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DOCUMENTO DE CONSENSO
Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención del ictus. Actuación sobre los hábitos de vida y la contaminación atmosférica
Recommendations of the Spanish Society of Neurology for the prevention of stroke. Interventions on lifestyle and air pollution
A. García Pastora,b,1,
Autor para correspondencia
agpastor@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, E. López-Cancio Martíneza,b,1,
Autor para correspondencia
elenacancio@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Rodríguez-Yáñezc, M. Alonso de Leciñanad, S. Amaroe, J.F. Arenillasf, O. Ayo-Martíng, M. Castellanosh, B. Fuentesd, M.M. Freijoi, M. Gomisj, M. Gómez Chocok, P. Martínez Sánchezl, A. Moralesm, E.J. Palacio-Portillan, T. Segurag, J. Serenao, J. Vivancos-Morap, J. Roquerq, Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología
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b Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
d Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Neurología, Hospital Clinic i Universitari, Barcelona, España
f Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
g Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
h Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
i Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, España
j Servicio de Neurología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
k Servicio de Neurología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broogi, Barcelona, España
l Servicio de Neurología, Hospital de Torrecárdenas, Almería, España
m Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
n Servicio de Neurología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
o Servicio de Neurología, Biomedical Research Institute of Girona, Girona, España
p Servicio de Neurología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
q Servicio de Neurología, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona, España
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una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Pubmed con los t&#233;rminos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">lifestyle habits AND stroke</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">smoking AND stroke</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">alcohol AND stroke</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress AND stroke</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">obesity AND stroke</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">diet AND stroke</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">physical activity AND stroke</span> y <span class="elsevierStyleItalic">air pollution AND stroke</span>&#46; Se seleccionaron los art&#237;culos m&#225;s relevantes referentes a la prevenci&#243;n primaria y secundaria del ictus&#44; dando prioridad a los metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas y estudios poblacionales&#44; y priorizando los publicados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46; Los niveles de evidencia se clasificaron seg&#250;n las recomendaciones de 2016 de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> &#40;ACC&#41; y del <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> como&#58; nivel de evidencia A &#40;evidencia de alta calidad procedente de m&#225;s de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; metaan&#225;lisis de alta calidad&#44; o uno o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos aleatorizados corroborados por estudios de registro de alta calidad&#41;&#59; nivel de evidencia B &#40;evidencia de calidad moderada procedente de uno o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; o de uno o m&#225;s estudios no aleatorizados&#44; observacionales o registros de alta calidad&#44; metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos de moderada calidad&#44; o metaan&#225;lisis de estudios no aleatorizados&#41;&#44; Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> &#40;datos limitados cuando los datos proceden de estudios observacionales o registros con limitaciones metodol&#243;gicas en su dise&#241;o o ejecuci&#243;n&#41;&#46; Se consideraron los siguientes grados de recomendaci&#243;n&#58; Clase I-fuerte recomendaci&#243;n &#40;beneficio muy superior al riesgo&#41;&#44; Clase IIa-recomendaci&#243;n moderada &#40;beneficio superior al riesgo&#41;&#44; clase IIb-recomendaci&#243;n d&#233;bil y clase III-no beneficio cuando el beneficio es equivalente al riesgo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el cap&#237;tulo trata de h&#225;bitos de vida y contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; la mayor parte de los estudios revisados son observacionales&#44; escaseando los ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n aleatorizados&#44; por lo que la mayor parte de las recomendaciones tienen como m&#225;ximo el nivel de evidencia B&#46; El resumen de los estudios m&#225;s relevantes incluidos para cada h&#225;bito de vida y su asociaci&#243;n con el riesgo de ictus se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tabaquismo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo representa un problema sociosanitario a escala global&#46; En Espa&#241;a se estima que el 23&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n es fumadora y que casi la mitad de los fumadores tienen menos de 30 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre tabaquismo e ictus ha sido ampliamente demostrada en la pr&#225;ctica totalidad de estudios poblacionales realizados en las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>&#46; Las personas fumadoras tienen el doble de riesgo de sufrir un ictus isqu&#233;mico y entre dos y cuatro veces m&#225;s de padecer una hemorragia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles mecanismos por los cuales la exposici&#243;n al humo del tabaco puede aumentar el riesgo de ictus isqu&#233;mico y de otras enfermedades vasculares son numerosos e incluyen el aumento de la agregaci&#243;n plaquetaria&#44; el aumento de los niveles de fibrin&#243;geno&#44; la reducci&#243;n del colesterol HDL&#44; los efectos t&#243;xicos directos de compuestos como el 1&#44;3-butadieno y el efecto de la carboxihemoglobinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El humo del tabaco tambi&#233;n se ha relacionado con la progresi&#243;n de la aterosclerosis y el da&#241;o arterial temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se ha observado que fumar predispone a sufrir fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El riesgo de hemorragia subaracnoidea se relaciona con el aumento de la incidencia de aneurismas intracerebrales en fumadores&#46; El tabaco adem&#225;s puede da&#241;ar las paredes de arterias cerebrales de peque&#241;o calibre&#44; favoreciendo las hemorragias intraparenquimatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio INTERSTROKE&#44; un estudio casos-controles desarrollado a escala mundial en 32 pa&#237;ses de los cinco continentes y que incluy&#243; a casi 30&#46;000 participantes&#44; mostr&#243; que el tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de ictus con una <span class="elsevierStyleItalic">Odds Ratio</span> &#40;OR&#41; de 1&#44;67 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37; 1&#44;49-1&#44;87&#41;&#44; y alcanza hasta el 1&#44;93 &#40;IC&#160;95&#37; 1&#44;69-2&#44;21&#41; para el ictus isqu&#233;mico&#46; Este efecto del tabaco se observa en todas las poblaciones estudiadas&#44; pero su efecto es m&#225;s evidente en la poblaci&#243;n de Europa occidental&#44; Norteam&#233;rica y Australia&#44; con una OR de 2&#44;97&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio se observ&#243; que el riesgo del tabaco es &#171;dosis dependiente&#187;&#44; alcanzando una OR cercana a cuatro en el grupo de personas que fuman m&#225;s de 20 cigarrillos diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis que incluy&#243; m&#225;s de 300&#46;000 participantes muestra una OR de ictus del 1&#44;92 &#40;IC&#160;95&#37; 1&#44;49-2&#44;48&#41; en el grupo de fumadores activos&#44; y confirma la relaci&#243;n lineal que existe entre el n&#250;mero de cigarrillos fumados diariamente y el riesgo&#44; de tal forma que se calcula un incremento de 12&#37; por cada aumento de cinco cigarrillos diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n dosis-dependiente no es tan evidente para el ictus hemorr&#225;gico pero tambi&#233;n podr&#237;a existir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n al humo del tabaco en personas no fumadoras &#40;&#171;fumadores pasivos&#187;&#41;&#44; tambi&#233;n se ha asociado con un incremento del riesgo de ictus en numerosos estudios&#44; con una OR de 1&#44;45 comparada con la de personas no expuestas al humo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El efecto del tabaco en los fumadores pasivos es tambi&#233;n dosis-dependiente&#44; alcanzando OR de 1&#44;56 en el grupo de personas con los niveles de exposici&#243;n m&#225;s altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ictus se reduce al abandonar el tabaco&#46; Los fumadores activos tienen m&#225;s riesgo de ictus que los exfumadores &#40;OR 1&#44;54&#41; y esta diferencia es mayor en las mujeres&#44; con una OR que alcanza el 1&#44;88<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha calculado que al cabo de un a&#241;o de abandonar el tabaco el riesgo de ictus se reduce a la mitad y que a los cinco a&#241;os el riesgo se iguala al de los no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El abandono del tabaco como medida de prevenci&#243;n secundaria tras un ictus o un evento vascular tambi&#233;n ha demostrado ser beneficioso&#46; Un estudio que incluy&#243; casi 4&#46;000 pacientes que hab&#237;an sufrido un ictus o AIT mostr&#243; que el grupo de pacientes fumadores que hab&#237;an abandonado el tabaco tras el evento &#237;ndice presentaban menor incidencia de ictus&#44; infarto de miocardio o muerte comparado con los pacientes que segu&#237;an fumando &#40;15&#44;7 frente a 22&#44;6&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio</span> &#91;HR&#93; ajustado de 0&#44;66&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Asimismo&#44; en un reciente estudio holand&#233;s se observ&#243; que las personas que dejaban de fumar tras sufrir un primer evento vascular&#44; adem&#225;s de presentar menor riesgo de sufrir nuevos eventos y de fallecer &#40;HR ajustada 0&#44;66 y 0&#44;63&#44; respectivamente&#41;&#44; viv&#237;an de media cinco a&#241;os m&#225;s y retrasaban una media de 10 a&#241;os la aparici&#243;n de un nuevo evento vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conductual&#44; asesoramiento psicol&#243;gico y el empleo de f&#225;rmacos como los parches de nicotina&#44; el bupropion&#44; la vareniclina y la citisina pueden resultar &#250;tiles para el abandono del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La vareniclina y citisina parecen ser los f&#225;rmacos m&#225;s eficaces para este cometido&#46; Desde enero de 2020&#44; en Espa&#241;a&#44; el tratamiento con vareniclina &#40;agonista parcial&#44; y antagonista en presencia de nicotina&#44; de los receptores neuronales para acetilcolina de tipo nicot&#237;nico alfa-4&#44; &#223;-2&#41; y bupropion &#40;inhibidor selectivo de la recaptaci&#243;n neuronal de catecolaminas y an&#225;logo simpaticomim&#233;tico&#41; est&#225; financiado por el Sistema Nacional de Salud en fumadores con alta dependencia y deseos expresos de abandonar el h&#225;bito&#46; El tratamiento tiene una duraci&#243;n entre 9-12 semanas y se podr&#225; financiar como m&#225;ximo una vez al a&#241;o&#46; Si bien no existe una expresa contraindicaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica para pacientes que han sufrido un ictus&#44; el bupropion no est&#225; aconsejado si hay historia de crisis comiciales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de cigarrillos electr&#243;nicos&#44; debido a su contenido en nicotina&#44; tambi&#233;n se asocia con mayor riesgo de sufrir eventos vasculares&#44; aunque probablemente el riesgo sea menor que con el consumo de cigarrillos convencionales&#46; Por otro lado&#44; no est&#225; todav&#237;a plenamente establecido el efecto que puede tener sobre la salud la exposici&#243;n prolongada a determinados componentes qu&#237;micos potencialmente t&#243;xicos &#40;como el propilenglicol&#44; aldeh&#237;dos&#44; aromas y part&#237;culas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la abstinencia del tabaco como prevenci&#243;n primaria y secundaria del ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda aconsejar el abandono del tabaco a todos los fumadores que han sufrido un ictus o AIT&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es razonable evitar la exposici&#243;n pasiva al tabaco como prevenci&#243;n del ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n IIa&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Alcohol</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara relaci&#243;n entre el consumo excesivo de alcohol y el riesgo de ictus&#46; En este caso la relaci&#243;n entre la cantidad de alcohol consumida y el riesgo de ictus no es lineal&#44; como ocurre con el tabaco&#46; Varios estudios confirman que la relaci&#243;n entre alcohol y riesgo de ictus se podr&#237;a representar gr&#225;ficamente como una curva en forma de &#171;J&#187;&#44; observ&#225;ndose en algunos estudios menor riesgo de ictus para las personas que beben cantidades bajas o moderadas de alcohol en comparaci&#243;n con personas abstemias&#44; mientras que el riesgo aumenta de forma significativa con el consumo excesivo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El efecto &#171;protector&#187; asociado al consumo de cantidades bajas o moderadas de alcohol podr&#237;a estar relacionado con el aumento de los niveles de colesterol HDL&#44; reducci&#243;n de la agregaci&#243;n plaquetaria y reducci&#243;n de los niveles de fibrin&#243;geno en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el consumo de cantidades moderadas de vino tinto parece mejorar la resistencia a la insulina&#44; el perfil lip&#237;dico y la funci&#243;n endotelial en comparaci&#243;n con otras bebidas alcoh&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo excesivo de alcohol se asocia sobre todo con un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral&#46; Esta asociaci&#243;n puede estar relacionada con el aumento de cifras de presi&#243;n arterial&#44; reducci&#243;n de la agregaci&#243;n plaquetaria y aumento de la secreci&#243;n por las c&#233;lulas endoteliales de activadores del plasmin&#243;geno observada en los individuos consumidores de grandes cantidades de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el consumo de grandes cantidades de alcohol en cortos periodos de tiempo se asocia con la aparici&#243;n de arritmias cardiacas&#44; entre ellas la fibrilaci&#243;n auricular que puede ser responsable de ictus isqu&#233;micos cardioemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 27 estudios con casi un mill&#243;n y medio de individuos&#44; se observ&#243; que las personas que beb&#237;an cantidades bajas de alcohol &#40;&#60;15&#160;g diarios&#41; ten&#237;an menor riesgo relativo &#40;RR&#41; de sufrir un ictus &#40;RR 0&#44;85 para cualquier tipo de ictus&#44; y 0&#44;81 para el ictus isqu&#233;mico&#41;&#44; y un riesgo 33&#37; menor de fallecer por un ictus comparado con individuos abstemios&#46; El consumo moderado de alcohol &#40;15-30&#160;g diarios&#41; se asoci&#243; con cifras de RR similares a las observadas en personas abstemias&#44; mientras que el consumo excesivo &#40;&#62;&#160;30&#160;g&#47;d&#237;a&#44; y sobre todo a partir de 45&#160;g&#47;d&#237;a&#41; se asoci&#243; a un mayor riesgo de ictus &#40;isqu&#233;mico y hemorr&#225;gico&#44; con un RR de 1&#44;20&#41;&#46; El efecto de la dosis de alcohol fue mayor en las mujeres que en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio INTERSTROKE confirm&#243; estos resultados&#44; observando un aumento del riesgo de ictus global&#44; ictus isqu&#233;mico y hemorr&#225;gico con unas OR de 2&#44;09&#59; 2&#44;14 y 2&#44;44&#44; respectivamente en el grupo de individuos que consum&#237;an cantidades excesivas de alcohol &#40;definido consumo excesivo como &#62;&#160;14 bebidas&#47;semana en mujeres y &#62;&#160;21 bebidas&#47;semana en hombres o bien consumo de &#62;&#160;5 bebidas en un d&#237;a al menos una vez al mes&#41; respecto a los abstemios&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que el efecto &#171;protector&#187; del consumo de cantidades bajas o moderadas de alcohol ocurr&#237;a &#250;nicamente en poblaci&#243;n de raza cauc&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda abandonar el consumo excesivo de alcohol &#40;&#62;&#160;30&#160;g diarios&#41; como prevenci&#243;n del ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n I&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estr&#233;s e ictus</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s es un sentimiento de tensi&#243;n f&#237;sica o emocional producido por situaciones o pensamientos que generan frustraci&#243;n en el individuo&#46; El estr&#233;s cr&#243;nico est&#225; muy presente en el modo de vida occidental&#46; La exposici&#243;n a estr&#233;s cr&#243;nico se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer enfermedades vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo por el cual el estr&#233;s aumenta el riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares no es todav&#237;a bien conocido&#44; aunque se cree que podr&#237;a relacionarse con la activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico y del eje hipot&#225;lamo-hipofisario&#46; La activaci&#243;n del sistema nervioso simp&#225;tico que se produce ante est&#237;mulos estresantes externos da lugar a la liberaci&#243;n de catecolaminas en sangre&#44; este hecho produce un aumento de la resistencia a la insulina&#44; aumento de la presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca y mayor respuesta inflamatoria&#46; La activaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofisario por su parte da lugar a un aumento del cortisol circulante que tambi&#233;n favorece la resistencia a la insulina&#44; aumenta las cifras de presi&#243;n arterial y altera la respuesta inmunitaria&#46; Todos estos fen&#243;menos conducir&#237;an a una disfunci&#243;n endotelial implicada en la enfermedad ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 14 estudios y m&#225;s de 150&#46;000 participantes se observ&#243; que las personas expuestas a estr&#233;s psicosocial asociaron mayor riesgo de ictus con un HR de 1&#44;33 &#40;similar al efecto de la diabetes sobre el riesgo de ictus&#41;&#46; El efecto del estr&#233;s fue mayor sobre el riesgo de ictus hemorr&#225;gico que sobre el isqu&#233;mico &#40;HR de 1&#44;73 y 1&#44;40 respectivamente&#41;&#46; Asimismo&#44; el riesgo de ictus asociado al estr&#233;s fue mayor para las mujeres comparado con los hombres &#40;HR de 1&#44;90 y 1&#44;24&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s psicosocial tambi&#233;n fue identificado en el estudio INTERSTROKE como un factor asociado de forma independiente con mayor riesgo de ictus&#44; tanto al considerar el ictus de forma global &#40;OR 2&#44;20&#41;&#44; como al diferenciar entre ictus isqu&#233;mico &#40;OR 1&#44;98&#41; o hemorr&#225;gico &#40;OR 2&#44;84&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre estr&#233;s e ictus fue especialmente evidente en la poblaci&#243;n asi&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s laboral tambi&#233;n se ha relacionado con un aumento en el riesgo de sufrir ictus&#46; Las personas sometidas a alta presi&#243;n en su trabajo &#40;alta demanda con bajo control de sus funciones laborales&#41; presentan mayor riesgo de ictus comparado con personas que desempe&#241;an trabajos no estresantes &#40;RR 1&#44;22&#41;&#46; El efecto del estr&#233;s laboral es mayor en las mujeres &#40;RR 1&#44;33&#41; y se relaciona sobre todo con el riesgo de ictus isqu&#233;mico &#40;RR 1&#44;58&#41; mientras que no se observa una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el estr&#233;s laboral y el ictus hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es razonable evitar la exposici&#243;n a estr&#233;s cr&#243;nico tanto a nivel personal&#44; familiar como laboral&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n IIa&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Obesidad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad&#44; definida como un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62;&#160;30&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; es un factor de riesgo establecido para enfermedad cardiovascular e ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; La obesidad es un problema de salud a escala mundial&#44; especialmente en pa&#237;ses desarrollados&#46; Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 2017&#44; la prevalencia de obesidad en Espa&#241;a es del 16&#44;7&#37; en mujeres adultas y del 18&#44;2&#37; en hombres&#44; y la de sobrepeso &#40;IMC 25-30&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; es del 30&#37; en mujeres y 44&#37; en hombres&#46; En un metaan&#225;lisis incluyendo m&#225;s de dos millones de individuos&#44; tanto el sobrepeso como la obesidad se asociaron a un mayor riesgo de ictus isqu&#233;mico&#44; esta asociaci&#243;n no fue estad&#237;sticamente significativa con el ictus hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La obesidad est&#225; directamente relacionada con otros factores de riesgo como el sedentarismo&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la dislipemia&#44; la resistencia insul&#237;nica y la diabetes&#46; La obesidad central&#44; medida mediante la cintura abdominal &#40;&#62;&#160;102&#160;cm en hombres y &#62;&#160;88&#160;cm en mujeres&#41; est&#225; m&#225;s relacionada con el riesgo vascular que la obesidad global medida mediante el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y es la que suele incluirse en la definici&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En el estudio INTERSTROKE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> un mayor &#237;ndice cintura-cadera se asoci&#243; significativamente con el riesgo de ictus&#44; tanto isqu&#233;mico como hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n secundaria tras un primer ictus&#44; algunos estudios en la &#250;ltima d&#233;cada revelaron un posible efecto parad&#243;jico de la obesidad y el sobrepeso&#44; actuando como protectores de la mortalidad en los supervivientes de un ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a>&#46; En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica se concluye que existen diferencias metodol&#243;gicas entre los estudios publicados que dificultan la extracci&#243;n de conclusiones al respecto&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios y con dise&#241;os m&#225;s robustos para confirmar dicha asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso puede conseguirse con&#58; 1&#41; cambios en los h&#225;bitos de vida &#40;dieta y ejercicio&#41;&#59; 2&#41; f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de las lipasas gastrointestinales &#40;orlistat&#41;&#44; el combinado de bupropion-naltrexona o la liraglutida subcut&#225;nea&#59; 3&#41; cirug&#237;a bari&#225;trica en casos de obesidad m&#243;rbida &#40;IMC &#62;&#160;40&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio look AHEAD evalu&#243; los efectos de la reducci&#243;n de peso mediante un programa intensivo de modificaci&#243;n de estilos de vida &#40;comparado con un grupo control&#41; sobre la disminuci&#243;n del riesgo vascular en m&#225;s de 5&#46;000 sujetos diab&#233;ticos con sobrepeso&#47;obesidad&#46; El brazo de intervenci&#243;n consigui&#243; al cabo de ocho a&#241;os una reducci&#243;n significativa en el peso &#40;&#8805;&#160;5&#37;&#41; en el 50&#37; de participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Aquellos participantes que consiguieron una disminuci&#243;n de al menos un 10&#37; de su peso original presentaron una reducci&#243;n del 21&#37; del riesgo de sufrir un evento vascular combinado &#40;muerte de origen vascular&#44; ictus&#44; angina y&#47;o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no fatal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En este estudio no se analiz&#243; por separado el riesgo de sufrir un nuevo ictus&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con liraglutida subcut&#225;nea &#40;un an&#225;logo de las incretinas&#44; agonista del receptor GLP-1 y utilizado en la diabetes&#41; contribuy&#243; a la reducci&#243;n de peso comparado con orlistat y con placebo en sujetos no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la liraglutida ha demostrado ser protector frente a eventos vasculares incidentes &#40;muerte de origen vascular&#44; ictus no fatal y&#47;o evento coronario no fatal&#41; en pacientes diab&#233;ticos&#44; si bien no se demostr&#243; la protecci&#243;n frente al ictus por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar el sobrepeso y la obesidad para reducir el riesgo de sufrir un ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n I&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dieta y nutrici&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes h&#225;bitos nutricionales han sido estudiados en el &#225;mbito de la prevenci&#243;n primaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y el ictus&#46; Una dieta baja en sal &#40;menos de 1&#44;5&#160;g&#47;d&#237;a&#41; y en grasas saturadas y rica en frutas y vegetales&#44; en ingl&#233;s conocida por el acr&#243;nimo DASH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dietary approaches to stop hypertension</span>&#41; se considera efectiva en el control de la hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis reciente&#44; la dieta DASH se asoci&#243; no s&#243;lo con mejor&#237;a en el control tensional&#44; del peso corporal&#44; de las cifras de colesterol y de la diabetes&#44; sino tambi&#233;n a reducci&#243;n de eventos vasculares&#44; siendo el riesgo relativo de ictus de 0&#44;81 &#40;0&#44;72-0&#44;92&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El patr&#243;n de dieta mediterr&#225;nea es un enfoque diet&#233;tico similar que consiste en el consumo abundante de alimentos como frutas&#44; verduras&#44; legumbres&#44; frutos secos&#44; aceite de oliva como fuente principal de grasa&#44; cantidades moderadas&#47;altas de pescado&#44; reducci&#243;n del consumo de carne roja y de bebidas azucaradas&#46; En una revisi&#243;n actual sobre la dieta mediterr&#225;nea y la prevenci&#243;n del ictus&#44; incluyendo nueve revisiones sistem&#225;ticas y seis revisiones con metaan&#225;lisis&#44; se concluye que una alta adherencia a la dieta mediterr&#225;nea se asocia inversamente con el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; cabe destacar el ensayo cl&#237;nico aleatorizado PREDIMED &#40;PREvenci&#243;n con DIeta MEDiterr&#225;nea&#41;&#44; que incluy&#243; 7&#46;447 participantes con alto riesgo vascular&#59; los sujetos que recibieron dieta mediterr&#225;nea suplementada con nueces&#44; aceite de oliva &#40;o ambos&#41; presentaron un riesgo significativamente menor de eventos vasculares &#40;muerte vascular&#44; evento coronario y&#47;o ictus&#41; que los sujetos control&#44; los cuales recibieron una dieta baja en grasas&#44; tras cinco a&#241;os de seguimiento&#46; Espec&#237;ficamente&#44; el riesgo de ictus fue evaluado como resultado secundario con una HR de 0&#44;58 &#91;0&#44;42-0&#44;82&#93; en el grupo asignado a dieta mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En un estudio de caso s y controles desarrollado en Barcelona&#44; incluyendo 300 pacientes con ictus isqu&#233;mico y 300 controles sanos&#44; se detectaron diferencias significativas en los patrones alimentarios entre los pacientes que hab&#237;an sufrido un ictus y los controles sanos&#46; En concreto&#44; la dieta de los pacientes con ictus conten&#237;a m&#225;s prote&#237;nas&#44; m&#225;s colesterol&#44; m&#225;s alimentos empanados y menos probi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los suplementos vitam&#237;nicos del grupo B &#40;vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico-B<span class="elsevierStyleInf">9</span>&#41;&#44; que producir&#237;an como efecto intermedio una disminuci&#243;n en las concentraciones de homociste&#237;na&#44; en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas se han publicado diferentes ensayos cl&#237;nicos&#44; revisados en 2017 por la librer&#237;a Cochrane&#44; sin demostrarse un beneficio neto en la prevenci&#243;n de eventos vasculares ni muerte vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En referencia a la prevenci&#243;n del ictus&#44; se realiz&#243; un metaan&#225;lisis de 10 ensayos cl&#237;nicos &#40;m&#225;s de 44&#46;000 pacientes con antecedente de enfermedad vascular y sin insuficiencia renal&#41;&#44; con seguimiento medio de siete a&#241;os&#44; y se observ&#243; un peque&#241;o beneficio neto de dichos suplementos &#40;solos o en combinaci&#243;n&#41; frente al placebo&#44; con un RR 0&#44;90 &#91;0&#44;82-0&#44;99&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen diferencias metodol&#243;gicas importantes en cuanto a las dosis y combinaciones de suplementos usadas en los diferentes estudios y los autores comunicaron estos resultados con cautela&#44; sin poder dar recomendaciones expl&#237;citas&#46; En 2019 se public&#243; un metaan&#225;lisis de nueve ensayos cl&#237;nicos centrado en los suplementos de &#225;cido f&#243;lico&#44; incluyendo 46&#46;094 pacientes con enfermedad cardio- o cerebrovascular previa&#44; y se concluy&#243; que la suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico reduce el riesgo de ictus con un RR 0&#44;85 &#91;0&#44;77-0&#44;94&#93;&#44; pero no el de eventos coronarios o muerte de origen vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este metaan&#225;lisis solo se observ&#243; beneficio frente al ictus tras la administraci&#243;n aislada de &#225;cido f&#243;lico&#44; y no en combinaci&#243;n con otros suplementos del grupo B&#46; En cuanto a la dosis&#44; se observ&#243; que este beneficio solo se produc&#237;a con suplementaci&#243;n &#60;&#160;2&#160;mg&#47;d&#237;a y no en los que recibieron &#62;&#160;2&#160;mg&#47;d&#237;a&#46; Asimismo&#44; el beneficio solo se observ&#243; en seguimientos mayores de 40 meses&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda seguir una dieta mediterr&#225;nea con suplementos de frutos secos y aceite de oliva virgen para reducir el riesgo de ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n I&#44; nivel de evidencia A&#46;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suplementaci&#243;n con bajas dosis de &#225;cido f&#243;lico podr&#237;a ser beneficiosa para reducir el riesgo de ictus en pacientes con enfermedad vascular previa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n IIa&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sedentarismo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sedentarismo es altamente prevalente en las sociedades occidentales y est&#225; asociado&#44; adem&#225;s&#44; con otros factores de riesgo como la obesidad&#44; dislipidemia&#44; hipertensi&#243;n arterial o el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud 2017&#44; un 40&#44;0&#37; de mujeres espa&#241;olas se declaran sedentarias frente a un 31&#44;9&#37; de hombres&#46; En el estudio INTERSTROKE&#44; la pr&#225;ctica regular de actividad f&#237;sica moderada o intensa &#40;al menos 4&#160;h a la semana&#41; se asoci&#243; con menor riesgo de ictus global con una OR 0&#44;60 &#91;0&#44;52-0&#44;70&#93;&#44; siendo similar en la prevenci&#243;n de ictus isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; M&#250;ltiples revisiones y metaan&#225;lisis han demostrado que la pr&#225;ctica regular de ejercicio est&#225; asociada con una menor incidencia de enfermedad cardio- y cerebrovascular&#44; as&#237; como con menor mortalidad vascular y de cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La actividad f&#237;sica se puede medir en equivalentes metab&#243;licos o MET&#46; Un MET es la energ&#237;a consumida mientras se permanece sentado en estado de reposo&#46; El valor MET de una actividad o un ejercicio se calcula en relaci&#243;n al reposo y se suele multiplicar por los minutos que se realiza dicha actividad en la semana&#46; Se considera actividad f&#237;sica moderada la que equivale a 3-6 MET-minuto y nos lleva a sudar o a aumentar el ritmo cardiaco &#40;p&#46;ej caminar r&#225;pido&#41; y actividad f&#237;sica vigorosa cuando equivale a &#62;&#160;6 MET-minuto &#40;p&#46;ej correr o hacer aerobic&#41;&#46; En un metaan&#225;lisis&#44; la actividad f&#237;sica de m&#225;s de 8&#46;000&#160;MET&#47;semana se asoci&#243; a un menor riesgo de ictus incidente&#44; con un RR 0&#44;74 &#91;0&#44;66-0&#44;81&#93;&#44; comparada con la actividad f&#237;sica &#60;&#160;600 MET&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Cualquier actividad es mejor que nada y&#44; en la poblaci&#243;n general&#44; se recomienda realizar al menos 150 minutos&#47;semana de actividad moderada &#40;que se conseguir&#237;an p&#46; ej&#46; caminando 30 minutos cinco d&#237;as a la semana&#41;&#44; 75 minutos&#47;semana de actividad vigorosa o una combinaci&#243;n equivalente&#59; tanto las actividades aer&#243;bicas como las de resistencia muscular son beneficiosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Adem&#225;s de sus efectos en la prevenci&#243;n del ictus&#44; la pr&#225;ctica de ejercicio previo al ictus podr&#237;a actuar como un factor protector en la isquemia cerebral&#44; 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cerebrales y&#47;o muerte de origen vascular&#41; a los tres a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la relaci&#243;n con las posibles medidas de intervenci&#243;n para incentivar la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico &#40;m&#225;s all&#225; del consejo m&#233;dico&#41;&#44; en prevenci&#243;n primaria el estudio PREDIMED-plus ha demostrado la eficacia de un programa educacional consiguiendo aumentar los niveles de actividad f&#237;sica diaria tras un a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#59; de forma similar&#44; el estudio ICARUSS&#44; que pretend&#237;a un control multidisciplinar de los factores de riesgo modificables tras un ictus&#44; demostr&#243; beneficio en el control de muchos de ellos&#44; incluida la promoci&#243;n de actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la pr&#225;ctica de actividad f&#237;sica moderada 150&#160;min&#47;semana o actividad f&#237;sica vigorosa 75&#160;min&#47;semana para reducir el riesgo de ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n I&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica e ictus</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a la contaminaci&#243;n del aire constituye un problema de salud p&#250;blica de primer orden&#46; En 2015 la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica fue una de las principales causas mundiales de morbimortalidad&#44; provocando 6&#44;5 millones de muertes y 167&#44;3 millones de a&#241;os de vida perdidos ajustados por discapacidad&#46; Multitud de estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado la existencia de una relaci&#243;n directa entre la contaminaci&#243;n del aire y la incidencia de enfermedades vasculares ateroscler&#243;ticas&#46; Se atribuye a la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica el 19&#37; de la mortalidad vascular y el 21&#37; de las muertes por ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales agentes contaminantes que representan un riesgo para la salud son las part&#237;culas en suspensi&#243;n en el aire &#40;<span class="elsevierStyleItalic">particulate matter</span>&#44; PM&#41; y los contaminantes gaseosos como el ozono &#40;O<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; di&#243;xido de azufre &#40;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; mon&#243;xido de carbono &#40;CO&#41; y di&#243;xido de nitr&#243;geno &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Las part&#237;culas en suspensi&#243;n se clasifican en funci&#243;n de su tama&#241;o en part&#237;culas gruesas o PM10 &#40;di&#225;metro menor o igual a 10&#160;&#956;m&#41;&#44; part&#237;culas finas o PM2&#44;5 &#40;di&#225;metro menor o igual a 2&#44;5&#160;&#956;m&#41; y part&#237;culas ultrafinas o nanopart&#237;culas &#40;di&#225;metro menor de 0&#44;1&#160;&#956;m&#41;&#46; Las nanopart&#237;culas y part&#237;culas finas &#40;PM 2&#44;5&#160;&#956;m&#41; son las m&#225;s frecuentemente implicadas en la aparici&#243;n de enfermedades vasculares&#46; Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la relaci&#243;n entre estos contaminantes y las enfermedades vasculares&#44; incluyendo fen&#243;menos inflamatorios&#44; alteraci&#243;n de la funci&#243;n endotelial&#44; cambios en la viscosidad de la sangre&#44; alteraci&#243;n de la homeostasis vascular y mecanismos epigen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos distinguir dos tipos de exposici&#243;n al aire contaminado&#58; la exposici&#243;n cr&#243;nica y la exposici&#243;n aguda &#40;&#171;picos&#187; de contaminaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han mostrado que las personas que residen en zonas expuestas a altos niveles de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica de forma permanente presentan mayor riesgo de sufrir eventos vasculares&#46; En un metaan&#225;lisis se observ&#243; que por cada aumento de 10&#160;&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> de PM 2&#44;5&#160;&#956;m en el aire&#44; se aumentaba en un 6&#37; el riesgo acumulado de mortalidad de cualquier causa&#44; y en un 11&#37; el riesgo de muerte vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Otro metaan&#225;lisis tambi&#233;n demostr&#243; que cada aumento de 5&#160;&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> de PM 2&#44;5&#160;&#956;m en el aire se asociaba a un aumento del riesgo de ictus &#40;HR 1&#44;064&#41; y de ictus mortal &#40;HR 1&#44;125&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un reciente estudio ha demostrado que la exposici&#243;n cr&#243;nica a PM2&#44;5 se asocia de forma independiente con la enfermedad ateromatosa carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los grandes n&#250;cleos urbanos se producen ocasionalmente y durante cortos periodos de tiempos &#171;picos&#187; de contaminaci&#243;n durante los cuales se registra un aumento muy importante de los niveles de part&#237;culas y gases contaminantes en la atm&#243;sfera&#46; Esta exposici&#243;n aguda a agentes contaminantes se ha asociado con un aumento de la incidencia de eventos vasculares y en especial de ictus&#46; En un metaan&#225;lisis en el que se revisaron m&#225;s de seis millones de ictus en 28 pa&#237;ses del mundo se observ&#243; que la tasa de ingresos hospitalarios y la mortalidad por ictus aumentaba en los d&#237;as en los que se registraba un aumento de los niveles de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#46; La asociaci&#243;n fue especialmente evidente para los aumentos de niveles de PM 2&#44;5&#160;&#956;m&#44; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; se ha observado que otros aspectos de la contaminaci&#243;n ambiental como la exposici&#243;n a contaminaci&#243;n ac&#250;stica&#44; el escaso acceso a espacios verdes o el calentamiento global pueden asociarse a mayor riesgo de ictus y&#47;o mayor gravedad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda aplicar pol&#237;ticas de salud p&#250;blica que permitan disminuir la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica por su potencial efecto en la prevenci&#243;n del ictus&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n</span> I<span class="elsevierStyleItalic">&#44; nivel de evidencia B&#46;</span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de sujetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de riesgo&#47;exposici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento&#47;resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&#47;RR&#47;HR &#91;intervalo confianza&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">INTERSTROKE&#44; caso-control&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#46;919&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tabaquismo activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nunca fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;67 &#91;1&#44;49-1&#44;87&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;93 &#91;1&#44;69-2&#44;21&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">303&#46;134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tabaquismo activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nunca fumadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;92 &#91;1&#44;49-2&#44;48&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n al humo del tabaco &#40;tabaquismo pasivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin exposici&#243;n a tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;45 &#91;1&#44;00-2&#44;11&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 art&#237;culos &#40;no especifican n&#176; de sujetos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n al humo del tabaco &#40;tabaquismo pasivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin exposici&#243;n a tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;23 &#91;1&#44;16-1&#44;31&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alcohol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INTERSTROKE&#44; caso-control&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#46;919&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consumo excesivo alcohol &#40;&#62;&#160;21&#47;14 bebidas&#47;semana en hombres&#47;mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abstemios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;14 &#91;1&#44;62-2&#44;82&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;44 &#91;1&#44;64-3&#44;63&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;425&#46;513&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;&#160;30&#160;g alcohol&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abstemios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;20 &#91;1&#44;01-1&#44;43&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estr&#233;s</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">INTERSTROKE&#44; caso-control&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#46;919&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estr&#233;s psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;20 &#91;1&#44;78-2&#44;72&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;98 &#91;1&#44;56- 2&#44;52&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;84 &#91;1&#44;98-4&#44;08&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">154&#46;938&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estr&#233;s psicosocial &#40;autopercibido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;33 &#91;1&#44;17-1&#44;50&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;40&#91;1&#44;00-1&#44;97&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ictus hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;73 &#91;1&#44;33-2&#44;25&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis cohortes&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138&#46;782&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estr&#233;s laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin estr&#233;s laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;22 &#91;1&#44;01-1&#44;47&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">INTERSTROKE&#44; caso-control&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#46;919&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;ndice cintura-cadera &#62;&#160;0&#44;97 en hombres y &#62;&#160;0&#44;93 en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice cintura-cadera &#60;&#160;0&#44;91 en hombres y &#60;&#160;0&#44;86 en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;44 &#91;1&#44;27-1&#44;64&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;274&#46;961&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobrepeso &#40;IMC 25-30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normopeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;22 &#91;1&#44;05-1&#44;41&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obesidad &#40;IMC &#62;&#160;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normopeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;64 &#91;1&#44;36-1&#44;99&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio PREDIMED&#44; ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;447&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dieta mediterr&#225;nea enriquecida con aceite de oliva o nueces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dieta baja en grasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;58 &#91;0&#44;42-0&#44;82&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&#46;191&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta adherencia a dieta DASH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dietary approaches to stop hypertension</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja adherencia a dieta DASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;81 &#91;0&#44;72-0&#44;92&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#46;094&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;85 &#91;0&#44;77-0&#44;94&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sedentarismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">INTERSTROKE&#44; caso-control&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#46;919&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividad f&#237;sica al menos 4&#160;h&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad f&#237;sica &#60;&#160;4&#160;h&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ictus global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;60 &#91;0&#44;52-0&#44;70&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#62;&#160;20 millones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n permanente a PM 2&#44;5 &#40;por cada aumento de 10&#160;&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte de cualquier causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;1&#44;04-1&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muerte de causa vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;11 &#40;1&#44;05-1&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;&#160;10 millones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n permanente a PM 2&#44;5 &#40;por cada aumento de 5&#160;&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;1&#44;02-1&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;12 &#40;1&#44;01-1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">307&#46;444&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n permanente a PM 2&#44;5 &#40;por cada aumento de 10&#160;&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis carot&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;90 &#40;1&#44;35-2&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2 millones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n aguda a diversos contaminantes atmosf&#233;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PM 2&#44;5 &#40;por cada aumento de 10&#160;&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingreso por ictus o ictus mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;01 &#40;1&#44;01-1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;por cada aumento de 10 partes por bill&#243;n en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;02 &#40;1&#44;01-1&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;por cada aumento de 10 partes por bill&#243;n en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;01 &#40;1&#44;01-1&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CO &#40;por cada aumento de 1 parte por mill&#243;n en el aire&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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