Un trabajo de reciente publicación en Science mostró que algunos tumores son más estocásticos que otros1. Su génesis depende de las reglas de la todopoderosa y astuta Compañía Babilónica, uno de los nombres del azar (o de su administrador) en la obra borgeana2. Como todos sabemos, es secreta, gratuita y general. También es doctrinaria, «la lotería es una interpolación del azar en el orden del mundo, y aceptar errores no es contradecir el azar: es corroborarlo». Como dice el escritor, «el escribano que redacta un contrato no deja casi nunca de introducir algún dato erróneo» y la polimerasa de ADN tampoco. Este es precisamente el punto sobre el que intentaré discurrir sin fatigar.
Cada vez que una célula madre se divide para generar otra, su ADN se copia, y en ese proceso pueden aparecer mutaciones aleatorias. Si estas se producen en oncogenes, es dable entender qué pueda suceder. «El babilonio no era especulativo y no había ensayado en su tiempo una teoría general de los juegos». Pero nosotros sí somos especulativos y además tenemos a la genómica de nuestro lado (y tiempo). La medicina de precisión hace uso de la genómica para comprender e individualizar las causas y los tratamientos de las enfermedades. Si de cáncer se trata, y como decíamos anteriormente, su origen parte de mutaciones en determinados genes, un enfoque médico preciso en este campo se nutre del escrutinio íntimo del ADN tumoral. Recientes trabajos han presentado resultados de particular interés para que vislumbremos en el cercano horizonte un uso cada vez más extendido de esta disciplina en el ejercicio de la neurooncología. Los gliomas difusos grado II y III de la OMS tienen un comportamiento clínico altamente heterogéneo, que no puede predecirse adecuadamente solo a partir de lo que muestra su histología. Un extenso y exhaustivo análisis genómico y proteómico de 293 gliomas, de bajo grado de aparición en pacientes adultos, permitió reconocer algunos biomarcadores interesantes para mejor individualizar y precisar el pronóstico evolutivo de estos tumores3. Los pacientes con gliomas de bajo grado, con mutaciones en IDH1/IDH2 y co-deleción 1p/19q tuvieron el mejor pronóstico evolutivo. Este subtipo molecular de gliomas tienen su origen en una secuencia molecular que involucra mutaciones en IDH1 o IDH2, co-deleción 1p/19q, activación de TERT, mutaciones de CIC y FUBP1, y finalmente activación de la vía PI3 quinasa. Este conocimiento sienta bases para el desarrollo de mejores estrategias terapéuticas dirigidas a estos blancos específicos, como por ejemplo el uso de decitabina en los tumores hipermetilados4. Los gliomas con mutaciones en IDH1/IDH2 sin co-deleción 1p/19q tienen casi en su totalidad mutaciones en TP53 y alteraciones inactivantes en ATRX, pero no TERT. Los pacientes afectados por estos tumores mostraron una sobrevida menor que los del grupo anterior, pero significativamente más prolongada que las del grupo más agresivo: aquellos que carecían de mutaciones en IDH. Este tercer grupo tuvo un comportamiento clínico muy similar al de los glioblastomas. El estudio proteómico en estos gliomas mostró un aumento en la activación de la vía de receptores de tirosina quinasa como EGFR, y en la expresión de otros potenciales blancos terapéuticos como HER2. Otro estudio similar realizado sobre muestras de 1.087 gliomas difusos grados II, III y IV mostró hallazgos moleculares muy similares a los descritos anteriormente, aunque clasificando a los tumores en 5 grupos discretos en vez de 35. En consecuencia, estos biomarcadores moleculares parecen subrogar y predecir muy bien, tanto la edad de aparición de la enfermedad, como la sobrevida. Pero como en la «realidad el número de sorteos es infinito y ninguna decisión es final, todas se ramifican en otras», 2 recientes trabajos agregan variables y precisión a la caracterización de los gliomas. El estudio de los patrones de metilación de 1.122 gliomas difusos grados II-III-IV permitió reconocer subtipos de gliomas con mutaciones en IDH, pero mal pronóstico evolutivo, aquellos con baja metilación6; en cambio, otros gliomas difusos histológicamente y con la ominosa marca de carencia de mutaciones en IDH, tenían una evolución y comparable «paisaje genómico» con los benignos astrocitomas pilocíticos grado I. La visualización de todas estas variables, que algunos llaman azar, pueden bien resumirse y representarse mediante la información contenida en la variabilidad de solo 50 genes7.
Toda discusión merece un epílogo8: Quiera Dios que la monotonía esencial de esta miscelánea pueda verse representada en los hombres que se proponen la tarea de dibujar el mundo (o los gliomas) y que a lo largo de los años pueblan un espacio con imágenes de provincias, de reinos, de montañas, de bahías, de naves, de islas, de peces, de habitaciones, de instrumentos, de astros, de caballos, de genes, de mutaciones, de patrones de metilación y de personas. Poco antes de morir, descubren que ese paciente laberinto de líneas, que algunos llamamos medicina de precisión, trazan las imágenes de sus caras.
