CARTA AL EDITOR
Miopatía necrotizante inmunomediada tras tratamiento con adalimumab en paciente con espondilitis anquilosante HLA-B27
Immune-mediated necrotizing myopathy after treatment with adalimumab in a patient with HLA-B27 ankylosing spondylitis
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A) Haematoxylin-eosin staining: skeletal muscle with normal architecture, without thickening of endomysial connective tissue or adipose tissue infiltration. The image shows fibre regeneration, as well as fibre necrosis, with signs of myophagocytosis. B) ATPase pH 9.4 stain: rearrangement by fibre type, with groups of type 1 and type 2 fibres, a finding suggestive of reinnervation.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Chavarría-Miranda, A. Hernández Lain, O. Toldos González, M.I. Pedraza Hueso" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Chavarría-Miranda" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Hernández Lain" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Toldos González" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.I." 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B) Una tomografía por emisión de positrones con 18FDG muestra la masa hipermetabólica en el pulmón derecho con unos nódulos pulmonares de la base izquierda (estrellas) y metástasis óseas difusas (flechas). C) Proliferación tumoral de células redondas. El citoplasma está mal definido y los núcleos son hipercromáticos y raramente nucleados, con presencia de mitosis anormales. D) El estudio inmunohistoquímico muestra un anticuerpo anti-CD-99 positivo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Zegmout, H. Asri, I.A. Rhorfi, A. Abid" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Zegmout" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Asri" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I.A." "apellidos" => "Rhorfi" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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C) Imagen sagital de RM potenciada en T1 que muestra la ausencia de las cisuras primaria (flecha azul continua) y prepiramidal (flecha verde discontinua). D) Imagen axial de RM potenciada en susceptibilidad magnética (SWI) que muestra la aproximación de los núcleos dentados del cerebelo a la línea media (flechas rojas). E) Imagen coronal de RM potenciada en T2 que muestra la no rotación del hipocampo izquierdo (flecha roja discontinua), asociada a verticalización del surco colateral (flecha amarilla continua) y a la dilatación de la asta temporal ipsilateral (asterisco). F) Imagen axial de RM-SWI que muestra pequeña telangiectasia capilar en pedúnculo cerebeloso medio derecho.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.M. Sánchez-Villalobos, A.M. Torres-Perales, L. Serrano-Velasco, J.A. Pérez-Vicente" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Sánchez-Villalobos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.M." 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A) Tinción con hematoxilina-eosina: músculo esquelético con arquitectura conservada sin engrosamiento conectivo endomisial ni infiltración por tejido adiposo. Se identifican frecuentes fibras regenerativas, así como necróticas con fenómenos de miofagocitosis. B) ATPasa 9,4: muestra reagrupamiento por tipos de fibras, con presencia de grupos de fibras tipo 1 y tipo 2, compatible con reinervación.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las miopatías autoinmunes constituyen una entidad poco frecuente, con una prevalencia estimada entre 9-14 personas por cada 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En concreto, la miopatía necrosante inmunomediada (MNI) se caracteriza por debilidad muscular proximal, elevación de CK y necrosis de fibras musculares con signos de regeneración, con mínima o ausente infiltración inflamatoria en la biopsia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su desarrollo se ha relacionado con la toma de estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, así como la presencia de determinadas enfermedades del tejido conectivo, infección por virus de la inmunodeficiencia humana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. De acuerdo con series de casos previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, es posible encontrar positividad para anticuerpos anti-HMG-CR (33%) o anti-SRP (24%), si bien entre un 20-30% de las MNI son seronegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Presentamos un caso de MNI tras tratamiento con adalimumab en un paciente con espondilitis anquilosante HLA-B27.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 55 años, con antecedentes de psoriasis cutánea y espondilitis anquilosante HLA-B27 de 20 años de evolución, en tratamiento con adalimumab desde hacía 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Consulta por cuadro de dolor muscular de predominio proximal en extremidades, que se inició a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de haber comenzado con dicho fármaco. El paciente refería desde entonces mayor dificultad para la marcha, para subir y bajar escaleras y pérdida de masa muscular, tanto en brazos como en piernas. En la exploración neurológica destacaba una paresia bilateral 4/5 según la escala Medical Research Council en músculos psoas y cuádriceps junto con atrofia muscular en ambos deltoides y cuádriceps. No se observaron fasciculaciones ni ninguna otra actividad muscular espontánea, así como tampoco escapula alada. Los reflejos musculares profundos se encontraban presentes y la marcha no mostraba alteraciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios analíticos mostraron elevación de cifras de CK de hasta 385 UI/l, determinada a los 7 meses del inicio del tratamiento, con hemograma, velocidad de sedimentación globular, aldolasa, perfil hepático, renal y serologías dentro de la normalidad. Ante la sospecha de cuadro miopático, se realizó resonancia magnética de extremidades inferiores que no mostró alteraciones y electromiograma sin datos indicativos de miopatía. Se realizaron también determinaciones periódicas de CK, siendo el valor máximo alcanzado de 598 UI/l. Se completó el estudio con la realización de una biopsia del músculo cuádriceps en la que se evidenciaron hallazgos compatibles con una MNI (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 [A y B] y 2</a>). Ante este hallazgo, se completó el estudio de autoinmunidad con la determinación de anticuerpos antinucleares, ENA, anti-HMGCR, anti-SRP y panel de miositis, cuyo resultado fue negativo. Además, se realizó una tomografía axial computarizada toraco-abdomino-pélvica en la que se descartó existencia de neoplasia concomitante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener resultado anatomopatológico, se decidió la suspensión de adalimumab y el inicio de corticoterapia, inicialmente mediante metilprednisolona 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía intravenosa durante 3 días, con posterior pauta descendente de prednisona por vía oral hasta dosis de mantenimiento de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, se observó descenso en las cifras de CK hasta 120-130 UI/l y discreta mejoría del déficit motor, aunque con persistencia de mialgias. Se decidió entonces asociar azatioprina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h, presentado una ligera mejoría de las mialgias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α) son fármacos cada vez más usados en el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Paradójicamente, debido a su efecto inmunomodulador, se han reportado casos de enfermedades de origen autoinmune asociadas a su uso: vasculitis, fenómenos lupus eritematoso-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> o enfermedad intersticial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se han descrito series de casos en las que los anti-TNF-α se han relacionado con la aparición de miopatías inmunomediadas, como miositis y dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Pese a que se conoce esta posible relación, hasta la fecha no se han descrito cuadros de MNI asociada al uso de adalimumab como el paciente que presentamos. En nuestro caso, la estrecha relación temporal entre el inicio del fármaco y el comienzo de la sintomatología, así como la normalización de la CK y la mejoría de las mialgias tras la suspensión de adalimumab, sugerían la probable implicación de este en la aparición del cuadro de afectación miopática.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la MNI, se recomienda tratamiento de inducción con corticoides por vía oral o intravenosa, pudiendo asociar un agente inmunosupresor en ese mismo momento o en el siguiente mes, en función de la severidad y la respuesta terapéutica inicial. Se han descrito respuestas aceptables usando terapias inmunosupresoras tales como metotrexato, azatioprina, ciclosporina o micofenolato de mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El uso combinado de varios inmunosupresores puede ser necesario en el 50% de los casos y el empleo de inmunoglobulinas por vía intravenosa o rituximab también puede ser una opción terapéutica en casos de refractariedad o incluso durante la terapia de inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En conclusión, los fármacos inhibidores de TNF-α han sido asociados con el desarrollo de miopatías inmunomediadas, su identificación y retirada precoz es fundamental en el pronóstico final de la enfermedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 2625 "Tamanyo" => 298339 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción con hematoxilina eosina y técnicas inmunohistoquímicas de pieza de biopsia muscular. A) Tinción con hematoxilina-eosina: músculo esquelético con arquitectura conservada sin engrosamiento conectivo endomisial ni infiltración por tejido adiposo. Se identifican frecuentes fibras regenerativas, así como necróticas con fenómenos de miofagocitosis. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 2 | 22 |
| 2024 Octubre | 268 | 22 | 290 |
| 2024 Septiembre | 241 | 16 | 257 |
| 2024 Agosto | 168 | 13 | 181 |
| 2024 Julio | 199 | 5 | 204 |
| 2024 Junio | 214 | 9 | 223 |
| 2024 Mayo | 245 | 7 | 252 |
| 2024 Abril | 345 | 17 | 362 |
| 2024 Marzo | 353 | 20 | 373 |
| 2024 Febrero | 252 | 28 | 280 |
| 2024 Enero | 236 | 19 | 255 |
| 2023 Diciembre | 242 | 10 | 252 |
| 2023 Noviembre | 387 | 18 | 405 |
| 2023 Octubre | 278 | 16 | 294 |
| 2023 Septiembre | 262 | 7 | 269 |
| 2023 Agosto | 217 | 11 | 228 |
| 2023 Julio | 256 | 9 | 265 |
| 2023 Junio | 244 | 27 | 271 |
| 2023 Mayo | 369 | 4 | 373 |
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| 2023 Marzo | 259 | 17 | 276 |
| 2023 Febrero | 216 | 14 | 230 |
| 2023 Enero | 247 | 10 | 257 |
| 2022 Diciembre | 151 | 19 | 170 |
| 2022 Noviembre | 209 | 20 | 229 |
| 2022 Octubre | 199 | 16 | 215 |
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| 2022 Agosto | 192 | 33 | 225 |
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| 2022 Junio | 156 | 14 | 170 |
| 2022 Mayo | 199 | 22 | 221 |
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| 2022 Marzo | 481 | 30 | 511 |
| 2022 Febrero | 147 | 15 | 162 |
| 2022 Enero | 186 | 25 | 211 |
| 2021 Diciembre | 159 | 11 | 170 |
| 2021 Noviembre | 194 | 27 | 221 |
| 2021 Octubre | 433 | 46 | 479 |
| 2021 Septiembre | 178 | 15 | 193 |
| 2021 Agosto | 134 | 2 | 136 |
| 2021 Julio | 77 | 20 | 97 |
| 2021 Junio | 36 | 4 | 40 |
| 2021 Mayo | 37 | 17 | 54 |
| 2021 Abril | 76 | 11 | 87 |
| 2021 Marzo | 22 | 10 | 32 |
| 2021 Febrero | 7 | 8 | 15 |
| 2021 Enero | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Diciembre | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Noviembre | 3 | 15 | 18 |
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