Prevención de ictus en pacientes con hipertensión arterial: recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología

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Además, se asocia a ictus más graves y con peor pronóstico. El control de la presión arterial disminuye el riesgo de ictus en prevención primaria, pero también disminuye el riesgo de recurrencia tras haber sufrido un ictus. En este capítulo revisaremos el efecto que ejerce la presión arterial sobre el riesgo de ictus y cuáles son los objetivos de control en prevención tanto primaria como secundaria.MétodosSe han planteado diferentes preguntas que identifiquen cuestiones prácticas en el manejo de la presión arterial en la prevención del ictus. Se ha analizado: 1)cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria; 2)cuáles son los fármacos más adecuados en prevención primaria; 3)cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus; 4)cuáles son las cifras de presión arterial que debemos alcanzar en la prevención secundaria, y 5)qué fármacos son los más adecuados en prevención secundaria de ictus. Se ha realizado una revisión sistemática en Pubmed analizando los principales ensayos clínicos y metaanálisis para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones. Para la recomendación de cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo hemos excluido aquellos trabajos en los que se estudia la intervención sobre la presión arterial en pacientes que reciben terapias de reperfusión, por considerarlo dentro del tratamiento agudo del ictus.Los niveles de evidencia se han clasificado como nivel de evidenciaA (evidencia de alta calidad procedente de más de un ensayo clínico aleatorizado, metaanálisis de alta calidad, o uno o más ensayos clínicos aleatorizados corroborados por estudios de registro de alta calidad); nivel de evidenciaB (evidencia de calidad moderada procedente de uno o más ensayos clínicos aleatorizados, o de uno o más estudios no aleatorizados, observacionales o registros de alta calidad, metaanálisis de ensayos clínicos de moderada calidad, o metaanálisis de estudios no aleatorizados); nivel de evidenciaC (datos limitados cuando los datos proceden de estudios observacionales o registros con limitaciones metodológicas en su diseño o ejecución). Se consideraron los siguientes grados de recomendación: claseI: fuerte recomendación (beneficio muy superior al riesgo); claseIIa: recomendación moderada (beneficio superior al riesgo); claseIIb: recomendación débil; claseIII: no beneficio cuando el beneficio es equivalente al riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>.Manejo de la presión arterial en prevención primariaLa definición de hipertensión arterial ha ido cambiando a lo largo de los años, debido a que se ha ido conociendo más a fondo el efecto de la presión arterial sobre el riesgo vascular. Mientras que en los años cincuenta del pasado siglo se consideraba hipertensión arterial cifras de PAS >180mmHg y de PAD >100mmHg, en la actualidad se consideran cifras más bajas. Hoy en día se considera que la presión arterial es normal cuando la PAS está por debajo de 120mmHg y la PAD por debajo de 80mmHg. Hablamos de hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial superan los 130/80mmHg, considerando un estadio1 las cifras de PAS entre 130-139mmHg o de PAD entre 80-89mmHg y un estadio2 las cifras de PAS ≥140mmHg o PAD ≥90mmHg. Las cifras de PAS entre 120-129mmHg son consideradas como elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>.Existe una relación directa entre las cifras de presión arterial y el riesgo vascular. Un estudio observacional que incluyó a un millón de individuos mostró que por cada 20mmHg de incremento de la PAS o 10mmHg la PAD se duplica el riesgo de mortalidad por ictus o enfermedad coronaria a partir de cifras de presión arterial de 115/75mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>. También está ampliamente demostrado que el control de la presión arterial disminuye el riesgo de enfermedades vasculares. En un metaanálisis del año 2016 en el que se incluyeron más de 600.000 pacientes se demostró que por cada 10mmHg que se disminuyese las cifras de PAS se conseguía disminuir un 20% (RR: 0,80, IC95%: 0,77-0,83) el riesgo de eventos vasculares graves (infarto agudo de miocardio, muerte vascular, revascularización coronaria, ictus e insuficiencia cardíaca), un 17% el riesgo de cardiopatía isquémica (RR: 0,83; IC95%: 0,78-0,88), un 27% el riesgo de ictus isquémico (RR: 0,73; IC95%: 0,68-0,77) y un 13% la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,87; IC95%: 0,84-0,91)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>.Sabemos que el control adecuado de la presión arterial disminuye el riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares, pero es importante saber cuáles son las cifras de presión arterial que debemos alcanzar en prevención primaria y si existe algún fármaco que ejerza un mayor efecto en la disminución del riesgo de ictus.¿Cuál es el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria?Existen diferentes estudios que han demostrado que el control de la presión arterial en pacientes con hipertensión reduce el riesgo de sufrir un ictus y otras enfermedades vasculares. En el año 2014 se publicó un metaanálisis basado en datos individuales de pacientes incluidos en ensayos clínicos que evaluaban diferentes fármacos antihipertensivos frente a placebo o estrategias intensivas de control de la presión arterial frente a otras más conservadoras. El objetivo principal consistía en analizar el riesgo de eventos vasculares definidos como ictus, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o mortalidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>. Se analizaron 11 ensayos clínicos que incluyeron a 67.475 individuos con riesgo vascular estratificados en 4 grupos en función del riesgo estimado a 5años de sufrir un evento vascular: grupo1 (<11%), grupo2 (11-15%), grupo3 (15-21%), grupo4 (>21%). El control de la presión arterial consiguió una disminución del riesgo relativo de eventos vasculares en todos los grupos de intervención (un 18% en el grupo1, un 15% en el grupo2, un 13% en el grupo3 y un 15% en el grupo4).A pesar de que se sabe que el control de la presión arterial ejerce un efecto positivo en la disminución del riesgo vascular, existen controversias en cuanto a cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria. El estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) fue realizado para investigar el efecto del control de la presión arterial en la disminución del riesgo de ictus en prevención primaria en pacientes con PAS >160mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">6</a>. Se comparó el uso de un diurético (clortalidona) con placebo durante un seguimiento de 4,5años. El empleo del diurético se asoció a una disminución de la PAS hasta cifras de 143mmHg, mientras que el grupo placebo alcanzó cifras de 155mmHg. Este efecto se tradujo en una disminución del 36% del riesgo relativo de ictus en el grupo de tratamiento. Por otro lado, también se observó una disminución del 27% del riesgo relativo de infarto agudo de miocardio y del 13% de la mortalidad por cualquier causa. Otro estudio mostró que en pacientes mayores de 80años que presentaban una PAS superior a 160mmHg el control de presión arterial por debajo de 150/80mmHg mediante indapamida, con o sin perindopril, conseguía reducir el riesgo relativo de ictus un 30%, la mortalidad por ictus un 39% y un 21% la mortalidad por cualquier causa en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">7</a>.En un metaanálisis del año 2011 se investigó cuáles deberían ser las cifras de presión arterial a partir de las cuales debemos iniciar tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a>. Se incluyeron 22 ensayos clínicos con 201.566 participantes y se analizó el efecto del control de la presión arterial en diferentes grupos en función de la PAS basal: <140, 140-159, 160-179 y ≥180mmHg. En todos los grupos se consiguió disminuir el riesgo relativo de enfermedades vasculares: un 15% en el grupo de PAS <140mmHg, un 18% en el grupo de PAS 140-159mmHg, un 20% en el grupo de PAS 160-179mmHg y un 35% en el grupo de PAS ≥180mmHg. La reducción del riesgo no fue significativamente diferente entre los grupos predefinidos de PAS basal (p=0,17), ni usando otros puntos de corte de PAS y/o PAD. Tampoco se observó una diferencia significativa en la reducción del riesgo entre los diferentes grupos por cada mmHg de reducción obtenida de la PAS o la PAD, indicando que en todos los grupos se observa un beneficio similar.El estudio The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) blood pressure trial (ACCORD-BP) investigó el efecto del control intensivo de la presión arterial (objetivo de PAS <120mmHg) comparado con el control estándar (PAS <140mmHg), en pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>. En este caso no se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto al objetivo principal de combinación de infarto de miocardio, ictus o mortalidad de causa vascular (HR: 0,88; IC95%: 0,73-1,06; p=0,20) ni de mortalidad (HR: 1,07; IC95%: 0,85-1,35; p=0,55). Lo que sí se observó es que en los pacientes con control intensivo de la presión arterial se consiguió disminuir un 41% el riesgo relativo de sufrir un ictus (HR: 0,59; IC95%: 0,39-0,89; p=0,01).El estudio The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) también analizó si el control intensivo de la presión arterial conseguía disminuir el riesgo de enfermedades vasculares, pero en este caso se excluyeron los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>. Este estudio incluyó 9.361 personas con un riesgo vascular elevado que no habían sufrido un ictus y con cifras de PAS por encima de 130mmHg. Se aleatorizaron a 2grupos: tratamiento intensivo (control de PAS <120mmHg) o tratamiento estándar (control de PAS <140mmHg). La variable principal del estudio fue la combinación de infarto agudo de miocardio, síndrome coronario, ictus, insuficiencia cardíaca o mortalidad por causa vascular. Se alcanzó la variable principal del estudio en el 1,65% de las personas en el grupo intensivo y en el 2,19% en el grupo estándar, lo que supone una disminución del 25% con tratamiento intensivo (HR: 0,75; IC95%: 0,64-0,89; p<0,001). En el grupo de tratamiento intensivo también se demostró una disminución del 27% en la mortalidad (HR: 0,73; IC95%: 0,60-0,90, p=0,003). En el subgrupo de individuos mayores de 75años se observó una disminución del 35% en la variable principal del estudio y del 33% en la mortalidad en el grupo de control intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>.En el año 2016 se publicó un metaanálisis que recogía 16 ensayos clínicos que incluyeron 52.235 sujetos, que analizaban el efecto del control intensivo de la presión arterial sobre el riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a>. De forma global, el control intensivo de la presión arterial consiguió reducir el riesgo relativo de ictus un 29%, de cardiopatía isquémica un 20% y de mortalidad vascular un 21%. Sin embargo, los diferentes estudios consideraban distintos objetivos de control de presión arterial, por lo que se realizó un análisis estratificando el efecto en función del objetivo de PAS alcanzado. Se comparó el control de PAS <130 vs. ≥130mmHg, entre 130-139 vs. ≥140mmHg y entre 140-149 y ≥150mmHg. En todos los grupos el tratamiento intensivo consiguió una disminución del riesgo de ictus, cardiopatía isquémica y mortalidad vascular, y si bien no se observó una diferencia en la reducción del riesgo relativo de ictus entre los diferentes grupos de presión arterial objetivo, sí se observó que la reducción absoluta de riesgo era menor en el grupo de control <130 vs. ≥130mmHg, sugiriendo que los pacientes con PAS inicial más baja presentaban un riesgo vascular menor.Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en prevención primaria de ictus en pacientes con cifras de presión arterial superiores a 140/90mmHg (recomendación claseI, nivel de evidenciaA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.En pacientes con hipertensión arterial está indicado alcanzar cifras de presión arterial <130/80mmHg (recomendación claseI, nivel de evidenciaA).</li></ul>¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención primaria?Se han estudiado diferentes fármacos antihipertensivos en la prevención de eventos vasculares, como diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA-II) o antagonistas del calcio. Los resultados de los principales ensayos clínicos se recogen en un metaanálisis de 2018 que compara los diferentes antihipertensivos en prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">13</a>. De forma global, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes fármacos antihipertensivos en cuando a la prevención de infarto agudo de miocardio o muerte de causa vascular. Únicamente se observó una tendencia a una mayor mortalidad vascular cuando se usaban betabloqueantes comparado con los diuréticos tiazídicos (OR: 1,20; IC95%: 0,98-1,40) y los antagonistas del calcio (OR: 1,2; IC95%: 0,98-1,40). Analizando específicamente el riesgo de ictus, se encontró que los betabloqueantes conferían un aumento del 30% del riesgo relativo de ictus comparado con los diuréticos tiazídicos (OR: 1,30; IC95%: 1,1-1,6) y de un 40% (OR: 1,4, IC95%: 1,1-1,7) comparado con los antagonistas del calcio. No se encontraron diferencias entre los IECA y los ARA-II y el resto de los fármacos antihipertensivos.Recientemente se ha publicado un estudio que analiza el momento en el que debe tomarse la medicación antihipertensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>. Incluyeron 19.084 pacientes con hipertensión arterial que fueron aleatorizados a tomar el tratamiento antihipertensivo al acostarse o al levantarse por la mañana. Como objetivo principal analizaron el riesgo vascular definido como mortalidad vascular, infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o ictus. Los pacientes que tomaban el tratamiento al acostarse presentaron un 45% menos de riesgo vascular (OR: 0,55; IC95%: 0,50-0,61). Analizando específicamente la enfermedad cerebrovascular, la toma de medicación nocturna redujo un 49% el riesgo relativo de ictus (OR: 0,51; IC95%: 0,41-0,63).Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.No está claro cuál es el fármaco más adecuado para el control de la hipertensión arterial en prevención primaria de ictus. Como tratamiento de inicio es razonable utilizar diuréticos tiazídicos y antagonistas del calcio en lugar de betabloqueantes (recomendación claseI, nivel de evidenciaA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.La toma nocturna de la medicación antihipertensiva puede ser útil en la reducción del riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares (recomendación claseIIa, nivel de evidenciaB).</li></ul>Manejo de la presión arterial en prevención secundaria de ictusEn la mayoría de los pacientes se produce una elevación de la presión arterial durante la fase aguda del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a>, con una disminución progresiva en los días siguientes hasta alcanzar los niveles basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>. En estudios observacionales se ha evidenciado que las cifras de presión arterial durante la fase aguda del ictus ejercen un efecto en U, y tanto valores extremos tanto altos como bajos de presión arterial se asocian a un peor pronóstico funcional, con mayor porcentaje de deterioro neurológico precoz, recurrencia de ictus y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">17,18</a>. Este efecto puede explicarse por el hecho de que las cifras elevadas de presión arterial incrementan el riesgo de edema y transformación hemorrágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a> y las cifras bajas pueden disminuir la perfusión cerebral en la región isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a>. También puede deberse a un aumento de la respuesta inflamatoria que se asocia a un peor pronóstico, que se observa en los pacientes con cifras elevadas de presión arterial durante la fase aguda del ictus que no tenían diagnóstico previo de hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">21</a>.En base a estos hallazgos nos preguntamos cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo tras un ictus, cuáles son las cifras que debemos alcanzar en prevención secundaria de ictus y si existe algún fármaco más adecuado para el control de la presión arterial tras un ictus.¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus?Fuera del manejo de la presión arterial en el contexto de terapias de reperfusión, los datos de los que disponemos para contestar a esta pregunta proceden en su mayor parte de estudios en los se evalúa el efecto del tratamiento antihipertensivo durante las primeras 72h del ictus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), si bien en algunos de estos estudios la población objetivo estudiada incluye también pacientes con ictus hemorrágico y un muy pequeño porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento trombolítico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a> publicado en 2015 que incluyó 13 estudios en los que se valoró el efecto del inicio del tratamiento antihipertensivo durante los primeros 3días tras el inicio de los síntomas en 12.703 pacientes con ictus agudo demostró que el tratamiento antihipertensivo en este periodo de tiempo no se asociaba con un peor pronóstico funcional a los 3meses (OR: 1,04, IC95%: 0,96-1,13).El estudio que incluyó pacientes de manera más precoz fue el Very Early Nimodipine Use in Stroke (VENUS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a>, que comparó el uso de nimodipino durante 10días frente a placebo, iniciando el tratamiento durante las primeras 6h tras el inicio de los síntomas en 454 pacientes con ictus, sin observarse diferencias en el pronóstico funcional a los 3meses (RR 1,2; IC95%: 0,9-1,6).Entre los estudios que incluyeron un mayor número de pacientes destacan los estudios The China Antihyperintensive Trial in Ischemic Stroke (CATIS) y el Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS). El estudio CATIS incluyó a más de 4.000 pacientes con ictus isquémico agudo en los que se inició tratamiento antihipertensivo en las primeras 48h desde el inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a>. De manera global, el inicio del tratamiento antihipertensivo no modificó el pronóstico funcional a los 3meses (OR: 0,99; IC95%: 0,86-1,15). Sin embargo, el inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24 y las 48h se asoció con una mayor probabilidad de buen pronóstico funcional a los 3meses (OR: 0,73; IC95%: 0,55-0,97).El estudio ENOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a> incluyó 4.011 pacientes (3.348 ictus isquémicos), también dentro de las primeras 48h desde el inicio de los síntomas. En este estudio se comparó el empleo de nitroglicerina transdérmica vs. tratamiento convencional, sin observarse ninguna diferencia en el análisis ordinal de la escala de Rankin modificada (ERm) en el día90.El estudio Acute Candesartan Ciletexil Therapy in Stroke Survivors (ACCESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">26</a> valoró el tratamiento con candesartán frente a placebo en pacientes con ictus isquémico durante 7días. Los pacientes eran incluidos dentro de las primeras 36h del inicio de los síntomas, y aunque no hubo diferencias en el objetivo principal de dependencia a los 3meses, el estudio fue parado de forma prematura con 339 pacientes incluidos por mayor número de eventos vasculares (9,8 vs. 18,7%; p=0,026) y mortalidad a los 12meses (2,9 vs. 7,2%; p=0,07) en el grupo placebo. Sin embargo, estos resultados no fueron reproducidos posteriormente en el Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">27</a>, un estudio que incluyó 2.029 pacientes, 1.733 de ellos con ictus isquémico, dentro de las primeras 30h del inicio de los síntomas y que valoraba un régimen de tratamiento con candesartán o placebo durante 7días. El estudio tuvo que ser parado prematuramente debido a un lento reclutamiento y falta de fondos. Este estudio empleó dos variables principales: la ERm a los 6meses y un objetivo combinado de muerte vascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal a los 6meses. En ningunas de las dos variables principales se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Aunque en un análisis ordinal de la ERm ajustada por edad, tipo de ictus, gravedad clínica y PAS había una tendencia a favor de placebo, la diferencia encontrada no fue estadísticamente significativa al usar dos variables principales. Entre las variables secundarias se observó un mayor porcentaje de progresión del ictus en los pacientes en el grupo de candesartán (6% vs. 4%; p=0,04).El estudio Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke (CHHIPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a> aleatorizó a 176 pacientes, 99 con ictus isquémico, dentro de las primeras 36h desde el inicio de los síntomas a un tratamiento antihipertensivo con labetalol y/o lisinopril vs. placebo durante 2semanas. La variable principal, ERm>3 a las 2semanas, no fue diferente entre los dos grupos, pero se observó una reducción de la mortalidad a los 90días en el grupo que recibió tratamiento antihipertensivo.En un subanálisis del estudio Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a> se evaluó el uso de telmisartán administrado durante las primeras 72h del ictus frente a placebo en 1.360 pacientes con ictus isquémico, sin encontrarse diferencias en el pronóstico funcional a los 3meses entre ambos grupos (OR 1,03; IC95%: 0,84-1,26).El estudio multicéntrico Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a> incluyó a 763 pacientes con ictus agudo que estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo antes del ictus, de los cuales 454 eran ictus isquémicos. Este estudio evaluó el mantenimiento o la discontinuación del tratamiento antihipertensivo durante las primeras dos semanas del ictus en pacientes incluidos dentro de las 48h tras el inicio de los síntomas. Si bien tuvo que suspenderse de forma prematura por reclutamiento lento y falta de financiación, continuar el tratamiento antihipertensivo no modificó el riesgo de dependencia funcional a los 3meses (RR: 0,86; IC95%: 0,65-1,14; p=0,30). Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al riesgo vascular, la mortalidad a los 6meses o el número de efectos adversos.El estudio Valsartan Efficacy oN modesT blood pressUre Reduction in acute ischemic stroke (VENTURE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a> aleatorizó a 393 pacientes con ictus isquémico a un tratamiento con valsartán o placebo durante 7días. La variable principal era el grado de dependencia en la ERm el día90, para la cual no se observaron diferencias significativas. Sí se observó mayor deterioro neurológico temprano en el grupo de valsartán (OR: 2,43; IC95%: 1,25-4,73).Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.En los pacientes con ictus isquémico se recomienda iniciar el tratamiento de la presión arterial pasadas las primeras 24h desde el inicio de los síntomas (recomendación claseI, nivel de evidenciaA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.El inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24-72h tras el inicio de los síntomas es seguro y puede ser razonable (recomendación claseI, nivel de evidenciaB).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.En los pacientes que estaban tomando tratamiento antihipertensivo antes del ictus puede considerarse reiniciar el tratamiento antihipertensivo entre las 24-48h tras el ictus (recomendación claseI, nivel de evidenciaB).</li></ul>¿Cuáles son las cifras que debemos alcanzar en prevención secundaria de ictus?Diferentes estudios han demostrado que el control de la presión arterial consigue disminuir el riesgo de recurrencia tras un ictus, pero es importante conocer a partir de qué cifras de presión arterial debemos iniciar tratamiento antihipertensivo y qué cifras debemos alcanzar como objetivo de control.El The perindopril protection against recurrent stroke study (PROGRESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a> incluyó 6.015 pacientes, con o sin hipertensión arterial, que habían sufrido un ictus en los últimos 5años y fueron aleatorizados a recibir perindopril con o sin indapamida o placebo. El tiempo de seguimiento medio fue de 3,9años y el objetivo principal del estudio fue evaluar la recurrencia de ictus. De manera global se demostró que el tratamiento antihipertensivo disminuía el riesgo de recurrencia de ictus un 28%. Analizando por subgrupos de pacientes en función de las cifras de PAS basal se encontró que por encima de los 140mmHg el tratamiento antihipertensivo disminuía la recurrencia de ictus. Cuando las cifras de PAS basales estaban entre 120 y 139mmHg se encontró una tendencia hacia el beneficio del tratamiento, pero no fue estadísticamente significativa, y por debajo de 120mmHg el tratamiento antihipertensivo no ejercía ningún efecto en la prevención de ictus.Más adelante surgieron otros estudios, que fueron incluidos en un metaanálisis publicado en el año 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>, en el que se demostró que el tratamiento antihipertensivo conseguía disminuir la recurrencia de ictus con cifras basales de PAS por encima de 130mmHg (OR: 0,75; IC95%: 0,62-0,89) y cifras basales de PAD por encima de 70mmHg (OR: 0,64; IC95%: 0,50-0,80). Con cifras basales de PAS por debajo de 130mmHg no se consiguieron diferencias en cuanto al riesgo de recurrencia de ictus (OR: 0,56; IC95%: 0,26-1,17).Sin embargo, otros estudios han demostrado que cuanto más bajas sean las cifras de presión arterial alcanzadas, el riesgo de recurrencia vascular es menor. En un subanálisis del estudio PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a> el riesgo de recurrencia anual de ictus fue del 2,23% cuando las cifras de PAS alcanzadas fueron <120mmHg, del 2,81% para PAS entre 120-139mmHg, del 3,36% para PAS entre 140-159mmHg y del 5,65% para PAS >160mmHg.En el año 2017 se publicó un metaanálisis que analizó el riesgo de recurrencia de ictus en función de las cifras de PAS alcanzadas durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a>. El subgrupo de pacientes que alcanzó una PAS <130mmHg presentó una menor tasa de recurrencia de ictus (8,3%), comparado con el grupo que alcanzó PAS entre 130 y 140mmHg (9,2%) y el grupo de PAS >140mmHg (11,7%), alcanzando una significación estadística (p=0,048).Otros estudios han analizado el efecto del control intensivo de la presión arterial en el riesgo de recurrencia de ictus. El Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">36</a> comparó el control intensivo de presión arterial (PAS <130mmHg) frente al control estándar (PAS entre 130-149mmHg) en pacientes con ictus lacunar. Aunque no se observaron diferencias en cuando al riesgo de global de ictus (HR: 0,81; IC95%: 0,64-1,03), se observó una reducción del 63% del riesgo de hemorragia cerebral en el grupo de control intensivo (OR: 0,37; IC95%: 0,15-0,95). Recientemente se ha publicado el estudio Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome (RESPECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a>, que incluyó 1.280 pacientes con ictus en los últimos 3años que se asignaron de forma aleatoria a conseguir un control intensivo de presión arterial (PA <120/80mmHg) o tratamiento estándar (PA <140/90mmHg). En este estudio, el control intensivo no se asoció a una disminución del riesgo de ictus (OR: 0,73; IC95%: 0,49-1,11) ni de cardiopatía isquémica (OR: 1,23; IC95%: 0,33-4,59) o mortalidad (OR: 0,80; IC95%: 0,49-1,29), pero de nuevo se encontró una importante disminución del riesgo de hemorragia cerebral (OR: 0,09; IC95%: 0,01-0,70). Los datos de este estudio se incluyeron en un metaanálisis posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a>, en el que se encontró que el control intensivo de la presión arterial disminuía el riesgo relativo de recurrencia de ictus un 22% (OR: 0,78; IC95%: 0,64-0,96), siendo el objetivo de control que mostró mayor beneficio el alcanzar cifras de presión arterial <130/80mmHg.Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.En prevención secundaria de ictus se recomienda alcanzar cifras <130/80mmHg como objetivo de control de presión arterial (recomendación claseI, nivel de evidenciaB).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido un ictus isquémico cuando presentan cifras mantenidas de presión arterial >140/90mmHg (recomendación claseI, nivel de evidenciaA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.En pacientes con ictus lacunar se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo cuando presentan cifras de presión arterial >130/80mmHg (recomendación claseI, nivel de evidenciaB).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">4.En pacientes que han sufrido un ictus y presentan cifras de presión arterial <140/90mmHg puede ser beneficioso iniciar tratamiento antihipertensivo (recomendación claseIIb, nivel de evidenciaB).</li></ul>¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención secundaria de ictus?Se han realizado diferentes estudios en prevención secundaria de ictus que han empleado distintos fármacos, como diuréticos, IECA, ARA-II, betabloqueantes y antagonistas del calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El Post-stroke Antihypertensive Treatment Study (PATS) fue el primer estudio que mostró que el uso del diurético indapamida reducía el riesgo relativo de ictus un 29% comparado con placebo en pacientes con ictus o AIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Estudios posteriores también evidenciaron que los diuréticos ejercían un efecto beneficioso en el riesgo de recurrencia de ictus. El estudio PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a> incluyó 6.015 pacientes con ictus o AIT en los últimos 5años, que fueron aleatorizados en 3grupos: placebo, perindopril y perindopril +indapamida. Comparado con placebo, el grupo que recibió solo perindopril no consiguió disminuir el riesgo de recurrencia de ictus (OR: 0,95; IC95%: 0,77-1,19); sin embargo, la asociación de perindopril e indapamida consiguió reducir un 43% el riesgo relativo de recurrencia respecto al placebo (OR: 0,57; IC95%: 0,46-0,70).El estudio The Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a> comparó un ARA-II (eprosartán) con un antagonista del calcio (nitrendipino) en pacientes que habían sufrido un ictus en los últimos 2años. A pesar de que las cifras de presión arterial alcanzadas en ambos grupos fueron similares (137,5/80,8mmHg en el grupo de eprosartán vs. 136,0/80,2 en el grupo de nitrendipino), los pacientes que recibieron eprosartán presentaron un 25% menos de riesgo relativo de recurrencia de ictus (OR: 0,75; IC95%: 0,58-0,97).Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Como tratamiento de inicio es recomendable utilizar ARA-II o diuréticos solos o en asociación con IECA en prevención secundaria de ictus (recomendación claseI, nivel de evidenciaB). No obstante, no hay datos suficientes que comparen los diferentes fármacos antihipertensivos entre sí respecto a la prevención secundaria de ictus.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1535780" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1392401" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1535781" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1392400" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manejo de la presión arterial en prevención primaria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Cuál es el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención primaria?" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo de la presión arterial en prevención secundaria de ictus" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "¿Cuáles son las cifras que debemos alcanzar en prevención secundaria de ictus?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención secundaria de ictus?" ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-23" "fechaAceptado" => "2020-04-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1392401" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ictus" 1 => "Prevención" 2 => "Presión arterial" 3 => "Fármacos antihipertensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1392400" "palabras" => array:4 [ 0 => "Stroke" 1 => "Prevention" 2 => "Blood pressure" 3 => "Antihypertensive drugs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoActualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención de ictus, tanto primaria como secundaria, en pacientes con hipertensión arterial. DesarrolloSe han planteado diferentes preguntas para identificar cuestiones prácticas para el manejo de la presión arterial (PA) en prevención de ictus, analizando cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial y cuáles son los fármacos más adecuados en prevención primaria, cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus, cuáles son las cifras que debemos alcanzar y qué fármacos son los más adecuados en prevención secundaria de ictus. Se ha realizado una revisión sistemática en Pubmed analizando los principales ensayos clínicos para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones. ConclusionesEn prevención primaria se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con cifras de PA>140/90mmHg, con un objetivo de control de PA<130/80mmHg. En prevención secundaria de ictus se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo pasada la fase aguda (primeras 24h) con un objetivo de control de PA<130/80mmHg, siendo preferible el empleo de ARA-II o diuréticos solos o en combinación con IECA." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo update the recommendations of the Spanish Society of Neurology on primary and secondary stroke prevention in patients with arterial hypertension. DevelopmentWe proposed several questions to identify practical issues for the management of blood pressure (BP) in stroke prevention, analysing the objectives of blood pressure control, which drugs are most appropriate in primary prevention, when antihypertensive treatment should be started after a stroke, what levels we should aim to achieve, and which drugs are most appropriate in secondary stroke prevention. We conducted a systematic review of the PubMed database and analysed the main clinical trials to address these questions and establish a series of recommendations. ConclusionsIn primary stroke prevention, antihypertensive treatment should be started in patients with BP levels >140/90mmHg, with a target BP of <130/80mmHg. In secondary stroke prevention, we recommend starting antihypertensive treatment after the acute phase (first 24hours), with a target BP of <130/80mmHg. The use of angiotensin-II receptor antagonists or diuretics alone or in combination with angiotensin-converting enzyme inhibitors is preferable." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Autores que comparten la posición de primer firmante." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VENUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">454 (261 ictus isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nimodipino vs. placebo 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 3 a los 3 mesesGlobal: RR: 1,2 (IC95%: 0,9-1,6)Isquémico: RR: 1,4 (IC95%: 1-2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACCESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">339 ictus isquémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candesartán vs. placebo 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB a los 3 meses: no diferencias.Estudio parado de forma prematura por más eventos vasculares y mortalidad a los 12 meses en el grupo placebo.OR: 0,48 (IC95%: 0,25-0,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProFESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.360 ictus isquémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telmisartán vs. placebo 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm al día 30: No diferencias en análisis ordinal (OR: 1,03; IC95% 0,84-1,26) o dicotómico (OR: 1; IC95%: 0,77-1,29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CHHIPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">176 (99 ictus isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Labetalol o lisinopril vs. placebo 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 3 a las 2 semanasRR: 1,03; IC95%: 0,8-1,33Mortalidad día 90 reducida en el grupo de tratamiento (HR: 0,4; IC95%: 0,2-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">COSSACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">763 (454 isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar vs. interrumpir medicación antihipertensiva durante 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 3 a las 2 semanas.Global: RR: 0,86; IC95%: 0,65-1,14Ictus isquémico RR: 0,70; IC95%: 0,51-0,99; p=0,045 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.029 (1.733 isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candesartán vs. placebo 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 2 a los 6 meses. OR: 1,13; IC95%: 0,97-1,32; ajustado 1,17; IC95%: 1-1,38Muerte vascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal a los 6 meses (HR: 1,09; IC95%: 0,84-1,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CATIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.071 con ictus isquémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicación antihipertensiva o no durante la hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 2 a los 14 días o al alta hospitalaria.Global: OR: 1; IC95%: 0,88-1,14Inicio de tratamiento > 24 h: OR: 0,73; IC95%: 0,55-0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VENTURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">393 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valsartán o no tratamiento 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 2 al día 90OR: 1,1; IC95%: 0,69-1,79Mayor deterioro neurológico temprano en el grupo de valsartán. OR: 2,43; IC95%: 1,25-4,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ENOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.011 (3.348 isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (mediana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NTG transdérmica vs. no-NTG durante 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm al día 90 ordinal.OR: 1,01; IC95%: 0,91-1,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2643732.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los principales estudios que valoran el inicio temprano del tratamiento antihipertensivo" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "OR: odds ratio" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio, cita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo de control de presión arterial alcanzado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminución del riesgo de ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.665 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Placebo2. Indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Placebo: 149/87mmHg2. Indapamida: 144/89mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% a favor de indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR: 0,71; p=0,0009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Placebo2. Perindopril3. Perindopril +indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Perindopril: disminuye entre 4,4-5,7mmHg respecto a placebo2. Perindopril +indapamida: disminuye entre 9,3-14,2mmHg respecto a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43% a favor de perindopril +indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Perindopril vs. placebo: OR: 0,95 (IC95%: 0,77-1,19)2. Perindopril +indapamida vs. placebo: OR: 0,57 (IC95%: 0,46-0,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MOSES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.405 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Eprosartán2. Nitrendipino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Eprosartán: 137,5/80,8mmHg2. 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Documento de consenso

Stroke prevention in patients with arterial hypertension: Recommendations of the Spanish Society of Neurology's Stroke Study Group

M. Rodríguez-Yañeza,◊,

Autor para correspondencia

manuel.rodriguez.yanez@sergas.es

Autor para correspondencia.

, M. Gómez-Chocob,◊,

Autor para correspondencia

mgchoco@idibell.cat

Autor para correspondencia.

, E. López-Cancioc, S. Amarod, M. Alonso de Leciñanae, J.F. Arenillasf, O. Ayo-Martíng, M. Castellanosh, M.M. Freijoi, A. García-Pastorj, M. Gomisk, P. Martínez Sánchezl, A. Moralesm, E.J. Palacio-Portillan, J. Roquero, T. Segurag, J. Serenap, J. Vivancos-Moraq, B. Fuentese, Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología ◊

a Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España

b Servicio de Neurología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España

c Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

d Servicio de Neurología, Hospital Clínic i Universitari; Departamento de Medicina, Universidad de Barcelona. Instituto de Investigación Biomédica August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

e Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz; Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid. Área de Neurociencias. Instituto de Investigación IdiPAZ, Madrid, España

f Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España

g Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España

h Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; Instituto de Investigación Biomédica A Coruña, A Coruña, España

i Servicio de Neurología, Hospital Universitario Cruces. Biocruces Bizkaia Health Research Institute, Barakaldo, Vizcaya, España

j Servicio de Neurología, Hospital Universitario Gregorio Marañón; Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

k Servicio de Neurología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autónoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España

l Servicio de Neurología, Hospital de Torrecárdenas, Almería, España

m Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca; Instituto Murciano de Investigación Biomédica (IMIB), El Palmar, Murcia, España

n Servicio de Neurología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España

o Servicio de Neurología, Hospital del Mar, Barcelona, España

p Servicio de Neurología; Biomedical Research Institute of Girona, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Girona, España

q Servicio de Neurología, Hospital Universitario de La Princesa; Instituto de Investigación Sanitaria Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial es el factor de riesgo modificable de ictus m&#225;s prevalente y uno de los que m&#225;s contribuyen al desarrollo de estas enfermedades&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia a ictus m&#225;s graves y con peor pron&#243;stico&#46; El control de la presi&#243;n arterial disminuye el riesgo de ictus en prevenci&#243;n primaria&#44; pero tambi&#233;n disminuye el riesgo de recurrencia tras haber sufrido un ictus&#46; En este cap&#237;tulo revisaremos el efecto que ejerce la presi&#243;n arterial sobre el riesgo de ictus y cu&#225;les son los objetivos de control en prevenci&#243;n tanto primaria como secundaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">M&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han planteado diferentes preguntas que identifiquen cuestiones pr&#225;cticas en el manejo de la presi&#243;n arterial en la prevenci&#243;n del ictus&#46; Se ha analizado&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cu&#225;l debe ser el objetivo de control de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n primaria&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cu&#225;les son los f&#225;rmacos m&#225;s adecuados en prevenci&#243;n primaria&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cu&#225;ndo iniciar el tratamiento antihipertensivo despu&#233;s de un ictus&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cu&#225;les son las cifras de presi&#243;n arterial que debemos alcanzar en la prevenci&#243;n secundaria&#44; y 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qu&#233; f&#225;rmacos son los m&#225;s adecuados en prevenci&#243;n secundaria de ictus&#46; Se ha realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica en Pubmed analizando los principales ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones&#46; Para la recomendaci&#243;n de cu&#225;ndo iniciar el tratamiento antihipertensivo hemos excluido aquellos trabajos en los que se estudia la intervenci&#243;n sobre la presi&#243;n arterial en pacientes que reciben terapias de reperfusi&#243;n&#44; por considerarlo dentro del tratamiento agudo del ictus&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de evidencia se han clasificado como nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;evidencia de alta calidad procedente de m&#225;s de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; metaan&#225;lisis de alta calidad&#44; o uno o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos aleatorizados corroborados por estudios de registro de alta calidad&#41;&#59; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;evidencia de calidad moderada procedente de uno o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; o de uno o m&#225;s estudios no aleatorizados&#44; observacionales o registros de alta calidad&#44; metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos de moderada calidad&#44; o metaan&#225;lisis de estudios no aleatorizados&#41;&#59; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;datos limitados cuando los datos proceden de estudios observacionales o registros con limitaciones metodol&#243;gicas en su dise&#241;o o ejecuci&#243;n&#41;&#46; Se consideraron los siguientes grados de recomendaci&#243;n&#58; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#58; fuerte recomendaci&#243;n &#40;beneficio muy superior al riesgo&#41;&#59; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIa&#58; recomendaci&#243;n moderada &#40;beneficio superior al riesgo&#41;&#59; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb&#58; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#59; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#58; no beneficio cuando el beneficio es equivalente al riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de hipertensi&#243;n arterial ha ido cambiando a lo largo de los a&#241;os&#44; debido a que se ha ido conociendo m&#225;s a fondo el efecto de la presi&#243;n arterial sobre el riesgo vascular&#46; Mientras que en los a&#241;os cincuenta del pasado siglo se consideraba hipertensi&#243;n arterial cifras de PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y de PAD &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; en la actualidad se consideran cifras m&#225;s bajas&#46; Hoy en d&#237;a se considera que la presi&#243;n arterial es normal cuando la PAS est&#225; por debajo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PAD por debajo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Hablamos de hipertensi&#243;n arterial cuando las cifras de presi&#243;n arterial superan los 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; considerando un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 las cifras de PAS entre 130-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de PAD entre 80-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 las cifras de PAS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o PAD &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Las cifras de PAS entre 120-129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg son consideradas como elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una relaci&#243;n directa entre las cifras de presi&#243;n arterial y el riesgo vascular&#46; Un estudio observacional que incluy&#243; a un mill&#243;n de individuos mostr&#243; que por cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de incremento de la PAS o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg la PAD se duplica el riesgo de mortalidad por ictus o enfermedad coronaria a partir de cifras de presi&#243;n arterial de 115&#47;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n est&#225; ampliamente demostrado que el control de la presi&#243;n arterial disminuye el riesgo de enfermedades vasculares&#46; En un metaan&#225;lisis del a&#241;o 2016 en el que se incluyeron m&#225;s de 600&#46;000 pacientes se demostr&#243; que por cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que se disminuyese las cifras de PAS se consegu&#237;a disminuir un 20&#37; &#40;RR&#58; 0&#44;80&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;77-0&#44;83&#41; el riesgo de eventos vasculares graves &#40;infarto agudo de miocardio&#44; muerte vascular&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; ictus e insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; un 17&#37; el riesgo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;RR&#58; 0&#44;83&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;78-0&#44;88&#41;&#44; un 27&#37; el riesgo de ictus isqu&#233;mico &#40;RR&#58; 0&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;68-0&#44;77&#41; y un 13&#37; la mortalidad por cualquier causa &#40;RR&#58; 0&#44;87&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;84-0&#44;91&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que el control adecuado de la presi&#243;n arterial disminuye el riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares&#44; pero es importante saber cu&#225;les son las cifras de presi&#243;n arterial que debemos alcanzar en prevenci&#243;n primaria y si existe alg&#250;n f&#225;rmaco que ejerza un mayor efecto en la disminuci&#243;n del riesgo de ictus&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;Cu&#225;l es el objetivo de control de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n primaria&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios que han demostrado que el control de la presi&#243;n arterial en pacientes con hipertensi&#243;n reduce el riesgo de sufrir un ictus y otras enfermedades vasculares&#46; En el a&#241;o 2014 se public&#243; un metaan&#225;lisis basado en datos individuales de pacientes incluidos en ensayos cl&#237;nicos que evaluaban diferentes f&#225;rmacos antihipertensivos frente a placebo o estrategias intensivas de control de la presi&#243;n arterial frente a otras m&#225;s conservadoras&#46; El objetivo principal consist&#237;a en analizar el riesgo de eventos vasculares definidos como ictus&#44; infarto agudo de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca o mortalidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se analizaron 11 ensayos cl&#237;nicos que incluyeron a 67&#46;475 individuos con riesgo vascular estratificados en 4 grupos en funci&#243;n del riesgo estimado a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de sufrir un evento vascular&#58; grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#37;&#41;&#44; grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;11-15&#37;&#41;&#44; grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;15-21&#37;&#41;&#44; grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#37;&#41;&#46; El control de la presi&#243;n arterial consigui&#243; una disminuci&#243;n del riesgo relativo de eventos vasculares en todos los grupos de intervenci&#243;n &#40;un 18&#37; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; un 15&#37; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; un 13&#37; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y un 15&#37; en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se sabe que el control de la presi&#243;n arterial ejerce un efecto positivo en la disminuci&#243;n del riesgo vascular&#44; existen controversias en cuanto a cu&#225;l debe ser el objetivo de control de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n primaria&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Systolic Hypertension in the Elderly Program</span> &#40;SHEP&#41; fue realizado para investigar el efecto del control de la presi&#243;n arterial en la disminuci&#243;n del riesgo de ictus en prevenci&#243;n primaria en pacientes con PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se compar&#243; el uso de un diur&#233;tico &#40;clortalidona&#41; con placebo durante un seguimiento de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El empleo del diur&#233;tico se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de la PAS hasta cifras de 143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mientras que el grupo placebo alcanz&#243; cifras de 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Este efecto se tradujo en una disminuci&#243;n del 36&#37; del riesgo relativo de ictus en el grupo de tratamiento&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n del 27&#37; del riesgo relativo de infarto agudo de miocardio y del 13&#37; de la mortalidad por cualquier causa&#46; Otro estudio mostr&#243; que en pacientes mayores de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que presentaban una PAS superior a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el control de presi&#243;n arterial por debajo de 150&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mediante indapamida&#44; con o sin perindopril&#44; consegu&#237;a reducir el riesgo relativo de ictus un 30&#37;&#44; la mortalidad por ictus un 39&#37; y un 21&#37; la mortalidad por cualquier causa en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis del a&#241;o 2011 se investig&#243; cu&#225;les deber&#237;an ser las cifras de presi&#243;n arterial a partir de las cuales debemos iniciar tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se incluyeron 22 ensayos cl&#237;nicos con 201&#46;566 participantes y se analiz&#243; el efecto del control de la presi&#243;n arterial en diferentes grupos en funci&#243;n de la PAS basal&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#44; 140-159&#44; 160-179 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En todos los grupos se consigui&#243; disminuir el riesgo relativo de enfermedades vasculares&#58; un 15&#37; en el grupo de PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; un 18&#37; en el grupo de PAS 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; un 20&#37; en el grupo de PAS 160-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un 35&#37; en el grupo de PAS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La reducci&#243;n del riesgo no fue significativamente diferente entre los grupos predefinidos de PAS basal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17&#41;&#44; ni usando otros puntos de corte de PAS y&#47;o PAD&#46; Tampoco se observ&#243; una diferencia significativa en la reducci&#243;n del riesgo entre los diferentes grupos por cada mmHg de reducci&#243;n obtenida de la PAS o la PAD&#44; indicando que en todos los grupos se observa un beneficio similar&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes &#40;ACCORD&#41; blood pressure trial</span> &#40;ACCORD-BP&#41; investig&#243; el efecto del control intensivo de la presi&#243;n arterial &#40;objetivo de PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; comparado con el control est&#225;ndar &#40;PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; en pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este caso no se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto al objetivo principal de combinaci&#243;n de infarto de miocardio&#44; ictus o mortalidad de causa vascular &#40;HR&#58; 0&#44;88&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;73-1&#44;06&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#41; ni de mortalidad &#40;HR&#58; 1&#44;07&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#44;35&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55&#41;&#46; Lo que s&#237; se observ&#243; es que en los pacientes con control intensivo de la presi&#243;n arterial se consigui&#243; disminuir un 41&#37; el riesgo relativo de sufrir un ictus &#40;HR&#58; 0&#44;59&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;39-0&#44;89&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Systolic Blood Pressure Intervention Trial</span> &#40;SPRINT&#41; tambi&#233;n analiz&#243; si el control intensivo de la presi&#243;n arterial consegu&#237;a disminuir el riesgo de enfermedades vasculares&#44; pero en este caso se excluyeron los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este estudio incluy&#243; 9&#46;361 personas con un riesgo vascular elevado que no hab&#237;an sufrido un ictus y con cifras de PAS por encima de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se aleatorizaron a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; tratamiento intensivo &#40;control de PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o tratamiento est&#225;ndar &#40;control de PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; La variable principal del estudio fue la combinaci&#243;n de infarto agudo de miocardio&#44; s&#237;ndrome coronario&#44; ictus&#44; insuficiencia card&#237;aca o mortalidad por causa vascular&#46; Se alcanz&#243; la variable principal del estudio en el 1&#44;65&#37; de las personas en el grupo intensivo y en el 2&#44;19&#37; en el grupo est&#225;ndar&#44; lo que supone una disminuci&#243;n del 25&#37; con tratamiento intensivo &#40;HR&#58; 0&#44;75&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;64-0&#44;89&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En el grupo de tratamiento intensivo tambi&#233;n se demostr&#243; una disminuci&#243;n del 27&#37; en la mortalidad &#40;HR&#58; 0&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;60-0&#44;90&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; En el subgrupo de individuos mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se observ&#243; una disminuci&#243;n del 35&#37; en la variable principal del estudio y del 33&#37; en la mortalidad en el grupo de control intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2016 se public&#243; un metaan&#225;lisis que recog&#237;a 16 ensayos cl&#237;nicos que incluyeron 52&#46;235 sujetos&#44; que analizaban el efecto del control intensivo de la presi&#243;n arterial sobre el riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De forma global&#44; el control intensivo de la presi&#243;n arterial consigui&#243; reducir el riesgo relativo de ictus un 29&#37;&#44; de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica un 20&#37; y de mortalidad vascular un 21&#37;&#46; Sin embargo&#44; los diferentes estudios consideraban distintos objetivos de control de presi&#243;n arterial&#44; por lo que se realiz&#243; un an&#225;lisis estratificando el efecto en funci&#243;n del objetivo de PAS alcanzado&#46; Se compar&#243; el control de PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 vs&#46; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; entre 130-139 vs&#46; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y entre 140-149 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En todos los grupos el tratamiento intensivo consigui&#243; una disminuci&#243;n del riesgo de ictus&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y mortalidad vascular&#44; y si bien no se observ&#243; una diferencia en la reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus entre los diferentes grupos de presi&#243;n arterial objetivo&#44; s&#237; se observ&#243; que la reducci&#243;n absoluta de riesgo era menor en el grupo de control &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 vs&#46; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sugiriendo que los pacientes con PAS inicial m&#225;s baja presentaban un riesgo vascular menor&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en prevenci&#243;n primaria de ictus en pacientes con cifras de presi&#243;n arterial superiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hipertensi&#243;n arterial est&#225; indicado alcanzar cifras de presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#191;Cu&#225;les son los f&#225;rmacos m&#225;s adecuados para el control de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n primaria&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado diferentes f&#225;rmacos antihipertensivos en la prevenci&#243;n de eventos vasculares&#44; como diur&#233;ticos&#44; betabloqueantes&#44; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; antagonistas del receptor de angiotensina &#40;ARA-II&#41; o antagonistas del calcio&#46; Los resultados de los principales ensayos cl&#237;nicos se recogen en un metaan&#225;lisis de 2018 que compara los diferentes antihipertensivos en prevenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De forma global&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los diferentes f&#225;rmacos antihipertensivos en cuando a la prevenci&#243;n de infarto agudo de miocardio o muerte de causa vascular&#46; &#218;nicamente se observ&#243; una tendencia a una mayor mortalidad vascular cuando se usaban betabloqueantes comparado con los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos &#40;OR&#58; 1&#44;20&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;98-1&#44;40&#41; y los antagonistas del calcio &#40;OR&#58; 1&#44;2&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;98-1&#44;40&#41;&#46; Analizando espec&#237;ficamente el riesgo de ictus&#44; se encontr&#243; que los betabloqueantes confer&#237;an un aumento del 30&#37; del riesgo relativo de ictus comparado con los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos &#40;OR&#58; 1&#44;30&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;6&#41; y de un 40&#37; &#40;OR&#58; 1&#44;4&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;7&#41; comparado con los antagonistas del calcio&#46; No se encontraron diferencias entre los IECA y los ARA-II y el resto de los f&#225;rmacos antihipertensivos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un estudio que analiza el momento en el que debe tomarse la medicaci&#243;n antihipertensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Incluyeron 19&#46;084 pacientes con hipertensi&#243;n arterial que fueron aleatorizados a tomar el tratamiento antihipertensivo al acostarse o al levantarse por la ma&#241;ana&#46; Como objetivo principal analizaron el riesgo vascular definido como mortalidad vascular&#44; infarto agudo de miocardio&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca o ictus&#46; Los pacientes que tomaban el tratamiento al acostarse presentaron un 45&#37; menos de riesgo vascular &#40;OR&#58; 0&#44;55&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;50-0&#44;61&#41;&#46; Analizando espec&#237;ficamente la enfermedad cerebrovascular&#44; la toma de medicaci&#243;n nocturna redujo un 49&#37; el riesgo relativo de ictus &#40;OR&#58; 0&#44;51&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;41-0&#44;63&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro cu&#225;l es el f&#225;rmaco m&#225;s adecuado para el control de la hipertensi&#243;n arterial en prevenci&#243;n primaria de ictus&#46; Como tratamiento de inicio es razonable utilizar diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos y antagonistas del calcio en lugar de betabloqueantes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma nocturna de la medicaci&#243;n antihipertensiva puede ser &#250;til en la reducci&#243;n del riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIa&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manejo de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n secundaria de ictus</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes se produce una elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial durante la fase aguda del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con una disminuci&#243;n progresiva en los d&#237;as siguientes hasta alcanzar los niveles basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En estudios observacionales se ha evidenciado que las cifras de presi&#243;n arterial durante la fase aguda del ictus ejercen un efecto en U&#44; y tanto valores extremos tanto altos como bajos de presi&#243;n arterial se asocian a un peor pron&#243;stico funcional&#44; con mayor porcentaje de deterioro neurol&#243;gico precoz&#44; recurrencia de ictus y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Este efecto puede explicarse por el hecho de que las cifras elevadas de presi&#243;n arterial incrementan el riesgo de edema y transformaci&#243;n hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y las cifras bajas pueden disminuir la perfusi&#243;n cerebral en la regi&#243;n isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede deberse a un aumento de la respuesta inflamatoria que se asocia a un peor pron&#243;stico&#44; que se observa en los pacientes con cifras elevadas de presi&#243;n arterial durante la fase aguda del ictus que no ten&#237;an diagn&#243;stico previo de hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos hallazgos nos preguntamos cu&#225;ndo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo tras un ictus&#44; cu&#225;les son las cifras que debemos alcanzar en prevenci&#243;n secundaria de ictus y si existe alg&#250;n f&#225;rmaco m&#225;s adecuado para el control de la presi&#243;n arterial tras un ictus&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo despu&#233;s de un ictus&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del manejo de la presi&#243;n arterial en el contexto de terapias de reperfusi&#243;n&#44; los datos de los que disponemos para contestar a esta pregunta proceden en su mayor parte de estudios en los se eval&#250;a el efecto del tratamiento antihipertensivo durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ictus &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; si bien en algunos de estos estudios la poblaci&#243;n objetivo estudiada incluye tambi&#233;n pacientes con ictus hemorr&#225;gico y un muy peque&#241;o porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento trombol&#237;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> publicado en 2015 que incluy&#243; 13 estudios en los que se valor&#243; el efecto del inicio del tratamiento antihipertensivo durante los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el inicio de los s&#237;ntomas en 12&#46;703 pacientes con ictus agudo demostr&#243; que el tratamiento antihipertensivo en este periodo de tiempo no se asociaba con un peor pron&#243;stico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;OR&#58; 1&#44;04&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;96-1&#44;13&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio que incluy&#243; pacientes de manera m&#225;s precoz fue el <span class="elsevierStyleItalic">Very Early Nimodipine Use in Stroke</span> &#40;VENUS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que compar&#243; el uso de nimodipino durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as frente a placebo&#44; iniciando el tratamiento durante las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de los s&#237;ntomas en 454 pacientes con ictus&#44; sin observarse diferencias en el pron&#243;stico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;RR 1&#44;2&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;9-1&#44;6&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios que incluyeron un mayor n&#250;mero de pacientes destacan los estudios <span class="elsevierStyleItalic">The China Antihyperintensive Trial in Ischemic Stroke</span> &#40;CATIS&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Efficacy of Nitric Oxide in Stroke</span> &#40;ENOS&#41;&#46; El estudio CATIS incluy&#243; a m&#225;s de 4&#46;000 pacientes con ictus isqu&#233;mico agudo en los que se inici&#243; tratamiento antihipertensivo en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De manera global&#44; el inicio del tratamiento antihipertensivo no modific&#243; el pron&#243;stico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;OR&#58; 0&#44;99&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;86-1&#44;15&#41;&#46; Sin embargo&#44; el inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24 y las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asoci&#243; con una mayor probabilidad de buen pron&#243;stico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;OR&#58; 0&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;55-0&#44;97&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ENOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> incluy&#243; 4&#46;011 pacientes &#40;3&#46;348 ictus isqu&#233;micos&#41;&#44; tambi&#233;n dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; En este estudio se compar&#243; el empleo de nitroglicerina transd&#233;rmica vs&#46; tratamiento convencional&#44; sin observarse ninguna diferencia en el an&#225;lisis ordinal de la escala de Rankin modificada &#40;ERm&#41; en el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Acute Candesartan Ciletexil Therapy in Stroke Survivors</span> &#40;ACCESS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> valor&#243; el tratamiento con candesart&#225;n frente a placebo en pacientes con ictus isqu&#233;mico durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Los pacientes eran incluidos dentro de las primeras 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los s&#237;ntomas&#44; y aunque no hubo diferencias en el objetivo principal de dependencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; el estudio fue parado de forma prematura con 339 pacientes incluidos por mayor n&#250;mero de eventos vasculares &#40;9&#44;8 vs&#46; 18&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;026&#41; y mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;2&#44;9 vs&#46; 7&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41; en el grupo placebo&#46; Sin embargo&#44; estos resultados no fueron reproducidos posteriormente en el <span class="elsevierStyleItalic">Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial</span> &#40;SCAST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; un estudio que incluy&#243; 2&#46;029 pacientes&#44; 1&#46;733 de ellos con ictus isqu&#233;mico&#44; dentro de las primeras 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los s&#237;ntomas y que valoraba un r&#233;gimen de tratamiento con candesart&#225;n o placebo durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; El estudio tuvo que ser parado prematuramente debido a un lento reclutamiento y falta de fondos&#46; Este estudio emple&#243; dos variables principales&#58; la ERm a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un objetivo combinado de muerte vascular&#44; infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En ningunas de las dos variables principales se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento&#46; Aunque en un an&#225;lisis ordinal de la ERm ajustada por edad&#44; tipo de ictus&#44; gravedad cl&#237;nica y PAS hab&#237;a una tendencia a favor de placebo&#44; la diferencia encontrada no fue estad&#237;sticamente significativa al usar dos variables principales&#46; Entre las variables secundarias se observ&#243; un mayor porcentaje de progresi&#243;n del ictus en los pacientes en el grupo de candesart&#225;n &#40;6&#37; vs&#46; 4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke</span> &#40;CHHIPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> aleatoriz&#243; a 176 pacientes&#44; 99 con ictus isqu&#233;mico&#44; dentro de las primeras 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas a un tratamiento antihipertensivo con labetalol y&#47;o lisinopril vs&#46; placebo durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; La variable principal&#44; ERm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; no fue diferente entre los dos grupos&#44; pero se observ&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en el grupo que recibi&#243; tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes</span> &#40;PRoFESS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se evalu&#243; el uso de telmisart&#225;n administrado durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ictus frente a placebo en 1&#46;360 pacientes con ictus isqu&#233;mico&#44; sin encontrarse diferencias en el pron&#243;stico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses entre ambos grupos &#40;OR 1&#44;03&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;84-1&#44;26&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio multic&#233;ntrico <span class="elsevierStyleItalic">Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study</span> &#40;COSSACS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> incluy&#243; a 763 pacientes con ictus agudo que estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo antes del ictus&#44; de los cuales 454 eran ictus isqu&#233;micos&#46; Este estudio evalu&#243; el mantenimiento o la discontinuaci&#243;n del tratamiento antihipertensivo durante las primeras dos semanas del ictus en pacientes incluidos dentro de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Si bien tuvo que suspenderse de forma prematura por reclutamiento lento y falta de financiaci&#243;n&#44; continuar el tratamiento antihipertensivo no modific&#243; el riesgo de dependencia funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;RR&#58; 0&#44;86&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;65-1&#44;14&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;30&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al riesgo vascular&#44; la mortalidad a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o el n&#250;mero de efectos adversos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Valsartan Efficacy oN modesT blood pressUre Reduction in acute ischemic stroke</span> &#40;VENTURE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> aleatoriz&#243; a 393 pacientes con ictus isqu&#233;mico a un tratamiento con valsart&#225;n o placebo durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; La variable principal era el grado de dependencia en la ERm el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; para la cual no se observaron diferencias significativas&#46; S&#237; se observ&#243; mayor deterioro neurol&#243;gico temprano en el grupo de valsart&#225;n &#40;OR&#58; 2&#44;43&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;25-4&#44;73&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ictus isqu&#233;mico se recomienda iniciar el tratamiento de la presi&#243;n arterial pasadas las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de los s&#237;ntomas es seguro y puede ser razonable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que estaban tomando tratamiento antihipertensivo antes del ictus puede considerarse reiniciar el tratamiento antihipertensivo entre las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ictus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Cu&#225;les son las cifras que debemos alcanzar en prevenci&#243;n secundaria de ictus&#63;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado que el control de la presi&#243;n arterial consigue disminuir el riesgo de recurrencia tras un ictus&#44; pero es importante conocer a partir de qu&#233; cifras de presi&#243;n arterial debemos iniciar tratamiento antihipertensivo y qu&#233; cifras debemos alcanzar como objetivo de control&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">The perindopril protection against recurrent stroke study</span> &#40;PROGRESS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> incluy&#243; 6&#46;015 pacientes&#44; con o sin hipertensi&#243;n arterial&#44; que hab&#237;an sufrido un ictus en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y fueron aleatorizados a recibir perindopril con o sin indapamida o placebo&#46; El tiempo de seguimiento medio fue de 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y el objetivo principal del estudio fue evaluar la recurrencia de ictus&#46; De manera global se demostr&#243; que el tratamiento antihipertensivo disminu&#237;a el riesgo de recurrencia de ictus un 28&#37;&#46; Analizando por subgrupos de pacientes en funci&#243;n de las cifras de PAS basal se encontr&#243; que por encima de los 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el tratamiento antihipertensivo disminu&#237;a la recurrencia de ictus&#46; Cuando las cifras de PAS basales estaban entre 120 y 139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se encontr&#243; una tendencia hacia el beneficio del tratamiento&#44; pero no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; y por debajo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el tratamiento antihipertensivo no ejerc&#237;a ning&#250;n efecto en la prevenci&#243;n de ictus&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s adelante surgieron otros estudios&#44; que fueron incluidos en un metaan&#225;lisis publicado en el a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; en el que se demostr&#243; que el tratamiento antihipertensivo consegu&#237;a disminuir la recurrencia de ictus con cifras basales de PAS por encima de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;OR&#58; 0&#44;75&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;62-0&#44;89&#41; y cifras basales de PAD por encima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;OR&#58; 0&#44;64&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;50-0&#44;80&#41;&#46; Con cifras basales de PAS por debajo de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg no se consiguieron diferencias en cuanto al riesgo de recurrencia de ictus &#40;OR&#58; 0&#44;56&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;26-1&#44;17&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; otros estudios han demostrado que cuanto m&#225;s bajas sean las cifras de presi&#243;n arterial alcanzadas&#44; el riesgo de recurrencia vascular es menor&#46; En un suban&#225;lisis del estudio PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> el riesgo de recurrencia anual de ictus fue del 2&#44;23&#37; cuando las cifras de PAS alcanzadas fueron &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; del 2&#44;81&#37; para PAS entre 120-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; del 3&#44;36&#37; para PAS entre 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y del 5&#44;65&#37; para PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2017 se public&#243; un metaan&#225;lisis que analiz&#243; el riesgo de recurrencia de ictus en funci&#243;n de las cifras de PAS alcanzadas durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El subgrupo de pacientes que alcanz&#243; una PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg present&#243; una menor tasa de recurrencia de ictus &#40;8&#44;3&#37;&#41;&#44; comparado con el grupo que alcanz&#243; PAS entre 130 y 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;9&#44;2&#37;&#41; y el grupo de PAS &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; alcanzando una significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han analizado el efecto del control intensivo de la presi&#243;n arterial en el riesgo de recurrencia de ictus&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes</span> &#40;SPS3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> compar&#243; el control intensivo de presi&#243;n arterial &#40;PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; frente al control est&#225;ndar &#40;PAS entre 130-149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; en pacientes con ictus lacunar&#46; Aunque no se observaron diferencias en cuando al riesgo de global de ictus &#40;HR&#58; 0&#44;81&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;64-1&#44;03&#41;&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n del 63&#37; del riesgo de hemorragia cerebral en el grupo de control intensivo &#40;OR&#58; 0&#44;37&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;15-0&#44;95&#41;&#46; Recientemente se ha publicado el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome</span> &#40;RESPECT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que incluy&#243; 1&#46;280 pacientes con ictus en los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que se asignaron de forma aleatoria a conseguir un control intensivo de presi&#243;n arterial &#40;PA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o tratamiento est&#225;ndar &#40;PA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; En este estudio&#44; el control intensivo no se asoci&#243; a una disminuci&#243;n del riesgo de ictus &#40;OR&#58; 0&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;49-1&#44;11&#41; ni de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;OR&#58; 1&#44;23&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;33-4&#44;59&#41; o mortalidad &#40;OR&#58; 0&#44;80&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;49-1&#44;29&#41;&#44; pero de nuevo se encontr&#243; una importante disminuci&#243;n del riesgo de hemorragia cerebral &#40;OR&#58; 0&#44;09&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;01-0&#44;70&#41;&#46; Los datos de este estudio se incluyeron en un metaan&#225;lisis posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en el que se encontr&#243; que el control intensivo de la presi&#243;n arterial disminu&#237;a el riesgo relativo de recurrencia de ictus un 22&#37; &#40;OR&#58; 0&#44;78&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;64-0&#44;96&#41;&#44; siendo el objetivo de control que mostr&#243; mayor beneficio el alcanzar cifras de presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n secundaria de ictus se recomienda alcanzar cifras &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como objetivo de control de presi&#243;n arterial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido un ictus isqu&#233;mico cuando presentan cifras mantenidas de presi&#243;n arterial &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus lacunar se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo cuando presentan cifras de presi&#243;n arterial &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">I&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han sufrido un ictus y presentan cifras de presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg puede ser beneficioso iniciar tratamiento antihipertensivo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb&#44; nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;Cu&#225;les son los f&#225;rmacos m&#225;s adecuados para el control de la presi&#243;n arterial en prevenci&#243;n secundaria de ictus&#63;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado diferentes estudios en prevenci&#243;n secundaria de ictus que han empleado distintos f&#225;rmacos&#44; como diur&#233;ticos&#44; IECA&#44; ARA-II&#44; betabloqueantes y antagonistas del calcio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Post-stroke Antihypertensive Treatment Study</span> &#40;PATS&#41; fue el primer estudio que mostr&#243; que el uso del diur&#233;tico indapamida reduc&#237;a el riesgo relativo de ictus un 29&#37; comparado con placebo en pacientes con ictus o AIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios posteriores tambi&#233;n evidenciaron que los diur&#233;ticos ejerc&#237;an un efecto beneficioso en el riesgo de recurrencia de ictus&#46; El estudio PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> incluy&#243; 6&#46;015 pacientes con ictus o AIT en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; que fueron aleatorizados en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; placebo&#44; perindopril y perindopril &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida&#46; Comparado con placebo&#44; el grupo que recibi&#243; solo perindopril no consigui&#243; disminuir el riesgo de recurrencia de ictus &#40;OR&#58; 0&#44;95&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;77-1&#44;19&#41;&#59; sin embargo&#44; la asociaci&#243;n de perindopril e indapamida consigui&#243; reducir un 43&#37; el riesgo relativo de recurrencia respecto al placebo &#40;OR&#58; 0&#44;57&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;46-0&#44;70&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Morbidity and Mortality after Stroke&#44; Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention</span> &#40;MOSES&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> compar&#243; un ARA-II &#40;eprosart&#225;n&#41; con un antagonista del calcio &#40;nitrendipino&#41; en pacientes que hab&#237;an sufrido un ictus en los &#250;ltimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; A pesar de que las cifras de presi&#243;n arterial alcanzadas en ambos grupos fueron similares &#40;137&#44;5&#47;80&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el grupo de eprosart&#225;n vs&#46; 136&#44;0&#47;80&#44;2 en el grupo de nitrendipino&#41;&#44; los pacientes que recibieron eprosart&#225;n presentaron un 25&#37; menos de riesgo relativo de recurrencia de ictus &#40;OR&#58; 0&#44;75&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;58-0&#44;97&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de inicio es recomendable utilizar ARA-II o diur&#233;ticos solos o en asociaci&#243;n con IECA en prevenci&#243;n secundaria de ictus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n clase</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">I&#44; nivel de evidencia</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B&#41;</span>&#46; No obstante&#44; no hay datos suficientes que comparen los diferentes f&#225;rmacos antihipertensivos entre s&#237; respecto a la prevenci&#243;n secundaria de ictus&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actualizar las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a para la prevenci&#243;n de ictus&#44; tanto primaria como secundaria&#44; en pacientes con hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Desarrollo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han planteado diferentes preguntas para identificar cuestiones pr&#225;cticas para el manejo de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; en prevenci&#243;n de ictus&#44; analizando cu&#225;l debe ser el objetivo de control de la presi&#243;n arterial y cu&#225;les son los f&#225;rmacos m&#225;s adecuados en prevenci&#243;n primaria&#44; cu&#225;ndo iniciar el tratamiento antihipertensivo despu&#233;s de un ictus&#44; cu&#225;les son las cifras que debemos alcanzar y qu&#233; f&#225;rmacos son los m&#225;s adecuados en prevenci&#243;n secundaria de ictus&#46; Se ha realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica en Pubmed analizando los principales ensayos cl&#237;nicos para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con cifras de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con un objetivo de control de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En prevenci&#243;n secundaria de ictus se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo pasada la fase aguda &#40;primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; con un objetivo de control de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; siendo preferible el empleo de ARA-II o diur&#233;ticos solos o en combinaci&#243;n con IECA&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del estudio y cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo l&#237;mite para inclusi&#243;n&#44; horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde inicio de los s&#237;ntomas&#44; horas &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; tPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">VENUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">454 &#40;261 ictus isqu&#233;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nimodipino vs&#46; placebo 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ERm &#62; 3 a los 3 mesesGlobal&#58; RR&#58; 1&#44;2 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;9-1&#44;6&#41;Isqu&#233;mico&#58; RR&#58; 1&#44;4 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1-2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACCESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">339 ictus isqu&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Candesart&#225;n vs&#46; placebo 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB a los 3 meses&#58; no diferencias&#46;Estudio parado de forma prematura por m&#225;s eventos vasculares y mortalidad a los 12 meses en el grupo placebo&#46;OR&#58; 0&#44;48 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;25-0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ProFESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;360 ictus isqu&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Telmisart&#225;n vs&#46; placebo 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm al d&#237;a 30&#58; No diferencias en an&#225;lisis ordinal &#40;OR&#58; 1&#44;03&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;84-1&#44;26&#41; o dicot&#243;mico &#40;OR&#58; 1&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;77-1&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CHHIPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">176 &#40;99 ictus isqu&#233;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labetalol o lisinopril vs&#46; placebo 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm &#62; 3 a las 2 semanasRR&#58; 1&#44;03&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;8-1&#44;33Mortalidad d&#237;a 90 reducida en el grupo de tratamiento &#40;HR&#58; 0&#44;4&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;2-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">COSSACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">763 &#40;454 isqu&#233;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuar vs&#46; interrumpir medicaci&#243;n antihipertensiva durante 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm &#62; 3 a las 2 semanas&#46;Global&#58; RR&#58; 0&#44;86&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;65-1&#44;14Ictus isqu&#233;mico RR&#58; 0&#44;70&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;51-0&#44;99&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SCAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;029 &#40;1&#46;733 isqu&#233;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Candesart&#225;n vs&#46; placebo 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm &#62; 2 a los 6 meses&#46; OR&#58; 1&#44;13&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;97-1&#44;32&#59; ajustado 1&#44;17&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1-1&#44;38Muerte vascular&#44; infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal a los 6 meses &#40;HR&#58; 1&#44;09&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;84-1&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CATIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;071 con ictus isqu&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicaci&#243;n antihipertensiva o no durante la hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm &#62; 2 a los 14 d&#237;as o al alta hospitalaria&#46;Global&#58; OR&#58; 1&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;88-1&#44;14Inicio de tratamiento &#62; 24 h&#58; OR&#58; 0&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;55-0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">VENTURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valsart&#225;n o no tratamiento 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm &#62; 2 al d&#237;a 90OR&#58; 1&#44;1&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;69-1&#44;79Mayor deterioro neurol&#243;gico temprano en el grupo de valsart&#225;n&#46; OR&#58; 2&#44;43&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;25-4&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ENOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;011 &#40;3&#46;348 isqu&#233;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;mediana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NTG transd&#233;rmica vs&#46; no-NTG durante 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERm al d&#237;a 90 ordinal&#46;OR&#58; 1&#44;01&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;91-1&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&#44; cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo de control de presi&#243;n arterial alcanzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuci&#243;n del riesgo de ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Placebo2&#46; Indapamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Placebo&#58; 149&#47;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg2&#46; Indapamida&#58; 144&#47;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#37; a favor de indapamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OR&#58; 0&#44;71&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44;0009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">43&#37; a favor de perindopril &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MOSES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#37; a favor de eprosart&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2020.04.031

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	38	6	44
2024 Octubre	519	27	546
2024 Septiembre	452	10	462
2024 Agosto	373	19	392
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2023 Noviembre	564	46	610
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2022 Agosto	166	41	207
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2022 Mayo	195	25	220
2022 Abril	191	60	251
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2022 Febrero	110	20	130
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2021 Julio	270	121	391
2021 Junio	53	33	86
2021 Mayo	21	20	41
2021 Abril	26	59	85
2021 Marzo	15	30	45
2021 Febrero	12	26	38
2021 Enero	26	28	54
2020 Diciembre	14	41	55
2020 Noviembre	14	35	49
2020 Octubre	13	13	26
2020 Septiembre	23	60	83

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