Carta al Editor
Doble stentriever para recanalización de la arteria cerebral media ocluida por un émbolo inusual
Dual-Stentriever technique for retrieval of an unusual middle cerebral artery embolus
J.P. Martínez Gonzáleza,
, R. Guerrero Varab, V. Medina Iglesiasc, J. Branera Pujola, P. Camps Renomd
Autor para correspondencia
a Neurorradiología Intervencionista, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Radiología Intervencionista, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
c Neurorradiología Diagnóstica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
d Unidad de Enfermedades Cerebrovasculares, Servicio de Neurología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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(B) CT angiography of the circle of Willis (coronal view, maximum intensity projection), showing a filling defect in the M1 segment of the right MCA (arrow). (C) Digital subtraction angiography (AP view), confirming an occlusion in the right MCA (hollow arrow). (D) Fluoroscopy (AP view) showing the Y-configuration double stent retriever technique at the bifurcation of the MCA. (E) Digital subtraction angiography (AP view) performed after the procedure, showing complete recanalisation of the right MCA. AP: anteroposterior; CT: computed tomography; MCA: middle cerebral artery.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.P. Martínez González, R. Guerrero Vara, V. Medina Iglesias, J. Branera Pujol, P. Camps Renom" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.P." "apellidos" => "Martínez González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Guerrero Vara" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." 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Se representan EMG de glúteo mayor (A) y cuádriceps (B) izquierdos, mostrando una duración aumentada de los potenciales de unidad motora, así como un reclutamiento reducido, expresión de la pérdida de unidades motoras.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.L. Fernández Perrone, P. Moreno Fernández, S. Álvarez, A. Fernández-Jaén" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.L." "apellidos" => "Fernández Perrone" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Moreno Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Álvarez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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UU.).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantación valvular aórtica transcatéter (TAVI) es el tratamiento de elección en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y elevado riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El ictus es una complicación frecuente que incrementa significativamente la mortalidad, y ocurre en las primeras 24 horas hasta en el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La trombectomía mecánica mediante abordaje endovascular es actualmente el estándar de tratamiento para oclusiones agudas de grandes arterias cerebrales, existiendo diferentes técnicas que combinan el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recuperables <span class="elsevierStyleItalic">(stent-retriever/stentriever)</span> y catéteres de aspiración.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el primer caso de extracción de un fragmento de bioprótesis valvular cardiaca migrado a la arterial cerebral media (ACM) en el contexto de un ictus peri-TAVI, utilizando la técnica doble <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> en Y.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente de 83 años dislipémico, hipertenso y nefrópata crónico, independiente para las actividades de la vida diaria, ingresó por insuficiencia cardiaca aguda secundaria a doble lesión aórtica, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo moderadamente deprimida (43%). Se decidió tratamiento endovascular previa heparinización. Durante la reparación valvular mediante TAVI, la prótesis auto-expandible migró a la aorta ascendente, por lo que se implantó una segunda prótesis balón-expandible, quedando la primera en el cayado aórtico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). Tras ser extubado presentaba parálisis facio-braquio-crural, hemihipoestesia y hemianopsia homónima izquierdas con anosognosia, puntuando 16 en la <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health Stroke Scale</span> (NIHSS). La TC basal mostró la presencia de contraste intravascular, y en el parénquima debido a su administración durante el procedimiento cardiológico, por lo que la escala <span class="elsevierStyleItalic">Alberta Stroke Programme Early CT score</span> (ASPECTS) no era adecuadamente valorable; se apreciaba ingurgitación del parénquima hemisférico derecho y una asimetría en el realce parenquimatoso en forma de hipocaptación de los núcleos caudado y putamen derechos con respecto a los izquierdos (se podría considerar, por tanto, ASPECTS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8). La angio-TC demostró asimetría de repleción en los segmentos M1 de las ACM, siendo menor en la derecha con respecto a la izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b), correspondiente con oclusión en arteriografía por sustracción digital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). Bajo anestesia local y mediante acceso arterial femoral derecho, un introductor de 6 French (F)/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm Neuron™ MAX (Penumbra, Alameda, California, EE. UU.) fue posicionado como catéter guía en la carótida interna cervical derecha y se realizó trombectomía mediante técnica SAVE: se utilizó un dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">stent-retriever</span> Solitaire® 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Medtronic, Fridley, Minnesota, EE. UU.) junto a succión en contacto con el extremo proximal del émbolo a través de un catéter intermedio Sofia™ 5F (MicroVention, Aliso Viejo, California, EE. UU.), así como inversión del flujo carotídeo mediante aspiración a través del portador, sin obtener éxito tras 3 pases en ambas divisiones de la ACM. Finalmente, se aplicó la técnica doble <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> cruzado en Y: fue posicionado el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> Solitaire® 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm desde la división inferior de la ACM al tronco principal y, tras atravesar su malla con una microguía y un microcatéter, se desplegó un segundo <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> Solitaire® 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Medtronic, Fridley, Minnesota, EE. UU.) en la división superior, dejando la mitad proximal de ambos dispositivos telescopada en el tronco principal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d). Tras avanzar el catéter de 5F hasta la ACM, se inició aspiración tanto con este como con el portador, y se retiraron los 2 <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> cruzados en bloque con el catéter intermedio (técnica combinada <span class="elsevierStyleItalic">dual stentriever</span> con aspiración distal y proximal o <span class="elsevierStyleItalic">Dual-SOLUMBRA</span>), consiguiendo recanalización de la arteria ocluida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>e) con un resultado de 2c en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Modified Treatment in Cerebral Infarction</span> (mTICI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2c). Se extrajo un émbolo enganchado entre los <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> con aspecto de fragmento de tejido biológico sólido, de morfología plana y alargada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Desde el inicio del procedimiento cardiológico hasta la recanalización de la ACM transcurrieron aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Inmediatamente tras la trombectomía se evidenció mejoría neurológica, persistiendo hemiparesia braquio-crural 4/5 y hemihipoestesia izquierdas (NIHSS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). La TC tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h reveló hiperdensidad en los surcos de la convexidad hemisférica derecha compatible con extravasación de contraste y/o sangrado subaracnoideo, sin presencia de hipodensidades corticosubcorticales ni profundas en relación con lesiones isquémicas establecidas. El paciente falleció a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por bradicardia extrema y parada cardiaca no recuperada tras maniobras de resucitación, que se atribuyeron a la posición aberrante de la prótesis migrada. El estudio histopatológico del material extraído durante la trombectomía reveló pericardio bovino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>d).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ictus peri-TAVI están usualmente relacionados con embolismos durante el procedimiento. Lo más frecuente son émbolos de ateroma o calcio procedentes de la válvula nativa, aorta o ventrículo izquierdo; tromboémbolos generados por la manipulación de guías, catéteres y balones de angioplastia; fragmentos de válvula protésica y burbujas de aire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Fibrilación auricular <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> e hipoperfusión mantenida intra-procedimiento también juegan un papel, aunque menos frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Hasta la fecha, solo se ha publicado la extracción de un pequeño fragmento procedente de una bioprótesis valvular implantada años antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el caso que presentamos, durante la colocación de la segunda prótesis se atravesó la primera y se rompió, migrando un fragmento a la ACM derecha hasta encallar en su bifurcación. Durante la trombectomía se intentaron varios pases con un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sin éxito, presumiblemente dada la ausencia de integración del émbolo en la malla del dispositivo. La aspiración tampoco fue efectiva probablemente debido a que el gran émbolo sólido, aplanado y parcialmente oclusivo, no permitía generar suficiente presión negativa a través del catéter para conseguir succionarlo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias series de casos recientes postulan la eficacia y seguridad de las técnicas que emplean 2 <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> simultáneamente como rescate tras trombectomías mecánicas fallidas en oclusiones de bifurcaciones arteriales por émbolos duros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Se han descrito 2 métodos de posicionamiento de los dispositivos: doble <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> en paralelo consiste en colocar 2 microcatéteres, uno en cada rama de la bifurcación, y desplegar simultáneamente sendos <span class="elsevierStyleItalic">stent,</span> quedando la mitad proximal de uno adyacente a la del otro en el tronco principal; en la técnica doble <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> cruzado en Y se libera un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en una rama de la bifurcación y después se atraviesa su malla con una microguía y un microcatéter para posicionar un segundo dispositivo en la otra rama, dejando telescopadas la mitades proximales de ambos en el tronco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La primera técnica aumenta la fuerza radial y la superficie de interacción <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>-tromboémbolo, lo que consecuentemente incrementa también el riesgo de lesión endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La segunda, algo más compleja por haber de atravesar la malla de un stent desplegado, es asumible que confiere al sistema mayor fuerza de extracción ya que actúa como una «pinza». Adicionalmente, en ambas se puede asociar aspiración a través de un catéter intermedio de forma similar a las técnicas combinadas habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El contexto peri-TAVI de nuestro paciente, las imágenes TC y los hallazgos angiográficos tras sucesivos pases vaticinaban un émbolo sólido móvil encallado en la bifurcación, por lo que convenía atraparlo entre 2 <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y ejercer suficiente fuerza de tracción para extraerlo. Es por esto que la técnica doble <span class="elsevierStyleItalic">stentriever</span> cruzado en Y permitió recuperar el fragmento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso resalta la importancia de analizar meticulosamente las imágenes radiológicas, que junto al contexto del paciente nos permitirá reflexionar sobre a qué clase de material tromboembólico nos estamos enfrentando durante la trombectomía mecánica cerebral, para así trazar la estrategia más apropiada que nos permita extraerlo de forma completa, rápida y segura.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 827 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 202990 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Radiografía de tórax en proyección posteroanterior (PA) tras implantación de la segunda prótesis valvular, con la primera estabilizada en el cayado aórtico (estrella); b) Angio-TC de polígono de Willis, reconstrucción coronal de proyección de máxima intensidad de contraste con defecto de repleción en segmento M1 de ACM derecha (flecha); c) Proyección PA de angiografía por sustracción digital (ASD) que confirmó la oclusión de la ACM derecha (flecha hueca); d) Adquisición PA de fluoroscopia con <span class="elsevierStyleItalic">doble stentriever en Y</span> posicionado en la bifurcación de la ACM; e) ASD PA final que demostró recanalización completa de la ACM derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1234 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 320287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a-c) Émbolo extraído con apariencia de fragmento tisular biológico sólido; d) La tinción con marcador CD31 humano fue negativa, lo que sugiere correspondencia a pericardio bovino procedente de la primera bioprótesis- <span class="elsevierStyleItalic">MedtronicEvolutPro#29</span> (Medtronic, Fridley, Minnesota, EE. 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| 2024 Octubre | 31 | 11 | 42 |
| 2024 Septiembre | 31 | 6 | 37 |
| 2024 Agosto | 33 | 10 | 43 |
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