se ha leído el artículo
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Además, se asocia a ictus más graves y con peor pronóstico. El control de la presión arterial disminuye el riesgo de ictus en prevención primaria, pero también disminuye el riesgo de recurrencia tras haber sufrido un ictus. En este capítulo revisaremos el efecto que ejerce la presión arterial sobre el riesgo de ictus y cuáles son los objetivos de control en prevención tanto primaria como secundaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han planteado diferentes preguntas que identifiquen cuestiones prácticas en el manejo de la presión arterial en la prevención del ictus. Se ha analizado: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuáles son los fármacos más adecuados en prevención primaria; 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus; 4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuáles son las cifras de presión arterial que debemos alcanzar en la prevención secundaria, y 5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>qué fármacos son los más adecuados en prevención secundaria de ictus. Se ha realizado una revisión sistemática en Pubmed analizando los principales ensayos clínicos y metaanálisis para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones. Para la recomendación de cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo hemos excluido aquellos trabajos en los que se estudia la intervención sobre la presión arterial en pacientes que reciben terapias de reperfusión, por considerarlo dentro del tratamiento agudo del ictus.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de evidencia se han clasificado como nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A (evidencia de alta calidad procedente de más de un ensayo clínico aleatorizado, metaanálisis de alta calidad, o uno o más ensayos clínicos aleatorizados corroborados por estudios de registro de alta calidad); nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (evidencia de calidad moderada procedente de uno o más ensayos clínicos aleatorizados, o de uno o más estudios no aleatorizados, observacionales o registros de alta calidad, metaanálisis de ensayos clínicos de moderada calidad, o metaanálisis de estudios no aleatorizados); nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (datos limitados cuando los datos proceden de estudios observacionales o registros con limitaciones metodológicas en su diseño o ejecución). Se consideraron los siguientes grados de recomendación: clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I: fuerte recomendación (beneficio muy superior al riesgo); clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIa: recomendación moderada (beneficio superior al riesgo); clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb: recomendación débil; clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III: no beneficio cuando el beneficio es equivalente al riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo de la presión arterial en prevención primaria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de hipertensión arterial ha ido cambiando a lo largo de los años, debido a que se ha ido conociendo más a fondo el efecto de la presión arterial sobre el riesgo vascular. Mientras que en los años cincuenta del pasado siglo se consideraba hipertensión arterial cifras de PAS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y de PAD ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, en la actualidad se consideran cifras más bajas. Hoy en día se considera que la presión arterial es normal cuando la PAS está por debajo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PAD por debajo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Hablamos de hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial superan los 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, considerando un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 las cifras de PAS entre 130-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de PAD entre 80-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 las cifras de PAS ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o PAD ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Las cifras de PAS entre 120-129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg son consideradas como elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una relación directa entre las cifras de presión arterial y el riesgo vascular. Un estudio observacional que incluyó a un millón de individuos mostró que por cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de incremento de la PAS o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg la PAD se duplica el riesgo de mortalidad por ictus o enfermedad coronaria a partir de cifras de presión arterial de 115/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También está ampliamente demostrado que el control de la presión arterial disminuye el riesgo de enfermedades vasculares. En un metaanálisis del año 2016 en el que se incluyeron más de 600.000 pacientes se demostró que por cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que se disminuyese las cifras de PAS se conseguía disminuir un 20% (RR: 0,80, IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,77-0,83) el riesgo de eventos vasculares graves (infarto agudo de miocardio, muerte vascular, revascularización coronaria, ictus e insuficiencia cardíaca), un 17% el riesgo de cardiopatía isquémica (RR: 0,83; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,78-0,88), un 27% el riesgo de ictus isquémico (RR: 0,73; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,68-0,77) y un 13% la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,87; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,84-0,91)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que el control adecuado de la presión arterial disminuye el riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares, pero es importante saber cuáles son las cifras de presión arterial que debemos alcanzar en prevención primaria y si existe algún fármaco que ejerza un mayor efecto en la disminución del riesgo de ictus.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">¿Cuál es el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria?</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios que han demostrado que el control de la presión arterial en pacientes con hipertensión reduce el riesgo de sufrir un ictus y otras enfermedades vasculares. En el año 2014 se publicó un metaanálisis basado en datos individuales de pacientes incluidos en ensayos clínicos que evaluaban diferentes fármacos antihipertensivos frente a placebo o estrategias intensivas de control de la presión arterial frente a otras más conservadoras. El objetivo principal consistía en analizar el riesgo de eventos vasculares definidos como ictus, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o mortalidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se analizaron 11 ensayos clínicos que incluyeron a 67.475 individuos con riesgo vascular estratificados en 4 grupos en función del riesgo estimado a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de sufrir un evento vascular: grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11%), grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (11-15%), grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (15-21%), grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21%). El control de la presión arterial consiguió una disminución del riesgo relativo de eventos vasculares en todos los grupos de intervención (un 18% en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, un 15% en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, un 13% en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y un 15% en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se sabe que el control de la presión arterial ejerce un efecto positivo en la disminución del riesgo vascular, existen controversias en cuanto a cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria. El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Systolic Hypertension in the Elderly Program</span> (SHEP) fue realizado para investigar el efecto del control de la presión arterial en la disminución del riesgo de ictus en prevención primaria en pacientes con PAS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se comparó el uso de un diurético (clortalidona) con placebo durante un seguimiento de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. El empleo del diurético se asoció a una disminución de la PAS hasta cifras de 143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, mientras que el grupo placebo alcanzó cifras de 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Este efecto se tradujo en una disminución del 36% del riesgo relativo de ictus en el grupo de tratamiento. Por otro lado, también se observó una disminución del 27% del riesgo relativo de infarto agudo de miocardio y del 13% de la mortalidad por cualquier causa. Otro estudio mostró que en pacientes mayores de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que presentaban una PAS superior a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el control de presión arterial por debajo de 150/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mediante indapamida, con o sin perindopril, conseguía reducir el riesgo relativo de ictus un 30%, la mortalidad por ictus un 39% y un 21% la mortalidad por cualquier causa en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis del año 2011 se investigó cuáles deberían ser las cifras de presión arterial a partir de las cuales debemos iniciar tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se incluyeron 22 ensayos clínicos con 201.566 participantes y se analizó el efecto del control de la presión arterial en diferentes grupos en función de la PAS basal: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140, 140-159, 160-179 y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En todos los grupos se consiguió disminuir el riesgo relativo de enfermedades vasculares: un 15% en el grupo de PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, un 18% en el grupo de PAS 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, un 20% en el grupo de PAS 160-179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un 35% en el grupo de PAS ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La reducción del riesgo no fue significativamente diferente entre los grupos predefinidos de PAS basal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,17), ni usando otros puntos de corte de PAS y/o PAD. Tampoco se observó una diferencia significativa en la reducción del riesgo entre los diferentes grupos por cada mmHg de reducción obtenida de la PAS o la PAD, indicando que en todos los grupos se observa un beneficio similar.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) blood pressure trial</span> (ACCORD-BP) investigó el efecto del control intensivo de la presión arterial (objetivo de PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) comparado con el control estándar (PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), en pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En este caso no se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto al objetivo principal de combinación de infarto de miocardio, ictus o mortalidad de causa vascular (HR: 0,88; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,73-1,06; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,20) ni de mortalidad (HR: 1,07; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,85-1,35; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,55). Lo que sí se observó es que en los pacientes con control intensivo de la presión arterial se consiguió disminuir un 41% el riesgo relativo de sufrir un ictus (HR: 0,59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,39-0,89; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Systolic Blood Pressure Intervention Trial</span> (SPRINT) también analizó si el control intensivo de la presión arterial conseguía disminuir el riesgo de enfermedades vasculares, pero en este caso se excluyeron los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Este estudio incluyó 9.361 personas con un riesgo vascular elevado que no habían sufrido un ictus y con cifras de PAS por encima de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se aleatorizaron a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos: tratamiento intensivo (control de PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) o tratamiento estándar (control de PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). La variable principal del estudio fue la combinación de infarto agudo de miocardio, síndrome coronario, ictus, insuficiencia cardíaca o mortalidad por causa vascular. Se alcanzó la variable principal del estudio en el 1,65% de las personas en el grupo intensivo y en el 2,19% en el grupo estándar, lo que supone una disminución del 25% con tratamiento intensivo (HR: 0,75; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,64-0,89; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En el grupo de tratamiento intensivo también se demostró una disminución del 27% en la mortalidad (HR: 0,73; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,60-0,90, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). En el subgrupo de individuos mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años se observó una disminución del 35% en la variable principal del estudio y del 33% en la mortalidad en el grupo de control intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2016 se publicó un metaanálisis que recogía 16 ensayos clínicos que incluyeron 52.235 sujetos, que analizaban el efecto del control intensivo de la presión arterial sobre el riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. De forma global, el control intensivo de la presión arterial consiguió reducir el riesgo relativo de ictus un 29%, de cardiopatía isquémica un 20% y de mortalidad vascular un 21%. Sin embargo, los diferentes estudios consideraban distintos objetivos de control de presión arterial, por lo que se realizó un análisis estratificando el efecto en función del objetivo de PAS alcanzado. Se comparó el control de PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 vs. ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, entre 130-139 vs. ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y entre 140-149 y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En todos los grupos el tratamiento intensivo consiguió una disminución del riesgo de ictus, cardiopatía isquémica y mortalidad vascular, y si bien no se observó una diferencia en la reducción del riesgo relativo de ictus entre los diferentes grupos de presión arterial objetivo, sí se observó que la reducción absoluta de riesgo era menor en el grupo de control <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 vs. ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sugiriendo que los pacientes con PAS inicial más baja presentaban un riesgo vascular menor.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en prevención primaria de ictus en pacientes con cifras de presión arterial superiores a 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hipertensión arterial está indicado alcanzar cifras de presión arterial <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)</span>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención primaria?</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado diferentes fármacos antihipertensivos en la prevención de eventos vasculares, como diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA-II) o antagonistas del calcio. Los resultados de los principales ensayos clínicos se recogen en un metaanálisis de 2018 que compara los diferentes antihipertensivos en prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. De forma global, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes fármacos antihipertensivos en cuando a la prevención de infarto agudo de miocardio o muerte de causa vascular. Únicamente se observó una tendencia a una mayor mortalidad vascular cuando se usaban betabloqueantes comparado con los diuréticos tiazídicos (OR: 1,20; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,98-1,40) y los antagonistas del calcio (OR: 1,2; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,98-1,40). Analizando específicamente el riesgo de ictus, se encontró que los betabloqueantes conferían un aumento del 30% del riesgo relativo de ictus comparado con los diuréticos tiazídicos (OR: 1,30; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,1-1,6) y de un 40% (OR: 1,4, IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,1-1,7) comparado con los antagonistas del calcio. No se encontraron diferencias entre los IECA y los ARA-II y el resto de los fármacos antihipertensivos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un estudio que analiza el momento en el que debe tomarse la medicación antihipertensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Incluyeron 19.084 pacientes con hipertensión arterial que fueron aleatorizados a tomar el tratamiento antihipertensivo al acostarse o al levantarse por la mañana. Como objetivo principal analizaron el riesgo vascular definido como mortalidad vascular, infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o ictus. Los pacientes que tomaban el tratamiento al acostarse presentaron un 45% menos de riesgo vascular (OR: 0,55; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,50-0,61). Analizando específicamente la enfermedad cerebrovascular, la toma de medicación nocturna redujo un 49% el riesgo relativo de ictus (OR: 0,51; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,41-0,63).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está claro cuál es el fármaco más adecuado para el control de la hipertensión arterial en prevención primaria de ictus. Como tratamiento de inicio es razonable utilizar diuréticos tiazídicos y antagonistas del calcio en lugar de betabloqueantes <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma nocturna de la medicación antihipertensiva puede ser útil en la reducción del riesgo de ictus y otras enfermedades vasculares <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIa, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)</span>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manejo de la presión arterial en prevención secundaria de ictus</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes se produce una elevación de la presión arterial durante la fase aguda del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, con una disminución progresiva en los días siguientes hasta alcanzar los niveles basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En estudios observacionales se ha evidenciado que las cifras de presión arterial durante la fase aguda del ictus ejercen un efecto en U, y tanto valores extremos tanto altos como bajos de presión arterial se asocian a un peor pronóstico funcional, con mayor porcentaje de deterioro neurológico precoz, recurrencia de ictus y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Este efecto puede explicarse por el hecho de que las cifras elevadas de presión arterial incrementan el riesgo de edema y transformación hemorrágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y las cifras bajas pueden disminuir la perfusión cerebral en la región isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También puede deberse a un aumento de la respuesta inflamatoria que se asocia a un peor pronóstico, que se observa en los pacientes con cifras elevadas de presión arterial durante la fase aguda del ictus que no tenían diagnóstico previo de hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos hallazgos nos preguntamos cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo tras un ictus, cuáles son las cifras que debemos alcanzar en prevención secundaria de ictus y si existe algún fármaco más adecuado para el control de la presión arterial tras un ictus.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus?</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del manejo de la presión arterial en el contexto de terapias de reperfusión, los datos de los que disponemos para contestar a esta pregunta proceden en su mayor parte de estudios en los se evalúa el efecto del tratamiento antihipertensivo durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ictus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), si bien en algunos de estos estudios la población objetivo estudiada incluye también pacientes con ictus hemorrágico y un muy pequeño porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento trombolítico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> publicado en 2015 que incluyó 13 estudios en los que se valoró el efecto del inicio del tratamiento antihipertensivo durante los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días tras el inicio de los síntomas en 12.703 pacientes con ictus agudo demostró que el tratamiento antihipertensivo en este periodo de tiempo no se asociaba con un peor pronóstico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (OR: 1,04, IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,96-1,13).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio que incluyó pacientes de manera más precoz fue el <span class="elsevierStyleItalic">Very Early Nimodipine Use in Stroke</span> (VENUS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, que comparó el uso de nimodipino durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días frente a placebo, iniciando el tratamiento durante las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de los síntomas en 454 pacientes con ictus, sin observarse diferencias en el pronóstico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (RR 1,2; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,9-1,6).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios que incluyeron un mayor número de pacientes destacan los estudios <span class="elsevierStyleItalic">The China Antihyperintensive Trial in Ischemic Stroke</span> (CATIS) y el <span class="elsevierStyleItalic">Efficacy of Nitric Oxide in Stroke</span> (ENOS). El estudio CATIS incluyó a más de 4.000 pacientes con ictus isquémico agudo en los que se inició tratamiento antihipertensivo en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. De manera global, el inicio del tratamiento antihipertensivo no modificó el pronóstico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (OR: 0,99; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,86-1,15). Sin embargo, el inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24 y las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asoció con una mayor probabilidad de buen pronóstico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (OR: 0,73; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,55-0,97).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ENOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> incluyó 4.011 pacientes (3.348 ictus isquémicos), también dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los síntomas. En este estudio se comparó el empleo de nitroglicerina transdérmica vs. tratamiento convencional, sin observarse ninguna diferencia en el análisis ordinal de la escala de Rankin modificada (ERm) en el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Acute Candesartan Ciletexil Therapy in Stroke Survivors</span> (ACCESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> valoró el tratamiento con candesartán frente a placebo en pacientes con ictus isquémico durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. Los pacientes eran incluidos dentro de las primeras 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los síntomas, y aunque no hubo diferencias en el objetivo principal de dependencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, el estudio fue parado de forma prematura con 339 pacientes incluidos por mayor número de eventos vasculares (9,8 vs. 18,7%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,026) y mortalidad a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (2,9 vs. 7,2%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07) en el grupo placebo. Sin embargo, estos resultados no fueron reproducidos posteriormente en el <span class="elsevierStyleItalic">Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial</span> (SCAST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, un estudio que incluyó 2.029 pacientes, 1.733 de ellos con ictus isquémico, dentro de las primeras 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los síntomas y que valoraba un régimen de tratamiento con candesartán o placebo durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. El estudio tuvo que ser parado prematuramente debido a un lento reclutamiento y falta de fondos. Este estudio empleó dos variables principales: la ERm a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un objetivo combinado de muerte vascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. En ningunas de las dos variables principales se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Aunque en un análisis ordinal de la ERm ajustada por edad, tipo de ictus, gravedad clínica y PAS había una tendencia a favor de placebo, la diferencia encontrada no fue estadísticamente significativa al usar dos variables principales. Entre las variables secundarias se observó un mayor porcentaje de progresión del ictus en los pacientes en el grupo de candesartán (6% vs. 4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke</span> (CHHIPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> aleatorizó a 176 pacientes, 99 con ictus isquémico, dentro de las primeras 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los síntomas a un tratamiento antihipertensivo con labetalol y/o lisinopril vs. placebo durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. La variable principal, ERm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, no fue diferente entre los dos grupos, pero se observó una reducción de la mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días en el grupo que recibió tratamiento antihipertensivo.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un subanálisis del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes</span> (PRoFESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se evaluó el uso de telmisartán administrado durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ictus frente a placebo en 1.360 pacientes con ictus isquémico, sin encontrarse diferencias en el pronóstico funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses entre ambos grupos (OR 1,03; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,84-1,26).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio multicéntrico <span class="elsevierStyleItalic">Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study</span> (COSSACS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> incluyó a 763 pacientes con ictus agudo que estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo antes del ictus, de los cuales 454 eran ictus isquémicos. Este estudio evaluó el mantenimiento o la discontinuación del tratamiento antihipertensivo durante las primeras dos semanas del ictus en pacientes incluidos dentro de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de los síntomas. Si bien tuvo que suspenderse de forma prematura por reclutamiento lento y falta de financiación, continuar el tratamiento antihipertensivo no modificó el riesgo de dependencia funcional a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (RR: 0,86; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,65-1,14; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,30). Tampoco se encontraron diferencias en cuanto al riesgo vascular, la mortalidad a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o el número de efectos adversos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Valsartan Efficacy oN modesT blood pressUre Reduction in acute ischemic stroke</span> (VENTURE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> aleatorizó a 393 pacientes con ictus isquémico a un tratamiento con valsartán o placebo durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. La variable principal era el grado de dependencia en la ERm el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90, para la cual no se observaron diferencias significativas. Sí se observó mayor deterioro neurológico temprano en el grupo de valsartán (OR: 2,43; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,25-4,73).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ictus isquémico se recomienda iniciar el tratamiento de la presión arterial pasadas las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio de los síntomas <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento antihipertensivo entre las 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el inicio de los síntomas es seguro y puede ser razonable <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que estaban tomando tratamiento antihipertensivo antes del ictus puede considerarse reiniciar el tratamiento antihipertensivo entre las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ictus <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)</span>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">¿Cuáles son las cifras que debemos alcanzar en prevención secundaria de ictus?</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado que el control de la presión arterial consigue disminuir el riesgo de recurrencia tras un ictus, pero es importante conocer a partir de qué cifras de presión arterial debemos iniciar tratamiento antihipertensivo y qué cifras debemos alcanzar como objetivo de control.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">The perindopril protection against recurrent stroke study</span> (PROGRESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> incluyó 6.015 pacientes, con o sin hipertensión arterial, que habían sufrido un ictus en los últimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y fueron aleatorizados a recibir perindopril con o sin indapamida o placebo. El tiempo de seguimiento medio fue de 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y el objetivo principal del estudio fue evaluar la recurrencia de ictus. De manera global se demostró que el tratamiento antihipertensivo disminuía el riesgo de recurrencia de ictus un 28%. Analizando por subgrupos de pacientes en función de las cifras de PAS basal se encontró que por encima de los 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el tratamiento antihipertensivo disminuía la recurrencia de ictus. Cuando las cifras de PAS basales estaban entre 120 y 139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se encontró una tendencia hacia el beneficio del tratamiento, pero no fue estadísticamente significativa, y por debajo de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg el tratamiento antihipertensivo no ejercía ningún efecto en la prevención de ictus.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más adelante surgieron otros estudios, que fueron incluidos en un metaanálisis publicado en el año 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, en el que se demostró que el tratamiento antihipertensivo conseguía disminuir la recurrencia de ictus con cifras basales de PAS por encima de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (OR: 0,75; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,62-0,89) y cifras basales de PAD por encima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (OR: 0,64; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,50-0,80). Con cifras basales de PAS por debajo de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg no se consiguieron diferencias en cuanto al riesgo de recurrencia de ictus (OR: 0,56; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,26-1,17).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, otros estudios han demostrado que cuanto más bajas sean las cifras de presión arterial alcanzadas, el riesgo de recurrencia vascular es menor. En un subanálisis del estudio PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> el riesgo de recurrencia anual de ictus fue del 2,23% cuando las cifras de PAS alcanzadas fueron <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, del 2,81% para PAS entre 120-139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, del 3,36% para PAS entre 140-159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y del 5,65% para PAS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2017 se publicó un metaanálisis que analizó el riesgo de recurrencia de ictus en función de las cifras de PAS alcanzadas durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. El subgrupo de pacientes que alcanzó una PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg presentó una menor tasa de recurrencia de ictus (8,3%), comparado con el grupo que alcanzó PAS entre 130 y 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (9,2%) y el grupo de PAS ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (11,7%), alcanzando una significación estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,048).</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han analizado el efecto del control intensivo de la presión arterial en el riesgo de recurrencia de ictus. El <span class="elsevierStyleItalic">Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes</span> (SPS3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> comparó el control intensivo de presión arterial (PAS <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) frente al control estándar (PAS entre 130-149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) en pacientes con ictus lacunar. Aunque no se observaron diferencias en cuando al riesgo de global de ictus (HR: 0,81; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,64-1,03), se observó una reducción del 63% del riesgo de hemorragia cerebral en el grupo de control intensivo (OR: 0,37; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,15-0,95). Recientemente se ha publicado el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome</span> (RESPECT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, que incluyó 1.280 pacientes con ictus en los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que se asignaron de forma aleatoria a conseguir un control intensivo de presión arterial (PA <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) o tratamiento estándar (PA <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). En este estudio, el control intensivo no se asoció a una disminución del riesgo de ictus (OR: 0,73; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,49-1,11) ni de cardiopatía isquémica (OR: 1,23; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,33-4,59) o mortalidad (OR: 0,80; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,49-1,29), pero de nuevo se encontró una importante disminución del riesgo de hemorragia cerebral (OR: 0,09; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,01-0,70). Los datos de este estudio se incluyeron en un metaanálisis posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, en el que se encontró que el control intensivo de la presión arterial disminuía el riesgo relativo de recurrencia de ictus un 22% (OR: 0,78; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,64-0,96), siendo el objetivo de control que mostró mayor beneficio el alcanzar cifras de presión arterial <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevención secundaria de ictus se recomienda alcanzar cifras <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como objetivo de control de presión arterial <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido un ictus isquémico cuando presentan cifras mantenidas de presión arterial ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus lacunar se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo cuando presentan cifras de presión arterial ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">I, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han sufrido un ictus y presentan cifras de presión arterial <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg puede ser beneficioso iniciar tratamiento antihipertensivo <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb, nivel de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)</span>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención secundaria de ictus?</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado diferentes estudios en prevención secundaria de ictus que han empleado distintos fármacos, como diuréticos, IECA, ARA-II, betabloqueantes y antagonistas del calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El <span class="elsevierStyleItalic">Post-stroke Antihypertensive Treatment Study</span> (PATS) fue el primer estudio que mostró que el uso del diurético indapamida reducía el riesgo relativo de ictus un 29% comparado con placebo en pacientes con ictus o AIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios posteriores también evidenciaron que los diuréticos ejercían un efecto beneficioso en el riesgo de recurrencia de ictus. El estudio PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> incluyó 6.015 pacientes con ictus o AIT en los últimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, que fueron aleatorizados en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos: placebo, perindopril y perindopril +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida. Comparado con placebo, el grupo que recibió solo perindopril no consiguió disminuir el riesgo de recurrencia de ictus (OR: 0,95; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,77-1,19); sin embargo, la asociación de perindopril e indapamida consiguió reducir un 43% el riesgo relativo de recurrencia respecto al placebo (OR: 0,57; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,46-0,70).</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention</span> (MOSES)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> comparó un ARA-II (eprosartán) con un antagonista del calcio (nitrendipino) en pacientes que habían sufrido un ictus en los últimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. A pesar de que las cifras de presión arterial alcanzadas en ambos grupos fueron similares (137,5/80,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el grupo de eprosartán vs. 136,0/80,2 en el grupo de nitrendipino), los pacientes que recibieron eprosartán presentaron un 25% menos de riesgo relativo de recurrencia de ictus (OR: 0,75; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,58-0,97).</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de inicio es recomendable utilizar ARA-II o diuréticos solos o en asociación con IECA en prevención secundaria de ictus <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación clase</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">I, nivel de evidencia</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">B)</span>. No obstante, no hay datos suficientes que comparen los diferentes fármacos antihipertensivos entre sí respecto a la prevención secundaria de ictus.</p></li></ul></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1535780" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1392401" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1535781" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1392400" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manejo de la presión arterial en prevención primaria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Cuál es el objetivo de control de la presión arterial en prevención primaria?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención primaria?" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo de la presión arterial en prevención secundaria de ictus" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "¿Cuáles son las cifras que debemos alcanzar en prevención secundaria de ictus?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "¿Cuáles son los fármacos más adecuados para el control de la presión arterial en prevención secundaria de ictus?" ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-23" "fechaAceptado" => "2020-04-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1392401" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ictus" 1 => "Prevención" 2 => "Presión arterial" 3 => "Fármacos antihipertensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1392400" "palabras" => array:4 [ 0 => "Stroke" 1 => "Prevention" 2 => "Blood pressure" 3 => "Antihypertensive drugs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención de ictus, tanto primaria como secundaria, en pacientes con hipertensión arterial.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Desarrollo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han planteado diferentes preguntas para identificar cuestiones prácticas para el manejo de la presión arterial (PA) en prevención de ictus, analizando cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial y cuáles son los fármacos más adecuados en prevención primaria, cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus, cuáles son las cifras que debemos alcanzar y qué fármacos son los más adecuados en prevención secundaria de ictus. Se ha realizado una revisión sistemática en Pubmed analizando los principales ensayos clínicos para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En prevención primaria se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con cifras de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con un objetivo de control de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En prevención secundaria de ictus se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo pasada la fase aguda (primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) con un objetivo de control de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, siendo preferible el empleo de ARA-II o diuréticos solos o en combinación con IECA.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objective</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To update the recommendations of the Spanish Society of Neurology on primary and secondary stroke prevention in patients with arterial hypertension.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Development</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We proposed several questions to identify practical issues for the management of blood pressure (BP) in stroke prevention, analysing the objectives of blood pressure control, which drugs are most appropriate in primary prevention, when antihypertensive treatment should be started after a stroke, what levels we should aim to achieve, and which drugs are most appropriate in secondary stroke prevention. We conducted a systematic review of the PubMed database and analysed the main clinical trials to address these questions and establish a series of recommendations.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In primary stroke prevention, antihypertensive treatment should be started in patients with BP levels ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, with a target BP of <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. In secondary stroke prevention, we recommend starting antihypertensive treatment after the acute phase (first 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours), with a target BP of <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. The use of angiotensin-II receptor antagonists or diuretics alone or in combination with angiotensin-converting enzyme inhibitors is preferable.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Autores que comparten la posición de primer firmante.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ERm: Escala de Rankin modificada; HR: hazard ratio; IB: índice de Barthel; IC: intervalo de confianza; ND: no disponible; OR: odds ratio; RR: riesgo relativo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del estudio y cita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo límite para inclusión, horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo desde inicio de los síntomas, horas (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% tPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VENUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">454 (261 ictus isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nimodipino vs. placebo 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 3 a los 3 mesesGlobal: RR: 1,2 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,9-1,6)Isquémico: RR: 1,4 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1-2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACCESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">339 ictus isquémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candesartán vs. placebo 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB a los 3 meses: no diferencias.Estudio parado de forma prematura por más eventos vasculares y mortalidad a los 12 meses en el grupo placebo.OR: 0,48 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,25-0,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProFESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.360 ictus isquémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telmisartán vs. placebo 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm al día 30: No diferencias en análisis ordinal (OR: 1,03; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% 0,84-1,26) o dicotómico (OR: 1; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,77-1,29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CHHIPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">176 (99 ictus isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Labetalol o lisinopril vs. placebo 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 3 a las 2 semanasRR: 1,03; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,8-1,33Mortalidad día 90 reducida en el grupo de tratamiento (HR: 0,4; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,2-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">COSSACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">763 (454 isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar vs. interrumpir medicación antihipertensiva durante 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 3 a las 2 semanas.Global: RR: 0,86; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,65-1,14Ictus isquémico RR: 0,70; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,51-0,99; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,045 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SCAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.029 (1.733 isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candesartán vs. placebo 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 2 a los 6 meses. OR: 1,13; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,97-1,32; ajustado 1,17; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1-1,38Muerte vascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal a los 6 meses (HR: 1,09; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,84-1,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CATIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.071 con ictus isquémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicación antihipertensiva o no durante la hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 2 a los 14 días o al alta hospitalaria.Global: OR: 1; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,88-1,14Inicio de tratamiento > 24 h: OR: 0,73; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,55-0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VENTURE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">393 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valsartán o no tratamiento 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm > 2 al día 90OR: 1,1; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,69-1,79Mayor deterioro neurológico temprano en el grupo de valsartán. OR: 2,43; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,25-4,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ENOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.011 (3.348 isquémicos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (mediana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NTG transdérmica vs. no-NTG durante 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERm al día 90 ordinal.OR: 1,01; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,91-1,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2643732.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los principales estudios que valoran el inicio temprano del tratamiento antihipertensivo</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">OR: odds ratio</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio, cita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo de control de presión arterial alcanzado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminución del riesgo de ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.665 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Placebo2. Indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Placebo: 149/87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg2. Indapamida: 144/89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% a favor de indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR: 0,71; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>,0009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PROGRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Placebo2. Perindopril3. Perindopril +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Perindopril: disminuye entre 4,4-5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg respecto a placebo2. Perindopril +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida: disminuye entre 9,3-14,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg respecto a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43% a favor de perindopril +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Perindopril vs. placebo: OR: 0,95 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,77-1,19)2. Perindopril +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indapamida vs. placebo: OR: 0,57 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,46-0,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MOSES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.405 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Eprosartán2. Nitrendipino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Eprosartán: 137,5/80,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg2. Nitrendipino: 136,0/80,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% a favor de eprosartán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR: 0,75 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,58-0,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2643731.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los principales ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos en prevención secundaria de ictus</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Further evolution of the ACC/AHA clinical practice guideline recommendation classification system: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. 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2024 Mayo | 477 | 29 | 506 |
2024 Abril | 475 | 37 | 512 |
2024 Marzo | 433 | 31 | 464 |
2024 Febrero | 433 | 25 | 458 |
2024 Enero | 612 | 25 | 637 |
2023 Diciembre | 513 | 40 | 553 |
2023 Noviembre | 564 | 46 | 610 |
2023 Octubre | 560 | 47 | 607 |
2023 Septiembre | 422 | 19 | 441 |
2023 Agosto | 511 | 30 | 541 |
2023 Julio | 443 | 28 | 471 |
2023 Junio | 473 | 32 | 505 |
2023 Mayo | 658 | 58 | 716 |
2023 Abril | 443 | 54 | 497 |
2023 Marzo | 546 | 54 | 600 |
2023 Febrero | 397 | 85 | 482 |
2023 Enero | 247 | 446 | 693 |
2022 Diciembre | 190 | 434 | 624 |
2022 Noviembre | 330 | 61 | 391 |
2022 Octubre | 337 | 39 | 376 |
2022 Septiembre | 188 | 32 | 220 |
2022 Agosto | 166 | 41 | 207 |
2022 Julio | 130 | 14 | 144 |
2022 Junio | 167 | 31 | 198 |
2022 Mayo | 195 | 25 | 220 |
2022 Abril | 191 | 60 | 251 |
2022 Marzo | 118 | 34 | 152 |
2022 Febrero | 110 | 20 | 130 |
2022 Enero | 159 | 16 | 175 |
2021 Diciembre | 111 | 26 | 137 |
2021 Noviembre | 119 | 21 | 140 |
2021 Octubre | 142 | 29 | 171 |
2021 Septiembre | 83 | 32 | 115 |
2021 Agosto | 93 | 43 | 136 |
2021 Julio | 270 | 121 | 391 |
2021 Junio | 53 | 33 | 86 |
2021 Mayo | 21 | 20 | 41 |
2021 Abril | 26 | 59 | 85 |
2021 Marzo | 15 | 30 | 45 |
2021 Febrero | 12 | 26 | 38 |
2021 Enero | 26 | 28 | 54 |
2020 Diciembre | 14 | 41 | 55 |
2020 Noviembre | 14 | 35 | 49 |
2020 Octubre | 13 | 13 | 26 |
2020 Septiembre | 23 | 60 | 83 |