Estudio prospectivo de dieta Atkins modificada en epilepsia farmacorresistente de adultos: efectividad, tolerabilidad y adherencia

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Además del uso de politerapia racional y de la cirugía de epilepsia, se han propuesto otras alternativas, entre ellas la dieta Atkins modificada (DAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>, que se basa en la misma teoría fisiológica que la dieta cetogénica, cuyo fin es lograr un efecto anticonvulsivante a través de la cetosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">4,5</a>.Los efectos secundarios debidos a cetosis incluyen: náuseas, cefalea, diarrea, urolitiasis, estreñimiento, pérdida ponderal, hiperlipidemia, hipoglucemia, hipocalcemia, entre otros; todos los cuales son reversibles y leves con la DAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">6,7</a>.La dieta cetogénica y similares están contraindicadas en enfermedades con compromiso de la metabolización de las grasas o que requieren elevadas cantidades de hidratos de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a>.La cualidad que hace preferible a la DAM sobre la dieta cetogénica es que puede efectuarse de manera ambulatoria y tiene mayor flexibilidad en el aporte de hidratos de carbono (de 10 hasta 20%) y calorías (proteínas 20-30% y grasas 60-70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">3,9</a>.La dieta cetogénica se aplica desde hace casi un siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a> con desuso a partir de la segunda mitad del siglo XX, debido a la aparición de los fármacos antiepilépticos (FAE) y de otras opciones dietéticas menos rigurosas, entre ellas, la DAM, cuyo exitoso redescubrimiento se logró en las 2 últimas décadas en los niños con EFR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">11-13</a>. En adultos los resultados aún no son uniformes y su aplicación es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14-17</a>.Por lo anterior, se propone evaluar la efectividad, tolerabilidad y adherencia de la DAM para lograr el decremento y mejor control de crisis convulsivas en pacientes adultos con EFR.Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo de intervención terapéutica en el hospital de referencia Centro Médico Nacional de Occidente. El periodo de estudio comprendió desde el 1.° de marzo al 1.° de septiembre del 2018.Fueron criterios de inclusión: ≥ 18 años de edad con criterios para EFR y consentimiento informado. Como criterios de no inclusión se emplearon: estado epiléptico o tratamiento alternativo (quirúrgico o dietético) en los últimos 6 meses; genopatías o enfermedades con dificultad para metabolizar grasa; entidades neurológicas progresivas o letales; comorbilidad agravada (urolitiasis, insuficiencia renal, cardiaca o hepática terminal, leucemia aguda, lupus eritematoso sistémico grave), índice de masa corporal<18, embarazo e hiperlipidemia>190mg/dl.Se establecieron con claridad los conceptos de efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">18</a>, tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">19-21</a> y adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">22,23</a>; se utilizaron los parámetros de Huttenlocher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a> en la clínica y de Panico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a> en electroencefalografía para evaluar la respuesta terapéutica cetogénica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y, por último, se llevó a cabo el test de adherencia Morinsky-Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">26</a> con relación a la DAM, con el cual se evidenciaba el apego a la dieta.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Composición de la dieta Atkins modificadaSe recomienda hacer 3comidas de tamaño regular al día o hasta 5 de pequeñas raciones; ingerir 15-20 g de hidratos de carbono al día, consumir libremente grasas (mejor de origen vegetal que animal) y proteínas con moderación, combinarlas (variedad de carnes y pescados, huevos, aceite de oliva, queso, crema, mantequilla, mayonesa sin restricciones), preferir vegetales verdes y frutas no dulces, evitar nueces o semillas en las primeras semanas y no comer derivados refinados de azúcar o harina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">3,14</a>.ProcedimientoLos pacientes fueron convocados a una plática informativa. Se dieron a conocer los planes, riesgos (efectos adversos) y beneficios. Quienes estuvieron de acuerdo firmaron la carta de consentimiento informado. Se les proporcionó un calendario de crisis, un número telefónico para eventualidades, un block de notas para registrar los efectos adversos y citas programadas en los meses 1.°, 3.° y 6.°, en cada una de las cuales se supervisaría el peso corporal con base en modificaciones mayores y menores a 5kg, la respuesta terapéutica cetogénica mediante la aplicación de los criterios clínicos y electroencefalográficos operacionales, así como el control laboratorial (biometría hemática, glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, magnesio, transaminasas, amilasa y lipasa). Todos recibieron suplementación diaria con vitaminas y calcio. La terapia con FAE continuaría sin modificaciones en los meses siguientes, a excepción de quienes lo requirieran.La DAM fue supervisada por un nutriólogo, que aprobó la adecuación de alimentos a las costumbres culinarias mexicanas. La instauración fue ambulatoria. Se recomendó la mayor limitación de hidratos de carbono en la primera semana. También se recomendó restricción hídrica parcial supervisada (de 750 a 1.500ml por día, aunque la mayoría tomaba esa cantidad) y el consumo de 1.600-1.800kcal/día en mujeres y de 1.800 a 2.000kcal/día en varones.Efectividad de la dieta Atkins modificadaSe evaluó la frecuencia de crisis epilépticas a través del calendario y se utilizó la escala de Huttenlocher para valorar la respuesta clínica cetogénica y la de Panico para la estimación electroencefalográfica.Tolerabilidad de la dieta Atkins modificadaEn cada revisión, se vigilaron los efectos adversos laboratoriales, clínicos (síntomas y cambios ponderales) y el grado del gravedad (leve, si no requería acudir al servicio de urgencias; moderado, si llegaba a él sin internamiento y grave si precisaba hospitalización).Adherencia a la dieta Atkins modificadaTodos los pacientes tenían antecedente médico de apego a los medicamentos y una red familiar de apoyo. En cada cita se les interrogó sobre su deseo de permanencia en el estudio, así como uso y conformidad de la dieta. Se definieron como posibles respuestas de adherencia: buena si su empleo era diario (7/7 días, 100%), regular si era frecuente (4-5/7 días, 50-70%) o baja si era escasa (menor de 2/7 días, inferior al 30%). Al finalizar el protocolo, se aplicó el test de adherencia Morinsky-Green.Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo utilizando frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central y dispersión. La fase analítica se hizo mediante la prueba de χ2 de Pearson para variables cualitativas y prueba t de Student para variables cuantitativas; los datos se analizaron mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución normal. También se calculó el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza del 95%. Todo valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se utilizó el paquete estadístico SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.) versión 24.0.Para evaluar la efectividad de la DAM para el decremento de crisis epilépticas, se calculó la reducción del riesgo absoluto, el RR de reducción y el número necesario de pacientes para tratar.Consideraciones éticasEl estudio se efectuó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las guías de salud mexicanas. Los Comités de Ética e Investigación Hospitalaria aprobaron el protocolo con el número de registro 2016/1301/72 y también se registró en ClinicalTrials.gov (NCT03183076).ResultadosEl estudio se propuso a 50 pacientes con EFR y se obtuvo la aprobación de 32, de los cuales 19 (59%) eran de sexo femenino y 13 (41%) del masculino. La edad media fue de 30±10,3 años (17-55) y el tiempo medio de evolución de la epilepsia fue de 21,6±10,3 años (6-51).Todos los casos correspondían a EFR de tipo focal o multifocal, ninguno a epilepsia idiopática o desconocida. El tipo de crisis epiléptica fue motora en 19 (59,4%) y no motora en 13 (40,6%). Recibieron 3o más antiepilépticos 30 pacientes (93,7%).La etiología de la epilepsia fue de tipo sintomático agudo en 11 casos(34,3%) y sintomático remoto en 21 (65,6%).La mayoría estaba sin comorbilidades, excepto 5,que tenían padecimientos controlados del tipo migraña (n=1), hipertensión arterial (n=1), hipotiroidismo (n=2) y hepatopatía (n=1).Efectividad de la dieta Atkins modificadaEl promedio mensual de crisis epilépticas antes del inicio de la dieta fue de 30, con un máximo decremento al primer mes de la dieta y un repunte progresivo posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La mejoría de las crisis epilépticas superior al 50% se presentó en 11 sujetos (34%) durante todo el estudio, distribuidos de la siguiente manera: 56% en el primer mes, 44% en el tercer mes y 25% en el sexto mes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La pérdida ponderal se relacionó con una disminución de crisis superior al 50% (RR 7,2; IC 95%: 1,3-39,5; p=0,02); principalmente en el primer mes (RR 10; IC 95%: 1,1-97; p=0,02) y en el tercero (RR 8; IC?95%: 1,3-48,6; p=0,02).Solo 2casos con epilepsia frontal estuvieron libres de crisis durante el primer mes (uno con 4-5 eventos mensuales previos y otro con 40). La epilepsia unifocal también mostró mayor declinación en la media de crisis epilépticas que la multifocal, sobre todo durante el primer mes (5 DE 2,9 vs. 16 DE 3,9; p=0,04).Requirieron ajuste antiepiléptico por empeoramiento en el control de crisis 3 individuos con epilepsia multifocal, quienes habían abandonado la dieta antes del trimestre.Los valores de Huttenlocker que presentaron mejoría superior al 50% se asociaron con: a) una adherencia de buena a regular en los meses primero y tercero (RR 11; IC 95%: 1,12-112; p=0,02 y RR 1,54; IC 95%: 1,08-2,19; p=0,01;, respectivamente); b) peso bajo en los mismos periodos (RR 0,52; IC 95%: 0,34-0,80; p=0,003 y RR 18,28; IC 95%: 1,90-175; p=0,04); c) mejoría cuantitativa similar en todos los meses: primer mes (RR 102; IC 95%: 8,27-125; p=0,001); tercero (RR 104; IC 95%: 8,45-127; p=0,001) y sexto (RR 161; IC 95%: 8,87-292; p=0,001) y d) los estudios de electroencefalografía (escala de Panico) en el primer mes (RR 10,80; IC 95%: 1,16-100; p=0,02) y el tercero (RR 2,54; IC 95%: 1,60-4,03; p=0,03) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Para estimar la relevancia clínica de las crisis epilépticas, calculamos la reducción de la frecuencia de las crisis y obtuvimos un riesgo absoluto <50%; una reducción del RR>50% y el número necesario que tratar para estimar las crisis epilépticas en uno de 2 pacientes.Tolerancia clínica y laboratorial a la dieta Atkins modificadaLas reacciones adversas se manifestaron en 5 pacientes (15,6%) y consistieron en: náuseas (n=5), estreñimiento (n=2), hiporexia (n=1), somnolencia (n=1), cefalea (n=1) y disautonomía por hipoglucemia (n=1). El grado del efecto colateral se calificó como moderado en 2sujetos (uno con cefalea frecuente y otro con hipoglucemia intermitente, valorados en urgencias, sin hospitalización), leve en los casos restantes y ninguno grave. Las molestias tuvieron una duración inferior al mes en 3casos y mayor a este tiempo en los 2individuos con cefalea e hipoglucemia.Todos los casos tenían un índice de masa corporal normal o sobrepeso, ninguno obesidad, y se consideró como aumento o disminución de peso a partir de 5 kg. La pérdida ponderal estuvo presente en 9 pacientes (28,1%), sin generar inquietud médico-paciente, en tanto que 6 (18,8%) presentaron ganancia de peso; 2de los últimos aumentaron casi 10 kg y 2mujeres mostraron preocupación por su imagen corporal.Se detectó que aquellos que presentaban de peso bajo a normal tenían con mayor frecuencia una adherencia a la dieta de buena a regular (RR 24; IC 95%: 2,5-222; p=0,006).Todos los resultados de laboratorio sérico se encontraron dentro de parámetros normales, excepto lípidos, glucosa y transaminasas. Se detectó hiperlipidemia en 10 pacientes (31,2%); el colesterol total osciló entre grado leve y moderado durante todo el proceso (de 190 a 230mg/dl) en 9 (28,1%) y los triglicéridos aumentaron levemente (200-250mg/dl) en uno.Las transaminasas aumentaron 2veces su valor normal en un caso con leve hepatopatía, sin otras modificaciones en las pruebas de función hepática.Adherencia a la dieta Atkins modificadaLos pacientes reportaron conformidad o apego a la dieta como buena en 19 casos (59,4%), regular en 7 (21,9%) y mala en 6 (21,9%), y mantuvieron dichas premisas en los controles médicos establecidos.La adherencia de buena a regular se asoció positivamente con una disminución de las crisis superior al 50% en el primer mes (RR 9,4; IC 95%: 0,9-93,6; p=0,04) y en el tercero (RR 0,4; IC 95%: 0,30-0,69; p=0,02).Al concluir el seguimiento, el cuestionario de adherencia Morinsky-Green estableció un 50% de cumplimiento de la dieta, momento en el cual se les indicó a los pacientes que tenían libertad para continuar con ella, dado que la mayoría no había experimentado reacciones colaterales.La DAM fue suspendida paulatinamente por 7 pacientes (21,8%); 4antes del trimestre y 3después; de estos últimos, 2pacientes aquejaban unos efectos adversos moderados (cefalea e hipoglucemia) que determinaron la interrupción.DiscusiónEl presente estudio muestra efectividad y tolerabilidad positivas de la DAM en la EFR, al igual que otros estudios reportados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14,15,17,27</a>, aunque los resultados no son uniformes ni tan sobresalientes como en la población infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">6,11,13,28</a>.Con relación a la efectividad, hubo una disminución aceptable en la frecuencia de las crisis epilépticas en general (≥70% en el 12,5% de casos y mayor al 50% en el 34%), aunque con decremento paulatino en 6 meses. Esta mejoría mayor al 50% se expresó en el 56% de los individuos en el primer mes, en el 44% en el tercero y en el 25% en el sexto mes. Dicho retroceso en efectividad coincide con los resultados de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14,17,27</a>, pero no con los de Zare et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a>, quienes señalan una mejoría progresiva a partir del segundo mes.Algunos investigadores aseveraron que la eficacia de la dieta se obtendría después de pocas semanas o hasta en 2meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14,15,29</a>, dato que nosotros reafirmamos, dado que se logró a partir del primer mes, en tanto otros mencionan que se precisa una prueba de 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">27</a> o mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>.Encontramos mayor beneficio en el control de crisis en quienes tuvieron mejor adherencia a la dieta y exhibieron pérdida ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>.Nuestra investigación contempló a pacientes con EFR y multifocal, ninguno generalizada, los cuales mostraron una disminución perceptible de los eventos epilépticos, resultado que se contrapone a los datos emitidos por Kverneland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a> con un grupo similar y un descenso de crisis del 25%.La utilidad de la cetosis en la epilepsia focal confrontada con la epilepsia idiopática es aún controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">30-33</a>. Solo 2de nuestros pacientes se vieron libres de crisis el primer mes y mantuvieron un bajo margen de eventos posteriormente.Respecto de la tolerabilidad a la DAM y de acuerdo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14-17,29,31</a>, observamos que es admisible en adultos, dados los pocos efectos adversos, clínicos y laboratoriales con una duración menor al mes.A 2participantes con cefalea e hipoglucemia persistentes se les desaconsejó continuar la dieta; tras suspenderla, los síntomas remitieron. Debe considerarse que uno de ellos ya tenía cefalea crónica con exacerbaciones, mientras que el otro presentaba una hepatopatía crónica leve que, además, exhibió un leve ascenso de transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">15</a> reversible.La pérdida de peso relacionada con un adecuado cumplimiento y un mejor control de la epilepsia fue reportada solo por Kossoff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>, además de en este trabajo. La ganancia de peso en 6 casos (18,8%), se atribuyó al uso simultáneo de DAM y al aporte habitual de hidratos de carbono, lo cual influyó en la decisión para abandonarla, especialmente en mujeres, en una relación de 3:1.Presentaron descontrol moderado de los eventos epilépticos 3 pacientes, por lo que se efectuaron modificaciones o aumento de la dosis de antiepilépticos. Se imputó a varios factores, como historial de descontrol ictal sin causa aparente, estrés y, concerniente a la DAM, descuido, descontento por la restricción de hidratos de carbono y percepción precoz de ineficacia, sin atribuirla directamente a la dieta, dado que la habían empleado poco. Este aumento de crisis se intentó dilucidar también en otros informes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">16,30,34</a>.Nuestro grupo no padecía comorbilidades metabólicas, excepto 2casos que tenían hipotiroidismo y uno, hepatopatía. La hiperlipidemia fue el efecto laboratorial más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a>, dado que se observó durante todo el proceso en el 31% de los casos, con predominio de la hipercolesterolemia total, en grado de leve a moderado. El aumento crónico de lípidos predispone a factores cardiovasculares de tipo aterosclerótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">36,37</a>, por lo que se debe evaluar la aplicación prolongada de DAM. Se cuenta con un estudio de seguimiento que asevera su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">17</a>, pero se requieren más informes que la garanticen.La percepción honesta de buen apego a la dieta (59%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a> se confirmó con el resultado del test de adherencia (50%), dato no reportado por otros autores. La adherencia inicial fue adecuada (primer mes) y con tendencia positiva hasta el tercero, pero a partir de entonces disminuyó, sobre todo, por la dificultad en acostumbrarse a la dieta, suceso ya mencionado en algunos artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14,17,27</a>. Notamos inconformidad temprana, pues hubo descuido y renuncia en el 12,5% de los pacientes antes del primer trimestre, con un aumento posterior a casi el doble (22%). Este valor es cercano al abandono reportado en la literatura (14-42%) en un lapso de 1 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">14,29,30</a>.De 7 pacientes que incumplieron la dieta, 3 se debieron a efectos adversos (cefalea, hipoglucemia y ganancia ponderal), 2 a restricción de hidratos de carbono y otros 2 a percepción prematura de ineficacia. Otras razones expuestas fueron desidia y trastorno secundario del comportamiento, que dificultaba la flexibilidad en la toma de decisiones.La aplicación frecuente, prolongada y con menor abandono de DAM y dieta cetogénica en la población infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">12,13,28</a> nos muestra que el cuidado parental es probablemente determinante, pues en el adulto con epilepsia la supervisión parece ser más laxa.Respecto a las limitaciones, nuestro trabajo contó con una muestra pequeña, no aleatorizada ni cegada. Por otro lado, se omitió la prueba de cetonas en orina debido a errores en la emisión de datos por parte de los pacientes. Pese a esto, debe tomarse en cuenta que numerosos estudios ratifican la falta de correlación entre los niveles de cetonas y la eficacia sobre las crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">38,39</a>.ConclusiónLa dieta Atkins modificada aplicada a pacientes adultos con EFR demuestra una moderada efectividad y adherencia, así como una adecuada tolerabilidad. La adherencia se muestra decreciente con el seguimiento, sin relación con los efectos adversos y determinada, probablemente, por una preferencia dietética basada en los hidratos de carbono.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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La dieta Atkins modificada (DAM) constituye una alternativa favorable adicional. Existen varios estudios sobre niños con EFR y uso de dieta cetogénica o DAM, pero no son suficientes en adultos con la misma condición. ObjetivoEvaluar la efectividad, tolerabilidad y adherencia de la DAM en adultos con EFR. Material y métodosEstudio prospectivo, antes-después, aplicado durante 6 meses en un hospital de referencia. Se instauró DAM con limitación de hidratos de carbono y libertad de dieta grasa. Se realizó un seguimiento clínico y electroencefalográfico con guías relacionadas, además de valorar los efectos adversos, las modificaciones laboratoriales y aplicar un test de adherencia. ResultadosSe incluyó a 32 pacientes con EFR. La edad media fue de 30 años, el tiempo promedio de evolución fue de 22 años y todos tenían epilepsia focal o multifocal. La disminución global de crisis epilépticas superior al 50% se presentó en el 34% de los casos (p=0,001); el control fue mayor en el primer mes y decayó posteriormente. Dichos pacientes manifestaron pérdida ponderal (RR 7,2; IC 95%: 1,3-39,5; p=0,02), adherencia de buena a regular solo en los meses primero y tercero (RR 9,4; IC 95%: 0,9-93,6; p=0,04; RR 0,4; IC 95%: 0,30-0,69; p=0,02, respectivamente). La tolerabilidad de DAM se mostró como un tratamiento seguro, dados los efectos adversos menores y de corta duración en la mayoría, salvo la presencia de hiperlipidemia de leve a moderada en un tercio de los casos. El test de adherencia mostró un 50% de cumplimiento al final del estudio. ConclusionesLa DAM demuestra en adultos con EFR focal una tolerabilidad adecuada, una efectividad y adherencia moderadas, pero decrecientes, que se atribuyen probablemente a la preferencia por una dieta basada en los hidratos de carbono." 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Material and methodsWe conducted a 6-month pre-posprospective study at a reference hospital. Patients were prescribed the MAD with limited carbohydrate intake and unlimited fat intake. We conducted clinical and electroencephalographic follow-up according to the relevant guidelines, and assessed adverse effects changes in laboratory findings, and adherence. ResultsThirty-two patients with drug-resistant epilepsy were included in the study. Patients’ mean age was 30 years, mean disease progression time was 22 years, and all patients had focal or multifocal epilepsy. Thirty-four percent of patients presented> 50% decreases in overall seizure frequency (P=.001); seizure control was greater in the first month and subsequently declined. These patients presented weight loss (RR: 7.2; 95% CI: 1.3-39.5; P=.02), good to fair adherence only in the first and third months (RR: 9.4; 95% CI: 0.9-93.6; P=.04 and RR: 0.4; 95% CI: 0.30-0.69; P=.02, respectively). Tolerability data showed that the MAD is safe: adverse effects were minor and short-lived in most cases, with the exception of mild to moderate hyperlipidaemia in one-third of patients. The adherence rate was 50% at the end of the study. ConclusionsIn adults with drug-resistant focal epilepsy, the MAD showed adequate tolerability and moderate but decreasing effectiveness and adherence, probably due to a preference for a carbohydrate-based diet." 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Excelente control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% sin crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Normalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena organización basal sin signos focales ni paroxismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Muy buen control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>90% control de crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Buen control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-90% control de crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Gran mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de paroxismos generales, pero con signos focales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Control regular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% control de crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Leve mejoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor organización que previo, pero persisten ocasionales paroxismos generales y focales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Control sin efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% sin cambio en crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Sin cambios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mismo patrón de EEG previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Efecto negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empeoramiento de crisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Empeoramiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agravamiento por EEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3571293.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros de Huttenlocher y de Panico" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis epilépticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Promedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-280 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.er mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.er mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3571292.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "A través de la prueba de t de Student." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia de las crisis epilépticas" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminución de crisis epilépticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥70% (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥50% (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≤25% (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">General \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,4 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,8 (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.er mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,9 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,3 (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,8 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.er mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,8 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,8 (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,9 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,3 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3571295.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de mejoría de las crisis epilépticas" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta clínicaa DAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1.er mesn (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3.er mesn (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6.° mesn (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1) >50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (59,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (46,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2) <50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (40,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (53,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3571294.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta EEGa DAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1.er mesn (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3.er mesn (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6.° mesn (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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ORIGINAL

Prospective study of the modified Atkins diet in adult drug-resistant epilepsy: Effectiveness, tolerability, and adherence

M.I. Alanis Guevaraa, J.E. García de Alba Garcíab, A.L. López Alanisa, A. González Ojedac, C. Fuentes Orozcoc,

Autor para correspondencia

clotilde.fuentes@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Neurología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

b Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México

c Unidad de Investigación Biomédica 02, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epilepsia farmacorresistente &#40;EFR&#41; corresponde a casi el 25&#37; de la poblaci&#243;n con epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y constituye la falla a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reg&#237;menes terap&#233;uticos apropiados y bien tolerados&#44; sea en monoterapia o en combinaci&#243;n&#44; para lograr la libertad de crisis sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos pacientes acuden a hospitales de referencia para intentar controlar o disminuir la frecuencia de las crisis epil&#233;pticas&#46; Adem&#225;s del uso de politerapia racional y de la cirug&#237;a de epilepsia&#44; se han propuesto otras alternativas&#44; entre ellas la dieta Atkins modificada &#40;DAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que se basa en la misma teor&#237;a fisiol&#243;gica que la dieta cetog&#233;nica&#44; cuyo fin es lograr un efecto anticonvulsivante a trav&#233;s de la cetosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios debidos a cetosis incluyen&#58; n&#225;useas&#44; cefalea&#44; diarrea&#44; urolitiasis&#44; estre&#241;imiento&#44; p&#233;rdida ponderal&#44; hiperlipidemia&#44; hipoglucemia&#44; hipocalcemia&#44; entre otros&#59; todos los cuales son reversibles y leves con la DAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta cetog&#233;nica y similares est&#225;n contraindicadas en enfermedades con compromiso de la metabolizaci&#243;n de las grasas o que requieren elevadas cantidades de hidratos de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cualidad que hace preferible a la DAM sobre la dieta cetog&#233;nica es que puede efectuarse de manera ambulatoria y tiene mayor flexibilidad en el aporte de hidratos de carbono &#40;de 10 hasta 20&#37;&#41; y calor&#237;as &#40;prote&#237;nas 20-30&#37; y grasas 60-70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta cetog&#233;nica se aplica desde hace casi un siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> con desuso a partir de la segunda mitad del siglo XX&#44; debido a la aparici&#243;n de los f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos &#40;FAE&#41; y de otras opciones diet&#233;ticas menos rigurosas&#44; entre ellas&#44; la DAM&#44; cuyo exitoso redescubrimiento se logr&#243; en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas en los ni&#241;os con EFR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; En adultos los resultados a&#250;n no son uniformes y su aplicaci&#243;n es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14-17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anterior&#44; se propone evaluar la efectividad&#44; tolerabilidad y adherencia de la DAM para lograr el decremento y mejor control de crisis convulsivas en pacientes adultos con EFR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo de intervenci&#243;n terap&#233;utica en el hospital de referencia Centro M&#233;dico Nacional de Occidente&#46; El periodo de estudio comprendi&#243; desde el 1&#46;&#176; de marzo al 1&#46;&#176; de septiembre del 2018&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron criterios de inclusi&#243;n&#58; &#8805; 18 a&#241;os de edad con criterios para EFR y consentimiento informado&#46; Como criterios de no inclusi&#243;n se emplearon&#58; estado epil&#233;ptico o tratamiento alternativo &#40;quir&#250;rgico o diet&#233;tico&#41; en los &#250;ltimos 6 meses&#59; genopat&#237;as o enfermedades con dificultad para metabolizar grasa&#59; entidades neurol&#243;gicas progresivas o letales&#59; comorbilidad agravada &#40;urolitiasis&#44; insuficiencia renal&#44; cardiaca o hep&#225;tica terminal&#44; leucemia aguda&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico grave&#41;&#44; &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44; embarazo e hiperlipidemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron con claridad los conceptos de efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a> y adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#59; se utilizaron los par&#225;metros de Huttenlocher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en la cl&#237;nica y de Panico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en electroencefalograf&#237;a para evaluar la respuesta terap&#233;utica cetog&#233;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; se llev&#243; a cabo el test de adherencia Morinsky-Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> con relaci&#243;n a la DAM&#44; con el cual se evidenciaba el apego a la dieta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Composici&#243;n de la dieta Atkins modificada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comidas de tama&#241;o regular al d&#237;a o hasta 5 de peque&#241;as raciones&#59; ingerir 15-20 g de hidratos de carbono al d&#237;a&#44; consumir libremente grasas &#40;mejor de origen vegetal que animal&#41; y prote&#237;nas con moderaci&#243;n&#44; combinarlas &#40;variedad de carnes y pescados&#44; huevos&#44; aceite de oliva&#44; queso&#44; crema&#44; mantequilla&#44; mayonesa sin restricciones&#41;&#44; preferir vegetales verdes y frutas no dulces&#44; evitar nueces o semillas en las primeras semanas y no comer derivados refinados de az&#250;car o harina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimiento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron convocados a una pl&#225;tica informativa&#46; Se dieron a conocer los planes&#44; riesgos &#40;efectos adversos&#41; y beneficios&#46; Quienes estuvieron de acuerdo firmaron la carta de consentimiento informado&#46; Se les proporcion&#243; un calendario de crisis&#44; un n&#250;mero telef&#243;nico para eventualidades&#44; un block de notas para registrar los efectos adversos y citas programadas en los meses 1&#46;&#176;&#44; 3&#46;&#176; y 6&#46;&#176;&#44; en cada una de las cuales se supervisar&#237;a el peso corporal con base en modificaciones mayores y menores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; la respuesta terap&#233;utica cetog&#233;nica mediante la aplicaci&#243;n de los criterios cl&#237;nicos y electroencefalogr&#225;ficos operacionales&#44; as&#237; como el control laboratorial &#40;biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; glucosa&#44; creatinina&#44; urea&#44; sodio&#44; potasio&#44; calcio&#44; magnesio&#44; transaminasas&#44; amilasa y lipasa&#41;&#46; Todos recibieron suplementaci&#243;n diaria con vitaminas y calcio&#46; La terapia con FAE continuar&#237;a sin modificaciones en los meses siguientes&#44; a excepci&#243;n de quienes lo requirieran&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAM fue supervisada por un nutri&#243;logo&#44; que aprob&#243; la adecuaci&#243;n de alimentos a las costumbres culinarias mexicanas&#46; La instauraci&#243;n fue ambulatoria&#46; Se recomend&#243; la mayor limitaci&#243;n de hidratos de carbono en la primera semana&#46; Tambi&#233;n se recomend&#243; restricci&#243;n h&#237;drica parcial supervisada &#40;de 750 a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por d&#237;a&#44; aunque la mayor&#237;a tomaba esa cantidad&#41; y el consumo de 1&#46;600-1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a en mujeres y de 1&#46;800 a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a en varones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Efectividad de la dieta Atkins modificada</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la frecuencia de crisis epil&#233;pticas a trav&#233;s del calendario y se utiliz&#243; la escala de Huttenlocher para valorar la respuesta cl&#237;nica cetog&#233;nica y la de Panico para la estimaci&#243;n electroencefalogr&#225;fica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tolerabilidad de la dieta Atkins modificada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada revisi&#243;n&#44; se vigilaron los efectos adversos laboratoriales&#44; cl&#237;nicos &#40;s&#237;ntomas y cambios ponderales&#41; y el grado del gravedad &#40;leve<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> si no requer&#237;a acudir al servicio de urgencias&#59; moderado&#44; si llegaba a &#233;l sin internamiento y grave si precisaba hospitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Adherencia a la dieta Atkins modificada</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes ten&#237;an antecedente m&#233;dico de apego a los medicamentos y una red familiar de apoyo&#46; En cada cita se les interrog&#243; sobre su deseo de permanencia en el estudio&#44; as&#237; como uso y conformidad de la dieta&#46; Se definieron como posibles respuestas de adherencia&#58; buena si su empleo era diario &#40;7&#47;7 d&#237;as&#44; 100&#37;&#41;&#44; regular si era frecuente &#40;4-5&#47;7 d&#237;as&#44; 50-70&#37;&#41; o baja si era escasa &#40;menor de 2&#47;7 d&#237;as&#44; inferior al 30&#37;&#41;&#46; Al finalizar el protocolo&#44; se aplic&#243; el test de adherencia Morinsky-Green&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo utilizando frecuencias&#44; porcentajes y medidas de tendencia central y dispersi&#243;n&#46; La fase anal&#237;tica se hizo mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson para variables cualitativas y prueba t de Student para variables cuantitativas&#59; los datos se analizaron mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribuci&#243;n normal&#46; Tambi&#233;n se calcul&#243; el riesgo relativo &#40;RR&#41; y los intervalos de confianza del 95&#37;&#46; Todo valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; Se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS Inc&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; versi&#243;n 24&#46;0&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la efectividad de la DAM para el decremento de crisis epil&#233;pticas&#44; se calcul&#243; la reducci&#243;n del riesgo absoluto&#44; el RR de reducci&#243;n y el n&#250;mero necesario de pacientes para tratar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se efectu&#243; de acuerdo con los principios de la Declaraci&#243;n de Helsinki y las gu&#237;as de salud mexicanas&#46; Los Comit&#233;s de &#201;tica e Investigaci&#243;n Hospitalaria aprobaron el protocolo con el n&#250;mero de registro 2016&#47;1301&#47;72 y tambi&#233;n se registr&#243; en ClinicalTrials&#46;gov &#40;NCT03183076&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se propuso a 50 pacientes con EFR y se obtuvo la aprobaci&#243;n de 32&#44; de los cuales 19 &#40;59&#37;&#41; eran de sexo femenino y 13 &#40;41&#37;&#41; del masculino&#46; La edad media fue de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3 a&#241;os &#40;17-55&#41; y el tiempo medio de evoluci&#243;n de la epilepsia fue de 21&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3 a&#241;os &#40;6-51&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos correspond&#237;an a EFR de tipo focal o multifocal&#44; ninguno a epilepsia idiop&#225;tica o desconocida&#46; El tipo de crisis epil&#233;ptica fue motora en 19 &#40;59&#44;4&#37;&#41; y no motora en 13 &#40;40&#44;6&#37;&#41;&#46; Recibieron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s antiepil&#233;pticos 30 pacientes &#40;93&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la epilepsia fue de tipo sintom&#225;tico agudo en 11 casos&#40;34&#44;3&#37;&#41; y sintom&#225;tico remoto en 21 &#40;65&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a estaba sin comorbilidades&#44; excepto 5&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que ten&#237;an padecimientos controlados del tipo migra&#241;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; hipotiroidismo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y hepatopat&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Efectividad de la dieta Atkins modificada</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El promedio mensual de crisis epil&#233;pticas antes del inicio de la dieta fue de 30&#44; con un m&#225;ximo decremento al primer mes de la dieta y un repunte progresivo posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor&#237;a de las crisis epil&#233;pticas superior al 50&#37; se present&#243; en 11 sujetos &#40;34&#37;&#41; durante todo el estudio&#44; distribuidos de la siguiente manera&#58; 56&#37; en el primer mes&#44; 44&#37; en el tercer mes y 25&#37; en el sexto mes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida ponderal se relacion&#243; con una disminuci&#243;n de crisis superior al 50&#37; &#40;RR 7&#44;2&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 1&#44;3-39&#44;5&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#59; principalmente en el primer mes &#40;RR 10&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 1&#44;1-97&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y en el tercero &#40;RR 8&#59; IC&#63;95&#37;&#58; 1&#44;3-48&#44;6&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos con epilepsia frontal estuvieron libres de crisis durante el primer mes &#40;uno con 4-5 eventos mensuales previos y otro con 40&#41;&#46; La epilepsia unifocal tambi&#233;n mostr&#243; mayor declinaci&#243;n en la media de crisis epil&#233;pticas que la multifocal&#44; sobre todo durante el primer mes &#40;5 DE 2&#44;9 vs&#46; 16 DE 3&#44;9&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requirieron ajuste antiepil&#233;ptico por empeoramiento en el control de crisis 3 individuos con epilepsia multifocal&#44; quienes hab&#237;an abandonado la dieta antes del trimestre&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de Huttenlocker que presentaron mejor&#237;a superior al 50&#37; se asociaron con&#58; a&#41; una adherencia de buena a regular en los meses primero y tercero &#40;RR 11&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;12-112&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 y RR 1&#44;54&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;08-2&#44;19&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#59;&#44; respectivamente&#41;&#59; b&#41; peso bajo en los mismos periodos &#40;RR 0&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;34-0&#44;80&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003 y RR 18&#44;28&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;90-175&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#59; c&#41; mejor&#237;a cuantitativa similar en todos los meses&#58; primer mes &#40;RR 102&#59; IC 95&#37;&#58; 8&#44;27-125&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; tercero &#40;RR 104&#59; IC 95&#37;&#58; 8&#44;45-127&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y sexto &#40;RR 161&#59; IC 95&#37;&#58; 8&#44;87-292&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y d&#41; los estudios de electroencefalograf&#237;a &#40;escala de Panico&#41; en el primer mes &#40;RR 10&#44;80&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;16-100&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y el tercero &#40;RR 2&#44;54&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;60-4&#44;03&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estimar la relevancia cl&#237;nica de las crisis epil&#233;pticas&#44; calculamos la reducci&#243;n de la frecuencia de las crisis y obtuvimos un riesgo absoluto &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#59; una reducci&#243;n del RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;50&#37; y el n&#250;mero necesario que tratar para estimar las crisis epil&#233;pticas en uno de 2 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tolerancia cl&#237;nica y laboratorial a la dieta Atkins modificada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas se manifestaron en 5 pacientes &#40;15&#44;6&#37;&#41; y consistieron en&#58; n&#225;useas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; estre&#241;imiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; hiporexia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; somnolencia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; cefalea &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y disautonom&#237;a por hipoglucemia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; El grado del efecto colateral se calific&#243; como moderado en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sujetos &#40;uno con cefalea frecuente y otro con hipoglucemia intermitente&#44; valorados en urgencias&#44; sin hospitalizaci&#243;n&#41;&#44; leve en los casos restantes y ninguno grave&#46; Las molestias tuvieron una duraci&#243;n inferior al mes en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos y mayor a este tiempo en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>individuos con cefalea e hipoglucemia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos ten&#237;an un &#237;ndice de masa corporal normal o sobrepeso&#44; ninguno obesidad&#44; y se consider&#243; como aumento o disminuci&#243;n de peso a partir de 5 kg&#46; La p&#233;rdida ponderal estuvo presente en 9 pacientes &#40;28&#44;1&#37;&#41;&#44; sin generar inquietud m&#233;dico-paciente&#44; en tanto que 6 &#40;18&#44;8&#37;&#41; presentaron ganancia de peso&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los &#250;ltimos aumentaron casi 10 kg y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres mostraron preocupaci&#243;n por su imagen corporal&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detect&#243; que aquellos que presentaban de peso bajo a normal ten&#237;an con mayor frecuencia una adherencia a la dieta de buena a regular &#40;RR 24&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;5-222&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los resultados de laboratorio s&#233;rico se encontraron dentro de par&#225;metros normales&#44; excepto l&#237;pidos&#44; glucosa y transaminasas&#46; Se detect&#243; hiperlipidemia en 10 pacientes &#40;31&#44;2&#37;&#41;&#59; el colesterol total oscil&#243; entre grado leve y moderado durante todo el proceso &#40;de 190 a 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en 9 &#40;28&#44;1&#37;&#41; y los triglic&#233;ridos aumentaron levemente &#40;200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en uno&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las transaminasas aumentaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces su valor normal en un caso con leve hepatopat&#237;a&#44; sin otras modificaciones en las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Adherencia a la dieta Atkins modificada</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes reportaron conformidad o apego a la dieta como buena en 19 casos &#40;59&#44;4&#37;&#41;&#44; regular en 7 &#40;21&#44;9&#37;&#41; y mala en 6 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#44; y mantuvieron dichas premisas en los controles m&#233;dicos establecidos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia de buena a regular se asoci&#243; positivamente con una disminuci&#243;n de las crisis superior al 50&#37; en el primer mes &#40;RR 9&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;9-93&#44;6&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; y en el tercero &#40;RR 0&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;30-0&#44;69&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al concluir el seguimiento&#44; el cuestionario de adherencia Morinsky-Green estableci&#243; un 50&#37; de cumplimiento de la dieta&#44; momento en el cual se les indic&#243; a los pacientes que ten&#237;an libertad para continuar con ella&#44; dado que la mayor&#237;a no hab&#237;a experimentado reacciones colaterales&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAM fue suspendida paulatinamente por 7 pacientes &#40;21&#44;8&#37;&#41;&#59; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antes del trimestre y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>despu&#233;s&#59; de estos &#250;ltimos&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes aquejaban unos efectos adversos moderados &#40;cefalea e hipoglucemia&#41; que determinaron la interrupci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio muestra efectividad y tolerabilidad positivas de la DAM en la EFR&#44; al igual que otros estudios reportados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17&#44;27</span></a>&#44; aunque los resultados no son uniformes ni tan sobresalientes como en la poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;13&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la efectividad&#44; hubo una disminuci&#243;n aceptable en la frecuencia de las crisis epil&#233;pticas en general &#40;&#8805;70&#37; en el 12&#44;5&#37; de casos y mayor al 50&#37; en el 34&#37;&#41;&#44; aunque con decremento paulatino en 6 meses&#46; Esta mejor&#237;a mayor al 50&#37; se expres&#243; en el 56&#37; de los individuos en el primer mes&#44; en el 44&#37; en el tercero y en el 25&#37; en el sexto mes&#46; Dicho retroceso en efectividad coincide con los resultados de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;27</span></a>&#44; pero no con los de Zare et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; quienes se&#241;alan una mejor&#237;a progresiva a partir del segundo mes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos investigadores aseveraron que la eficacia de la dieta se obtendr&#237;a despu&#233;s de pocas semanas o hasta en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;29</span></a>&#44; dato que nosotros reafirmamos&#44; dado que se logr&#243; a partir del primer mes&#44; en tanto otros mencionan que se precisa una prueba de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos mayor beneficio en el control de crisis en quienes tuvieron mejor adherencia a la dieta y exhibieron p&#233;rdida ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra investigaci&#243;n contempl&#243; a pacientes con EFR y multifocal&#44; ninguno generalizada&#44; los cuales mostraron una disminuci&#243;n perceptible de los eventos epil&#233;pticos&#44; resultado que se contrapone a los datos emitidos por Kverneland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> con un grupo similar y un descenso de crisis del 25&#37;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la cetosis en la epilepsia focal confrontada con la epilepsia idiop&#225;tica es a&#250;n controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30-33</span></a>&#46; Solo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de nuestros pacientes se vieron libres de crisis el primer mes y mantuvieron un bajo margen de eventos posteriormente&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la tolerabilidad a la DAM y de acuerdo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14-17&#44;29&#44;31</span></a>&#44; observamos que es admisible en adultos&#44; dados los pocos efectos adversos&#44; cl&#237;nicos y laboratoriales con una duraci&#243;n menor al mes&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>participantes con cefalea e hipoglucemia persistentes se les desaconsej&#243; continuar la dieta&#59; tras suspenderla&#44; los s&#237;ntomas remitieron&#46; Debe considerarse que uno de ellos ya ten&#237;a cefalea cr&#243;nica con exacerbaciones&#44; mientras que el otro presentaba una hepatopat&#237;a cr&#243;nica leve que&#44; adem&#225;s&#44; exhibi&#243; un leve ascenso de transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> reversible&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso relacionada con un adecuado cumplimiento y un mejor control de la epilepsia fue reportada solo por Kossoff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; adem&#225;s de en este trabajo&#46; La ganancia de peso en 6 casos &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#44; se atribuy&#243; al uso simult&#225;neo de DAM y al aporte habitual de hidratos de carbono&#44; lo cual influy&#243; en la decisi&#243;n para abandonarla&#44; especialmente en mujeres&#44; en una relaci&#243;n de 3&#58;1&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaron descontrol moderado de los eventos epil&#233;pticos 3 pacientes&#44; por lo que se efectuaron modificaciones o aumento de la dosis de antiepil&#233;pticos&#46; Se imput&#243; a varios factores&#44; como historial de descontrol ictal sin causa aparente&#44; estr&#233;s y&#44; concerniente a la DAM&#44; descuido&#44; descontento por la restricci&#243;n de hidratos de carbono y percepci&#243;n precoz de ineficacia&#44; sin atribuirla directamente a la dieta&#44; dado que la hab&#237;an empleado poco&#46; Este aumento de crisis se intent&#243; dilucidar tambi&#233;n en otros informes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo no padec&#237;a comorbilidades metab&#243;licas&#44; excepto 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos que ten&#237;an hipotiroidismo y uno&#44; hepatopat&#237;a&#46; La hiperlipidemia fue el efecto laboratorial m&#225;s com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; dado que se observ&#243; durante todo el proceso en el 31&#37; de los casos&#44; con predominio de la hipercolesterolemia total&#44; en grado de leve a moderado&#46; El aumento cr&#243;nico de l&#237;pidos predispone a factores cardiovasculares de tipo ateroscler&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; por lo que se debe evaluar la aplicaci&#243;n prolongada de DAM&#46; Se cuenta con un estudio de seguimiento que asevera su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; pero se requieren m&#225;s informes que la garanticen&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La percepci&#243;n honesta de buen apego a la dieta &#40;59&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se confirm&#243; con el resultado del test de adherencia &#40;50&#37;&#41;&#44; dato no reportado por otros autores&#46; La adherencia inicial fue adecuada &#40;primer mes&#41; y con tendencia positiva hasta el tercero&#44; pero a partir de entonces disminuy&#243;&#44; sobre todo&#44; por la dificultad en acostumbrarse a la dieta&#44; suceso ya mencionado en algunos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;27</span></a>&#46; Notamos inconformidad temprana&#44; pues hubo descuido y renuncia en el 12&#44;5&#37; de los pacientes antes del primer trimestre&#44; con un aumento posterior a casi el doble &#40;22&#37;&#41;&#46; Este valor es cercano al abandono reportado en la literatura &#40;14-42&#37;&#41; en un lapso de 1 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 7 pacientes que incumplieron la dieta&#44; 3 se debieron a efectos adversos &#40;cefalea&#44; hipoglucemia y ganancia ponderal&#41;&#44; 2 a restricci&#243;n de hidratos de carbono y otros 2 a percepci&#243;n prematura de ineficacia&#46; Otras razones expuestas fueron desidia y trastorno secundario del comportamiento&#44; que dificultaba la flexibilidad en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n frecuente&#44; prolongada y con menor abandono de DAM y dieta cetog&#233;nica en la poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;28</span></a> nos muestra que el cuidado parental es probablemente determinante&#44; pues en el adulto con epilepsia la supervisi&#243;n parece ser m&#225;s laxa&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las limitaciones&#44; nuestro trabajo cont&#243; con una muestra peque&#241;a&#44; no aleatorizada ni cegada&#46; Por otro lado&#44; se omiti&#243; la prueba de cetonas en orina debido a errores en la emisi&#243;n de datos por parte de los pacientes&#46; Pese a esto&#44; debe tomarse en cuenta que numerosos estudios ratifican la falta de correlaci&#243;n entre los niveles de cetonas y la eficacia sobre las crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusi&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta Atkins modificada aplicada a pacientes adultos con EFR demuestra una moderada efectividad y adherencia&#44; as&#237; como una adecuada tolerabilidad&#46; La adherencia se muestra decreciente con el seguimiento&#44; sin relaci&#243;n con los efectos adversos y determinada&#44; probablemente&#44; por una preferencia diet&#233;tica basada en los hidratos de carbono&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios electroencefalogr&#225;ficos de Panico</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-90&#37; control de crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Gran mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de paroxismos generales&#44; pero con signos focales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Control regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;50&#37; control de crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Leve mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor organizaci&#243;n que previo&#44; pero persisten ocasionales paroxismos generales y focales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Control sin efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#37; sin cambio en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mismo patr&#243;n de EEG previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Efecto negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empeoramiento de crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Empeoramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agravamiento por EEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crisis epil&#233;pticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuci&#243;n de crisis epil&#233;pticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;70&#37; &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;50&#37; &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8804;25&#37; &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">General&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;5 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;8 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;9 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;8 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;3 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta cl&#237;nicaa DAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mesn &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mesn &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;&#176; mesn &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; &#62;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15 &#40;46&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; &#60;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;40&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;53&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta EEGa DAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2021.10.009

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2024 Junio	160	18	178
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2023 Julio	90	14	104
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