El hematoma epidural espinal es una entidad neurológica poco frecuente. Clínicamente, se presenta con dolor espinal y elementos de compresión medular de instalación brusca. Es una urgencia neuroquirúrgica. Presentamos el caso clínico de una mujer de 60 años que comenzó con una plejía braquial izquierda de inicio brusco. La resonancia magnética cervical evidenció una colección epidural posterior, comprendida entre la tercera y la sexta vértebras cervicales. Se optó por un tratamiento conservador. A las 24 h de iniciado el cuadro, presentó mejoría del déficit neurológico, con una recuperación total al quinto día.
Spinal epidural hematoma is a rare neurological entity. It presents clinically with sudden spinal pain and spinal cord compression, and is a neurosurgical emergency. We describe the clinical case of a 60-year-old woman who presented with acute left brachial plegia. The neck MRI showed a posterior epidural collection, between the third and sixth cervical vertebrae. A conservative treatment was chosen. Twenty-four hours after the onset of symptoms, the patient presented a spontaneous improvement of the neurological impairment, with full recovery on the fifth day.
El hematoma epidural espinal (HEE) es una patología infrecuente, que puede determinar un deterioro neurológico irreversible, por lo que su diagnóstico y tratamiento precoz son imprescindibles para evitar secuelas graves1. Cuando no se identifica una causa predisponente se denomina espontáneo o idiopático. La resonancia magnética (RM) se ha considerado el procedimiento de elección para el diagnóstico. Permite establecer la naturaleza de la lesión, su extensión, el estadio evolutivo y los efectos compresivos sobre la médula. Se comunicará un caso clínico de una paciente con HEE idiopático (HEEI) de resolución espontánea y se realizará la actualización del tema.
Caso clínicoPaciente de sexo femenino de 60 años, sin patologías médicas. Consulta por cervicalgia izquierda de inicio brusco, en reposo, que calma parcialmente con analgésicos comunes. Instala a los pocos minutos plejía de miembro superior izquierdo (MSI). Niega traumatismo de cráneo ni cervical previo. No presenta historia de alteraciones hemorrágicas, ni consumo de ácido acetilsalicílico o anticoagulantes orales. Al ingreso al servicio de urgencia se encuentra lúcida, normotensa, destacándose a nivel neurológico plejía de MSI, hiporreflexia bicipital y estilorradial, sin alteraciones sensitivas. No presentó otras alteraciones neurológicas. Se realizó una tomografía computarizada de cráneo que no evidenció alteraciones. El estudio se extiende a la columna cervical, donde se visualiza una lesión hiperdensa, bien delimitada, convexa, a nivel extraaxial postero-lateral izquierda desde el segmento C2-C3 hasta el C5-C6, que desplaza el saco tecal, compatible con hematoma epidural (HE) (fig. 1).
A las 24 h de evolución, la paciente presenta mejoría clínica del déficit, persistiendo con paresia proximal que vence gravedad, hiporreflexia a nivel C5 y C6 e hiperreflexia generalizada. Dada la remisión clínica de la paciente, se decide en conjunto con el equipo de neurocirugía tomar una conducta expectante en cuanto al tratamiento neuroquirúrgico.
La RM de columna cervical, dorsal y lumbar confirma el hematoma subagudo intrarraquídeo, extradural, lateral izquierdo desde C3 hasta C5 (fig. 2). En referencia a la etiología del cuadro, se descartaron alteraciones vasculares en relación con el hematoma mediante arteriografía espinal y trastornos coagulopáticos congénitos o adquiridos. El cuadro remite completamente a los 5 días.
Discusión
El HE espontáneo es una patología poco frecuente, con una incidencia de 0,1 cada 100.000 pacientes, con una relación hombre-mujer 1,4-11. Provoca una alteración neurológica secundaria a la compresión del cordón medular, por lo cual es considerado una urgencia neuroquirúrgica2. Clínicamente, se manifiesta por la presencia de un dolor agudo a nivel de la columna cervical con características radiculares, acompañado en el momento o posteriormente de signos neurológicos. La etiología del HE es desconocida en un 38% de los casos. Dentro de los factores predisponentes más frecuentemente descritos se encuentran las malformaciones vasculares y los traumatismos previos y, en forma más alejada, tumores, coagulopatías y embarazo2,3. Si bien el mecanismo patológico dista de ser comprendido, la teoría más aceptada es que el hematoma se produce secundariamente a la rotura del plexo venoso epidural como resultado de un aumento de presión intratorácica y/o intraabdominal. La otra teoría menos aceptada es que el sangrado provenga de las arterias radiculares que acompañan las raíces nerviosas dentro del espacio epidural. Esta rotura podría ser facilitada por traumatismos o movimientos bruscos, especialmente en pacientes con espondiloartrosis4,5.
El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen, siendo la RM el método más sensible para detectar estas lesiones. Define, con un alto grado de resolución, la extensión craneocaudal del hematoma, su efecto sobre la médula y la evolución del mismo, y descarta diagnósticos deferenciales. En las primeras 24 h del hematoma, se visualiza una lesión isointensa en T1 e hiperintensa en T2, y en las próximas 24 h se convierte hiperintensa en T1 y en T25. El hematoma crónico es principalmente hipointenso en secuencias con información T1 y T2. La arteriografía debe solicitarse si en la RM aparece una imagen indicativa de malformación vascular6.
En pacientes con alteraciones neurológicas significativas o progresivas el tratamiento neuroquirúrgico se debe realizar de urgencia para evitar el daño neurológico permanente. Cuanto más precoz se realice la intervención, mejor pronóstico funcional. Usualmente se opta por realizar una laminectomía y evacuación del sangrado7,8. En 2 estudios clínicos recientes (Dziedzic et al. en 2014 y Kim et al. en 2012) se define la conducta invasiva de urgencia en pacientes con déficits severos o riesgo de vida, pudiendo optar por una conducta conservadora no quirúrgica en aquellos con déficit neurológico leve. No existen estudios aleatorizados que comparen ambas estrategias terapéuticas, ni consenso en cuanto a que factores tener en cuenta al elegir un tratamiento9,10. El tamaño del hematoma no debe ser tomado en cuenta a la hora de optar por una estrategia terapéutica. Groen demostró que en los pacientes que se optó por tratamiento conservador presentaban hematomas epidurales de mayor tamaño, destacando la severidad de los síntomas neurológicos como factor determinante a la hora de elegir la estrategia terapéutica11. La edad avanzada, la presencia de hipertensión arterial y el presentarse bajo anticoagulación son otros factores relevantes asociados al pronóstico del HEEI12,13. La resolución espontánea en estos pacientes se explicaría por la fuga del líquido del hematoma a través del agujero intervertebral, lo cual conduce a descompresión de la médula espinal y estructuras nerviosas14. En nuestra paciente se optó por un tratamiento conservador debido a la demora (por razones geográficas) en arribar a un centro especializado para su diagnóstico y tratamiento, sumado a la remisión de su sintomatología.
ConclusiónSi bien el HEEI es una patología infrecuente, puede causar severa morbimortalidad, y debe ser conocida por el médico clínico. Su diagnóstico precoz mediante RM mejora el pronóstico. El tratamiento conservador solo está indicado en pacientes estables, con déficit neurológico leve o cuando el estado general o las comorbilidades contraindican la cirugía. Este caso pretende sumar información respecto a las decisiones terapéuticas en esta patología grave y aguda.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés.
