Carta al Editor
Alemtuzumab y síndrome poliglandular autoinmune con diabetes mellitus tipo 1
Alemtuzumab and autoimmune polyglandular syndrome with type 1 diabetes mellitus
a Servicio de Neurología, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
b Grupo de Investigación Neurociencias Clínicas, Instituto de Investigaciones Sanitarias Galicia-Sur, SERGAS-UVIGO, Vigo, Pontevedra, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
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Es bien conocido que esta terapia de reconstitución inmune está asociada con efectos adversos autoinmunes, entre los que destaca por su frecuencia la enfermedad autoinmune tiroidea (EAT), es decir, la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de Graves-Basedow<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Otras alteraciones autoinmunes relacionadas con el tratamiento con alemtuzumab en la EM, aunque con menor prevalencia, son la glomerulonefritis, la púrpura trombocitopénica autoinmune y el vitíligo. En los últimos años se ha comunicado que otras patologías autoinmunes, como el síndrome de Lambert-Eaton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), se encuentran también asociadas con el tratamiento con alemtuzumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con EM que bajo la influencia del tratamiento con alemtuzumab desarrolló una diabetes autoinmune, definida esta última característica por la positividad de los diferentes autoanticuerpos pancreáticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que fue diagnosticado de EM en el año 2007 a raíz de padecer una neuritis óptica. No presentaba historia personal ni familiar de otras enfermedades autoinmunes. Por un alto riesgo de desarrollar una leucoencefalopatía multifocal progresiva se procedió a cambiar el natalizumab por el alemtuzumab. A los 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de recibir el primer curso de alemtuzumab presentó un hipertiroidismo con positividad para los autoanticuerpos antitiroideos (la antiperoxidasa tiroidea y la inmunoglobulina estimulante de la tiroides). Después de controlar la alteración tiroidea, recibe un segundo ciclo de tratamiento con alemtuzumab, a los 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del primero. Posteriormente, por presentar progresión clínica a nivel de los sistemas funcionales piramidal y cognitivo, a los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del segundo ciclo se administra un tercer curso de alemtuzumab. Finalmente, a los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del último ciclo se le diagnostica de DM1 con presencia de los autoanticuerpos pancreáticos (ICA, anti-GAD64/65K, anti-IA-2).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAT es la complicación autoinmune más frecuente entre los pacientes con EM que reciben tratamiento con alemtuzumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, pero la DM autoinmune ha sido comunicada de forma excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. De hecho, la DM autoinmune no figura como un efecto adverso autoinmune en los estudios de seguimiento del alemtuzumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A pesar de que tras un tratamiento de reconstitución inmune puede generarse nueva autoinmunidad, siempre puede quedar la duda de si hay una relación causal con el alemtuzumab o si se trata de una coincidencia de patologías autoinmunes que ocurren en un paciente con una determinada predisposición genética. La presencia de DM1 es una reacción adversa inmune frecuente en los pacientes en tratamiento oncológico con los anticuerpos monoclonales que actúan como inhibidores del punto del control inmunitario, y en estos pacientes se detecta también la presencia de autoanticuerpos pancreáticos y muestran una predisposición genética a través del HLA-DR4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio epidemiológico realizado en Cerdeña, región del Mediterráneo con alto riesgo para desarrollar EM y DM1, mostró que los pacientes con EM tienen un riesgo elevado de presentar DM1, riesgo que se incrementa entre los pacientes con EM que tienen familiares también afectados de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otro estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos mostró que la DM1 tiene una prevalencia del 0,92% entre los pacientes con EM y que esta cifra no difiere significativamente de la encontrada en la población general, y que la diabetes se desarrolla normalmente antes del diagnóstico de la EM, con una duración media de la diabetes de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y con presencia de antecedentes familiares en el 36% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los pacientes con DM1 además tienen asociada una EAT entre el 3,9-24%, y en el 24% de los pacientes adultos con diabetes autoinmune latente se detectan autoanticuerpos tiroideos. De forma inversa, entre el 1 y el 10% de los pacientes con EAT sin DM1 se detectan autoanticuerpos pancreáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista endocrinológico nuestro paciente presenta un síndrome poliglandular autoinmune tipo 3 (SPA-3). En concreto, comparte tres enfermedades autoinmunes que se corresponden con dos formas de SPA-3: la forma 3A, que asocia la EAT con la DM1, y la forma 3C, que asocia la EAT con la EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la fuerte asociación que existe entre la EAT y la diabetes autoinmune, y que el riesgo de DM1 en pacientes con EAT es proporcional al número de autoanticuerpos pancreáticos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, consideramos que podría ser de interés la determinación precoz de estos autoanticuerpos pancreáticos en los pacientes con EM y EAT tratados con alemtuzumab para estar vigilantes ante la posibilidad de desarrollar diabetes mellitus. Además, nuestro caso clínico apoya las comunicaciones previas de que la DM1 podría ser una nueva reacción adversa autoinmune del tratamiento con alemtuzumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses en relación con la presente comunicación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alemtuzumab vs. interferon beta-1a in early multiple sclerosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The CAMMS223 Trial Investigators" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0802670" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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| 2024 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2024 Octubre | 33 | 5 | 38 |
| 2024 Septiembre | 23 | 9 | 32 |
| 2024 Agosto | 25 | 9 | 34 |
| 2024 Julio | 27 | 2 | 29 |
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| 2024 Abril | 58 | 2 | 60 |
| 2024 Marzo | 29 | 7 | 36 |
| 2024 Febrero | 69 | 30 | 99 |
