Carta al Editor
Réplica
Reply
J.M. Barrios-López
, I. Rego-García, M.D. Fernández Pérez
Autor para correspondencia
Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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Durante los primeros meses de la pandemia del SARS-CoV-2, el estado protrombótico de pacientes con COVID-19 se planteó como posible mecanismo etiopatogénico de ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Un año más tarde, esta hipótesis parece plausible por la elevada frecuencia de eventos trombóticos reportados en pacientes con COVID-19 graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, entre ellos el ictus isquémico, con una incidencia del 1-1,7% según las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. De momento, el mecanismo exacto que desencadena este estado protrombótico se desconoce, aunque probablemente sea multicausal, condicionado por la respuesta inflamatoria sistémica, el aumento de la concentración sanguínea de angiotensina II y la invasión endotelial directa del SARS-CoV-2, sin olvidar la preexistencia de otros factores de riesgo protrombótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, estamos de acuerdo con el autor de la carta en que el estado protrombótico probablemente no sea el único factor implicado en los ictus de pacientes con COVID-19, teniendo en cuenta que «los mecanismos del ictus isquémico pueden ser múltiples y complejos, más aún en pacientes con situación cardiorrespiratoria comprometida»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En consonancia con lo anterior, en la carta se plantea la implicación del foramen oval permeable (FOP) como mecanismo causal de ictus isquémico por embolismo paradójico, condicionado por el gradiente de presión desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda generado por la hipertensión arterial pulmonar de los pacientes COVID-19. La teoría propuesta parece fisiopatológicamente posible, considerando también que el FOP está presente hasta en un 27% de la población general, con una prevalencia superior al 40% en los ictus isquémicos embólicos de etiología indeterminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, mediante mecanismo de Valsalva, la tos persistente en los pacientes COVID-19 podría incrementar el gradiente de presión de la aurícula derecha condicionado por la hipertensión pulmonar, favoreciendo la apertura del FOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, según un metaanálisis reciente, la prevalencia de ictus en pacientes con hipertensión pulmonar se estimó en un 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No obstante, esta asociación resultaba controvertida, pues los estudios incluidos tenían limitaciones como no considerar el ictus como resultado primario o no describir la etiología del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También coincidimos con el autor de la carta en que el estudio etiológico del ictus es indispensable y que desde el punto de vista etiopatogénico puede ser importante descartar la coexistencia de un FOP. En aquellos casos en los que se detectara, debería considerarse primero si está o no relacionado con el ictus, para lo cual se puede usar la «Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) score» y, en segundo lugar, habría que valorar si existe indicación de cierre, para lo cual deben tenerse en cuenta otros factores como la edad, la magnitud del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> y/o la presencia de aneurisma del septo atrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, en los pacientes COVID-19, que suelen tener comorbilidades y pueden encontrarse en una situación de insuficiencia respiratoria aguda grave, habría que sopesar el balance riesgo-beneficio de una intervención que no está exenta de posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por tanto, estamos de acuerdo en que el estudio etiológico reglado del ictus isquémico en pacientes COVID-19 es necesario y que el FOP puede ser un factor causal. Sin embargo, su asociación debería investigarse en estudios prospectivos y su búsqueda, en estos pacientes, probablemente no modificaría el manejo en fase aguda en la mayoría de los casos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ischaemic stroke and SARS-CoV-2 infection: A causal or incidental association? [Article in English, Spanish]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. Barrios-López" 1 => "I. Rego-García" 2 => "C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2024 Septiembre | 19 | 1 | 20 |
| 2024 Agosto | 18 | 4 | 22 |
| 2024 Julio | 27 | 5 | 32 |
| 2024 Junio | 12 | 6 | 18 |
| 2024 Mayo | 12 | 1 | 13 |
| 2024 Abril | 35 | 4 | 39 |
| 2024 Marzo | 30 | 4 | 34 |
| 2024 Febrero | 34 | 8 | 42 |
| 2024 Enero | 20 | 6 | 26 |
| 2023 Diciembre | 15 | 9 | 24 |
| 2023 Noviembre | 11 | 8 | 19 |
| 2023 Octubre | 29 | 16 | 45 |
| 2023 Septiembre | 12 | 2 | 14 |
| 2023 Agosto | 14 | 8 | 22 |
| 2023 Julio | 11 | 5 | 16 |
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| 2023 Mayo | 59 | 2 | 61 |
| 2023 Abril | 55 | 1 | 56 |
| 2023 Marzo | 25 | 4 | 29 |
| 2023 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2023 Enero | 10 | 6 | 16 |
| 2022 Diciembre | 12 | 6 | 18 |
| 2022 Noviembre | 27 | 4 | 31 |
| 2022 Octubre | 18 | 10 | 28 |
| 2022 Septiembre | 24 | 11 | 35 |
| 2022 Agosto | 18 | 20 | 38 |
| 2022 Julio | 11 | 10 | 21 |
| 2022 Junio | 16 | 13 | 29 |
| 2022 Mayo | 8 | 7 | 15 |
| 2022 Abril | 19 | 21 | 40 |
| 2022 Marzo | 12 | 11 | 23 |
| 2022 Febrero | 20 | 5 | 25 |
| 2022 Enero | 50 | 7 | 57 |
| 2021 Diciembre | 34 | 10 | 44 |
| 2021 Noviembre | 16 | 11 | 27 |
| 2021 Octubre | 25 | 18 | 43 |
| 2021 Septiembre | 55 | 13 | 68 |
| 2021 Agosto | 11 | 9 | 20 |
| 2021 Julio | 5 | 15 | 20 |
| 2021 Junio | 6 | 4 | 10 |
| 2021 Mayo | 2 | 12 | 14 |
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