Dislipidemias y prevención del ictus: recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología

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Esta relación está claramente demostrada en los ictus aterotrombóticos, siendo incierta con otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">2–5</a>. Por contra, varios estudios aprecian mayor riesgo de ictus hemorrágico con niveles bajos de colesterol total y LDLc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">6–8</a>. Respecto al colesterol HDL (HDLc), la relación con el riesgo de ictus isquémico es inversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">9</a>. Los triglicéridos elevados incrementan un 10% el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">10</a>.El manejo de las dislipidemias se basa en implementar hábitos de vida saludables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">11–13</a> y en el tratamiento farmacológico. La indicación de iniciar tratamiento farmacológico va a depender del riesgo vascular de cada sujeto. Las estatinas son los fármacos de elección. 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Las características de los ensayos clínicos mencionados en el artículo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las recomendaciones respecto al tratamiento no farmacológico de las dislipidemias en relación con hábitos de vida son objeto de una revisión específica del Comité ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">15</a>. Además, es necesario el control de distintos factores y patologías predisponentes a la hipertrigliceridemia (diabetes, alcohol, obesidad, nefropatías, hipotiroidismo, determinadas enfermedades autoinmunes, fármacos).Estimación del riesgo vascularLa estratificación del riesgo vascular es importante al planificar el tratamiento hipolipemiante y los objetivos terapéuticos. Las distintas guías de manejo de dislipidemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">11,12,16</a> estiman el riesgo vascular en función de la presencia o no de distintos factores de riesgo vascular, enfermedades ateroscleróticas, entre ellas el ictus isquémico, y la utilización de escalas de riesgo vascular.Las escalas de riesgo vascular son útiles en prevención primaria, siendo recomendable utilizar escalas validadas en la población a tratar. En población europea, incluida la española, la escala de riesgo vascular validada recomendada es la escala SCORE (<a href="http://www.heartscore.org/">www.heartscore.org</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">17</a>. Esta escala calcula el riesgo de muerte de causa vascular a 10 años y se recomienda su utilización en sujetos asintomáticos de ≥40años. No es necesario utilizarla si existe enfermedad aterosclerótica documentada clínicamente o mediante técnicas de imagen, diabetes, enfermedad renal crónica (ERC), presencia de un número elevado de factores de riesgo vascular, hipercolesterolemia familiar o LDLc ≥190mg/dl, dado que estos casos se incluyen automáticamente en los grupos de alto o muy alto riesgo vascular.Según los criterios de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society distinguimos 4 grupos de riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">12</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Bajo riesgo: puntuación SCORE <1%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Riesgo intermedio: incluye al menos uno de estos criterios</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">∘Diabetes mellitus (DM) en jóvenes (DM tipo 1 <35años, DM tipo 2 <50años) con duración de la DM <10años y sin otro factor de riesgo asociado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">∘SCORE ≥1% y <5%.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Alto riesgo: incluye al menos uno de estos criterios</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">∘Presencia de elevado número de factores de riesgo vascular, sobre todo si colesterol total>310mg/dl, LDLc>190mg/dl o presión arterial>180/110mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">∘Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘DM sin daño de órgano diana con duración ≥10años u otro factor de riesgo adicional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘ERC moderada (filtrado glomerular 30-59ml/min/1,73m2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘SCORE ≥5% y <10%.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Muy alto riesgo: incluye al menos uno de estos criterios</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘Enfermedad aterosclerótica documentada: síndrome coronario agudo, procedimientos de revascularización coronaria, ictus isquémico, accidente isquémico transitorio (AIT), enfermedad arterial periférica (incluye estenosis carotidea y aneurisma de aorta), presencia de placas significativas en angiografía coronaria o TC (enfermedad coronaria multivaso con 2 arterias epicárdicas mayores con estenosis >50%) o en ecografía carotidea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">∘DM con daño de órgano diana (microalbuminuria, retinopatía o neuropatía) o al menos 3 factores de riesgo mayores o DM tipo 1 de inicio precoz y larga duración (>20años).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">∘ERC grave (filtrado glomerular <30ml/min/1,73m2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">∘Puntuación SCORE ≥10%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">∘Hipercolesterolemia familiar con enfermedad arteriosclerótica asociada o con otro factor de riesgo mayor.</li></ul>Estos criterios no hacen mención a la presencia de estenosis de arterias intracraneales. Distintos estudios han demostrado que la estenosis de origen aterosclerótico de arterias intracraneales, tanto en prevención primaria como secundaria, incrementa significativamente el riesgo de ictus y otros eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">18–24</a>. Por tanto, la presencia de estenosis de arterias intracraneales de origen aterosclerótico incluye al paciente en el grupo de muy alto riesgo vascular.Además, en prevención primaria se han descrito factores modificadores del riesgo vascular, los cuales pueden ser útiles para reclasificar a un paciente en un grupo de mayor riesgo. La determinación del calcio arterial coronario (CAC) mediante TAC sin contraste se asocia al riesgo de eventos vasculares. Si su puntuación es ≥100 unidades Agatston, el riesgo de eventos vasculares es elevado, siendo bajo si puntúa 0<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">25–27</a>. Otro factor modificador del riesgo vascular es la detección en estudios ecográficos de placas carotideas o femorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">28–30</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-En prevención primaria, se recomienda calcular el riesgo vascular mediante la escala SCORE. Recomendación clase I-Nivel de evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-La determinación del CAC o la detección de placas arteriales carotideas o femorales pueden ser útiles como factores modificadores de la estimación del riesgo vascular en individuos de riesgo bajo o moderado. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia B.</li></ul>Fármacos hipolipemiantes y prevención del ictusEstatinasLas estatinas previenen las enfermedades vasculares, entre ellas el ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">31–35</a>, reduciendo la mortalidad global y la mortalidad vascular sin diferencias según el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">36</a> o la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">37</a>. Según el grado de reducción de LDLc que producen distinguimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">38</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Estatinas de alta intensidad (reducción ≥50%): atorvastatina 40-80mg, rosuvastatina 20-40mg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Estatinas de moderada intensidad (reducción del 30-49%): atorvastatina 10-20mg, rosuvastatina 5-10mg, simvastatina 20-40mg, pravastatina 40-80mg, lovastatina 40-80mg, fluvastatina 80mg, pitavastatina 1-4mg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Estatinas de baja intensidad (reducción <30%): simvastatina 10mg, pravastatina 10-20mg, lovastatina 20mg y fluvastatina 20-40mg.</li></ul>Además, las estatinas incrementan el HDLc un 1-10% y reducen los triglicéridos un 10-20%. Son seguras, siendo infrecuentes los efectos adversos graves. Se relacionan de forma consistente con efectos adversos musculares (mialgias, raramente miopatías/rabdomiólisis), desarrollo de diabetes y de forma probable con un incremento de los ictus hemorrágicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">39</a>.Estatinas en la prevención primaria del ictusDistintos metaanálisis objetivan que las estatinas obtienen reducciones del 15-20% del riesgo de ictus, debido al menor riesgo de ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">40–44</a>. Por contra, no disminuyen el riesgo de ictus fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">41–44</a>. También reducen la progresión de la aterosclerosis carotidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">45</a>. Un metaanálisis de distintos ensayos con estatinas demostró que reducir el LDLc 1mmol/L (39mg/dl) disminuye el riesgo de ictus un 21,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">41</a>.Respecto a la intensidad de las estatinas, el ensayo TNT (Treating to New Targets) comparó atorvastatina 80mg/día con atorvastatina 10mg/día en pacientes con cardiopatía isquémica, observándose una reducción del 25% del riesgo relativo de ictus con atorvastatina 80mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">46</a>. Estos datos se confirman en distintos metaanálisis que comparan estatinas de alta intensidad frente a otras, apreciándose con estatinas de alta intensidad reducciones del 14-18% en el riesgo relativo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">32,47,48</a> y del 16% en los ictus isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">32</a>.Estatinas y prevención secundaria del ictusEl ensayo clínico SPARCL (Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Levels) comparó atorvastatina 80mg/día frente a placebo en la prevención de ictus recurrentes tras un ictus o AIT no cardioembólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">49</a>. Atorvastatina 80mg/día disminuyó un 16% el riesgo de ictus, a pesar de incrementar significativamente los ictus hemorrágicos. También redujo el riesgo de AIT (26%), eventos coronarios mayores (35%), eventos vasculares mayores (20%) y tratamientos revascularizadores arteriales (45%).Un subanálisis del ensayo SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">50</a> demostró mayores beneficios con atorvastatina 80mg/día si existía estenosis carotidea, reduciéndose un 33% el riesgo de ictus y un 43% los eventos coronarios mayores. Respecto a la etiología del ictus o AIT que motivó la entrada en el estudio no se apreciaron diferencias relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">51</a>, si bien las mayores reducciones del riesgo absoluto frente al placebo se observaron en los ictus isquémicos aterotrombóticos respecto a las obtenidas en los lacunares y criptogénicos.Los ensayos con estatinas de baja o moderada intensidad no demuestran reducción del riesgo de ictus. El estudio J-STARS (Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">52</a> evaluó pravastatina 10mg/día frente a placebo tras un ictus isquémico no cardioembólico, sin apreciarse diferencias significativas en el objetivo primario del estudio (ictus o AIT) ni en los eventos vasculares. Sin embargo, pravastatina se asoció a una reducción del riesgo relativo del 67% de los ictus aterotrombóticos. En un subanálisis del ensayo HPS (Heart Protection Study) que incluyó 3.280 pacientes con enfermedad cerebrovascular previa, las estatinas de intensidad moderada (simvastatina 20-40mg/día) no obtuvieron reducciones significativas de los ictus frente a placebo, aunque disminuyeron los eventos vasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">53</a>.En un metaanálisis que evaluó distintos hipolipemiantes en la prevención de ictus recurrentes y enfermedades vasculares, se incluyeron 8 ensayos, 5 de ellos con estatinas [uno con atorvastatina 80mg (SPARCL), 2 con simvastatina 40mg (HPS, FASTER) y 2 con pravastatina 40mg (CARE, LIPID)]. El metaanálisis de los ensayos con estatinas mostró una reducción del riesgo relativo del 22% de ictus isquémicos y del 23% de eventos vasculares mayores, incrementando significativamente el riesgo relativo de ictus hemorrágicos en un 72%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">54</a>.EzetimibaInhibe la absorción intestinal de colesterol, reduciendo un 15-22% el LDLc. Combinada con estatinas obtiene reducciones adicionales del 15-20% del LDLc. La asociación ezetimiba más estatinas reduce el riesgo de ictus e infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">55</a>.El estudio IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">56</a> evaluó, tras un síndrome coronario agudo, simvastatina 40mg+ezetimiba 10mg frente a simvastatina 40mg, apreciándose que la reducción adicional en 16mg/dl del LDLc con la terapia combinada reducía significativamente en un 6% el objetivo primario del estudio (mortalidad vascular, infarto de miocardio no fatal, hospitalización por ángor inestable, revascularización coronaria y/o ictus no fatal) y en un 21% el de ictus isquémicos.Respecto a la eficacia de ezetimiba en prevención secundaria, en un análisis secundario del estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">57</a> se apreció que en pacientes con ictus previo, simvastatina 40mg+ezetimiba 10mg era más beneficioso que en aquellos sin ictus previo, disminuyendo un 48% el riesgo relativo de ictus.Inhibidores de PCSK9Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína PCSK9, implicada en el catabolismo del receptor de LDLc, incrementando los receptores de LDLc disponibles en la superficie celular. Consiguen reducciones de hasta un 60% en los niveles de LDLc. Actualmente disponemos de 2 inhibidores de PCSK9, evolocumab y alirocumab.El ensayo FOURIER (Further cardiovascular outcomes research with PSCK9 inhibition in subjects with elevated risk)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">58</a> evaluó evolocumab frente a placebo en 27.564 pacientes con enfermedad vascular previa (19,4% ictus no hemorrágico) tratados con estatinas y LDLc≥70mg/dl. Evolocumab redujo significativamente los distintos eventos vasculares evaluados, sin apreciarse reducción en la mortalidad vascular. Hubo una reducción del 21% en el riesgo relativo de ictus y del 25% en el de ictus isquémico, sin incremento significativo de los ictus hemorrágicos. En los pacientes con ictus isquémico previo (n=5.337) incluidos en el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">59</a>, evolocumab obtuvo una reducción significativa del 15% en el riesgo relativo del objetivo primario del estudio (muerte de origen vascular, infarto de miocardio, ictus, hospitalización por ángor inestable o revascularización coronaria) junto con una tendencia a reducir en un 10% el riesgo relativo de ictus y en un 8% el riesgo de ictus isquémico, sin incrementarse los ictus hemorrágicos.El ensayo ODDISEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrom During Treatment With Alirocumab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">60</a> evaluó alirocumab en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con estatinas y LDLc≥70mg/dl, observándose reducciones significativas de los eventos vasculares, con una disminución del 27% en el riesgo relativo de ictus isquémico. En este ensayo los resultados no difieren entre pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">61</a>, aunque fueron mejores en los pacientes sin historia previa de ictus, en los cuales la reducción del riesgo relativo de ictus fue del 38%, mientras que en los pacientes con historia de ictus previo (944 casos) la reducción fue del 10%.Un metaanálisis de 39 ensayos clínicos con inhibidores de PCSK9 apreció una reducción del riesgo relativo de ictus isquémico del 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">62</a>.FibratosDisminuyen los triglicéridos hasta un 50%. Además, obtienen reducciones menores del 20% del LDLc e incrementan hasta un 20% el HDLc. Pueden reducir el riesgo de eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">63,64</a>. Sin embargo, no reducen el riesgo de ictus en prevención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">64,65</a> ni en secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">54,66</a>.Ácidos grasos omega-3Los ácidos grasos omega-3 [ácido ecosapentaenoico (EPA), ácido docosahexaenoico] a dosis de 2-4g/día reducen significativamente los triglicéridos. Una revisión Cochrane de 79 ensayos no demostró que disminuyan el riesgo de eventos vasculares en conjunto, ni de ictus, pero sí una reducción del 7% en los eventos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">67</a>. Sin embargo, recientemente se ha publicado el ensayo REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">68</a>, que comparó EPA (2g/12h) frente a placebo en pacientes con antecedentes de enfermedades vasculares, diabetes u otros factores de riesgo y triglicéridos basales entre 135-499mg/dl, tratados con estatinas. EPA redujo significativamente la mortalidad vascular y los eventos vasculares, disminuyendo un 28% el riesgo relativo de ictus. Actualmente no disponemos de subanálisis de este estudio en pacientes con ictus previo que avalen su eficacia en prevención secundaria.Tras publicarse este ensayo la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">69</a> ha concluido que los ácidos grasos omega-3 son una opción efectiva y segura, pudiéndose administrar en pacientes de alto riesgo no controlados con estatinas.Hipolipemiantes e ictus hemorrágicoLa relación entre terapias hipolipemiantes e ictus hemorrágico es controvertida. Varios metaanálisis no aprecian incremento de los ictus hemorrágicos ni una relación con la intensidad de la reducción del LDLc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">32,41,70,71</a>. Sin embargo, dichos metaanálisis son heterogéneos, incluyendo estudios de prevención primaria y secundaria, la mayoría de estos últimos en enfermedades vasculares diferentes al ictus. En pacientes con ictus previo, el ensayo SPARCL mostró un incremento del riesgo relativo de ictus hemorrágico del 67%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">49</a>. Un subanálisis de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">72</a> apreció mayor riesgo de ictus hemorrágico si el evento de entrada fue un ictus hemorrágico, en sujetos de mayor edad, en varones, en los tratados con atorvastatina 80mg/día y si presentaban cifras de presión arterial elevadas [presión arterial sistólica (PAS) ≥160mmHg y/o diastólica (PAD) ≥100mmHg)]. Asimismo, en el subanálisis de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa del ensayo HPS, simvastatina 20-40mg/día incrementaba un 86% el riesgo relativo de ictus hemorrágico frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">53</a>. Por contra, el estudio J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">52</a> no apreció incremento en los ictus hemorrágicos con pravastatina 10mg/día.A diferencia de los datos observados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">54</a>, un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">73</a> que evaluó el riesgo de ictus hemorrágico en 39 ensayos realizados con distintos hipolipemiantes, no encontró un incremento significativo del riesgo de ictus hemorrágico al analizar conjuntamente todos los ensayos, ni apreció relación con la intensidad de reducción de LDLc. Sin embargo, al analizar separadamente los ensayos de prevención secundaria de distintas enfermedades vasculares sí se observó un incremento del riesgo relativo de ictus hemorrágico del 18%. Este metaanálisis apreció que por cada 1.000 tratamientos hipolipemiantes se evitan 9,17 ictus isquémicos y se provocan 0,48 ictus hemorrágicos, con una reducción neta de 8,69ictus/1.000 pacientes tratados.Estrategias de uso de fármacos hipolipemiantes en la prevención del ictusPrevención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)Las recomendaciones se dirigen a alcanzar los objetivos de LDLc que se describen más adelante según el grupo de riesgo y los niveles de LDLc basales. Si no se consiguen con intervenciones sobre los hábitos de vida se iniciará tratamiento con estatinas. Si el riesgo vascular es alto o muy alto, son recomendables reducciones de LDLc≥50%. En mayores de 75años, sobre todo si existe riesgo de interacciones con otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">74–76</a> o en pacientes con ictus hemorrágico previo, se valorará la posibilidad de iniciar las estatinas a dosis más bajas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas en los pacientes que no cumplen los objetivos de LDLc. Recomendación clase I-Nivel de evidencia A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-En mayores de 75años, sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacológicas, o si existe ictus hemorrágico previo, es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis más bajas. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis máximas toleradas, se recomienda asociar ezetimiba. Recomendación clase I-Nivel de evidencia B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-En pacientes de muy alto riesgo, si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis máximas toleradas más ezetimiba, puede considerarse asociar inhibidores de PCSK9. Recomendación clase IIb-Nivel de evidencia B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Si el riesgo vascular es alto o muy alto y persisten cifras de triglicéridos elevadas a pesar del tratamiento con estatinas, es razonable asociar ácidos grasos omega-3. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia B.</li></ul>Prevención secundaria en pacientes con ictus isquémico o AITSe debe iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad, valorándose en mayores de 75años con riesgo de interacciones farmacológicas o si existe ictus hemorrágico previo iniciar las estatinas a dosis más bajas. Si no se alcanzan los objetivos de LDLc, asociar ezetimiba y si aun así no es suficiente, asociar inhibidores de PCSK9 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad, sobre todo en pacientes con ictus isquémicos o AIT de origen aterotrombótico, o en ictus de otras causas si se asocian a otras enfermedades aterotrombóticas. Recomendación clase I-Nivel de evidencia A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-En mayores de 75años, sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacológicas o con ictus hemorrágico previo, es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis más bajas. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis máximas toleradas, es razonable asociar ezetimiba. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis máximas toleradas más ezetimiba, es razonable asociar inhibidores de PCSK9. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia B.</li></ul>Objetivos terapéuticosTanto en prevención primaria como secundaria los objetivos se centran en el LDLc. En situaciones en que la determinación de LDLc puede ser inexacta (triglicéridos elevados, niveles de LDLc muy bajos, diabéticos) puede ser útil establecer objetivos basados en los niveles de colesterol no HDL o apo-B.Distintos metaanálisis demuestran que cuanto mayor sea la reducción de LDLc, mayor será la reducción de eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">34,36,77–79</a>. Estos resultados también se observan en la prevención del ictus, apreciándose con distintos hipolipemiantes una reducción del riesgo relativo de ictus del 23,5% por cada reducción del LDLc en 1mmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">80</a>, lo cual ha dado lugar a que se disminuyan los niveles de LDLc objetivo en los distintos grupos de riesgo vascular.En prevención primaria, los objetivos de LDLc deben establecerse según el grupo de riesgo vascular del paciente, siendo recomendables reducciones de LDLc≥50% en sujetos de muy alto y alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">12,32,34,41</a>. En sujetos con enfermedad aterosclerótica previa como cardiopatía isquémica o enfermedad arterial periférica, la obtención de niveles de LDLc inferiores a 55mg/dl disminuye el riesgo de ictus isquémico. Así, el estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">56</a> demostró que los pacientes tratados con simvastatina 40mg más ezetimiba 10mg obtenían unos niveles medios de LDL inferiores a los tratados con simvastatina más placebo (53,7mg/dl vs. 69,5mg/dl) y mostraban una reducción del riesgo relativo de ictus isquémico del 21%. El estudio FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">58</a> demostró que asociar evolocumab a estatinas de alta intensidad obtenía una reducción superior de los valores de LDLc que la asociación estatinas más placebo (30mg/dl de mediana vs. 92mg/dl) y que se acompañaba de una reducción del riesgo relativo de ictus isquémico del 21%. El estudio ODISSEY OUTCOMES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">60</a> demostró que asociar alirocumab a estatinas de alta intensidad obtenía, comparado con la asociación estatinas más placebo, una reducción superior de los valores de LDLc (40mg/dl vs. 93mg/dl) y que se acompañaba de una reducción del riesgo relativo de ictus isquémico del 27%.En prevención de ictus recurrentes, el estudio TST (Treat Stroke to Target)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">81</a> ha demostrado que, tras un ictus isquémico o AIT con patología aterotrombótica asociada, obtener niveles de LDLc más bajos es beneficioso. Este estudio evaluó la eficacia en la prevención de eventos vasculares de 2 objetivos de LDLc, <70mg/dl y entre 90 y 110mg/dl. El grupo asignado al objetivo de LDLc<70mg/dl presentó una reducción significativa del riesgo relativo del 22% (reducción absoluta del 2,4%) en el objetivo combinado primario del estudio (ictus isquémico, infarto de miocardio, revascularización coronaria o carotidea urgente o muerte vascular), sin incremento significativo (aumento absoluto del 0,4%) en los ictus hemorrágicos. La cohorte francesa del estudio dispone de un seguimiento mayor (5,3años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">82</a> y en el grupo asignado al objetivo de LDLc<70mg/dl la reducción de eventos vasculares mayores fue del 26%. Para la combinación de infarto cerebral/ictus hemorrágico la reducción del riesgo relativo fue del 28%, observándose un aumento no significativo del riesgo relativo de hemorragias cerebrales (17%). Un análisis post-hoc del ensayo SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">83</a> demostró que reducciones más intensas y niveles más bajos de LDLc durante el seguimiento disminuyen significativamente las probabilidades de presentar un ictus u otros eventos vasculares. Así, respecto a aquellos casos en que los niveles de LDLc no se modificaron, la reducción de LDLc ≥50% disminuyó un 35% el riesgo relativo de ictus y un 37% el de ictus isquémico, sin incrementarse significativamente los ictus hemorrágicos. Sin embargo, con reducciones de LDLc menores del 50%, la reducción en la tasa de ictus y otros eventos vasculares no fue significativa respecto a aquellos que no disminuyeron el LDLc. En este subanálisis del SPARCL, al comparar los pacientes que alcanzaron niveles de LDLc<70mg/dl respecto a aquellos con LDLc ≥100mg/dl, hubo reducciones significativas del riesgo relativo de ictus (28%), ictus isquémico (34%) y eventos vasculares (31%), sin incrementarse los ictus hemorrágicos. Por contra, no hubo diferencias relevantes entre los grupos con niveles de LDLc entre 70-99mg/dl y LDLc≥100mg/dl. Asimismo, en el estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">57</a> se apreció que en pacientes con ictus previo (n=682) la reducción adicional en 17mg/dl de LDLc en los pacientes que recibieron simvastatina 40mg+ezetimiba 10mg respecto a los tratados con simvastatina 40mg (50-51mg/dl vs. 67-68mg/dl) disminuye el riesgo relativo de ictus isquémico en un 48%, siendo esta reducción superior a la obtenida en pacientes sin ictus previo (16%). En el estudio FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">59</a>, los pacientes con ictus isquémico previo que recibieron evolocumab obtuvieron niveles medios de LDLc de 0,7mmol/L (27mg/dl) obteniéndose una reducción significativa del 15% en el riesgo relativo de eventos vasculares y una tendencia en la reducción del riesgo relativo de ictus del 10% y de ictus isquémicos del 8%.Al definir los objetivos de LDLc en pacientes con ictus isquémico o AIT previo, la posibilidad de incrementar el riesgo de ictus hemorrágicos debe tenerse en cuenta. Si bien esta relación es incierta, tanto el estudio SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">49</a> como el subgrupo de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa del estudio HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">53</a> presentaron incrementos significativos del riesgo de ictus hemorrágico que obligan a ser cautos al establecer el objetivo de LDLc en estos casos, sobre todo si asocian factores que incrementen el riesgo de ictus hemorrágico como hipertensión arterial mal controlada (PAS≥160mmHg y/o PAD≥100mmHg), edad avanzada o ictus hemorrágico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">71</a>.Los ictus isquémicos y AIT de origen aterotrombótico son los únicos que presentan una relación claramente demostrada con los niveles de colesterol, compartiendo un origen común con otras enfermedades aterotrombóticas, como la cardiopatía isquémica o la enfermedad arterial periférica. Así, en los ensayos SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">51</a> y J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">52</a> las estatinas obtuvieron mayores reducciones en el riesgo de ictus en los de origen aterotrombótico, si bien en el primer estudio la asociación no fue estadísticamente significativa. Los resultados de distintos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">32,36,78,79</a> y de los ensayos clínicos que evalúan el tratamiento combinado con estatinas más ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">56</a> o con inhibidores de PCSK9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">58,60</a> han demostrado que las reducciones más intensas y los niveles más bajos de LDLc, inferiores a 55mg/dl, tienen más beneficio en la prevención de enfermedades aterotrombóticas, entre las que incluyen el ictus isquémico. En prevención secundaria de ictus los resultados de los estudios TST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">81</a> y SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">83</a> también demuestran que la obtención de niveles más bajos de LDLc (<70mg/dl) es más eficaz en la prevención. El ictus isquémico o AIT de origen aterotrombótico debe incluirse en el grupo de muy alto riesgo vascular y por tanto debe recomendarse un objetivo de LDLc<55mg/dl, como sucede con otras enfermedades de origen aterotrombótico. No obstante, en caso de existir factores que incrementan el riesgo de ictus hemorrágico puede ser razonable un objetivo de LDLc<70mg/dl.En ictus isquémicos o AIT de origen no aterotrombótico, al ser incierta su asociación con las dislipidemias, es recomendable establecer los objetivos de LDLc en función de la estimación del riesgo vascular.En resumen, la mayor parte de pacientes con ictus isquémico o AIT serán considerados de alto o muy alto riesgo, si bien al definir los objetivos de LDLc debe tenerse en cuenta la etiología del ictus o AIT (aterotrombótico o no), la coexistencia de otras enfermedades aterotrombóticas, así como el riesgo particular de ictus hemorrágico.Recomendaciones sobre objetivos terapéuticos en prevención de ictusPrevención primariaLos objetivos de LDLc se estratificarán en función del riesgo vascular:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Si el riesgo es bajo podría considerarse LDLc<116mg/dl. Recomendación clase IIb-Nivel de evidencia A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Si el riesgo es moderado es razonable LDLc<100mg/dl. Recomendación clase IIa-Nivel de evidencia A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Si el riesgo es alto se recomienda LDLc<70mg/dl y reducción de LDLc≥50%. Recomendación clase I-Nivel de evidencia A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Si el riesgo es muy alto y existe otra enfermedad aterotrombótica previa (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica) se recomienda LDLc <55mg/dl y reducción de LDLc≥50%. Recomendación clase I-Nivel de evidencia A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Si el riesgo es muy alto sin enfermedad aterotrombótica previa se recomienda LDLc<55mg/dl y reducción de LDLc≥50%. Recomendación clase I-Nivel de evidencia C.</li></ul>Prevención secundaria<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-En pacientes con ictus isquémico o AIT previos de origen aterotrombótico se recomiendan niveles de LDLc<55mg/dl. Recomendación clase I-Nivel de evidencia B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-En pacientes con ictus isquémico o AIT de origen no aterotrombótico, se recomiendan los objetivos descritos en prevención primaria del ictus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-En pacientes con ictus isquémico previo de origen aterotrombótico o no aterotrombótico con muy alto riesgo vascular, que presenten factores asociados a incremento del riesgo de ictus hemorrágico, puede ser razonable un objetivo de LDLc<70mg/dl. Recomendación clase IIb-Nivel de evidencia B.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1682045" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1492377" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1682044" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1492378" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estimación del riesgo vascular" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fármacos hipolipemiantes y prevención del ictus" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estatinas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estatinas en la prevención primaria del ictus" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estatinas y prevención secundaria del ictus" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ezetimiba" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Inhibidores de PCSK9" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Fibratos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Ácidos grasos omega-3" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Hipolipemiantes e ictus hemorrágico" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Estrategias de uso de fármacos hipolipemiantes en la prevención del ictus" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Prevención primaria (fig. 1)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Prevención secundaria en pacientes con ictus isquémico o AIT" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Objetivos terapéuticos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Recomendaciones sobre objetivos terapéuticos en prevención de ictus" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Prevención primaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Prevención secundaria" ] ] ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-15" "fechaAceptado" => "2020-07-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1492377" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ictus" 1 => "Dislipidemia" 2 => "Prevención" 3 => "LDL colesterol" 4 => "Estatinas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1492378" "palabras" => array:5 [ 0 => "Stroke" 1 => "Dyslipidaemia" 2 => "Prevention" 3 => "LDL cholesterol" 4 => "Statins" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoActualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención del ictus, tanto primaria como secundaria, en pacientes con dislipidemia. DesarrolloSe ha realizado una revisión sistemática en Pubmed evaluando los principales aspectos relacionados con el manejo de las dislipidemias en la prevención primaria y secundaria del ictus, elaborándose una serie de recomendaciones relacionadas con los mismos. ConclusionesEn prevención primaria se recomienda determinar el riesgo vascular del paciente con el fin de definir los objetivos de LDLc. En prevención secundaria tras un ictus de origen aterotrombótico se recomienda un objetivo de LDLc<55mg/dl, mientras que en ictus isquémicos de origen no aterotrombótico, dado que su relación con dislipidemias es incierta, se establecerán los objetivos en función del grupo de riesgo vascular de cada paciente. Tanto en prevención primaria como secundaria las estatinas son los fármacos de primera elección, pudiendo asociarse ezetimiba y/o inhibidores de PCSK9 en aquellos casos que no alcancen los objetivos terapéuticos." 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In secondary prevention after an atherothrombotic stroke, a target value <55mg/dL is recommended; in non-atherothombotic ischaemic strokes, given the unclear relationship with dyslipidaemia, target value should be established according to the vascular risk group of each patient. In both primary and secondary prevention, statins are the drugs of first choice, and ezetimibe and/or PCSK9 inhibitors may be added in patients not achieving the target value." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "Autores que comparten la posición de primer firmante." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">53</a>, 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20.536 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad arterioesclerótica o diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.280 (16%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina 40mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">46</a>, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad coronaria estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">518 (5,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina 10 vs. 80mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">49</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.731 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus isquémico o AIT previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.731 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atorvastatina 80mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">52</a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.578 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus isquémico no cardioembólico previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.578 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pravastatina 10mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">81</a>, 2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.860 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus isquémico o AIT previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.860 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LDL<70 vs. 90-110mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ezetimiba</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">56</a>, 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18.144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome coronario agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">690 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ezetimiba 10mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores de la PCSK9</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">58</a>, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27.654 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad arteriosclerótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.337 (19,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolocumab 140mg/2sem o 420mg/mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ODISSEY OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">60</a>, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18.924 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome coronario agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">611 (3,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alirocumab 75mg/2sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácidos grasos omega 3</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">REDUCE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">68</a>, 2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad arterioesclerótica o diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No consta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Icosapent ethyl 2g/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2861814.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características principales de los ensayos clínicos analizados en la evaluación de fármacos hipolipemiantes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:83 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lipids and cerebrovascular disease. 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Documento de consenso

Dyslipidemias and stroke prevention: recommendations of the Study Group of Cerebrovascular Diseases of the Spanish Society of Neurology

E.J. Palacio-Portillaa,1,

Autor para correspondencia

enriquejesus.palacio@scsalud.es

Autores para correspondencia.

, J. Roquerb,1,

Autor para correspondencia

jroquer@parcdesalutmar.cat

Autores para correspondencia.

, S. Amaroc, J.F. Arenillasd, O. Ayo-Martíne, M. Castellanosf, M.M. Freijog, B. Fuentesh, A. García-Pastori, M. Gomisj, M. Gómez-Chocok, E. López-Canciol, P. Martínez-Sánchezm, A. Moralesn, M. Rodríguez-Yáñezo, T. Segurae, J. Serenap, J. Vivancos-Moraq, M.A. de Leciñanah, Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología

a Servicio de Neurología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Santander, España

b Servicio de Neurología, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona, España

c Servicio de Neurología, Hospital Clínic i Universitari; Departamento de Medicina, Universidad de Barcelona. Instituto de Investigación Biomédica Augut Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

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la relaci&#243;n con el riesgo de ictus isqu&#233;mico es inversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los triglic&#233;ridos elevados incrementan un 10&#37; el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las dislipidemias se basa en implementar h&#225;bitos de vida saludables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> y en el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; La indicaci&#243;n de iniciar tratamiento farmacol&#243;gico va a depender del riesgo vascular de cada sujeto&#46; Las estatinas son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#46; Otros hipolipemiantes eficaces son ezetimiba combinada con estatinas y los inhibidores de PCSK9 &#40;proprote&#237;na convertasa subtilisina-kexina tipo 9&#41;&#46;Otros f&#225;rmacos como fibratos o &#225;cidos grasos omega-3 son &#250;tiles en el manejo de los triglic&#233;ridos&#44; si bien su utilidad en la prevenci&#243;n de enfermedades vasculares no est&#225; bien definida&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo hemos llevado a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los principales aspectos relacionados con el tratamiento farmacol&#243;gico de las dislipidemias en la prevenci&#243;n primaria y secundaria del ictus&#44; realizando una serie de recomendaciones basadas en las evidencias disponibles seg&#250;n los criterios ACC&#47;AHA &#40;American College of Cardiology&#47;American Heart Association&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de los ensayos cl&#237;nicos mencionados en el art&#237;culo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones respecto al tratamiento no farmacol&#243;gico de las dislipidemias en relaci&#243;n con h&#225;bitos de vida son objeto de una revisi&#243;n espec&#237;fica del Comit&#233; ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario el control de distintos factores y patolog&#237;as predisponentes a la hipertrigliceridemia &#40;diabetes&#44; alcohol&#44; obesidad&#44; nefropat&#237;as&#44; hipotiroidismo&#44; determinadas enfermedades autoinmunes&#44; f&#225;rmacos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estimaci&#243;n del riesgo vascular</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo vascular es importante al planificar el tratamiento hipolipemiante y los objetivos terap&#233;uticos&#46; Las distintas gu&#237;as de manejo de dislipidemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16</span></a> estiman el riesgo vascular en funci&#243;n de la presencia o no de distintos factores de riesgo vascular&#44; enfermedades ateroscler&#243;ticas&#44; entre ellas el ictus isqu&#233;mico&#44; y la utilizaci&#243;n de escalas de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de riesgo vascular son &#250;tiles en prevenci&#243;n primaria&#44; siendo recomendable utilizar escalas validadas en la poblaci&#243;n a tratar&#46; En poblaci&#243;n europea&#44; incluida la espa&#241;ola&#44; la escala de riesgo vascular validada recomendada es la escala SCORE &#40;<a href="http://www.heartscore.org/">www&#46;heartscore&#46;org</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esta escala calcula el riesgo de muerte de causa vascular a 10 a&#241;os y se recomienda su utilizaci&#243;n en sujetos asintom&#225;ticos de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; No es necesario utilizarla si existe enfermedad ateroscler&#243;tica documentada cl&#237;nicamente o mediante t&#233;cnicas de imagen&#44; diabetes&#44; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; presencia de un n&#250;mero elevado de factores de riesgo vascular&#44; hipercolesterolemia familiar o LDLc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; dado que estos casos se incluyen autom&#225;ticamente en los grupos de alto o muy alto riesgo vascular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los criterios de la European Society of Cardiology&#47;European Atherosclerosis Society distinguimos 4 grupos de riesgo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo&#58; puntuaci&#243;n SCORE &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo intermedio&#58; incluye al menos uno de estos criterios</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus &#40;DM&#41; en j&#243;venes &#40;DM tipo 1 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; DM tipo 2 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; con duraci&#243;n de la DM &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y sin otro factor de riesgo asociado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SCORE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo&#58; incluye al menos uno de estos criterios</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de elevado n&#250;mero de factores de riesgo vascular&#44; sobre todo si colesterol total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM sin da&#241;o de &#243;rgano diana con duraci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os u otro factor de riesgo adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ERC moderada &#40;filtrado glomerular 30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SCORE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy alto riesgo&#58; incluye al menos uno de estos criterios</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad ateroscler&#243;tica documentada&#58; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; procedimientos de revascularizaci&#243;n coronaria&#44; ictus isqu&#233;mico&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio &#40;AIT&#41;&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;incluye estenosis carotidea y aneurisma de aorta&#41;&#44; presencia de placas significativas en angiograf&#237;a coronaria o TC &#40;enfermedad coronaria multivaso con 2 arterias epic&#225;rdicas mayores con estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; o en ecograf&#237;a carotidea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM con da&#241;o de &#243;rgano diana &#40;microalbuminuria&#44; retinopat&#237;a o neuropat&#237;a&#41; o al menos 3 factores de riesgo mayores o DM tipo 1 de inicio precoz y larga duraci&#243;n &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ERC grave &#40;filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntuaci&#243;n SCORE &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercolesterolemia familiar con enfermedad arterioscler&#243;tica asociada o con otro factor de riesgo mayor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios no hacen menci&#243;n a la presencia de estenosis de arterias intracraneales&#46; Distintos estudios han demostrado que la estenosis de origen ateroscler&#243;tico de arterias intracraneales&#44; tanto en prevenci&#243;n primaria como secundaria&#44; incrementa significativamente el riesgo de ictus y otros eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;24</span></a>&#46; Por tanto&#44; la presencia de estenosis de arterias intracraneales de origen ateroscler&#243;tico incluye al paciente en el grupo de muy alto riesgo vascular&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en prevenci&#243;n primaria se han descrito factores modificadores del riesgo vascular&#44; los cuales pueden ser &#250;tiles para reclasificar a un paciente en un grupo de mayor riesgo&#46; La determinaci&#243;n del calcio arterial coronario &#40;CAC&#41; mediante TAC sin contraste se asocia al riesgo de eventos vasculares&#46; Si su puntuaci&#243;n es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 unidades Agatston&#44; el riesgo de eventos vasculares es elevado&#44; siendo bajo si punt&#250;a 0<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Otro factor modificador del riesgo vascular es la detecci&#243;n en estudios ecogr&#225;ficos de placas carotideas o femorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria&#44; se recomienda calcular el riesgo vascular mediante la escala SCORE&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia C&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del CAC o la detecci&#243;n de placas arteriales carotideas o femorales pueden ser &#250;tiles como factores modificadores de la estimaci&#243;n del riesgo vascular en individuos de riesgo bajo o moderado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">F&#225;rmacos hipolipemiantes y prevenci&#243;n del ictus</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estatinas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas previenen las enfermedades vasculares&#44; entre ellas el ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;35</span></a>&#44; reduciendo la mortalidad global y la mortalidad vascular sin diferencias seg&#250;n el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Seg&#250;n el grado de reducci&#243;n de LDLc que producen distinguimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas de alta intensidad &#40;reducci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#58; atorvastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; rosuvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas de moderada intensidad &#40;reducci&#243;n del 30-49&#37;&#41;&#58; atorvastatina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; rosuvastatina 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; simvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pravastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lovastatina 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; fluvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pitavastatina 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas de baja intensidad &#40;reducci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41;&#58; simvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pravastatina 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; lovastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fluvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las estatinas incrementan el HDLc un 1-10&#37; y reducen los triglic&#233;ridos un 10-20&#37;&#46; Son seguras&#44; siendo infrecuentes los efectos adversos graves&#46; Se relacionan de forma consistente con efectos adversos musculares &#40;mialgias&#44; raramente miopat&#237;as&#47;rabdomi&#243;lisis&#41;&#44; desarrollo de diabetes y de forma probable con un incremento de los ictus hemorr&#225;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estatinas en la prevenci&#243;n primaria del ictus</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos metaan&#225;lisis objetivan que las estatinas obtienen reducciones del 15-20&#37; del riesgo de ictus&#44; debido al menor riesgo de ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;44</span></a>&#46; Por contra&#44; no disminuyen el riesgo de ictus fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Tambi&#233;n reducen la progresi&#243;n de la aterosclerosis carotidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de distintos ensayos con estatinas demostr&#243; que reducir el LDLc 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; disminuye el riesgo de ictus un 21&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la intensidad de las estatinas&#44; el ensayo TNT &#40;Treating to New Targets&#41; compar&#243; atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a con atorvastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; observ&#225;ndose una reducci&#243;n del 25&#37; del riesgo relativo de ictus con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Estos datos se confirman en distintos metaan&#225;lisis que comparan estatinas de alta intensidad frente a otras&#44; apreci&#225;ndose con estatinas de alta intensidad reducciones del 14-18&#37; en el riesgo relativo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;47&#44;48</span></a> y del 16&#37; en los ictus isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estatinas y prevenci&#243;n secundaria del ictus</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico SPARCL &#40;Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Levels&#41; compar&#243; atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a frente a placebo en la prevenci&#243;n de ictus recurrentes tras un ictus o AIT no cardioemb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a disminuy&#243; un 16&#37; el riesgo de ictus&#44; a pesar de incrementar significativamente los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Tambi&#233;n redujo el riesgo de AIT &#40;26&#37;&#41;&#44; eventos coronarios mayores &#40;35&#37;&#41;&#44; eventos vasculares mayores &#40;20&#37;&#41; y tratamientos revascularizadores arteriales &#40;45&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un suban&#225;lisis del ensayo SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> demostr&#243; mayores beneficios con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si exist&#237;a estenosis carotidea&#44; reduci&#233;ndose un 33&#37; el riesgo de ictus y un 43&#37; los eventos coronarios mayores&#46; Respecto a la etiolog&#237;a del ictus o AIT que motiv&#243; la entrada en el estudio no se apreciaron diferencias relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; si bien las mayores reducciones del riesgo absoluto frente al placebo se observaron en los ictus isqu&#233;micos aterotromb&#243;ticos respecto a las obtenidas en los lacunares y criptog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos con estatinas de baja o moderada intensidad no demuestran reducci&#243;n del riesgo de ictus&#46; El estudio J-STARS &#40;Japan Statin Treatment Against Recurrent Stroke&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> evalu&#243; pravastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a frente a placebo tras un ictus isqu&#233;mico no cardioemb&#243;lico&#44; sin apreciarse diferencias significativas en el objetivo primario del estudio &#40;ictus o AIT&#41; ni en los eventos vasculares&#46; Sin embargo&#44; pravastatina se asoci&#243; a una reducci&#243;n del riesgo relativo del 67&#37; de los ictus aterotromb&#243;ticos&#46; En un suban&#225;lisis del ensayo HPS &#40;Heart Protection Study&#41; que incluy&#243; 3&#46;280 pacientes con enfermedad cerebrovascular previa&#44; las estatinas de intensidad moderada &#40;simvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; no obtuvieron reducciones significativas de los ictus frente a placebo&#44; aunque disminuyeron los eventos vasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que evalu&#243; distintos hipolipemiantes en la prevenci&#243;n de ictus recurrentes y enfermedades vasculares&#44; se incluyeron 8 ensayos&#44; 5 de ellos con estatinas &#91;uno con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;SPARCL&#41;&#44; 2 con simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;HPS&#44; FASTER&#41; y 2 con pravastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;CARE&#44; LIPID&#41;&#93;&#46; El metaan&#225;lisis de los ensayos con estatinas mostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo del 22&#37; de ictus isqu&#233;micos y del 23&#37; de eventos vasculares mayores&#44; incrementando significativamente el riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gicos en un 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ezetimiba</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la absorci&#243;n intestinal de colesterol&#44; reduciendo un 15-22&#37; el LDLc&#46; Combinada con estatinas obtiene reducciones adicionales del 15-20&#37; del LDLc&#46; La asociaci&#243;n ezetimiba m&#225;s estatinas reduce el riesgo de ictus e infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio IMPROVE-IT &#40;IMProved Reduction of Outcomes&#58; Vytorin Efficacy International Trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> evalu&#243;&#44; tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg frente a simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; apreci&#225;ndose que la reducci&#243;n adicional en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl del LDLc con la terapia combinada reduc&#237;a significativamente en un 6&#37; el objetivo primario del estudio &#40;mortalidad vascular&#44; infarto de miocardio no fatal&#44; hospitalizaci&#243;n por &#225;ngor inestable&#44; revascularizaci&#243;n coronaria y&#47;o ictus no fatal&#41; y en un 21&#37; el de ictus isqu&#233;micos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la eficacia de ezetimiba en prevenci&#243;n secundaria&#44; en un an&#225;lisis secundario del estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> se apreci&#243; que en pacientes con ictus previo&#44; simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg era m&#225;s beneficioso que en aquellos sin ictus previo&#44; disminuyendo un 48&#37; el riesgo relativo de ictus&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Inhibidores de PCSK9</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales dirigidos contra la prote&#237;na PCSK9&#44; implicada en el catabolismo del receptor de LDLc&#44; incrementando los receptores de LDLc disponibles en la superficie celular&#46; Consiguen reducciones de hasta un 60&#37; en los niveles de LDLc&#46; Actualmente disponemos de 2 inhibidores de PCSK9&#44; evolocumab y alirocumab&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo FOURIER &#40;Further cardiovascular outcomes research with PSCK9 inhibition in subjects with elevated risk&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> evalu&#243; evolocumab frente a placebo en 27&#46;564 pacientes con enfermedad vascular previa &#40;19&#44;4&#37; ictus no hemorr&#225;gico&#41; tratados con estatinas y LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Evolocumab redujo significativamente los distintos eventos vasculares evaluados&#44; sin apreciarse reducci&#243;n en la mortalidad vascular&#46; Hubo una reducci&#243;n del 21&#37; en el riesgo relativo de ictus y del 25&#37; en el de ictus isqu&#233;mico&#44; sin incremento significativo de los ictus hemorr&#225;gicos&#46; En los pacientes con ictus isqu&#233;mico previo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;337&#41; incluidos en el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; evolocumab obtuvo una reducci&#243;n significativa del 15&#37; en el riesgo relativo del objetivo primario del estudio &#40;muerte de origen vascular&#44; infarto de miocardio&#44; ictus&#44; hospitalizaci&#243;n por &#225;ngor inestable o revascularizaci&#243;n coronaria&#41; junto con una tendencia a reducir en un 10&#37; el riesgo relativo de ictus y en un 8&#37; el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#44; sin incrementarse los ictus hemorr&#225;gicos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo ODDISEY OUTCOMES &#40;Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrom During Treatment With Alirocumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> evalu&#243; alirocumab en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo tratados con estatinas y LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; observ&#225;ndose reducciones significativas de los eventos vasculares&#44; con una disminuci&#243;n del 27&#37; en el riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico&#46; En este ensayo los resultados no difieren entre pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; aunque fueron mejores en los pacientes sin historia previa de ictus&#44; en los cuales la reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus fue del 38&#37;&#44; mientras que en los pacientes con historia de ictus previo &#40;944 casos&#41; la reducci&#243;n fue del 10&#37;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de 39 ensayos cl&#237;nicos con inhibidores de PCSK9 apreci&#243; una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fibratos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen los triglic&#233;ridos hasta un 50&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; obtienen reducciones menores del 20&#37; del LDLc e incrementan hasta un 20&#37; el HDLc&#46; Pueden reducir el riesgo de eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no reducen el riesgo de ictus en prevenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a> ni en secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#193;cidos grasos omega-3</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#225;cidos grasos omega-3 &#91;&#225;cido ecosapentaenoico &#40;EPA&#41;&#44; &#225;cido docosahexaenoico&#93; a dosis de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a reducen significativamente los triglic&#233;ridos&#46; Una revisi&#243;n Cochrane de 79 ensayos no demostr&#243; que disminuyan el riesgo de eventos vasculares en conjunto&#44; ni de ictus&#44; pero s&#237; una reducci&#243;n del 7&#37; en los eventos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha publicado el ensayo REDUCE-IT &#40;Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; que compar&#243; EPA &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; frente a placebo en pacientes con antecedentes de enfermedades vasculares&#44; diabetes u otros factores de riesgo y triglic&#233;ridos basales entre 135-499<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tratados con estatinas&#46; EPA redujo significativamente la mortalidad vascular y los eventos vasculares&#44; disminuyendo un 28&#37; el riesgo relativo de ictus&#46; Actualmente no disponemos de suban&#225;lisis de este estudio en pacientes con ictus previo que avalen su eficacia en prevenci&#243;n secundaria&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras publicarse este ensayo la AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> ha concluido que los &#225;cidos grasos omega-3 son una opci&#243;n efectiva y segura&#44; pudi&#233;ndose administrar en pacientes de alto riesgo no controlados con estatinas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipolipemiantes e ictus hemorr&#225;gico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre terapias hipolipemiantes e ictus hemorr&#225;gico es controvertida&#46; Varios metaan&#225;lisis no aprecian incremento de los ictus hemorr&#225;gicos ni una relaci&#243;n con la intensidad de la reducci&#243;n del LDLc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;41&#44;70&#44;71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dichos metaan&#225;lisis son heterog&#233;neos&#44; incluyendo estudios de prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; la mayor&#237;a de estos &#250;ltimos en enfermedades vasculares diferentes al ictus&#46; En pacientes con ictus previo&#44; el ensayo SPARCL mostr&#243; un incremento del riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gico del 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Un suban&#225;lisis de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> apreci&#243; mayor riesgo de ictus hemorr&#225;gico si el evento de entrada fue un ictus hemorr&#225;gico&#44; en sujetos de mayor edad&#44; en varones&#44; en los tratados con atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y si presentaban cifras de presi&#243;n arterial elevadas &#91;presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#93;&#46; Asimismo&#44; en el suban&#225;lisis de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa del ensayo HPS&#44; simvastatina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a incrementaba un 86&#37; el riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gico frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Por contra&#44; el estudio J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> no apreci&#243; incremento en los ictus hemorr&#225;gicos con pravastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los datos observados en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> que evalu&#243; el riesgo de ictus hemorr&#225;gico en 39 ensayos realizados con distintos hipolipemiantes&#44; no encontr&#243; un incremento significativo del riesgo de ictus hemorr&#225;gico al analizar conjuntamente todos los ensayos&#44; ni apreci&#243; relaci&#243;n con la intensidad de reducci&#243;n de LDLc&#46; Sin embargo&#44; al analizar separadamente los ensayos de prevenci&#243;n secundaria de distintas enfermedades vasculares s&#237; se observ&#243; un incremento del riesgo relativo de ictus hemorr&#225;gico del 18&#37;&#46; Este metaan&#225;lisis apreci&#243; que por cada 1&#46;000 tratamientos hipolipemiantes se evitan 9&#44;17 ictus isqu&#233;micos y se provocan 0&#44;48 ictus hemorr&#225;gicos&#44; con una reducci&#243;n neta de 8&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ictus&#47;1&#46;000 pacientes tratados&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estrategias de uso de f&#225;rmacos hipolipemiantes en la prevenci&#243;n del ictus</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Prevenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se dirigen a alcanzar los objetivos de LDLc que se describen m&#225;s adelante seg&#250;n el grupo de riesgo y los niveles de LDLc basales&#46; Si no se consiguen con intervenciones sobre los h&#225;bitos de vida se iniciar&#225; tratamiento con estatinas&#46; Si el riesgo vascular es alto o muy alto&#44; son recomendables reducciones de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo si existe riesgo de interacciones con otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a> o en pacientes con ictus hemorr&#225;gico previo&#44; se valorar&#225; la posibilidad de iniciar las estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas en los pacientes que no cumplen los objetivos de LDLc&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; o si existe ictus hemorr&#225;gico previo&#44; es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia C&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas&#44; se recomienda asociar ezetimiba&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de muy alto riesgo&#44; si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas m&#225;s ezetimiba&#44; puede considerarse asociar inhibidores de PCSK9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIb-Nivel de evidencia B</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo vascular es alto o muy alto y persisten cifras de triglic&#233;ridos elevadas a pesar del tratamiento con estatinas&#44; es razonable asociar &#225;cidos grasos omega-3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Prevenci&#243;n secundaria en pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad&#44; valor&#225;ndose en mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas o si existe ictus hemorr&#225;gico previo iniciar las estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46; Si no se alcanzan los objetivos de LDLc&#44; asociar ezetimiba y si aun as&#237; no es suficiente&#44; asociar inhibidores de PCSK9 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad&#44; sobre todo en pacientes con ictus isqu&#233;micos o AIT de origen aterotromb&#243;tico&#44; o en ictus de otras causas si se asocian a otras enfermedades aterotromb&#243;ticas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sobre todo si existe riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas o con ictus hemorr&#225;gico previo&#44; es razonable iniciar el tratamiento con estatinas a dosis m&#225;s bajas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia C</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas&#44; es razonable asociar ezetimiba&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los objetivos de LDLc no se alcanzan con estatinas a dosis m&#225;ximas toleradas m&#225;s ezetimiba&#44; es razonable asociar inhibidores de PCSK9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Objetivos terap&#233;uticos</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en prevenci&#243;n primaria como secundaria los objetivos se centran en el LDLc&#46; En situaciones en que la determinaci&#243;n de LDLc puede ser inexacta &#40;triglic&#233;ridos elevados&#44; niveles de LDLc muy bajos&#44; diab&#233;ticos&#41; puede ser &#250;til establecer objetivos basados en los niveles de colesterol no HDL o apo-B&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos metaan&#225;lisis demuestran que cuanto mayor sea la reducci&#243;n de LDLc&#44; mayor ser&#225; la reducci&#243;n de eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;77&#8211;79</span></a>&#46; Estos resultados tambi&#233;n se observan en la prevenci&#243;n del ictus&#44; apreci&#225;ndose con distintos hipolipemiantes una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus del 23&#44;5&#37; por cada reducci&#243;n del LDLc en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; lo cual ha dado lugar a que se disminuyan los niveles de LDLc objetivo en los distintos grupos de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n primaria&#44; los objetivos de LDLc deben establecerse seg&#250;n el grupo de riesgo vascular del paciente&#44; siendo recomendables reducciones de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; en sujetos de muy alto y alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;32&#44;34&#44;41</span></a>&#46; En sujetos con enfermedad ateroscler&#243;tica previa como cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; la obtenci&#243;n de niveles de LDLc inferiores a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl disminuye el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#46; As&#237;&#44; el estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> demostr&#243; que los pacientes tratados con simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg m&#225;s ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg obten&#237;an unos niveles medios de LDL inferiores a los tratados con simvastatina m&#225;s placebo &#40;53&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 69&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y mostraban una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 21&#37;&#46; El estudio FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> demostr&#243; que asociar evolocumab a estatinas de alta intensidad obten&#237;a una reducci&#243;n superior de los valores de LDLc que la asociaci&#243;n estatinas m&#225;s placebo &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de mediana vs&#46; 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y que se acompa&#241;aba de una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 21&#37;&#46; El estudio ODISSEY OUTCOMES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> demostr&#243; que asociar alirocumab a estatinas de alta intensidad obten&#237;a&#44; comparado con la asociaci&#243;n estatinas m&#225;s placebo&#44; una reducci&#243;n superior de los valores de LDLc &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y que se acompa&#241;aba de una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico del 27&#37;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prevenci&#243;n de ictus recurrentes&#44; el estudio TST &#40;Treat Stroke to Target&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> ha demostrado que&#44; tras un ictus isqu&#233;mico o AIT con patolog&#237;a aterotromb&#243;tica asociada&#44; obtener niveles de LDLc m&#225;s bajos es beneficioso&#46; Este estudio evalu&#243; la eficacia en la prevenci&#243;n de eventos vasculares de 2 objetivos de LDLc&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y entre 90 y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; El grupo asignado al objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl present&#243; una reducci&#243;n significativa del riesgo relativo del 22&#37; &#40;reducci&#243;n absoluta del 2&#44;4&#37;&#41; en el objetivo combinado primario del estudio &#40;ictus isqu&#233;mico&#44; infarto de miocardio&#44; revascularizaci&#243;n coronaria o carotidea urgente o muerte vascular&#41;&#44; sin incremento significativo &#40;aumento absoluto del 0&#44;4&#37;&#41; en los ictus hemorr&#225;gicos&#46; La cohorte francesa del estudio dispone de un seguimiento mayor &#40;5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y en el grupo asignado al objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl la reducci&#243;n de eventos vasculares mayores fue del 26&#37;&#46; Para la combinaci&#243;n de infarto cerebral&#47;ictus hemorr&#225;gico la reducci&#243;n del riesgo relativo fue del 28&#37;&#44; observ&#225;ndose un aumento no significativo del riesgo relativo de hemorragias cerebrales &#40;17&#37;&#41;&#46; Un an&#225;lisis post-hoc del ensayo SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> demostr&#243; que reducciones m&#225;s intensas y niveles m&#225;s bajos de LDLc durante el seguimiento disminuyen significativamente las probabilidades de presentar un ictus u otros eventos vasculares&#46; As&#237;&#44; respecto a aquellos casos en que los niveles de LDLc no se modificaron&#44; la reducci&#243;n de LDLc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; disminuy&#243; un 35&#37; el riesgo relativo de ictus y un 37&#37; el de ictus isqu&#233;mico&#44; sin incrementarse significativamente los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Sin embargo&#44; con reducciones de LDLc menores del 50&#37;&#44; la reducci&#243;n en la tasa de ictus y otros eventos vasculares no fue significativa respecto a aquellos que no disminuyeron el LDLc&#46; En este suban&#225;lisis del SPARCL&#44; al comparar los pacientes que alcanzaron niveles de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl respecto a aquellos con LDLc &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; hubo reducciones significativas del riesgo relativo de ictus &#40;28&#37;&#41;&#44; ictus isqu&#233;mico &#40;34&#37;&#41; y eventos vasculares &#40;31&#37;&#41;&#44; sin incrementarse los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Por contra&#44; no hubo diferencias relevantes entre los grupos con niveles de LDLc entre 70-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Asimismo&#44; en el estudio IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> se apreci&#243; que en pacientes con ictus previo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>682&#41; la reducci&#243;n adicional en 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de LDLc en los pacientes que recibieron simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respecto a los tratados con simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;50-51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 67-68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; disminuye el riesgo relativo de ictus isqu&#233;mico en un 48&#37;&#44; siendo esta reducci&#243;n superior a la obtenida en pacientes sin ictus previo &#40;16&#37;&#41;&#46; En el estudio FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; los pacientes con ictus isqu&#233;mico previo que recibieron evolocumab obtuvieron niveles medios de LDLc de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L &#40;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n significativa del 15&#37; en el riesgo relativo de eventos vasculares y una tendencia en la reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus del 10&#37; y de ictus isqu&#233;micos del 8&#37;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al definir los objetivos de LDLc en pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT previo&#44; la posibilidad de incrementar el riesgo de ictus hemorr&#225;gicos debe tenerse en cuenta&#46; Si bien esta relaci&#243;n es incierta&#44; tanto el estudio SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> como el subgrupo de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa del estudio HPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> presentaron incrementos significativos del riesgo de ictus hemorr&#225;gico que obligan a ser cautos al establecer el objetivo de LDLc en estos casos&#44; sobre todo si asocian factores que incrementen el riesgo de ictus hemorr&#225;gico como hipertensi&#243;n arterial mal controlada &#40;PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; edad avanzada o ictus hemorr&#225;gico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ictus isqu&#233;micos y AIT de origen aterotromb&#243;tico son los &#250;nicos que presentan una relaci&#243;n claramente demostrada con los niveles de colesterol&#44; compartiendo un origen com&#250;n con otras enfermedades aterotromb&#243;ticas&#44; como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o la enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; As&#237;&#44; en los ensayos SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> las estatinas obtuvieron mayores reducciones en el riesgo de ictus en los de origen aterotromb&#243;tico&#44; si bien en el primer estudio la asociaci&#243;n no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Los resultados de distintos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;36&#44;78&#44;79</span></a> y de los ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;an el tratamiento combinado con estatinas m&#225;s ezetimiba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> o con inhibidores de PCSK9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;60</span></a> han demostrado que las reducciones m&#225;s intensas y los niveles m&#225;s bajos de LDLc&#44; inferiores a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tienen m&#225;s beneficio en la prevenci&#243;n de enfermedades aterotromb&#243;ticas&#44; entre las que incluyen el ictus isqu&#233;mico&#46; En prevenci&#243;n secundaria de ictus los resultados de los estudios TST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> tambi&#233;n demuestran que la obtenci&#243;n de niveles m&#225;s bajos de LDLc &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; es m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n&#46; El ictus isqu&#233;mico o AIT de origen aterotromb&#243;tico debe incluirse en el grupo de muy alto riesgo vascular y por tanto debe recomendarse un objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; como sucede con otras enfermedades de origen aterotromb&#243;tico&#46; No obstante&#44; en caso de existir factores que incrementan el riesgo de ictus hemorr&#225;gico puede ser razonable un objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ictus isqu&#233;micos o AIT de origen no aterotromb&#243;tico&#44; al ser incierta su asociaci&#243;n con las dislipidemias&#44; es recomendable establecer los objetivos de LDLc en funci&#243;n de la estimaci&#243;n del riesgo vascular&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la mayor parte de pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT ser&#225;n considerados de alto o muy alto riesgo&#44; si bien al definir los objetivos de LDLc debe tenerse en cuenta la etiolog&#237;a del ictus o AIT &#40;aterotromb&#243;tico o no&#41;&#44; la coexistencia de otras enfermedades aterotromb&#243;ticas&#44; as&#237; como el riesgo particular de ictus hemorr&#225;gico&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recomendaciones sobre objetivos terap&#233;uticos en prevenci&#243;n de ictus</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de LDLc se estratificar&#225;n en funci&#243;n del riesgo vascular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es bajo podr&#237;a considerarse LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIb-Nivel de evidencia A&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es moderado es razonable LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIa-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es alto se recomienda LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y reducci&#243;n de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es muy alto y existe otra enfermedad aterotromb&#243;tica previa &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#41; se recomienda LDLc &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y reducci&#243;n de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia A</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo es muy alto sin enfermedad aterotromb&#243;tica previa se recomienda LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y reducci&#243;n de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia C</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT previos de origen aterotromb&#243;tico se recomiendan niveles de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase I-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;mico o AIT de origen no aterotromb&#243;tico&#44; se recomiendan los objetivos descritos en prevenci&#243;n primaria del ictus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ictus isqu&#233;mico previo de origen aterotromb&#243;tico o no aterotromb&#243;tico con muy alto riesgo vascular&#44; que presenten factores asociados a incremento del riesgo de ictus hemorr&#225;gico&#44; puede ser razonable un objetivo de LDLc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n clase IIb-Nivel de evidencia B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del ensayo cl&#237;nico&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EV ateroscler&#243;tica o ictus previo n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco en estudio u objetivo de LDLc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad arterioescler&#243;tica o diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad coronaria estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">518 &#40;5&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atorvastatina 10 vs&#46; 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SPARCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;731&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico o AIT previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;731 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J-STARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;578&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico no cardioemb&#243;lico previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;578 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pravastatina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; 2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;860&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ictus isqu&#233;mico o AIT previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;860 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 vs&#46; 90-110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ezetimiba</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">690 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ezetimiba 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de la PCSK9</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FOURIER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#46;654&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad arterioscler&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;337 &#40;19&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evolocumab 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem o 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ODISSEY OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;924&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2020.07.027

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	15	2	17
2024 Octubre	203	57	260
2024 Septiembre	169	67	236
2024 Agosto	126	32	158
2024 Julio	108	26	134
2024 Junio	110	30	140
2024 Mayo	179	40	219
2024 Abril	131	42	173
2024 Marzo	519	50	569
2024 Febrero	272	43	315
2024 Enero	135	42	177
2023 Diciembre	149	43	192
2023 Noviembre	289	64	353
2023 Octubre	262	81	343
2023 Septiembre	127	24	151
2023 Agosto	135	41	176
2023 Julio	106	19	125
2023 Junio	143	31	174
2023 Mayo	166	31	197
2023 Abril	98	44	142
2023 Marzo	39	53	92
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2022 Noviembre	43	33	76
2022 Octubre	40	48	88
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2022 Agosto	49	32	81
2022 Julio	37	26	63
2022 Junio	39	39	78
2022 Mayo	63	35	98
2022 Abril	72	40	112
2022 Marzo	87	48	135
2022 Febrero	132	74	206
2022 Enero	348	174	522
2021 Diciembre	42	34	76
2021 Noviembre	18	31	49
2021 Octubre	59	31	90
2021 Septiembre	25	32	57
2021 Agosto	45	27	72
2021 Julio	21	33	54
2021 Junio	22	34	56
2021 Mayo	15	59	74
2021 Abril	61	70	131
2021 Marzo	21	76	97
2021 Febrero	15	52	67
2021 Enero	19	16	35
2020 Diciembre	16	36	52
2020 Noviembre	10	44	54

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