La fibrilación auricular (FA) representa una de la principales causas de accidentes cerebrovasculares (ACV), asociándose a una mayor discapacidad y mortalidad en comparación con ACV isquémicos de otras etiologías. Pese a que los inhibidores de la vitamina K reducen el riesgo de episodios tromboembólicos en casi un 70%, la terapia anticoagulante es subutilizada por múltiples razones. La búsqueda de alternativas terapéuticas seguras, eficaces y de fácil aplicación a los inhibidores de la vitamina K surge como una prioridad.
El estudio RE-LY (Randomized Evaluation of long-Term Anticoagulation Therapy Trial) presenta a dabigatrán, un profármaco inhibidor de la trombina que tras administrarse por vía oral se convierte a su forma activa por un mecanismo independiente del citocromo P450, sin requerir monitoreo de laboratorio.
Este ensayo de no inferioridad aleatorizó 18.113 pacientes, comparando 2 dosis de dabigatrán (110 o 150mg dos veces al día) a simple ciego con warfarina. Se seleccionaron sujetos con FA y riesgo elevado de ACV, excluyéndose aquellos con alto riesgo hemorrágico, insuficiencia renal, enfermedad hepática activa y embarazadas. El evento primario consistió en embolia sistémica o ACV, y el evento de seguridad, hemorragia mayor.
La tasa anual de eventos primarios fue del 1,69% en el grupo de warfarina, del 1,53% con dabigatrán 110mg (RR 0,91; p<0,001 para no inferioridad) y del 1,11% con 150mg (RR 0,66; p<0,001 para superioridad). La tasa anual de hemorragias graves fue del 3,36% en el grupo de warfarina, del 2,71% con dabigatrán 110mg (p=0,003) y del 3,11% con 150mg (p=0,31). La tasa anual de ACV hemorrágico fue de 0,38% en el grupo de warfarina, de 0,12% con dabigatrán 110mg (p<0,001) y de 0,10% con 150mg (p<0,001). La mortalidad no fue diferente entre los grupos (4,13% para warfarina; 3,75% para dabigatrán 110mg, p=0,13; 3,64% para 150mg, p=0,051). La incidencia de infarto de miocardio (IM) fue mayor con ambas dosis de dabigatrán (110mg: 0,72%; 150mg: 0,74%) en comparación con warfarina (0,53%; p=0,07 y 0,048).
ComentarioEl uso de dabigatrán 110mg no fue inferior a la warfarina con respecto a la tasa de ACV y embolias sistémicas, asociándose a menor riesgo de hemorragias mayores. Dabigatrán 150mg presentó menos eventos embólicos en comparación con la warfarina. Esta dicotomía entre las dosificaciones sugeriría la posibilidad de planificar una posología individualizada: menor dosis para pacientes de bajo riesgo embólico pero mayor riesgo hemorrágico, y dosis mayor para aquellos con mayor riesgo de ACV.
Más allá de resultados alentadores, existen ciertos puntos a tener en cuenta. La incidencia de IM más elevada con dabigatrán podría atribuirse a una mayor protección sobre eventos coronarios con warfarina. Asimismo, no existe antídoto para revertir el efecto en contexto de una emergencia, y aunque la falta de controles de laboratorio pueda resultar práctica, un biomarcador podría ser útil para evaluar situaciones como fracasos terapéuticos o hemorragias.
Por lo tanto, los resultados del estudio RE-LY introducen al dabigatrán como una alternativa segura, fácil de utilizar y eficaz con respecto a la warfarina para la prevención de ACV en pacientes con FA.
