A diferencia del síndrome de muñón carotídeo, que se halla extensamente descripto en la bibliografía, el síndrome de muñón arterial vertebral es un cuadro infrecuentemente reportado. Acerca del mismo no existe evidencia sólida sobre su mejor tratamiento, pero suele emplearse anticoagulación dada la presunta fisiopatogenia involucrada en la aparición de lesiones isquémicas. Se describe el caso de un paciente con lesiones isquémicas cerebrales de aspecto embólico que presentaba un muñón arterial vertebral en el cual se documentó flujo turbulento en el fondo de saco arterial, motivo por el cual se decidió iniciar anticoagulación oral. Tras 6meses de seguimiento no presentó recurrencia.
Unlike the carotid stump syndrome, which has been extensively reported in literature, the vertebral artery stump syndrome has been reported only rarely. There is no solid evidence regarding its optimal treatment, but anticoagulation is usually employed given the presumed pathophysiology involved in the development of ischemic lesions. We present a case of a patient with brain ischemic lesions of embolic appearance who presented a vertebral arterial stump in which turbulent flow was documented at the arterial sac fundus, for which it was decided to institute oral anticoagulation. After 6months of follow-up, there was no recurrence.
El síndrome de muñón carotídeo es una entidad descripta en 1978 por Barnett et al.1, en la cual un fondo de saco arterial da lugar a formación de trombos en el mismo, los cuales pueden alcanzar la circulación cerebral y causar isquemia. Esta condición se halla extensamente descripta. Su contraparte en la circulación posterior, el síndrome de muñón arterial vertebral (SMAV), fue descripta en 2008 por Nguyen et al.2, y a la fecha solo se han documentado algunos casos aislados, por lo que su incidencia y su prevalencia son desconocidas, pero se estima que son notoriamente bajas. Esto último es la misma razón por la cual no existe evidencia sólida sobre su mejor tratamiento. Dado que se trata de un cuadro muy infrecuente, mostramos un caso de un paciente con lesiones isquémicas cerebrales de aspecto embólico que presentaba un muñón arterial vertebral.
Caso clínicoUn paciente masculino de 43años de edad con antecedentes de sedentarismo, hipertensión arterial y tabaquismo (20cigarrillos por día) consultó por vértigo continuo, hemiataxia apendicular derecha y ataxia de tronco de más de 24h de evolución. A su ingreso se realizó una resonancia magnética cerebral, en la que se apreció una lesión isquémica aguda en el hemisferio cerebeloso en territorio de la arteria cerebelosa superior derecha, y una angiorresonancia cervical, donde se informó una disminución del calibre de la arteria vertebral derecha en su segmento V4 (interpretada inicialmente como una posible disección), así como una imagen de amputación segmentaria de la señal de la arteria vertebral izquierda (fig. 1). A raíz de estos hallazgos, y sin evidencia de patología cardioembólica (se realizó también un ecocardiograma transtorácico que resultó normal, y el monitoreo continuo electrocardiográfico no demostró anomalías del ritmo cardíaco), se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg y atorvastatina 40mg al diariamente. Al segundo día de internación el paciente agregó al cuadro antes descripto una hemianopsia homónima izquierda, lo que motivó la realización de una nueva resonancia magnética cerebral, donde se apreció una lesión isquémica occipital cortical derecha hiperaguda (fig. 2). Seguidamente se procedió a realizar una angiografía digital cerebral y cervical. En la misma se descartó la disección vertebral derecha que había sido sospechada anteriormente (se demostró que correspondía a un vaso fenestrado) y se observó una oclusión segmentaria de la arteria vertebral izquierda, la cual en su extremo distal recibía aportes de ramos cervicales ascendentes. En las imágenes se apreciaba un flujo estanco desde el extremo distal de la arteria vertebral (fig. 3). Se interpretó que el extremo distal perfundido, o «muñón», al recibir flujo lento y presumiblemente sin características laminares podría ser origen de trombos potencialmente embolizables, y por tanto se decidió iniciar anticoagulación con warfarina y suspender el ácido acetilsalicílico. El paciente permaneció internado 3días adicionales con recuperación parcial de la ataxia axial y apendicular, y fue dado de alta para continuar rehabilitación ambulatoria. A los 3meses de seguimiento el paciente presentó resolución completa de la sintomatología y no demostró recurrencia clínica.
Secuencias de difusión (fila superior) y coeficiente de difusión aparente (fila inferior) donde se aprecia lesión isquémica aguda en territorio de arteria cerebelosa superior derecha. A la derecha, reconstrucción de angiorresonancia, en la que se aprecia oclusión segmentaria de arteria vertebral izquierda (señalada por el paréntesis rojo) y la aparente estenosis segmentaria de la porción distal de la arteria vertebral derecha (contenida en el círculo rojo).
Resonancia magnética cerebral realizada a las 48h del ingreso. En la columna superior se aprecian las secuencias de difusión y en la inferior las de coeficiente de difusión aparente. En el recuadro rojo se señalan 3 cortes donde se aprecian lesiones corticales occipitales paramedianas del lado derecho, consistentes con nuevos focos de isquemia aguda. Fuera del recuadro rojo se aprecia la misma lesión cerebelosa ya evidenciada en la resonancia previa.
Angiografía de vasos vertebrales. En la fila superior, fase temprana y tardía de inyección de contraste de la arteria vertebral izquierda en sus segmentos proximales. En la fila inferior, fase temprana, intermedia y tardía de la angiografía de la arteria vertebral izquierda en un campo más amplio. La flecha roja siempre señala el muñón proximal, y los asteriscos azules señalan los vasos colaterales que irrigan el muñón.
El SMAV es una entidad muy infrecuentemente reportada. La descripción inicial del SMAV de Nguyen referida previamente incluyó dos casos, y a la fecha la serie con más pacientes identificó retrospectivamente 12 pacientes con SMAV a partir de una base de datos de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico3. Todos los pacientes descriptos en la bibliografía encontrada presentaron lesiones isquémicas cerebelosas, además de otras topografías tributarias de circulación posterior. En los pacientes con SMAV, la oclusión segmentaria de una arteria vertebral daría lugar a un muñón proximal y a otro distal. En el muñón distal, gracias a la combinación de flujo lento y turbulento, tendrían origen los trombos, que luego podrían embolizar y causar lesiones isquémicas. Los mecanismos subyacentes a la oclusión son variados, pero típicamente se trata de trombosis in situ o disecciones. De acuerdo con el tiempo de evolución, el muñón proximal podría recibir además irrigación sanguínea merced al desarrollo de vasos colaterales anastomóticos, como impresiona ser el caso del paciente que reportamos. En algunos casos se ha documentado también la presencia de un flujo reverberante por medio de ecografía doppler en la serie de Kawano et al.3 y por angiografía digital en el reporte de Tempaku4. En la mayoría de los casos el tratamiento médico de elección fue la anticoagulación3,5 (sola o combinada con antiagregantes), en algunos casos por plazos limitados y seguida de antiagregación, y en otros indefinida. Asimismo, en ciertos pacientes que presentaron recurrencia durante el tratamiento médico se ha reportado la embolización con coils del muñón arterial2,6 con resultados favorables. En nuestro paciente, dada la reembolización temprana bajo tratamiento con ácido acetilsalicílico, se decidió la instauración temprana de anticoagulación, siendo esta efectiva en la prevención de nuevas embolias cerebrales.
FinanciaciónNo se recibió financiación.
Conflicto de interesesLos autores no tienen conflicto de intereses para denunciar.
