A lo largo de años de participar en el equipo del Centro Único de Ablación e Implante de Órganos, filial en la provincia de Santa Fe del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) para determinar la muerte encefálica en potenciales donantes de órganos, nos hemos familiarizado con los hallazgos que el examen clínico-neurológico debe mostrar para ser compatible con dicho diagnóstico1.
Debe demostrarse:
- 1.
Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo.
- 2.
Abolición de los reflejos de tronco encefálico.
Si bien se especifica en el protocolo del INCUCAI2 que la presencia de reflejos de origen espinal no invalida el diagnóstico, en ningún paciente que cumplía los criterios de muerte encefálica pudimos detectar la presencia de dichos reflejos, lo cual nos motivó a realizar una revisión teórica de los fundamentos neurofisiológicos que podrían justificar la ausencia de reflejos espinales en dicha situación. Estas son las conclusiones:
Al producirse la pérdida irreversible de la función hemisférica y de tronco encefálico, incluido el nivel bulbar, debido a la hipertensión endocraneana que obstruye la circulación cerebral, la integración de los reflejos a nivel medular sufre un efecto similar al de la transección de la médula espinal alta (nivel C1) y es seguido por un período de shock espinal durante el cual todas las respuestas reflejas espinales están profundamente deprimidas.
La causa del shock espinal es atribuible a la suspensión del bombardeo tónico de las neuronas espinales por los impulsos excitadores de las vías descendentes3.
La duración del shock espinal es proporcional al grado de encefalización de la función motora en las diferentes especies: en la rana y en la rata dura unos minutos, en el perro y en el gato, una o 2horas; en los monos dura días y en el humano, un mínimo de 2semanas4.
El intervalo entre la transección de la médula y el comienzo del regreso de la actividad refleja es, en el humano, de 2semanas en ausencia de complicaciones, pero si estas se presentan, el tiempo de recuperación de los reflejos espinales sería mucho mayor. Las complicaciones más frecuentes son la infección y la desnutrición, que inhiben la actividad refleja de la médula, si bien no está claro por qué mecanismo.
Las modernas unidades de cuidados intensivos y sus procedimientos de sostén de las funciones vitales (respiratoria, a través de respiradores mecánicos, y cardíaca, con el uso de fármacos inotrópicos) han posibilitado mantener artificialmente durante un corto lapso de tiempo el funcionamiento de los órganos del cuerpo humano luego de la destrucción completa e irreversible de las estructuras encefálicas (cerebro y tronco encefálico) a los fines de procurar órganos para trasplante.
Sin embargo, ese corto lapso de tiempo no es suficiente para que se produzca la recuperación de la actividad refleja espinal que, como se aclara más arriba, demora en el humano un intervalo de 2semanas. Esto justificaría la ausencia de reflejos espinales en el examen neurológico del paciente en muerte encefálica.
