Las enfermedades neurológicas están demandando recursos proporcionados a su progresiva importancia, mientras que aún no se ha logrado determinar la tasa neurólogo/población ideal.
ObjetivoInvestigar si la cantidad de neurólogos en Argentina es adecuada para responder a la demanda y proponer a la carga de enfermedades neurológicas como criterio para determinarla.
MétodoConsultamos las bases de datos internacionales para la salud (PubMed, Lilacs, Embase) empleando las palabras «número de neurólogos», «distribución de neurólogos», «carga de enfermedad» y «carga de enfermedades neurológicas», y toda la información relacionada en Ministerio de Salud de la Nación, Instituto de Estadísticas y Censos, y actas de Congresos argentinos de Neurología. Luego relacionamos la cantidad de neurólogos con la carga de las enfermedades neurológicas, excluyendo las lesiones y los traumatismos.
ResultadosEn Argentina la tasa neurólogo/población (1/34.632) (2,9/100.000) es aceptable, aunque inferior a la mitad del promedio de la Unión Europea. Sin embargo, existe una notable disparidad entre la cantidad de neurólogos (0,9% de los médicos) y la carga de las enfermedades neurológicas (10,9% de la carga de todas las enfermedades).
ConclusiónLa carga de las enfermedades neurológicas debe agregarse a las variables conocidas para determinar la cantidad de neurólogos en cada comunidad. Argentina necesita un aumento significativo de la cantidad de neurólogos para que resulte proporcionada con su propia carga.
Neurological diseases are demanding resources according to its growing importance, while not yet able to determine the ideal neurologist/population rate.
ObjectiveTo investigate whether the number of neurologists in Argentina is adequate to meet demand, and propose the burden of neurological disease as a criterion to determine it
MethodTo relate the manpower of neurologists to the burden of neurological diseases, we searched the international electronic health databases (PubMed, Lilacs, Embase), Argentine Ministry of Health, National Statistics and Censuses Institute, and Argentine conference proceedings on Neurology. Search terms used were: “manpower of neurologists”, “distribution of neurologists”, “burden of disease” and “burden of neurological diseases”. We then related the number of neurologists with burden of neurological diseases, excluding injuries and trauma.
ResultsIn Argentina the neurologist/population rate is acceptable (1/34.632) (2.9/100.000) although less than half the average of the European Union. However, there is a notable disparity between the number of neurologists (0.9% of physicians) and the burden of neurological diseases (10.9% of the burden of all diseases).
ConclusionThe burden of neurological diseases must be added to the known variables to determine the number of neurologists in each community. Argentina requires a significant increase in the amount of neurologists so that the result is appropriate to its own burden.
Por su creciente importancia las enfermedades neurológicas se han convertido en una de las mayores amenazas para la salud pública y están demandando una cantidad proporcionada de neurólogos1–8.
Se ha estimado que el 19-25% de los pacientes admitidos en un hospital general tiene trastornos neurológicos5,9, pero aún no se ha establecido la tasa neurólogo/población ideal.
La cantidad de neurólogos en cada país está determinada por factores económicos (2), demográficos10, culturales11 y por el papel que desempeña el neurólogo12, de lo cual resulta un enorme rango en la tasa neurólogo/población (Lituania 1/6.240, Pakistán 1/4.750.000)10 y aun la falta total de neurólogos13.
Las investigaciones realizadas para determinar la cantidad necesaria en una comunidad se basaron en datos objetivos y en opiniones personales, pero las conclusiones fueron objetadas por discrepancias en los criterios opinables5,14. Fundamentarla exclusivamente en datos objetivos contribuirá a definirla con mayor grado de certeza.
Con este propósito utilizamos la carga de enfermedad, diseñada para contribuir a una equitativa distribución de los recursos, considerando que su desproporción con la cantidad de neurólogos afecta a la calidad de la atención.
El objetivo de esta investigación fue establecer si la cantidad de neurólogos en Argentina es adecuada para satisfacer sus necesidades y proponer a la carga de enfermedades neurológicas como variable para determinarla.
Material y métodoSe consultaron las bases de datos internacionales para la salud (PubMed, Lilacs, Embase) empleando las palabras «cantidad de neurólogos», «distribución de neurólogos», «carga de enfermedad» y «carga de enfermedades neurológicas», y a toda la información relacionada en Ministerio de Salud de la Nación (www.msal.gov.ar), Sistema Integrado de Información Sanitaria (https://sisa.msal.gov.ar/sisa), Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (www.indec.gov.ar) y en Congresos argentinos de Neurología (www.sna.org.ar). Luego se relacionó la cantidad y distribución de los neurólogos con la carga de enfermedades neurológicas, excluyendo las lesiones y traumatismos.
ResultadosCantidad, papel y distribución de los neurólogosArgentina tiene 36.260.130 habitantes (www.indec.gov.ar, 2001), 121.076 médicos15,16 y 1.047 neurólogos17. Aunque los datos provienen de años diferentes, representan aproximadamente 1 médico/300 habitantes, 1 neurólogo/34.632 (2,9/100.000) y 1 neurólogo/116 médicos.
Los neurólogos representan el 0,9% de los médicos; intervienen en el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de los pacientes con trastornos neurológicos, y están mayoritariamente concentrados en los centros urbanos.
La Ciudad de Buenos Aires tiene el 7,7% de la población nacional y aglutina al 31% de los neurólogos, mientras que la provincia de Entre Ríos tiene el 3,2% de la población y solo convoca al 0,8% (tabla 1).
Densidad poblacional, facultades de Medicina y tasa neurólogo/población
| Distrito | Población | Densidad/km2 | Facultad de Medicinaa | Neurólogosn | Neurólogo/población |
|---|---|---|---|---|---|
| CiudadBuenos Aires | 2.776.138 | 13.679,6 | Sí | 325 | 1/8.542 |
| ProvinciaBuenos Aires | 13.827.203 | 45,0 | Sí | 345 | 1/40.079 |
| Catamarca | 334.568 | 3,3 | No | 6 | 1/55.761 |
| Chaco | 984.446 | 9,9 | Sí | 15 | 1/65.630 |
| Chubut | 413.237 | 1,8 | No | 6 | 1/68.873 |
| Córdoba | 3.066.801 | 18,6 | Sí | 140 | 1/21.906 |
| Corrientes | 930.991 | 10,6 | Sí | 15 | 1/62.066 |
| Entre Ríos | 1.158.147 | 14,7 | Sí | 8 | 1/144.768 |
| Formosa | 486.559 | 6,8 | No | 4 | 1/121.640 |
| Jujuy | 611.888 | 11,5 | No | 11 | 1/55.626 |
| La Pampa | 299.294 | 2,1 | No | 5 | 1/59.859 |
| La Rioja | 289.983 | 3,2 | Sí | 4 | 1/72.496 |
| Mendoza | 1.579.651 | 10,6 | Sí | 25 | 1/63.186 |
| Misiones | 965.522 | 32,4 | No | 8 | 1/120.690 |
| Neuquén | 474.155 | 5,0 | Sí | 6 | 1/79.026 |
| Rio Negro | 552.822 | 2,7 | Extensiónb | 5 | 1/110.564 |
| Salta | 1.079.051 | 6,9 | No | 18 | 1/59.947 |
| San Juan | 620.023 | 6,9 | Extensiónb | 9 | 1/68.891 |
| San Luis | 367.933 | 4,8 | Extensiónb | 8 | 1/45.992 |
| Santa Cruz | 196.958 | 0,8 | No | 6 | 1/32.826 |
| Santa Fe | 3.000.701 | 22,6 | Sí | 35 | 1/85.734 |
| Santiago del Estero | 804.457 | 5,9 | No | 8 | 1/100.557 |
| Tierra del Fuego | 101.079 | 4,7 | No | 3 | 1/33.693 |
| Tucumán | 1.338.523 | 59,4 | Sí | 32 | 1/41.829 |
| Argentina | 36.260.130 | 13 | 1047 | 1/34.632 |
Existe un amplio rango distrital en la tasa neurólogo/población (Ciudad de Buenos Aires 1/8.542; provincia de Entre Ríos 1/144.768) que no se proporciona con la densidad poblacional, ni con la enseñanza de Neurología en universidades locales.
Los 5 distritos con tasas más altas incluyen a los de mayor densidad poblacional (Ciudad de Buenos Aires, provincias de Buenos Aires y Córdoba) junto con las de menor densidad (provincias de Santa Cruz y Tierra del Fuego). En tanto que hay distritos sin universidad con tasas superiores a la media nacional; la provincia de Entre Ríos tiene Facultad de Medicina y la tasa más baja del país.
Carga de enfermedades neurológicasBorruel et al.18 realizaron un estudio de carga de las enfermedades responsables del 85% de los años de vida perdidos por muerte prematura. Emplearon el método desarrollado por Murray y López19,20 para cuantificar la pérdida de años vividos en plenitud y hallaron que se aproximaba a 3 millones de disability-adjusted life year (DALY) (tabla 2).
YLL, YLD y DALY (total y por enfermedades neurológicas)
| Argentina 2005 | YLL (mortalidad) | YLD (discapacidad) | DALY | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | %a | n | %a | n | %a | |
| Enfermedades 85% muertes prematuras | 1.936.312 | 100 | 1.052.513 | 100 | 2.975.943 | 100 |
| Enfermedades neurológicas | 172.794 | 8,9 | 152.752 | 14,6 | 325.546 | 10.9 |
| Enfermedades cerebrovasculares | 135.366 | 7/78,3 | 57.416 | 5,5/37,6 | 192.782 | 6,4/59,2 |
| Demencias | 6.374 | 0,3/3,7 | 66.316 | 6,3/43,4 | 72.690 | 2,4/22,3 |
| Epilepsia | 5.297 | 0,3/3,1 | 21.561 | 2/14,1 | 26.858 | 0,9/8,3 |
| Tumores SNC | 14.987 | 0,8/8,7 | 1.641 | 0,2/1,1 | 16.628 | 0,6/5,1 |
| Meningitis | 7.212 | 0,4/4,2 | 2.375 | 0,2/1,6 | 9.587 | 0,3/2,9 |
| Esclerosis múltiple | 1.285 | 0,1/0,7 | 3.176 | 0,3/2,1 | 4.461 | 0,1/1,4 |
| Parkinson | 2.273 | 0,1/1,3 | 267 | 0,0/0,2 | 2.540 | 0,1/0,8 |
| Totales | 172.794 | 53,1 | 152.752 | 46,9 | 325.546 | 100 |
% carga total/% carga enfermedades neurológicas.
Fuente: elaboración propia con base de datos en Borruel et al.18.
Un DALY equivale a la pérdida de un año de vida plena, que resulta de sumar los perdidos por muerte prematura (years of life lost [YLL]) a los perdidos por discapacidad (years lost to discapacity [YLD]).
Por las enfermedades neurológicas incluidas en el grupo estudiado, se perdieron 325.546 DALY, que representan el 10,9% de la carga total.
Las cerebrovasculares, a las que los YLL (mortalidad) aportaron más del doble que los YLD (discapacidad), constituyen el 6,4% de la carga total y el 59,2% de las neurológicas.
Las demencias significaron el 2,4% de la carga total (22,3% de las neurológicas) y, a la inversa de las cerebrovasculares, los YLD superaron en más de 10 veces a los YLL.
Las restantes enfermedades neurológicas fueron la causa del 2% de la carga total, casi la mitad de la cual (0,9%) correspondió a epilepsia, responsable del 8,3% de las neurológicas.
Las meningitis fueron el 0,3% de la carga total (2,9% de las neurológicas), mientras que la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson juntas tuvieron exigua carga total (0,2%) y pequeña entre las neurológicas (2,2%) (tabla 2).
DiscusiónDurante la transición epidemiológica se está prolongando la esperanza de vida de la población, al mismo tiempo que nuevos conocimientos han otorgado a los neurólogos una inédita capacidad para diagnosticar y tratar las enfermedades neurológicas.
La tendencia progresiva de estos acontecimientos ha impulsado la necesidad de adecuar la cantidad de neurólogos a las demandas de cada comunidad1-8.
En EE. UU. la estimaron aplicando a la Neurología el modelo genérico «adjusted needs-based», que toma en consideración la incidencia y la prevalencia de las enfermedades, la proporción de enfermos que requieren asistencia y las normas particulares de cuidado3.
Por otra parte, una investigación de la World Federation of Neurology (WFN) para conocer la cantidad, la distribución y el adiestramiento de los neurólogos en el mundo demostró que existe un enorme rango en la tasa neurólogo/población (Pakistán 1/4.750.000 habitantes; Lituania 1/6.240)10. Más aún, que en 12 naciones de África no ejerce ningún neurólogo13.
Las tasas más altas se registraron en los países de la Unión Europea (UE), que promedian 6,6/100.00021, con un rango 0,9-17,4, posiblemente relacionado con factores culturales, ya que la concentración de neurólogos es mayor en los países del centro y del este que en los de Europa occidental11.
A la inversa, el Reino Unido tiene 358 neurólogos (1/177.000 habitantes)22 en el papel de consultores de los médicos primarios que son quienes atienden a casi todos los pacientes agudos23. Con este ordenamiento, la mayoría de los enfermos neurológicos agudos no son vistos por un neurólogo y solo el 8% de los hospitalizados por epilepsia tienen atención especializada24, lo que ha promovido debates acerca de la eficacia de este papel25.
En EE. UU., los neurólogos representan el 1,6% de los médicos26, con una desigual distribución en los Estados (Mississippi 2,14 y Massachusetts 6,62/100.000), que fue vinculada con el ingreso per cápita2.
Por otra parte, se ha demostrado que existe una relación negativa entre densidad de recursos humanos para la salud y la carga de enfermedad, y que el aumento del 1/1.000 en la de los médicos puede disminuir alrededor del 10% la carga de enfermedad27. Aunque el hallazgo se refiere a las enfermedades transmisibles, concuerda con la observación de que en las regiones más desarrolladas concurren la mayor densidad de profesionales de la salud y las menores cargas de enfermedad.
En Argentina la tasa neurólogo/población (1/34.632; 2,9/100.000) se encuentra dentro del rango de la UE (0,9-17,4), aunque por debajo de la mitad de su promedio (6,6/100.000), y debe ser evaluada considerando que los neurólogos son responsables del diagnóstico, el tratamiento y el manejo de los pacientes con trastornos neurológicos.
Existe una fuerte concentración de neurólogos en áreas urbanas, aunque hay extensos distritos muy poco poblados con tasa alta (tabla 1), atribuible a la migración interna positiva por expectativas económicas28. Esta distribución afecta a la premura y a la calidad de la atención de los trastornos neurológicos agudos que sobrevienen en localidades alejadas.
La actividad de las universidades locales con asignatura de neurología no fue determinante para mejorar las tasas de su propio distrito.
Como aún no se ha establecido la tasa neurólogo/población ideal, resulta incierto determinar con objetividad si la cantidad y la distribución de neurólogos en Argentina es suficiente para satisfacer sus propias demandas.
Las conclusiones de los mayores esfuerzos realizados para determinarla1,2 fueron observadas porque se basaban en datos objetivos (incidencia y prevalencia de las enfermedades neurológicas) junto a opiniones personales (papel del neurólogo, frecuencia y duración de las consultas de seguimiento, normas de cuidado, etc.)3,5.
Para hacerlo se requirieron el financiamiento y la participación de instituciones y especialistas altamente calificados, no disponibles en la mayoría los países, por lo que continúa siendo necesario adoptar un procedimiento objetivo y simple.
Kurtzke8 señaló que tal determinación debía fundamentarse en la respuesta a dos preguntas: «What do neurologist do?» y «On whom do they do it?», y optó por relacionar la cantidad de neurólogos con la frecuencia de las enfermedades neurológicas.
Sin embargo, considerar la frecuencia como única variable resulta limitado. Necesita ser complementada con otras, entre las cuales no deberían omitirse las consecuencias de estas enfermedades.
Esto es lo que en términos de mortalidad y discapacidad evalúa la carga de enfermedad, que es un indicador diseñado como herramienta para establecer prioridades y contribuir a una justa asignación de recursos en el área de la salud19,20.
Los trastornos neurológicos están tomando una progresiva importancia: la WHO los estimó en el 5,2% de la carga total en 200329 y el Global Burden of Disease Study (GBD), realizado conjuntamente por la WHO, el World Bank y la Harvard School of Public Health, en el 6,29% para 200530.
Merecieron la calificación de «epidemia global» porque provocan 1 de cada 9 muertes y son la principal causa de enfermedad31.
Su importancia aumenta si tenemos en cuenta que el 19-25% de los pacientes admitidos en un hospital general tiene trastornos neurológicos5,9 y que la ulterior evaluación por un neurólogo determinó cambios en el diagnóstico en el 38,2-55% y en el manejo en el 70-88,8%23,32.
Son datos que evidencian la necesidad de la rápida disponibilidad de neurólogos y que el 0,9% de los médicos argentinos, geográficamente concentrados, son insuficientes para esta proporción de pacientes en un territorio de casi 3 millones de km2.
En Argentina, las enfermedades neurológicas fueron responsables del 10,9% de la carga provocada por las que causaron el 85% de los años de vida perdidos por muerte prematura18 (tabla 2), proporción que debería mantenerse en el prorrateo de recursos para el área de salud.
No se consideró a la carga de las lesiones neurológicas por la dificultad para reconocerlas en registros que agrupan accidentes viales, caídas y violencias. En ellos se identifican la procedencia y el sector corporal afectado, pero no los síntomas, signos o síndromes neurológicos, que permitirían valorarlas con mayor precisión. Sin embargo, su importancia puede deducirse observando que los accidentes viales fueron la novena causa de la carga total en el GBD 200430 y la séptima en la investigación argentina18.
Casi la mitad (46,9%) de los 325.546 DALY fueron aportados por los YLD (discapacidad), lo que también está reclamando una adecuada cantidad de neurorrehabilitadores.
Las enfermedades cerebrovasculares, con su necesidad de respuestas ágiles, representan el 59,2% de la carga de las neurológicas, más que la suma de las restantes. A la inversa, la esclerosis múltiple, cuya carga es pequeña entre las neurológicas (1,4%) y mínima (0,1%) entre todas las enfermedades, constituye un ejemplo de que los objetivos del GBD no son considerados al observar los recursos económicos comprometidos frente a la epilepsia, que la supera 6 veces en carga18.
Esta disparidad entre necesidades y asignación de recursos franquea fronteras: una encuesta de la WFN demostró que la distribución global de los programas de capacitación en Neurología no se relaciona equitativamente con la carga de las enfermedades neurológicas33.
En Argentina la carga por enfermedades neurológicas fue mayor que el promedio de la global en su totalidad (10,9%/6,3%), en cerebrovasculares (6,4/3,5), demencias (2,4/0,8) y epilepsia (0,9/0,5), y equivalente en meningitis (0,3/0,4), esclerosis múltiple (0,1/0,1) y Parkinson (0,1/0,1)18,29,30.
En 2005 había 7 dermatólogos por cada neurólogo15, las consecuencias de cuyas enfermedades guardan, al menos, una relación inversa.
Estas cantidades de especialistas surgen de un modelo establecido por la demanda espontánea, pero si se considera conveniente aplicar otro basado en las necesidades, será necesario considerar las consecuencias de las enfermedades.
Sin embargo, vincular aisladamente la cantidad de neurólogos con la carga de las enfermedades neurológicas sobredimensionaría la cantidad y constituye una limitación de este trabajo, por lo que nuevas investigaciones serán necesarias para establecer la proporción de frecuencia y carga de las enfermedades, en cada comunidad.
La tasa neurólogo/población en Argentina (2,9/100.000) está dentro del rango de la tasa de la UE (0,9-17,4), pero es inferior mitad del promedio (6,6/100.000)21. Su capacidad para responder a la demanda de las enfermedades neurológicas puede ser cuestionada porque oculta que el 0,9% de los médicos soporta el 10,9% de la carga total, y porque su carga por enfermedades neurológicas supera considerablemente a la global.
Esta disparidad entre las necesidades generadas por las enfermedades y la cantidad de neurólogos probablemente irá en aumento por el previsible crecimiento de las neurológicas, por la «neurofobia» detectada entre médicos y estudiantes de Medicina34,35 y por la poca consideración que merece la Neurología en nuestra comunidad: una encuesta reciente demostró que solo el 1% de los médicos jóvenes y el 4% de los estudiantes de Medicina la consideran entre las especialidades importantes36.
Para disminuir la magnitud de la desproporción, la desigual distribución de neurólogos y la elevada carga por discapacidad, es necesario que las autoridades sanitarias y educativas, y las asociaciones profesionales, estimulen la formación y la participación de los neurólogos.
ConclusiónAún no se han identificado todos los criterios necesarios para determinar la tasa neurólogo/población ideal. La carga de las enfermedades neurológicas, que fue diseñada para contribuir a una equitativa distribución de los recursos, debe agregarse a las variables conocidas para determinar la cantidad de neurólogos necesarios en cada comunidad. Argentina requiere un aumento significativo de la cantidad de neurólogos para adecuarla a la magnitud de su carga.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
AutoríaMJS y MOM pensaron y diseñaron el estudio, analizaron los datos y redactaron el manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
