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Dislipidemias y prevención del ictus: recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología
Dyslipidemias and stroke prevention: recommendations of the Study Group of Cerebrovascular Diseases of the Spanish Society of Neurology
E.J. Palacio-Portillaa,1,
Autor para correspondencia
enriquejesus.palacio@scsalud.es

Autores para correspondencia.
, J. Roquerb,1,
Autor para correspondencia
jroquer@parcdesalutmar.cat

Autores para correspondencia.
, S. Amaroc, J.F. Arenillasd, O. Ayo-Martíne, M. Castellanosf, M.M. Freijog, B. Fuentesh, A. García-Pastori, M. Gomisj, M. Gómez-Chocok, E. López-Canciol, P. Martínez-Sánchezm, A. Moralesn, M. Rodríguez-Yáñezo, T. Segurae, J. Serenap, J. Vivancos-Moraq, M.A. de Leciñanah, Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología
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b Servicio de Neurología, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona, España
c Servicio de Neurología, Hospital Clínic i Universitari; Departamento de Medicina, Universidad de Barcelona. Instituto de Investigación Biomédica Augut Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
d Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
e Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
f Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, Instituto de Investigación Biomédica A Coruña, A Coruña, España
g Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces, Biocruces Bizkaia Health Research Institute, Barakaldo, Bizkaia, España
h Servicio de Neurología, Centro de ictus, Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
i Servicio de Neurología, Hospital Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
j Servicio de Neurología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autónoma de Barcelona, Badalona, España
k Servicio de Neurología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, España
l Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
m Servicio de Neurología, Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería, España
n Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Instituto Murciano de Investigación Biomédica (IMIB), El Palmar, Murcia, España
o Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
p Servicio de Neurología, Biomedical Research Institute of Girona, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Girona, España
q Servicio de Neurología, Hospital Universitario de La Princesa. Instituto de Investigación Sanitaria Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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la relaci&#243;n con el riesgo de ictus isqu&#233;mico es inversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los triglic&#233;ridos elevados incrementan un 10&#37; el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las dislipidemias se basa en implementar h&#225;bitos de vida saludables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> y en el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; La indicaci&#243;n de iniciar tratamiento farmacol&#243;gico va a depender del riesgo vascular de cada sujeto&#46; Las estatinas son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#46; Otros hipolipemiantes eficaces son ezetimiba combinada con estatinas y los inhibidores de PCSK9 &#40;proprote&#237;na convertasa subtilisina-kexina tipo 9&#41;&#46;Otros f&#225;rmacos como fibratos o &#225;cidos grasos omega-3 son &#250;tiles en el manejo de los triglic&#233;ridos&#44; si bien su utilidad en la prevenci&#243;n de enfermedades vasculares no est&#225; bien definida&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo hemos llevado a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los principales aspectos relacionados con el tratamiento farmacol&#243;gico de las dislipidemias en la prevenci&#243;n primaria y secundaria del ictus&#44; realizando una serie de recomendaciones basadas en las evidencias disponibles seg&#250;n los criterios ACC&#47;AHA &#40;American College of Cardiology&#47;American Heart Association&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de los ensayos cl&#237;nicos mencionados en el art&#237;culo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones respecto al tratamiento no farmacol&#243;gico de las dislipidemias en relaci&#243;n con h&#225;bitos de vida son objeto de una revisi&#243;n espec&#237;fica del Comit&#233; ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario el control de distintos factores y patolog&#237;as predisponentes a la hipertrigliceridemia &#40;diabetes&#44; alcohol&#44; obesidad&#44; nefropat&#237;as&#44; hipotiroidismo&#44; determinadas enfermedades autoinmunes&#44; f&#225;rmacos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estimaci&#243;n del riesgo vascular</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo vascular es importante al planificar el tratamiento hipolipemiante y los objetivos terap&#233;uticos&#46; Las distintas gu&#237;as de manejo de dislipidemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16</span></a> estiman el riesgo vascular en funci&#243;n de la presencia o no de distintos factores de riesgo vascular&#44; enfermedades ateroscler&#243;ticas&#44; entre ellas el ictus isqu&#233;mico&#44; y la utilizaci&#243;n de escalas de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de riesgo vascular son &#250;tiles en prevenci&#243;n primaria&#44; siendo recomendable utilizar escalas validadas en la poblaci&#243;n a tratar&#46; En poblaci&#243;n europea&#44; incluida la espa&#241;ola&#44; la escala de riesgo vascular validada recomendada es la escala SCORE &#40;<a href="http://www.heartscore.org/">www&#46;heartscore&#46;org</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esta escala calcula el riesgo de muerte de causa vascular a 10 a&#241;os y se recomienda su utilizaci&#243;n en sujetos asintom&#225;ticos de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; No es necesario utilizarla si existe enfermedad ateroscler&#243;tica documentada cl&#237;nicamente o mediante t&#233;cnicas de imagen&#44; diabetes&#44; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; presencia de un n&#250;mero elevado de factores de riesgo vascular&#44; hipercolesterolemia familiar o LDLc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; dado que estos casos se incluyen autom&#225;ticamente en los grupos de alto o muy alto riesgo vascular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los criterios de la European Society of Cardiology&#47;European Atherosclerosis Society distinguimos 4 grupos de riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo&#58; puntuaci&#243;n SCORE &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo intermedio&#58; incluye al menos uno de estos criterios</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus &#40;DM&#41; en j&#243;venes &#40;DM tipo 1 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; DM tipo 2 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; con duraci&#243;n de la DM &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y sin otro factor de riesgo asociado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SCORE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo&#58; incluye al menos uno de estos criterios</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de elevado n&#250;mero de factores de riesgo vascular&#44; sobre todo si colesterol total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM sin da&#241;o de &#243;rgano diana con duraci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os u otro factor de riesgo adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ERC moderada &#40;filtrado glomerular 30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SCORE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy alto riesgo&#58; incluye al menos uno de estos criterios</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad ateroscler&#243;tica documentada&#58; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; procedimientos de revascularizaci&#243;n coronaria&#44; ictus isqu&#233;mico&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41;&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;incluye estenosis carotidea y aneurisma de aorta&#41;&#44; presencia de placas significativas en angiograf&#237;a coronaria o TC &#40;enfermedad coronaria multivaso con 2 arterias epic&#225;rdicas mayores con estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; o en ecograf&#237;a carotidea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM con da&#241;o de &#243;rgano diana &#40;microalbuminuria&#44; retinopat&#237;a o neuropat&#237;a&#41; o al menos 3 factores de riesgo mayores o DM tipo 1 de inicio precoz y larga duraci&#243;n &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ERC grave &#40;filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntuaci&#243;n SCORE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercolesterolemia familiar con enfermedad arterioscler&#243;tica asociada o con otro factor de riesgo mayor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios no hacen menci&#243;n a la presencia de estenosis de arterias intracraneales&#46; Distintos estudios han demostrado que la estenosis de origen ateroscler&#243;tico de arterias intracraneales&#44; tanto en prevenci&#243;n primaria como secundaria&#44; incrementa significativamente el riesgo de ictus y otros eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;24</span></a>&#46; Por tanto&#44; la presencia de estenosis de arterias intracraneales de origen ateroscler&#243;tico incluye al paciente en el grupo de muy alto riesgo vascular&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en prevenci&#243;n primaria se han descrito factores modificadores del riesgo vascular&#44; los cuales pueden ser &#250;tiles para reclasificar a un paciente en un grupo de mayor riesgo&#46; La determinaci&#243;n del calcio arterial coronario &#40;CAC&#41; mediante TAC sin contraste se asocia al riesgo de eventos vasculares&#46; Si su puntuaci&#243;n es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 unidades Agatston&#44; el riesgo de eventos vasculares es elevado&#44; siendo bajo si punt&#250;a 0<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Otro factor modificador del riesgo vascular es la detecci&#243;n en estudios ecogr&#225;ficos de placas carotideas o femorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria&#44; se recomienda calcular el riesgo vascular mediante la escala SCORE&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia C&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del CAC o la detecci&#243;n de placas arteriales carotideas o femorales pueden ser &#250;tiles como factores modificadores de la estimaci&#243;n del riesgo vascular en individuos de riesgo bajo o moderado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">F&#225;rmacos hipolipemiantes y prevenci&#243;n del ictus</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estatinas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas previenen las enfermedades vasculares&#44; entre ellas el ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;35</span></a>&#44; reduciendo la mortalidad global y la mortalidad vascular sin diferencias seg&#250;n el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Seg&#250;n el grado de reducci&#243;n de LDLc que producen distinguimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas de alta intensidad &#40;reducci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#58; atorvastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; rosuvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas de moderada intensidad &#40;reducci&#243;n del 30-49&#37;&#41;&#58; atorvastatina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; rosuvastatina 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; simvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pravastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lovastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; fluvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pitavastatina 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas de baja intensidad &#40;reducci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41;&#58; simvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pravastatina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lovastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fluvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las estatinas incrementan el HDLc un 1-10&#37; y reducen los triglic&#233;ridos un 10-20&#37;&#46; Son seguras&#44; siendo infrecuentes los efectos adversos graves&#46; Se relacionan de forma consistente con efectos adversos musculares &#40;mialgias&#44; raramente miopat&#237;as&#47;rabdomi&#243;lisis&#41;&#44; desarrollo de diabetes y de forma probable con un incremento de los ictus hemorr&#225;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estatinas en la prevenci&#243;n primaria del ictus</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos metaan&#225;lisis objetivan que las estatinas obtienen reducciones del 15-20&#37; del riesgo de ictus&#44; debido al menor riesgo de ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;44</span></a>&#46; Por contra&#44; no disminuyen el riesgo de ictus fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Tambi&#233;n reducen la progresi&#243;n de la aterosclerosis carotidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de distintos ensayos con estatinas demostr&#243; que reducir el LDLc 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; disminuye el riesgo de ictus un 21&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la intensidad de las estatinas&#44; el ensayo TNT &#40;Treating to New Targets&#41; compar&#243; atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a con atorvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; observ&#225;ndose una reducci&#243;n del 25&#37; del riesgo relativo de ictus con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Estos datos se confirman en distintos metaan&#225;lisis que comparan estatinas de alta intensidad frente a otras&#44; apreci&#225;ndose con estatinas de alta intensidad reducciones del 14-18&#37; en el riesgo relativo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;47&#44;48</span></a> y del 16&#37; en los ictus isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estatinas y prevenci&#243;n secundaria del ictus</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico SPARCL &#40;Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Levels&#41; compar&#243; atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a frente a placebo en la prevenci&#243;n de ictus recurrentes tras un ictus o AIT no cardioemb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a disminuy&#243; un 16&#37; el riesgo de ictus&#44; a pesar de incrementar significativamente los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Tambi&#233;n redujo el riesgo de AIT &#40;26&#37;&#41;&#44; eventos coronarios mayores &#40;35&#37;&#41;&#44; eventos vasculares mayores &#40;20&#37;&#41; y tratamientos revascularizadores arteriales &#40;45&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un suban&#225;lisis del ensayo SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> demostr&#243; mayores beneficios con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si exist&#237;a estenosis carotidea&#44; reduci&#233;ndose un 33&#37; el riesgo de ictus y un 43&#37; los eventos coronarios mayores&#46; Respecto a la etiolog&#237;a del ictus o AIT que motiv&#243; la entrada en el estudio no se apreciaron diferencias relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; si bien las mayores reducciones del riesgo absoluto frente al placebo se observaron en los ictus isqu&#233;micos aterotromb&#243;ticos respecto a las obtenidas en los lacunares y criptog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos con estatinas de baja o moderada intensidad no demuestran reducci&#243;n del riesgo de ictus&#46; El estudio J-STARS &#40;Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> evalu&#243; pravastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a frente a placebo tras un ictus isqu&#233;mico no cardioemb&#243;lico&#44; sin apreciarse diferencias significativas en el objetivo primario del estudio &#40;ictus o AIT&#41; ni en los eventos vasculares&#46; Sin embargo&#44; pravastatina se asoci&#243; a una reducci&#243;n del riesgo relativo del 67&#37; de los ictus aterotromb&#243;ticos&#46; En un suban&#225;lisis del ensayo HPS &#40;Heart Protection Study&#41; que incluy&#243; 3&#46;280 pacientes con enfermedad cerebrovascular previa&#44; las estatinas de intensidad moderada &#40;simvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; no obtuvieron reducciones significativas de los ictus frente a placebo&#44; aunque disminuyeron los eventos vasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que evalu&#243; distintos hipolipemiantes en la prevenci&#243;n de ictus recurrentes y enfermedades vasculares&#44; se incluyeron 8 ensayos&#44; 5 de ellos con estatinas &#91;uno con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;SPARCL&#41;&#44; 2 con simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;HPS&#44; FASTER&#41; y 2 con pravastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;CARE&#44; LIPID&#41;&#93;&#46; El metaan&#225;lisis de los ensayos con estatinas mostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo del 22&#37; de ictus isqu&#233;micos y del 23&#37; de eventos vasculares mayores&#44; incrementando significativamente el riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gicos en un 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ezetimiba</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la absorci&#243;n intestinal de colesterol&#44; reduciendo un 15-22&#37; el LDLc&#46; Combinada con estatinas obtiene reducciones adicionales del 15-20&#37; del LDLc&#46; La asociaci&#243;n ezetimiba m&#225;s estatinas reduce el riesgo de ictus e infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio IMPROVE-IT &#40;IMProved Reduction of Outcomes&#58; Vytorin Efficacy International Trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> evalu&#243;&#44; tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg frente a simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; apreci&#225;ndose que la reducci&#243;n adicional en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl del LDLc con la terapia combinada reduc&#237;a significativamente en un 6&#37; el objetivo primario del estudio &#40;mortalidad vascular&#44; infarto de miocardio no fatal&#44; hospitalizaci&#243;n por &#225;ngor inestable&#44; revascularizaci&#243;n coronaria y&#47;o ictus no fatal&#41; y en un 21&#37; el de ictus isqu&#233;micos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la eficacia de ezetimiba en prevenci&#243;n secundaria&#44; en un an&#225;lisis secundario del estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> se apreci&#243; que en pacientes con ictus previo&#44; simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg era m&#225;s beneficioso que en aquellos sin ictus previo&#44; disminuyendo un 48&#37; el riesgo relativo de ictus&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Inhibidores de PCSK9</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales dirigidos contra la prote&#237;na PCSK9&#44; implicada en el catabolismo del receptor de LDLc&#44; incrementando los receptores de LDLc disponibles en la superficie celular&#46; Consiguen reducciones de hasta un 60&#37; en los niveles de LDLc&#46; Actualmente disponemos de 2 inhibidores de PCSK9&#44; evolocumab y alirocumab&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo FOURIER &#40;Further cardiovascular outcomes research with PSCK9 inhibition in subjects with elevated risk&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> evalu&#243; evolocumab frente a placebo en 27&#46;564 pacientes con enfermedad vascular previa &#40;19&#44;4&#37; ictus no hemorr&#225;gico&#41; tratados con estatinas y LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Evolocumab redujo significativamente los distintos eventos vasculares evaluados&#44; sin apreciarse reducci&#243;n en la mortalidad vascular&#46; Hubo una reducci&#243;n del 21&#37; en el riesgo relativo de ictus y del 25&#37; en el de ictus isqu&#233;mico&#44; sin incremento significativo de los ictus hemorr&#225;gicos&#46; En los pacientes con ictus isqu&#233;mico previo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;337&#41; incluidos en el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; evolocumab obtuvo una reducci&#243;n significativa del 15&#37; en el riesgo relativo del objetivo primario del estudio &#40;muerte de origen vascular&#44; infarto de miocardio&#44; ictus&#44; hospitalizaci&#243;n por &#225;ngor inestable o revascularizaci&#243;n coronaria&#41; junto con una tendencia a reducir en un 10&#37; el riesgo relativo de ictus y en un 8&#37; el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#44; sin incrementarse los ictus hemorr&#225;gicos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo ODDISEY OUTCOMES &#40;Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrom During Treatment With Alirocumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> evalu&#243; alirocumab en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo tratados con estatinas y LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; observ&#225;ndose reducciones significativas de los eventos vasculares&#44; con una disminuci&#243;n del 27&#37; en el riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico&#46; En este ensayo los resultados no difieren entre pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; aunque fueron mejores en los pacientes sin historia previa de ictus&#44; en los cuales la reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus fue del 38&#37;&#44; mientras que en los pacientes con historia de ictus previo &#40;944 casos&#41; la reducci&#243;n fue del 10&#37;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de 39 ensayos cl&#237;nicos con inhibidores de PCSK9 apreci&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fibratos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen los triglic&#233;ridos hasta un 50&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; obtienen reducciones menores del 20&#37; del LDLc e incrementan hasta un 20&#37; el HDLc&#46; Pueden reducir el riesgo de eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no reducen el riesgo de ictus en prevenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a> ni en secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#193;cidos grasos omega-3</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#225;cidos grasos omega-3 &#91;&#225;cido ecosapentaenoico &#40;EPA&#41;&#44; &#225;cido docosahexaenoico&#93; a dosis de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a reducen significativamente los triglic&#233;ridos&#46; Una revisi&#243;n Cochrane de 79 ensayos no demostr&#243; que disminuyan el riesgo de eventos vasculares en conjunto&#44; ni de ictus&#44; pero s&#237; una reducci&#243;n del 7&#37; en los eventos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha publicado el ensayo REDUCE-IT &#40;Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; que compar&#243; EPA &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; frente a placebo en pacientes con antecedentes de enfermedades vasculares&#44; diabetes u otros factores de riesgo y triglic&#233;ridos basales entre 135-499<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tratados con estatinas&#46; EPA redujo significativamente la mortalidad vascular y los eventos vasculares&#44; disminuyendo un 28&#37; el riesgo relativo de ictus&#46; Actualmente no disponemos de suban&#225;lisis de este estudio en pacientes con ictus previo que avalen su eficacia en prevenci&#243;n secundaria&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras publicarse este ensayo la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> ha concluido que los &#225;cidos grasos omega-3 son una opci&#243;n efectiva y segura&#44; pudi&#233;ndose administrar en pacientes de alto riesgo no controlados con estatinas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipolipemiantes e ictus hemorr&#225;gico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre terapias hipolipemiantes e ictus hemorr&#225;gico es controvertida&#46; Varios metaan&#225;lisis no aprecian incremento de los ictus hemorr&#225;gicos ni una relaci&#243;n con la intensidad de la reducci&#243;n del LDLc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;41&#44;70&#44;71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dichos metaan&#225;lisis son heterog&#233;neos&#44; incluyendo estudios de prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; la mayor&#237;a de estos &#250;ltimos en enfermedades vasculares diferentes al ictus&#46; En pacientes con ictus previo&#44; el ensayo SPARCL mostr&#243; un incremento del riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gico del 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Un suban&#225;lisis de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> apreci&#243; mayor riesgo de ictus hemorr&#225;gico si el evento de entrada fue un ictus hemorr&#225;gico&#44; en sujetos de mayor edad&#44; en varones&#44; en los tratados con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y si presentaban cifras de presi&#243;n arterial elevadas &#91;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#93;&#46; Asimismo&#44; en el suban&#225;lisis de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa del ensayo HPS&#44; simvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a incrementaba un 86&#37; el riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gico frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Por contra&#44; el estudio J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> no apreci&#243; incremento en los ictus hemorr&#225;gicos con pravastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los datos observados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> que evalu&#243; el riesgo de ictus hemorr&#225;gico en 39 ensayos realizados con distintos hipolipemiantes&#44; no encontr&#243; un incremento significativo del riesgo de ictus hemorr&#225;gico al analizar conjuntamente todos los ensayos&#44; ni apreci&#243; relaci&#243;n con la intensidad de reducci&#243;n de LDLc&#46; Sin embargo&#44; al analizar separadamente los ensayos de prevenci&#243;n secundaria de distintas enfermedades vasculares s&#237; se observ&#243; un incremento del riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gico del 18&#37;&#46; Este metaan&#225;lisis apreci&#243; que por cada 1&#46;000 tratamientos hipolipemiantes se evitan 9&#44;17 ictus isqu&#233;micos y se provocan 0&#44;48 ictus hemorr&#225;gicos&#44; con una reducci&#243;n neta de 8&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ictus&#47;1&#46;000 pacientes tratados&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estrategias de uso de f&#225;rmacos hipolipemiantes en la prevenci&#243;n del ictus</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Prevenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se dirigen a alcanzar los objetivos de LDLc que se describen m&#225;s adelante seg&#250;n el grupo de riesgo y los niveles de LDLc basales&#46; Si no se consiguen con intervenciones sobre los h&#225;bitos de vida se iniciar&#225; tratamiento con estatinas&#46; Si el riesgo vascular es alto o muy alto&#44; son recomendables reducciones de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo si existe riesgo de interacciones con otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a> o en pacientes con ictus hemorr&#225;gico previo&#44; se valorar&#225; la posibilidad de iniciar las estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas en los pacientes que no cumplen los objetivos de LDLc&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; o si existe ictus hemorr&#225;gico previo&#44; es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia C&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas&#44; se recomienda asociar ezetimiba&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de muy alto riesgo&#44; si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas m&#225;s ezetimiba&#44; puede considerarse asociar inhibidores de PCSK9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIb-Nivel de evidencia B</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo vascular es alto o muy alto y persisten cifras de triglic&#233;ridos elevadas a pesar del tratamiento con estatinas&#44; es razonable asociar &#225;cidos grasos omega-3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Prevenci&#243;n secundaria en pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad&#44; valor&#225;ndose en mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas o si existe ictus hemorr&#225;gico previo iniciar las estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46; Si no se alcanzan los objetivos de LDLc&#44; asociar ezetimiba y si aun as&#237; no es suficiente&#44; asociar inhibidores de PCSK9 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad&#44; sobre todo en pacientes con ictus isqu&#233;micos o AIT de origen aterotromb&#243;tico&#44; o en ictus de otras causas si se asocian a otras enfermedades aterotromb&#243;ticas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas o con ictus hemorr&#225;gico previo&#44; es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia C</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas&#44; es razonable asociar ezetimiba&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas m&#225;s ezetimiba&#44; es razonable asociar inhibidores de PCSK9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Objetivos terap&#233;uticos</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en prevenci&#243;n primaria como secundaria los objetivos se centran en el LDLc&#46; En situaciones en que la determinaci&#243;n de LDLc puede ser inexacta &#40;triglic&#233;ridos elevados&#44; niveles de LDLc muy bajos&#44; diab&#233;ticos&#41; puede ser &#250;til establecer objetivos basados en los niveles de colesterol no HDL o apo-B&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos metaan&#225;lisis demuestran que cuanto mayor sea la reducci&#243;n de LDLc&#44; mayor ser&#225; la reducci&#243;n de eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;77&#8211;79</span></a>&#46; Estos resultados tambi&#233;n se observan en la prevenci&#243;n del ictus&#44; apreci&#225;ndose con distintos hipolipemiantes una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus del 23&#44;5&#37; por cada reducci&#243;n del LDLc en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; lo cual ha dado lugar a que se disminuyan los niveles de LDLc objetivo en los distintos grupos de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria&#44; los objetivos de LDLc deben establecerse seg&#250;n el grupo de riesgo vascular del paciente&#44; siendo recomendables reducciones de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; en sujetos de muy alto y alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;32&#44;34&#44;41</span></a>&#46; En sujetos con enfermedad ateroscler&#243;tica previa como cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; la obtenci&#243;n de niveles de LDLc inferiores a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl disminuye el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#46; As&#237;&#44; el estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> demostr&#243; que los pacientes tratados con simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg m&#225;s ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg obten&#237;an unos niveles medios de LDL inferiores a los tratados con simvastatina m&#225;s placebo &#40;53&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 69&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y mostraban una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 21&#37;&#46; El estudio FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> demostr&#243; que asociar evolocumab a estatinas de alta intensidad obten&#237;a una reducci&#243;n superior de los valores de LDLc que la asociaci&#243;n estatinas m&#225;s placebo &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de mediana vs&#46; 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y que se acompa&#241;aba de una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 21&#37;&#46; El estudio ODISSEY OUTCOMES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> demostr&#243; que asociar alirocumab a estatinas de alta intensidad obten&#237;a&#44; comparado con la asociaci&#243;n estatinas m&#225;s placebo&#44; una reducci&#243;n superior de los valores de LDLc &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y que se acompa&#241;aba de una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 27&#37;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n de ictus recurrentes&#44; el estudio TST &#40;Treat Stroke to Target&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> ha demostrado que&#44; tras un ictus isqu&#233;mico o AIT con patolog&#237;a aterotromb&#243;tica asociada&#44; obtener niveles de LDLc m&#225;s bajos es beneficioso&#46; Este estudio evalu&#243; la eficacia en la prevenci&#243;n de eventos vasculares de 2 objetivos de LDLc&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y entre 90 y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; El grupo asignado al objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl present&#243; una reducci&#243;n significativa del riesgo relativo del 22&#37; &#40;reducci&#243;n absoluta del 2&#44;4&#37;&#41; en el objetivo combinado primario del estudio &#40;ictus isqu&#233;mico&#44; infarto de miocardio&#44; revascularizaci&#243;n coronaria o carotidea urgente o muerte vascular&#41;&#44; sin incremento significativo &#40;aumento absoluto del 0&#44;4&#37;&#41; en los ictus hemorr&#225;gicos&#46; La cohorte francesa del estudio dispone de un seguimiento mayor &#40;5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y en el grupo asignado al objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl la reducci&#243;n de eventos vasculares mayores fue del 26&#37;&#46; Para la combinaci&#243;n de infarto cerebral&#47;ictus hemorr&#225;gico la reducci&#243;n del riesgo relativo fue del 28&#37;&#44; observ&#225;ndose un aumento no significativo del riesgo relativo de hemorragias cerebrales &#40;17&#37;&#41;&#46; Un an&#225;lisis post-hoc del ensayo SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> demostr&#243; que reducciones m&#225;s intensas y niveles m&#225;s bajos de LDLc durante el seguimiento disminuyen significativamente las probabilidades de presentar un ictus u otros eventos vasculares&#46; As&#237;&#44; respecto a aquellos casos en que los niveles de LDLc no se modificaron&#44; la reducci&#243;n de LDLc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; disminuy&#243; un 35&#37; el riesgo relativo de ictus y un 37&#37; el de ictus isqu&#233;mico&#44; sin incrementarse significativamente los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Sin embargo&#44; con reducciones de LDLc menores del 50&#37;&#44; la reducci&#243;n en la tasa de ictus y otros eventos vasculares no fue significativa respecto a aquellos que no disminuyeron el LDLc&#46; En este suban&#225;lisis del SPARCL&#44; al comparar los pacientes que alcanzaron niveles de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl respecto a aquellos con LDLc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; hubo reducciones significativas del riesgo relativo de ictus &#40;28&#37;&#41;&#44; ictus isqu&#233;mico &#40;34&#37;&#41; y eventos vasculares &#40;31&#37;&#41;&#44; sin incrementarse los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Por contra&#44; no hubo diferencias relevantes entre los grupos con niveles de LDLc entre 70-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Asimismo&#44; en el estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> se apreci&#243; que en pacientes con ictus previo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>682&#41; la reducci&#243;n adicional en 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de LDLc en los pacientes que recibieron simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respecto a los tratados con simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;50-51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 67-68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; disminuye el riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico en un 48&#37;&#44; siendo esta reducci&#243;n superior a la obtenida en pacientes sin ictus previo &#40;16&#37;&#41;&#46; En el estudio FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; los pacientes con ictus isqu&#233;mico previo que recibieron evolocumab obtuvieron niveles medios de LDLc de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L &#40;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n significativa del 15&#37; en el riesgo relativo de eventos vasculares y una tendencia en la reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus del 10&#37; y de ictus isqu&#233;micos del 8&#37;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al definir los objetivos de LDLc en pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT previo&#44; la posibilidad de incrementar el riesgo de ictus hemorr&#225;gicos debe tenerse en cuenta&#46; Si bien esta relaci&#243;n es incierta&#44; tanto el estudio SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> como el subgrupo de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa del estudio HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> presentaron incrementos significativos del riesgo de ictus hemorr&#225;gico que obligan a ser cautos al establecer el objetivo de LDLc en estos casos&#44; sobre todo si asocian factores que incrementen el riesgo de ictus hemorr&#225;gico como hipertensi&#243;n arterial mal controlada &#40;PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; edad avanzada o ictus hemorr&#225;gico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ictus isqu&#233;micos y AIT de origen aterotromb&#243;tico son los &#250;nicos que presentan una relaci&#243;n claramente demostrada con los niveles de colesterol&#44; compartiendo un origen com&#250;n con otras enfermedades aterotromb&#243;ticas&#44; como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o la enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; As&#237;&#44; en los ensayos SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> las estatinas obtuvieron mayores reducciones en el riesgo de ictus en los de origen aterotromb&#243;tico&#44; si bien en el primer estudio la asociaci&#243;n no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Los resultados de distintos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;36&#44;78&#44;79</span></a> y de los ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;an el tratamiento combinado con estatinas m&#225;s ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> o con inhibidores de PCSK9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;60</span></a> han demostrado que las reducciones m&#225;s intensas y los niveles m&#225;s bajos de LDLc&#44; inferiores a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tienen m&#225;s beneficio en la prevenci&#243;n de enfermedades aterotromb&#243;ticas&#44; entre las que incluyen el ictus isqu&#233;mico&#46; En prevenci&#243;n secundaria de ictus los resultados de los estudios TST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> tambi&#233;n demuestran que la obtenci&#243;n de niveles m&#225;s bajos de LDLc &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; es m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n&#46; El ictus isqu&#233;mico o AIT de origen aterotromb&#243;tico debe incluirse en el grupo de muy alto riesgo vascular y por tanto debe recomendarse un objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; como sucede con otras enfermedades de origen aterotromb&#243;tico&#46; No obstante&#44; en caso de existir factores que incrementan el riesgo de ictus hemorr&#225;gico puede ser razonable un objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ictus isqu&#233;micos o AIT de origen no aterotromb&#243;tico&#44; al ser incierta su asociaci&#243;n con las dislipidemias&#44; es recomendable establecer los objetivos de LDLc en funci&#243;n de la estimaci&#243;n del riesgo vascular&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la mayor parte de pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT ser&#225;n considerados de alto o muy alto riesgo&#44; si bien al definir los objetivos de LDLc debe tenerse en cuenta la etiolog&#237;a del ictus o AIT &#40;aterotromb&#243;tico o no&#41;&#44; la coexistencia de otras enfermedades aterotromb&#243;ticas&#44; as&#237; como el riesgo particular de ictus hemorr&#225;gico&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaciones sobre objetivos terap&#233;uticos en prevenci&#243;n de ictus</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de LDLc se estratificar&#225;n en funci&#243;n del riesgo vascular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es bajo podr&#237;a considerarse LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIb-Nivel de evidencia A&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es moderado es razonable LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es alto se recomienda LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y reducci&#243;n de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es muy alto y existe otra enfermedad aterotromb&#243;tica previa &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#41; se recomienda LDLc &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y reducci&#243;n de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es muy alto sin enfermedad aterotromb&#243;tica previa se recomienda LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y reducci&#243;n de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia C</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT previos de origen aterotromb&#243;tico se recomiendan niveles de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT de origen no aterotromb&#243;tico&#44; se recomiendan los objetivos descritos en prevenci&#243;n primaria del ictus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;mico previo de origen aterotromb&#243;tico o no aterotromb&#243;tico con muy alto riesgo vascular&#44; que presenten factores asociados a incremento del riesgo de ictus hemorr&#225;gico&#44; puede ser razonable un objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIb-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objective</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present an update of the Spanish Society of Neurology&#39;s recommendations for prevention of both primary and secondary stroke in patients with dyslipidaemia&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Development</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed a systematic review to evaluate the main aspects of the management of dyslipidaemias in primary and secondary stroke prevention and establish a series of recommendations&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In primary prevention&#44; the patient&#39;s vascular risk should be determined in order to define target values for low-density lipoprotein cholesterol&#46; In secondary prevention after an atherothrombotic stroke&#44; a target value &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL is recommended&#59; in non-atherothombotic ischaemic strokes&#44; given the unclear relationship with dyslipidaemia&#44; target value should be established according to the vascular risk group of each patient&#46; In both primary and secondary prevention&#44; statins are the drugs of first choice&#44; and ezetimibe and&#47;or PCSK9 inhibitors may be added in patients not achieving the target value&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del ensayo cl&#237;nico&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EV ateroscler&#243;tica o ictus previo n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco en estudio u objetivo de LDLc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad arterioescler&#243;tica o diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;280 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad coronaria estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">518 &#40;5&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atorvastatina 10 vs&#46; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;731&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico o AIT previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;731 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;578&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico no cardioemb&#243;lico previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;578 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pravastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;860&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico o AIT previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;860 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 vs&#46; 90-110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ezetimiba</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">690 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de la PCSK9</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#46;654&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad arterioscler&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;337 &#40;19&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evolocumab 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem o 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ODISSEY OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;924&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">611 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alirocumab 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;cidos grasos omega 3</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>REDUCE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; 2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;179&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad arterioescler&#243;tica o diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No consta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Icosapent ethyl 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 2 13
2024 Octubre 203 57 260
2024 Septiembre 169 67 236
2024 Agosto 126 32 158
2024 Julio 108 26 134
2024 Junio 110 30 140
2024 Mayo 179 40 219
2024 Abril 131 42 173
2024 Marzo 519 50 569
2024 Febrero 272 43 315
2024 Enero 135 42 177
2023 Diciembre 149 43 192
2023 Noviembre 289 64 353
2023 Octubre 262 81 343
2023 Septiembre 127 24 151
2023 Agosto 135 41 176
2023 Julio 106 19 125
2023 Junio 143 31 174
2023 Mayo 166 31 197
2023 Abril 98 44 142
2023 Marzo 39 53 92
2023 Febrero 65 44 109
2023 Enero 71 41 112
2022 Diciembre 35 19 54
2022 Noviembre 43 33 76
2022 Octubre 40 48 88
2022 Septiembre 40 26 66
2022 Agosto 49 32 81
2022 Julio 37 26 63
2022 Junio 39 39 78
2022 Mayo 63 35 98
2022 Abril 72 40 112
2022 Marzo 87 48 135
2022 Febrero 132 74 206
2022 Enero 348 174 522
2021 Diciembre 42 34 76
2021 Noviembre 18 31 49
2021 Octubre 59 31 90
2021 Septiembre 25 32 57
2021 Agosto 45 27 72
2021 Julio 21 33 54
2021 Junio 22 34 56
2021 Mayo 15 59 74
2021 Abril 61 70 131
2021 Marzo 21 76 97
2021 Febrero 15 52 67
2021 Enero 19 16 35
2020 Diciembre 16 36 52
2020 Noviembre 10 44 54
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