividad en ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Las intervenciones basadas en el entrenamiento de ciertas funciones cognitivas espec&#237;ficas mejoran el rendimiento en las mismas&#46; El uso de estrategias de metacognici&#243;n&#44; en combinaci&#243;n con otros componentes siempre que sea posible&#44; mejora el funcionamiento psicosocial&#59; las habilidades metacognitivas son esenciales en el funcionamiento conductual y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En adolescentes con DCA&#44; el entrenamiento metacognitivo centrado en el aprendizaje cooperativo y la mediaci&#243;n social es m&#225;s efectivo cuando se realiza en un contexto con iguales&#44; que en el contexto familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se pretende mostrar el funcionamiento y metodolog&#237;a de la Unidad de DCA del Hospital Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s de Madrid&#44; la primera unidad dentro del sistema p&#250;blico de salud que desde 2015 atiende a pacientes pedi&#225;tricos de la Comunidad de Madrid&#44; proporcionando un tratamiento rehabilitador individualizado a estos ni&#241;os durante los meses siguientes al da&#241;o&#46; En el presente trabajo se analiza la serie de pacientes atendidos desde 2015 a 2018&#46; El modelo de atenci&#243;n incluye&#58; rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica del ni&#241;o o adolescente con DCA&#44; soporte emocional a la familia para que pueda participar activamente en la recuperaci&#243;n del ni&#241;o o adolescente&#44; orientaci&#243;n sobre la continuidad de cuidados tras el alta de la unidad y seguimiento evolutivo&#46; Otro de los objetivos es analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes pedi&#225;tricos atendidos con DCA y los cambios producidos a nivel neuropsicol&#243;gico al alta de la unidad tras un periodo de rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica multicomponente intensiva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pueden ser derivados desde cualquier hospital de la Comunidad de Madrid&#46; Los criterios de inclusi&#243;n en la UDCA son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber transcurrido m&#225;s de 8 meses desde el hecho causante de la lesi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber salido del estado de m&#237;nima consciencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentar d&#233;ficit funcional recuperable</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No requerir de cuidados m&#233;dicos o de enfermer&#237;a continuados&#44; siendo el &#225;mbito familiar donde se asume el estado cl&#237;nico de base</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser beneficiario del sistema de Seguridad Social o tener derecho a las prestaciones sanitarias en virtud de la ley o convenio internacional&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no cumple con los criterios de inclusi&#243;n&#44; se valora la necesidad de seguimiento o derivaci&#243;n a otros dispositivos&#46; Si se cumplen los criterios de entrada en la UDCA&#44; el paciente es inicialmente valorado por rehabilitaci&#243;n&#44; neuropsicolog&#237;a cl&#237;nica y trabajo social&#59; posteriormente se realiza un programa de tratamiento individualizado en funci&#243;n la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Setenta y cinco pacientes fueron derivados a la unidad de DCI&#59; a todos se les realiz&#243; una evaluaci&#243;n neuropsicol&#243;gica y 22 de ellos no recibieron tratamiento por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n&#44; en su mayor&#237;a por haber pasado m&#225;s de 8 meses desde la lesi&#243;n&#46; Todos recibieron orientaciones terap&#233;uticas&#46; Cincuenta y tres pacientes recibieron una atenci&#243;n integral&#44; incluido el tratamiento neuropsicol&#243;gico&#46; El porcentaje de varones es mayor que el de mujeres &#40;69&#44;8-30&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La causa m&#225;s com&#250;n de DCA atendida en nuestra unidad han sido los tumores cerebrales &#40;35&#44;8&#37;&#59; n &#61; 19&#41;&#44; en su mayor&#237;a de fosa posterior&#46; En segundo lugar en cuanto a frecuencia estar&#237;an los traumatismos craneoencef&#225;licos &#40;20&#44;8&#37;&#59; n &#61; 11&#41;&#44; en su mayor&#237;a varones&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de estos traumatismos son los accidentes dom&#233;sticos&#44; las ca&#237;das y los accidentes de tr&#225;fico&#46; El siguiente bloque corresponde a accidentes cerebrovasculares &#40;ACV&#41;&#44; que constituyen el 17&#37; &#40;n &#61; 9&#41;&#44; tambi&#233;n con mayor frecuencia en varones&#46; En menor proporci&#243;n se atendieron encefalitis &#40;11&#44;3&#37;&#59; n&#160;&#61; 6&#41;&#44; hipoxia &#40;7&#44;5&#37;&#44; n &#61; 4&#41; y pacientes con da&#241;o secundario a intervenci&#243;n o complicaciones de cirug&#237;a de la epilepsia &#40;7&#44;5&#37;&#59; n &#61; 4&#41;&#46; La gravedad de las secuelas cognitivas se ha clasificado de leve a profunda en base al funcionamiento cognitivo de los ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El tipo de tratamiento recibido puede verse tambi&#233;n en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La distribuci&#243;n de las patolog&#237;as seg&#250;n edad y sexo queda reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad DCA cuenta con profesionales sanitarios y no sanitarios que trabajan de forma interdisciplinar&#58; m&#233;dicos rehabilitadores&#44; psic&#243;logos cl&#237;nicos con capacitaci&#243;n en neuropsicolog&#237;a cl&#237;nica&#44; trabajadores sociales&#44; logopedas&#44; fisioterapeutas&#44; terapeutas ocupacionales y profesores de pedagog&#237;a terap&#233;utica&#46; Igualmente&#44; durante todo el proceso de trabajo se cuenta con el soporte de otras especialidades m&#233;dicas relevantes&#44; como la neuropediatr&#237;a&#44; en ni&#241;os con DCA&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento finaliza cuando se produce alguna de las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivaci&#243;n a otros servicios sanitarios</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fin del per&#237;odo de atenci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente estabilizado funcionalmente&#44; cumplimiento de objetivos funcionales con reinserci&#243;n en su vida social&#44; familiar y&#47;o escolar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de procesos intercurrentes que impidan continuar con el proceso de rehabilitaci&#243;n o exitus&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n m&#225;xima del tratamiento en la UDCA est&#225; estipulada en 18 meses&#44; tras los cuales se orienta a la familia sobre los recursos disponibles para la continuidad de cuidados que requiera cada paciente&#44; manteniendo citas peri&#243;dicas de seguimiento&#46; La capacidad de la unidad es de 20 pacientes simult&#225;neamente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de trabajo en neuropsicolog&#237;a cl&#237;nica centrado en el paciente se realiza en distintas fases&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrevista cl&#237;nica con la familia&#58; es la primera toma de contacto en la que se realiza una historia cl&#237;nica que debe recoger aspectos del desarrollo evolutivo y nivel prem&#243;rbido en aspectos motores&#44; de lenguaje y socioemocionales&#46; Tambi&#233;n se recogen datos cl&#237;nicos relevantes para establecer el impacto del DCA&#44; las secuelas f&#237;sicas y complicaciones m&#233;dicas posteriores&#44; recogiendo datos de las pruebas m&#233;dicas realizadas hasta la fecha &#40;pruebas de neuroimagen&#44; electroencefalograma&#41;&#46; Se revisa la historia escolar del paciente y su expediente acad&#233;mico&#44; ya que proporciona informaci&#243;n del nivel prem&#243;rbido y de la presencia de dificultades de aprendizaje&#46; Por &#250;ltimo&#44; se revisa el comportamiento previo al DCA y los cambios tras el mismo&#44; prestando especial atenci&#243;n al desarrollo de alteraciones psicopatol&#243;gicas o en el funcionamiento ejecutivo conductual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n neuropsicol&#243;gica inicial&#58; en funci&#243;n de la edad del ni&#241;o y de la severidad y secuelas del da&#241;o&#44; se realiza una evaluaci&#243;n cognitiva lo m&#225;s extensa posible que incluya aspectos intelectuales&#44; perceptivos&#44; habilidades no verbales&#44; razonamiento abstracto&#44; lenguaje receptivo&#47;expresivo&#44; memoria verbal&#47;visual&#44; atenci&#243;n y funciones ejecutivas cognitivas&#46; Se incluye en la evaluaci&#243;n una exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica y de funciones ejecutivas conductuales implicadas en la regulaci&#243;n conductual y emocional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programa de tratamiento neuropsicol&#243;gico&#58; tras la identificaci&#243;n de los puntos fuertes y d&#233;biles en el perfil cognitivo&#44; se realiza un programa de intervenci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#44; frecuentemente multicomponente&#44; pero adaptado de forma individualizada a las caracter&#237;sticas y necesidades del ni&#241;o o adolescente&#46; Las t&#233;cnicas empleadas con m&#225;s frecuencia se basan en el entrenamiento en ejercicios&#46; El uso de estrategias metacognitivas depende de la edad y del deterioro cognitivo del paciente tras el DCA&#46; El uso de ayudas externas se utiliza con m&#225;s frecuencia ante graves alteraciones mn&#233;sicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orientaciones al entorno familiar y escolar&#58; desde que se inicia el proceso rehabilitador es importante mantener una comunicaci&#243;n fluida con los agentes implicados en su cuidado&#46; Las necesidades tanto del ni&#241;o como del entorno van a ir cambiando a medida que se produce la recuperaci&#243;n funcional&#46; Es necesario transmitir en cada momento las necesidades del ni&#241;o&#44; estableciendo pautas de comunicaci&#243;n y orientaciones sobre el manejo conductual m&#225;s apropiado&#44; cuidando especialmente aspectos emocionales sin agravar problemas de conducta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisiones peri&#243;dicas&#58; las evaluaciones de seguimiento son necesarias a lo largo del desarrollo de los ni&#241;os para identificar problemas futuros que puedan aparecer una vez terminado el proceso rehabilitador&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los familiares dentro de la UDCA se realiza de forma individualizada&#44; pero tambi&#233;n a trav&#233;s de un grupo de familias&#44; con participaci&#243;n libre&#46; Pretende conseguir un espacio de seguridad donde las familias pueden intercambiar impresiones&#44; consejos y sentir el apoyo de padres que han vivido una experiencia similar&#44; adem&#225;s de proporcionar un abordaje psicoeducativo sobre las secuelas del DCA y su impacto en la familia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recoge la din&#225;mica de trabajo de los grupos de familia&#46; En las sesiones adem&#225;s se abordan los temas espec&#237;ficos que pueden ir planteando los padres como integrantes del grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se ha utilizado el programa IBM SPSS&#44; versi&#243;n 25&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se han analizado los datos descriptivos de la muestra &#40;media&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; frecuencia y porcentaje&#41;&#46; Se utiliz&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman para analizar la relaci&#243;n entre la edad en la que tiene lugar el DCA&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y los cambios producidos en el cociente intelectual &#40;CI&#41; o de desarrollo &#40;CD&#41; y en dominios cognitivos espec&#237;ficos tras finalizar el tratamiento al alta de la unidad&#46; Se utiliz&#243; la prueba H de Kruskal-Wallis para analizar el impacto diferencial del tipo de patolog&#237;a sobre el rendimiento cognitivo general y los dominios cognitivos espec&#237;ficos al ingreso&#44; as&#237; como el efecto del tratamiento&#44; la patolog&#237;a y la duraci&#243;n del tratamiento sobre las puntuaciones del CI&#47;CD y de las funciones cognitivas al alta&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa que la edad del DCA correlaciona de forma positiva con el cambio que se produce entre el nivel cognitivo inicial y el obtenido al finalizar el tratamiento &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;368&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;023&#41;&#59; es decir&#44; cuanto mayor es la edad del ni&#241;o&#44; mayores mejor&#237;as se producen en su nivel cognitivo general &#40;CI&#47;CD&#41;&#46; Se encontr&#243; una correlaci&#243;n negativa entre la edad en la que el ni&#241;o sufri&#243; el DCA y la duraci&#243;n del tratamiento &#40;r&#160;&#61;&#160;-0&#44;320&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;020&#41;&#59; es decir&#44; cuanto m&#225;s peque&#241;o es el ni&#241;o&#44; m&#225;s meses est&#225; en la unidad&#44; habitualmente hasta que se agotan los 18 meses&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel cognitivo &#40;CI&#47;CD&#41; obtenido en la primera evaluaci&#243;n tras el DCA correlaciona positivamente con el del alta &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;824&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#41; y negativamente con los d&#233;ficits en habilidades cognitivas espec&#237;ficas al finalizar el tratamiento&#59; es decir&#44; a mayor nivel cognitivo previo&#44; menores d&#233;ficits en lenguaje receptivo &#40;r&#160;&#61;&#160;-0&#44;831&#59; 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se encuentran diferencias significativas en lenguaje receptivo &#40;H&#160;&#61;&#160;37&#44;981&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;73&#41; y expresivo &#40;H&#160;&#61;&#160;34&#44;94&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;671&#41;&#44; memoria verbal &#40;H&#160;&#61;&#160;25&#44;954&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;499&#41; y visual &#40;H&#160;&#61;&#160;25&#44;916&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;498&#41;&#44; procesamiento visoespacial &#40;H&#160;&#61;&#160;26&#44;755&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;514&#41; y rendimiento atencional &#40;H&#160;&#61;&#160;30&#44;267&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;000&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;582&#41;&#46; Las patolog&#237;as quedan ordenadas seg&#250;n impacto en el CI&#47;CD &#40;de menor a mayor afectaci&#243;n&#41;&#58; tumores&#44; TCE&#44; ACV&#44; encefalitis e hipoxia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> quedan reflejados los descriptivos de la muestra en la evaluaci&#243;n de CI&#47;CD al ingreso y al alta en la UDCA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del periodo de tratamiento&#44; al alta en la unidad&#44; se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones del CI&#47;CD comparadas con las del ingreso debidas al tratamiento neuropsicol&#243;gico recibido &#40;H&#160;&#61;&#160;7&#44;888&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;019&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;151&#41;&#46; En este aspecto&#44; no resultaron significativas la patolog&#237;a de base &#40;H&#160;&#61;&#160;4&#44;243&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;374&#41; y la duraci&#243;n del tratamiento &#40;H&#160;&#61;&#160;3&#44;256&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;196&#41;&#46; En la comparaci&#243;n de los cambios cognitivos al alta de la unidad tras el tratamiento neuropsicol&#243;gico&#44; memoria verbal &#40;H&#160;&#61;&#160;13&#44;347&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;008&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;256&#41; y atenci&#243;n &#40;H&#160;&#61; 12&#44;660&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;013&#59; &#603;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;243&#41; mejoraron significativamente respecto a los niveles iniciales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados muestran&#44; al igual que la literatura previa&#44; que el da&#241;o producido en etapas m&#225;s tempranas del desarrollo presenta peor pron&#243;stico cuando se compara con ni&#241;os mayores que muestran mejor nivel cognitivo tras el DCA y mayores mejor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os necesitan tratamientos de mayor duraci&#243;n&#44; agotando el tiempo m&#225;ximo de 18 meses permitido en la unidad&#59; posteriormente&#44; la familia requiere orientaciones para la continuidad de cuidados&#44; que se realizan en coordinaci&#243;n con instituciones educativas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en consonancia con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; la patolog&#237;a asociada al DCA es una variable relevante&#46; Cuanto m&#225;s grave y generalizada&#44; como en el caso de la hipoxia o las encefalitis&#44; mayores secuelas cognitivas se registran y peor recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el nivel cognitivo general al inicio del tratamiento muestra una relaci&#243;n significativa con el rendimiento cognitivo posterior en diferentes dominios&#44; como el lenguaje expresivo&#44; el lenguaje comprensivo&#44; la memoria verbal&#44; la memoria visual&#44; el procesamiento visoespacial y la atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la investigaci&#243;n previa&#44; que establece que las mayores mejor&#237;as se obtienen con tratamientos multicomponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; todos los ni&#241;os recibieron tratamientos individualizados que incorporaban entrenamientos en tareas y asesoramiento a las familias&#44; combinados con metacognici&#243;n y ayudas externas si los pacientes lo requer&#237;an o era posible&#44; por edad o gravedad del da&#241;o&#46; No se compararon los resultados con un grupo control sin tratamiento por motivos &#233;ticos&#58; no puede dejarse a los ni&#241;os sin tratamiento o posponerlo&#46; La mejor recuperaci&#243;n tras un DCA depende de la precocidad con la que se establezcan medidas rehabilitadoras y siempre es mayor que la recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Al alta se registra mejor&#237;a del nivel general y de aspectos cognitivos importantes como la memoria y la atenci&#243;n&#44; sin registrarse diferencias significativas entre los distintos tipos de tratamientos empleados&#46; Esto posiblemente es debido a que el dise&#241;o del tratamiento ha sido individualizado&#44; en funci&#243;n tanto de los d&#233;ficits como de los recursos cognitivos de los que dispone el ni&#241;o por edad o gravedad del DCA&#44; como aconseja la literatura previa al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DCA pedi&#225;trico supone un amplio abanico de condiciones m&#233;dicas con repercusiones muy variables y con escasez de estudios longitudinales con muestras grandes y representativas que nos permitan conocer la evoluci&#243;n de estos pacientes con el tiempo&#44; as&#237; como la eficacia de los tratamientos recibidos&#46; La creaci&#243;n de unidades multidisciplinares monogr&#225;ficas para el DCA en poblaci&#243;n pedi&#225;trica dentro del sistema p&#250;blico de salud&#44; como la que describimos&#44; supone un gran avance en el tratamiento de ni&#241;os con este tipo de patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n neuropsicol&#243;gica a los ni&#241;os y adolescentes con DCA desde el primer momento en unidades especializadas&#44; as&#237; como su seguimiento a largo plazo&#44; favorece no s&#243;lo la mejor&#237;a del ni&#241;o a nivel cl&#237;nico&#44; sino que facilita su adaptaci&#243;n al incorporarse progresivamente a su vida de la forma m&#225;s normalizada posible&#46; Es necesario tambi&#233;n proporcionar un soporte emocional a las familias para que puedan participar activamente en la recuperaci&#243;n de su hijo&#44; conociendo y asumiendo de forma realista las dificultades cognitivo&#47;conductuales secuelas del DCA&#46; La informaci&#243;n sobre las consecuencias del DCA debe extenderse a los profesionales de la educaci&#243;n que van a ser responsables una vez que el ni&#241;o pueda incorporarse a la escuela&#46; El objetivo final debe ser conseguir la mejor evoluci&#243;n del ni&#241;o o adolescente a largo plazo&#44; para afrontar las demandas de su vida tras las consecuencias del da&#241;o cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar el funcionamiento cognitivo tras el DCA pedi&#225;trico es esencial para favorecer la recuperaci&#243;n de los ni&#241;os y adolescentes y promover su rehabilitaci&#243;n psicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El abordaje multidisciplinar del DCA es necesario por la complejidad y variabilidad de las secuelas f&#237;sicas&#44; cognitivas&#44; sociales y emocionales que presenta y debe mantenerse evolutivamente&#59; en la infancia y adolescencia debe ser impartido por especialistas pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los estudios destacan la importancia de incluir la rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica en los ni&#241;os que acaban de sufrir un DCA y la necesidad de realizar estudios sobre la eficacia de programas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n y ninguno de los autores presenta conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El da&#241;o cerebral adquirido &#40;DCA&#41; pedi&#225;trico provoca dificultades cognitivo&#47;conductuales y altera el curso del desarrollo&#46; La unidad de DCA del Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s es la primera dentro del sistema p&#250;blico de salud en dar cobertura integral a pacientes y familias&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se pretende mostrar la metodolog&#237;a de trabajo con los ni&#241;os y sus familias&#44; describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes atendidos y los resultados en cuanto a los tratamientos aplicados&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Sujetos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">53 ni&#241;os entre los tres meses y los 16 a&#241;os y medio recibieron tratamiento&#46; Las patolog&#237;as atendidas son tumores cerebrales&#44; accidentes cerebrovasculares&#44; traumatismos craneoencef&#225;licos&#44; da&#241;o tras cirug&#237;a de la epilepsia e hipoxia&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#233;todo</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A todos los pacientes se le realiz&#243; una evaluaci&#243;n al ingreso y otra al alta&#46; Los tratamientos se modulan en funci&#243;n de las dificultades y su gravedad&#44; as&#237; como de la edad del ni&#241;o&#46; Las familias son atendidas tanto individualmente como en formato grupal&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una mayor edad del ni&#241;o se asocia con mejor recuperaci&#243;n del nivel cognitivo y menor duraci&#243;n del tratamiento&#46; Las patolog&#237;as tienen un impacto diferencial en el <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#47;CD evaluado al inicio de tratamiento&#44; la hipoxia y las encefalitis son las que asocian mayor gravedad&#46; Las puntuaciones al alta del CI&#47;CD&#44; as&#237; como las de memoria verbal y atenci&#243;n&#44; mejoraron significativamente respecto a las del ingreso tras el tratamiento neuropsicol&#243;gico multicomponente&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La atenci&#243;n al DCA debe incluir programas de rehabilitaci&#243;n neuropsicol&#243;gica y proporcionar soporte emocional a la familia para que pueda participar activamente en la recuperaci&#243;n del ni&#241;o o adolescente&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">&#193;rea cognitivaMenor velocidad en resoluci&#243;n de problemas&#46;Baja velocidad de procesamiento&#46;Alteraci&#243;n de memoria y los procesos mn&#233;sicos&#46;Habilidades de lenguaje afectadas&#44; y su desarrollo no se produce al ritmo esperado&#46;Dificultades en habilidades atencionales y de memoria de trabajo&#46;Funciones ejecutivasDificultades en juicio y formaci&#243;n de conceptos respecto a lo que corresponder&#237;a para su edad y nivel&#46;Dificultades en planificaci&#243;n&#46;Dificultades en automonitorizaci&#243;n&#46;Dificultades para el inicio e inhibici&#243;n de conductas&#46;Aspectos emocionales y psicosociales&#46;Dificultades para mostrar empat&#237;a o arrepentimiento&#46;Baja tolerancia a la frustraci&#243;n con frecuentes cambios de humor&#46;P&#233;rdida de amistades&#46;Mayores dificultades en la puesta en marcha de habilidades sociales&#46;Bajo rendimiento acad&#233;mico&#46;Aislamiento social dentro del entorno escolar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;73 &#40;5&#44;498&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;79 &#40;30&#44;074&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;69&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Secuela cognitiva en funci&#243;n del CI al inicio del tratamiento&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuela cognitiva leve &#40;CI &#62; 85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;34&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuela cognitiva moderada &#40;CI entre 70-85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;32&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuela cognitiva grave &#40;CI entre 50 y 80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuela cognitiva profunda &#40;CI &#60; 50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento neuropsicol&#243;gico recibido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Practica ejercicios y asesoramiento familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;22&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayuda externa y practica con ejercicios y familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayuda externa&#44; metacognici&#243;n y familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#225;ctica&#44; metacognici&#243;n ayudas externas y familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;24&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solo familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;43&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n&#58; en la sesi&#243;n inicial se describen a los padres los objetivos&#44; cada miembro del grupo se presenta y expresan sus inquietudes y expectativas&#46;&#191;Qu&#233; es el DCA&#63;&#58; se explica el significado de DCA&#44; lo que supone para un cerebro en desarrollo&#44; se analizan los conceptos de plasticidad y vulnerabilidad&#46;Consecuencias del DCA&#58; se abordan las implicaciones cognitivas&#44; emocionales y conductuales que puede causar el da&#241;o&#46;Impacto emocional en la familia&#58; se ponen de manifiesto las consecuencias a nivel familiar que ha supuesto el DCA&#44; tanto a nivel emocional como en el reajuste de roles&#44; o la afectaci&#243;n laboral y social que conlleva&#44; as&#237; como en las relaciones de pareja&#46;Impacto en los hermanos&#58; se revisan las reacciones habituales de los hermanos ante la nueva situaci&#243;n&#44; las diferencias que se pueden ver en funci&#243;n de la edad de los hermanos&#44; las estrategias adecuadas para abordar problemas de conducta y&#44; por &#250;ltimo&#44; las posibles intervenciones para mejorar el estado emocional de los hermanosVuelta a casa&#58; se analiza c&#243;mo afrontar la vuelta a casa estableciendo las principales recomendaciones que pueden facilitar la vuelta al domicilio&#46;Estilos de afrontamiento&#58; se discuten los principales estilos de afrontamiento ante el DCA&#44; las ventajas y desventajas de los estilos activo&#44; pasivo o evitativo&#46;Estilos de parentalidad&#58; se revisan los distintos estilos de crianza &#40;permisivo&#44; punitivo&#44; asertivo&#44; sobreprotector&#44; etc&#46;&#41; y la influencia que cada uno puede ejercer sobre la conducta de los ni&#241;os&#47;adolescentes&#46;Escuela de padres&#58; orientaciones b&#225;sicas sobre refuerzos&#44; castigos&#44; l&#237;mites y normas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI&#47;CD inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CI&#47;CD al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;58 &#40;13&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2020.04.019

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2024 Octubre	141	28	169
2024 Septiembre	159	19	178
2024 Agosto	104	17	121
2024 Julio	89	19	108
2024 Junio	93	15	108
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2024 Abril	119	27	146
2024 Marzo	114	26	140
2024 Febrero	96	20	116
2024 Enero	139	19	158
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2023 Noviembre	146	21	167
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2022 Noviembre	23	24	47
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2022 Junio	8	17	25
2022 Mayo	13	16	29
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2022 Enero	33	16	49
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2021 Noviembre	33	14	47
2021 Octubre	128	40	168
2021 Septiembre	14	33	47
2021 Agosto	10	15	25
2021 Julio	4	8	12
2021 Junio	35	13	48
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2021 Abril	82	52	134
2021 Marzo	64	24	88
2021 Febrero	47	15	62
2021 Enero	47	19	66
2020 Diciembre	32	11	43
2020 Noviembre	19	28	47
2020 Octubre	14	9	23
2020 Septiembre	13	24	37
2020 Agosto	9	18	27
2020 Julio	13	30	43
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