En los últimos años se han incrementado las investigaciones en torno al concepto de deterioro cognitivo leve. No obstante, su desarrollo sigue siendo debatido desde diferentes perspectivas, poniendo de relieve la necesidad de lograr una adecuada conceptualización de este síndrome.
ObjetivoEl presente estudio se propuso analizar los avances relativos al concepto de deterioro cognitivo leve, los criterios diagnósticos, la presentación neuropsicológica y las técnicas de intervención no farmacológicas.
ResultadosLa revisión bibliográfica efectuada muestra la evolución del constructo inicial hasta el concepto reciente de trastorno neurocognitivo menor, expuesto por la nueva edición (quinta) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. La evaluación neuropsicológica es reconocida como una herramienta de gran importancia en el diagnóstico y en la planificación de estrategias de intervención tempranas. El estudio de las intervenciones a través de la modificación de la dieta y el entrenamiento físico y cognitivo han crecido rápidamente y constituyen líneas prometedoras para la intervención en esta población.
ConclusionesLa nueva conceptualización propuesta por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición evidencia los esfuerzos de los últimos años que han intentado dar evolución al concepto y a los criterios diagnósticos para convertirlos en un constructo que presente suficiente utilidad en la práctica profesional diaria. La ampliación de los estudios en población local en torno a técnicas de intervención no farmacológica facilitaría hacer frente a las demandas que presenta la creciente población de adultos mayores.
In the last years the number of studies related to the concept of mild cognitive impairment has increased. However, this concept is still discussed from different perspectives. This highlights the necessity of a suitable conceptual approach to this syndrome.
ObjectiveThe present study aims to analyze the developments related to the concept of mild cognitive impairment, the neuropsychological presentation and the psychosocial interventions strategies.
ResultsThis study shows the development from the initial concept of mild cognitive impairment to the recent concept of mild neurocognitive disorder proposed by the new edition (5th) of The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. The neuropsychological assessment is identified as an instrument of high importance in the diagnosis and in the design of early intervention strategies. The study of diet modification and of the physical and cognitive training interventions has increased and constitutes promising lines for the intervention in this population.
ConclusionsThe new concept proposed by The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, demonstrates the efforts of the last years to make progress in the concept and in the diagnostic criteria in order to give them utility for professional practice. The development of local studies around psychosocial intervention strategies would facilitate to face the demands that present the increasing population of older adults.
El interés y las iniciativas desarrolladas en los últimos años en torno al concepto de deterioro cognitivo leve (DCL)1 han estado precedidas por una creciente demanda de conocimiento y de identificación de las alteraciones cognitivas que se encuentran entre el envejecimiento fisiológico normal y los síndromes demenciales2.
Gran parte de la investigación desarrollada en estos años ha posicionado el concepto de DCL como una posible etapa de transición entre el envejecimiento normal y las fases más tempranas de la demencia3–6. Si bien no todos los sujetos con DCL desarrollan posteriormente un cuadro demencial7–12, los estudios prospectivos recientes reportan altos índices de conversión a la demencia13,14.
Estos índices revelan la necesidad de una adecuada conceptualización de este síndrome, valorado como un estadio en el que las intervenciones tempranas podrían tomar lugar4 en una población con altas probabilidades de padecer enfermedades degenerativas13,15.
No obstante, en su estudio nos encontramos con una entidad que aún resulta difícil de delimitar. Esta dificultad ha obligado a desarrollar un conjunto de investigaciones que permitieran mejorar su caracterización, de gran relevancia ante la posibilidad de realizar un diagnóstico precoz, así como en la puesta en marcha de una terapéutica adecuada.
Con el objetivo de examinar y profundizar en la temática se ha realizado, durante el presente estudio, una búsqueda sistemática de la literatura existente en las bases de datos PubMed y Medline vinculada a la conceptualización y delimitación del constructo de DCL, desde sus inicios hasta la incorporación de los nuevos criterios establecidos en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)16. Los resultados obtenidos en el análisis de la bibliografía revisada se especifican a continuación, presentándose una perspectiva histórica y neuropsicológica en torno al concepto de DCL y posibles intervenciones psicosociales dirigidas a esta población.
Evolución del concepto y criterios diagnósticosHistóricamente se han dado múltiples denominaciones para hacer referencia a los primeros signos de deterioro cognitivo13,17 en la población mayor. Estos referían, originalmente, al estadio del envejecimiento normal, empleándose términos como «deterioro de memoria asociado a la edad»18 o «deterioro cognitivo sin demencia»19,20.
Si bien el término DCL fue inicialmente introducido en la literatura por Reisberg y Ferris21, fue Petersen1 quien realizó la caracterización actualmente más utilizada. A partir de este nuevo concepto, el DCL se diferencia del envejecimiento normal, recibiendo gran atención como entidad clínica.
El interés surgido a partir de la nueva conceptualización, tanto a nivel de la práctica clínica como de la investigación, se nota claramente en el incremento de la literatura al respecto, expuesto en la figura 1. En la misma se observa que, previo al año 2000, se encuentran en la literatura menos de 50 publicaciones relacionadas directamente con el DCL. Durante el año 2005 se publicaron 172 artículos directamente vinculados al DCL, y durante el año 2013 existen más de 580 publicaciones que contienen dicho término en su título.
Los avances en epidemiología, neuroimágenes y biomarcadores claramente hicieron crecer la investigación en el tema. En el crecimiento evidenciado influyó, además, el cambio de enfoque de investigación en diagnóstico precoz, desde la demencia al DCL22.
En la primera definición de DCL (tabla 1), los criterios para su diagnóstico expuestos por la Clínica Mayo, en los Estados Unidos, consistían en las quejas subjetivas de pérdida de memoria, acompañadas de una pérdida de memoria objetiva ajustada a la edad y a la educación del sujeto, que no cumplían con los criterios de la demencia. Además, no debían existir daños en otras funciones cognitivas, y las actividades de la vida diaria (AVD) debían permanecer intactas1. Se sostenía, asimismo, la hipótesis del continuo cognitivo23, representando el DCL un estadio intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia tipo Alzheimer.
Criterios diagnósticos iniciales para el deterioro cognitivo leve y propuestas posteriores
| Criterios diagnósticos iniciales1 (1999) | Grupo de Trabajo Internacional en Deterioro Cognitivo Levea25 en conjunto con la Clínica Mayo (2004) | Instituto Nacional de Envejecimiento y Asociación del Alzheimerb (2011) | Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (2013) | |
|---|---|---|---|---|
| Aportes y/o modificación al concepto | Criterio inicial | Diferenciación de distintos tipos de deterioro leve según: 1) afectación mnésica o no mnésica; 2) afectación de dominio cognitivo único o de varios dominios cognitivos | Introducción del término «deterioro cognitivo leve debido a la demencia tipo Alzheimer». Criterios clínicos y criterios para investigación | Inclusión del término «trastorno neurocognitivo menor y mayor». Abarca diversas etiologías y engloba todo grupo de edades |
| Quejas subjetivas | Quejas de pérdida de memoria | Quejas subjetivas de memoria y/o reportadas por un informante | Preocupación respecto a un cambio en la cognición, en comparación con el estado previo del paciente | Preocupación respecto a un cambio en la cognición procedente del paciente o su familia, o mediante observaciones de seguimiento clínico |
| Funciones alteradas/punto de corte | Alteración objetiva de la memoria, ajustada a la edad y a la educación de la persona. Desviación estándar de 1,5 de la media. Función cognitiva general conservada | Alteraciones objetivas en pruebas cognitivas y/o evidencias de deterioro en el tiempo, medido por pruebas neuropsicológicas. Desviación estándar de 1,5 de la media | Presentar alteración en una o más funciones cognitivas, representado por 1,5DE de la media en pruebas neuropsicológicas | Alteraciones en uno o 2 dominios cognitivos en un rango entre 1 y 2DE de la media |
| Actividades de la vida diaria | Actividades de la vida diaria preservadas | Las actividades funcionales están preservadas o mínimamente afectadas | Preservar la independencia en las habilidades funcionales, aunque presente errores o le cueste más tiempo realizar las tareas más complejas | Preservación de las AVD básicas e instrumentales. Se puede observar esfuerzo o utilización de estrategias compensatorias para mantener las AVD instrumentales |
| Criterios de demencia | Ausencia de criterios diagnósticos para la demencia | Ausencia de criterios diagnósticos (DSM-IV o CIE-10) para la demencia | Ausencia de demencia | Ausencia de demencia |
AVD: actividades de la vida diaria; CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; DE: desviación estándar; DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
No obstante, los criterios de correspondencia única de deterioro en la memoria y de ausencia total de deterioro en las AVD eran probablemente demasiado restrictivos24. Por ello, en concepciones posteriores se ha ampliado la entidad a diferentes dominios cognitivos25–27, modificándose conjuntamente los criterios de conservación absoluta de las AVD24,28.
El Grupo Internacional de Trabajo en Deterioro Cognitivo Leve25, en conjunto con Petersen29, presentaron en el año 2004 una ampliación del término inicial identificando 4 subtipos de DCL: 1) DCL amnésico de dominio único; 2) DCL amnésico con afectación en múltiples dominios; 3) DCL no amnésico de dominio único, y 4) DCL no amnésico con afectación de dominios múltiples.
La clasificación adoptada propone además un esquema clasificatorio que se inicia con la decisión de si el paciente presenta un DCL amnésico o uno no amnésico para, seguidamente, determinar si la función cognoscitiva está alterada en un solo domino –DCL simple– o en varios, formando un DCL múltiple. Cada uno de los subtipos de DCL propuestos evolucionaría con mayor frecuencia a diferentes tipos de demencias. El DLC no amnésico constituiría un estado prodrómico de demencias no Alzheimer, tales como las frontotemporales, la demencia por cuerpos de Lewy o la vascular, mientras que el DCL amnésico evolucionaría frecuentemente a la enfermedad de Alzheimer (EA)26,30.
Más recientemente, el Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos y la Asociación del Alzheimer presentaron recomendaciones para el diagnóstico del DCL causado por la EA (Albert et al., 2011). Estos autores proponen unos criterios que se solapan con los presentados previamente por el Grupo de Trabajo Internacional en DCL25. Dentro de las características clínicas centrales de su propuesta se presentan la evidencia de cambios cognitivos en comparación con un nivel anterior de funcionamiento, alteraciones en una o más de las funciones cognitivas, y alteraciones sutiles en el funcionamiento de la vida diaria que no requieren de asistencia y supervisión externa y que permiten al paciente mantener una vida social y laboral independiente.
Nuevos criterios diagnósticos: propuestas de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos MentalesLa Asociación Americana de Psiquiatría ha publicado recientemente los nuevos criterios para la demencia en el DSM-531. En el mismo se incluye una sección denominada Trastornos neurocognitivos, que reemplaza la categoría de Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos, establecida en el DSM-IV-TR32.
El DSM-5 engloba el término trastorno neurocognitivo menor y mayor. El término de demencia queda sustituido por el término trastorno neurocognitivo mayor, lo cual marca una ruptura conceptual importante. Esto viene determinado por una desvinculación de la demencia como un trastorno mental, propio de la palabra «demencia» (sin mente), remarcando el concepto de organicidad de los procesos neurocognitivos33.
Su desaparición consolida, además, el criterio de continuidad o evolución del concepto de deterioro cognitivo, al aumentarse la gravedad e intensidad de las manifestaciones clínicas. Ello es claro para muchas enfermedades, como la EA, donde el tradicional síndrome demencial no es el único determinante de la enfermedad. Es conocido en la actualidad que es posible poseer indicadores de EA sin un síndrome demencial establecido aún. Sus autores fundamentan el nuevo concepto en la posibilidad de diagnosticar enfermedades tempranamente a partir del mismo, lo cual facilitaría la intervención precoz34.
El término DCL queda englobado en el DSM-5 como trastorno neurocognitivo menor. El criterio que diferencia un trastorno neurocognitivo menor de uno mayor es que las dificultades cognitivas no deben influir en la capacidad de la persona para efectuar AVD. Si esto es así, ya se hablaría de un deterioro neurocognitivo mayor.
Tal como se observa en la figura 2, el deterioro neurocognitivo mayor posee en la clasificación propuesta 3 estadios: 1) leve, si las dificultades son exclusivamente para AVD instrumentales; 2) moderado, cuando las dificultades también incluyen las AVD básicas, y 3) grave, cuando la persona es totalmente dependiente. El DSM-5 recomienda la sospecha de un trastorno neurocognitivo mayor leve cuando la persona exprese dificultad para realizar tareas instrumentales de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir con actividades del hogar, ya sea porque las exprese como difíciles, o porque requiera utilizar estrategias compensatorias para llevarlas a cabo. No obstante, el trastorno neurocognitivo mayor se diagnosticará cuando la persona requiera algún tipo de ayuda para efectuar dichas tareas o cuando las abandone si no dispone de ayuda.
A esta categorización se le suma la propuesta de especificar en el diagnóstico la presencia o ausencia de alteraciones comportamentales, indicando si el trastorno cognitivo va acompañado, por ejemplo, de sintomatología psicótica, de alteración en el estado de ánimo, agitación o apatía.
Asimismo, la diferencia principal entre el clásico concepto del DCL y el término de trastorno neurocognitivo menor correspondiente al DSM-5 es que este último engloba el deterioro producido por cualquier etiología y rango de edad, tales como un traumatismo craneoencefálico o el deterioro producido debido a cuadros epilépticos.
Los criterios para determinar el deterioro aún siguen siendo la observación clínica comportamental y cognitiva. Los biomarcadores podrían incorporarse al proceso de decisión clínica, pero, en la actualidad, se utilizan principalmente en investigación, dado que la mayoría no se encontrarían aún validados para su uso en la práctica diaria34.
Presentación neuropsicológicaLas iniciativas llevadas a cabo en los últimos años para la determinación de índices neuropsicológicos característicos del DCL responden a diferentes retos, entre ellos, al de poder identificar a las personas con alto riesgo de progresión a las enfermedades neurodegenerativas35, con miras a aplicar intervenciones tempranas que enlentezcan este progreso36–38.
Bajo este objetivo, un primer paso de gran interés se vincula a la diferenciación entre adultos mayores saludables y aquellos que padecerían DCL39. Debido a la similitud de los cambios cognoscitivos que se observan inicialmente en el envejecimiento patológico y en el proceso normal de la vejez, la evaluación neuropsicológica resulta esencial en la determinación de este diagnóstico diferencial40.
La importancia de las pruebas neuropsicológicas se comprende también para el ámbito de las enfermedades neurodegenerativas. Si bien los cuadros demenciales comparten el patrón final de destrucción de las funciones cognitivas y de la personalidad7, la indagación de las funciones cognitivas a través de valoraciones neuropsicológicas integrales aportaría datos de interés en la diferenciación entre el DCL y la demencia, así como en la distinción de diversos subtipos de DCL y en la indagación de su evolución. Las pruebas neuropsicológicas constituyen una herramienta clave en el logro de este último objetivo, facilitando el seguimiento de los pacientes y una descripción detallada de sus funciones cognitivas a lo largo del tiempo.
Una de las definiciones que ha sido aceptada en Argentina de punto de corte en la conceptualización de DCL es el de una DE≤1,5 en los resultados para cada test neuropsicológico. Esto se basaría en una estrategia de diagnóstico intersujeto7, es decir, aquellos individuos que puntúen 1,5DE por debajo de los criterios establecidos para su edad y educación se incluirían en los límites para el diagnóstico de DCL. No obstante, lo que no parece lograrse es el consenso sobre qué funciones cognitivas considerar y cuáles y en qué cantidad de pruebas se debe presentar un deterioro para establecer que un determinado dominio está comprometido41.
Un avance importante que recoge el DSM-5 es la especificación de 6 dominios principales a considerar en la evaluación neurocognitiva: 1) la atención compleja; 2) las funciones ejecutivas; 3) el aprendizaje y la memoria; 4) el lenguaje; 5) la habilidad visoperceptiva, y 6) la cognición social, entendida como la regulación del comportamiento y de las emociones. La afección de estos dominios debe estar entre –1 y –2DE, a diferencia de criterios previos25, donde el punto de corte se establecía en –1,5DE de la media para un determinado grupo poblacional.
El DSM-5 ha dado así un paso necesario a través de la determinación de los dominios cognitivos a considerar y de la incorporación de la cognición social, clave a valorar para la detección de posible daño frontal. Si bien en la actualidad no se logra un consenso en cuanto a qué pruebas utilizar para la valoración cognitiva, sí es ampliamente aceptado en la literatura que las baterías deben incluir la mayor cantidad de dominios cognitivos posibles11, y una valoración exhaustiva de la funcionalidad del paciente.
En cuanto a los perfiles de DCL, la literatura es extensa y aún contradictoria, tal como indica una reciente revisión que intenta sintetizar los estudios existentes en torno al tema36. El subtipo de DCL que mayor evidencia neuropsicológica presenta corresponde al tipo amnésico, con alteraciones específicamente en pruebas de memoria explícita de tipo episódico y semántico42,43. Muchos autores plantean que aquellos sujetos que evolucionan a demencia presentan mayores daños en la memoria episódica44, así como fallos en el uso de estrategias semánticas, a diferencia de los sujetos con DCL amnésico reversible45,46. Asimismo, se observa que el DCL multidominio se presentaría más frecuentemente que el DCL amnésico puro8,27, y los pacientes que tienen una afectación en la memoria en conjunto con una o más de las restantes funciones cognitivas tendrían mayores riesgos de progresión de las demencias8,42.
No obstante, resulta importante detallar que el DCL está caracterizado en la literatura por una variedad de formas de presentación. Esta variedad es, en muchos casos, aún contradictoria, con lo cual se requieren estudios con mejores diseños y más consistentes, con miras a poder trasladar los hallazgos de diferentes perfiles clínicos a la práctica profesional diaria36.
Intervenciones psicosociales dirigidas a población con deterioro cognitivo leveLas investigaciones dirigidas a valorar el efecto de las intervenciones psicosociales en población con DCL proveen resultados prometedores47. La promoción de dichas actividades de intervención no farmacológicas está basada en estudios recientes que evidencian que, a pesar de sus daños cognoscitivos, los individuos con DCL conservarían la capacidad de aprender nueva información, existiendo evidencias de plasticidad cognitiva48–50.
Dentro de los métodos más ampliamente estudiados se encuentran las intervenciones basadas en la modificación de la dieta y en la incorporación de programas de actividades físicas51–54 y cognitivas55–61 en adultos mayores con y sin signos de DCL. Teniendo en cuenta las limitaciones en los tratamientos farmacológicos para mejorar o enlentecer la progresión de los síntomas en DCL hacia la demencia62, estos resultados encuentran su importancia como uno de los escasos enfoques prometedores para esta población.
La modificación de la dieta es un punto de reconocido interés en el estudio de factores protectores del funcionamiento cerebral. La composición de los nutrientes y el patrón de la dieta podrían ejercer efectos inmediatos o a largo plazo beneficiosos o adversos sobre el cerebro63. Específicamente, aquellas dietas que promueven un mejor funcionamiento vascular podrían disminuir el riesgo de sufrir trastorno neurocognitivo menor o DCL64. Estudios recientes indican que el seguimiento de patrones de dieta mediterránea disminuiría, además, el riesgo a desarrollar EA65,66.
La actividad física está siendo reconocida como un factor altamente protector de la cognición del adulto67–69. El ejercicio regular podría disminuir o prevenir el declive cognitivo asociado a la edad, favorecer el mantenimiento o mejoría de las funciones cognitivas70,71, e incluso revertir los daños vinculados al DCL67, participando también en el incremento de la capacidad funcional de adultos mayores72,73.
Las intervenciones cognitivas también proveen resultados prometedores en población con DCL. Tanto las intervenciones tradicionales57,59,60 como aquellos programas basados en el uso de ordenadores56,61,74,75 tendrían efecto en las habilidades cognitivas, el conocimiento y uso de estrategias de memoria, la percepción subjetiva de memoria y/o en los estados emocionales de sujetos con DCL.
No obstante, está claro que el esfuerzo necesario para implementar estrategias de entrenamiento cognitivo en sujetos con DCL no es menor, requiriendo las intervenciones, a larga escala, gran cantidad de recursos. Consecuentemente, los métodos tradicionales de intervención cognitiva no siempre son accesibles a toda la población, más aún con el amplio crecimiento actual del porcentaje de población de adultos mayores76. En este contexto, la intervención cognitiva por medio de ordenadores ofrece un método prometedor77,78.
El uso de estos métodos brindaría la ventaja de lograr una intervención en mayor cantidad de pacientes, con menores requerimientos de recursos y de personal79, logrando una devolución de resultados de manera inmediata, tanto para el paciente como para el terapeuta. Dicho punto de análisis resulta de interés en el contexto de la práctica clínica diaria, donde los tiempos de los profesionales son cada vez menores debido a la creciente demanda de esta población.
No obstante, las investigaciones basadas en la efectividad de intervenciones por medio del uso de nuevas tecnologías son aún escasas. Se requerirían, para valorar sus beneficios, mayores estudios experimentales que profundicen sobre los alcances de estas estrategias en población con DCL.
ConclusiónEl concepto de DCL es relativamente reciente, por lo cual gran parte de su desarrollo sigue siendo debatido desde diferentes perspectivas. La nueva terminología presentada por el DSM-5 confirma los avances en las técnicas de detección temprana y el reconocimiento de que la neuropatología de grandes entidades clínicas emerge mucho antes de que la demencia esté instaurada como síntoma80. Asimismo, evidencia los esfuerzos de los últimos años que han intentado dar evolución al concepto y a los criterios diagnósticos para convertirlos en un constructo que presente suficiente utilidad en la práctica profesional diaria.
A pesar de los grandes avances en criterios y técnicas diagnósticas, actualmente no existen medidas farmacológicas disponibles para mejorar los síntomas o detener/enlentecer la progresión del DCL59, especialmente en cuanto a efectos de beneficios a largo plazo81. La esperanza se deposita así en las intervenciones no farmacológicas. Estrategias como la modificación de la dieta y el entrenamiento físico y cognitivo han crecido en los últimos años, recordando la necesidad de prevenir e instaurar hábitos saludables en la población en general. La ampliación de los estudios en población local en torno a estas técnicas facilitaría hacer frente a las demandas que presenta la creciente población de adultos mayores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
