La tuberculosis (TB) en el sistema nervioso central (SNC) es infrecuente, más aún bajo una presentación atípica como la del tuberculoma en placa. El diagnóstico correcto puede ser dificultoso por no incorporarla como posible agente etiológico de tumores intracraneales.
Caso clínicoVarón de 64 años con diagnóstico de síndrome mielodisplásico, tuberculosis en su juventud y micosis dérmica sin tratamiento, que presentó un episodio convulsivo aislado, que no dejó secuelas neurológicas. Se le solicitó una resonancia magnética cerebral que evidenció una lesión córtico-subcortical frontal derecha, con afectación de la duramadre, captando contraste. Los estudios bioquímicos y serológicos no relevaron otras causas sugestivas, a excepción de una biopsia cutánea de región anterointerna de muslo derecho, que confirmó la presencia de tejido granulomatoso. Se comenzó tratamiento farmacológico con antituberculosos, lo que produjo mejoría clínica y radiológica.
ConclusiónSi bien, en la actualidad, es frecuente la presencia de TB en el SNC, en los pacientes inmunocomprometidos, no es excluyente, por lo que en pacientes aparentemente inmunocompetentes debe ser considerado un diagnóstico diferencial, y encaminar otros estudios complementarios y eventualmente serológicos del líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia esta posibilidad.
Tuberculous plaque is an uncommon and atypical presentation of CNS tuberculosis. Specific diagnosis can be difficult and this condition may not be included in the differential of intracranial lesions.
Clinical caseA 64-year-old male patient with history of myelodyslastic syndrome, remote tuberculosis and dermal mycosis, who developed first-time seizure with complete symptomatic resolution. The brain MRI showed a cortico-subcortical right frontal lesion, with involvement of the dura, which enhanced with contrast agent. Biochemical and serological studies were unrevealing, but a skin biopsy showed granulomatous reaction. Antituberculosis treatment with four drugs was started, with clinical and radiological improvement.
ConclusionCNS tuberculosis is rare, but may occur in apparently immunocompetent patients. Tuberculous plaque should be considered in the differential diagnosis for intracranial tumors.
El pulmón es el órgano principalmente afectado por la infección primaria, y la posterior enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis. El compromiso del sistema nervioso central (SNC), ocurre entre un 15-20% de los casos de tuberculosis (TB) extrapulmonar, en la forma de meningitis tuberculosa, o bien tuberculoma. Cerca de la mitad de estos casos se dan en presencia de TB miliar1.
En ausencia de otra sintomatología sistémica, el diagnóstico radiológico de tuberculomas en placa del SNC puede resultar dificultoso, siendo entonces de importancia los antecedentes clínicos y la respuesta al tratamiento.
Caso clínicoVarón de 64 años de edad con antecedente de síndrome mielodisplásico, TB tratada en su juventud y lesiones dérmicas crónicas no identificadas previamente, que consulta por un episodio convulsivo aislado. Al momento de la consulta no presentaba signos, ni síntomas compatibles con un cuadro infeccioso, y no había historia de infecciones a repetición o sospechosas de inmunodepresión. Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro con gadolinio, evidenciándose una lesión a nivel córtico-subcortical frontal derecho, con engrosamiento de la duramadre y realce del contraste leptomeníngeo cortical, de aspecto nodular-seudonodular, irregular, que inicialmente fue interpretado como un posible proceso infiltrativo de la meninge, de aspecto inespecífico (fig. 1).
RMN cerebral con contraste: A) Corte coronal a nivel frontal, imagen inicial. Se aprecia tuberculoma en placa, en región frontal derecha, asociado a importante edema perilesional (flecha). B) Corte coronal, 3 meses más tarde. Disminución marcada del tuberculoma, con resolución del edema perilesional (flecha). C) Corte axial inicial: Tuberculoma en región frontal derecha, con importante edema perilesional (flecha). D) Corte axial, 3 meses más tarde, con disminución marcada del tuberculoma y resolución del edema perilesional (flecha).
El laboratorio, para evaluar procesos infecciosos y reumatológicos, el dosaje de la enzima convertidora de angiotensina y el frotis, no evidenciaron anormalidades. El líquido cefalorraquídeo (LCR) tampoco mostró alteraciones, sin desarrollo de microorganismos en el cultivo y serologías virales negativas. Una muestra fue enviada en busca de células neoplásicas mediante citometría de flujo, la cual resultó negativa.
En el examen físico se detectó la presencia de una lesión dérmica en miembro inferior izquierdo, en forma de nódulo eritemato-violáceo, con adenopatías inguinales bilaterales. La biopsia de dicha lesión evidenció una reacción inflamatoria granulomatosa inespecífica. Ante la negativa del paciente a la biopsia estereotáxica de la lesión en el SNC, como también a una nueva toma de LCR para realizar PRC para TB, se interpretó la imagen en contexto de los resultados de la biopsia cutánea, como posible TB cerebral, y se comenzó el tratamiento antituberculoso.
Los fármacos utilizados fueron isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, sumado a medicación de sostén como anticonvulsivantes, orexígenos y polivitamínicos.
Se realizó una RMN cerebral de control 2 meses más tarde, objetivándose disminución significativa de la lesión cerebral.
DesarrolloEn Argentina, en el año 2010 se notificaron 10.354 pacientes afectados de TB. Un 20% de los mismos (1.900) presentaron lesiones con localización extrapulmonar, de los cuales, solo 97 casos tuvieron afección meníngea y 8 de estos fueron menores de 5 años2.
El tuberculoma es un concepto anatomopatológico que se refiere a un conglomerado de focos de necrosis caseosa rodeado de parénquima cerebral, formado por una masa avascular, en su mayoría solitaria, producido a partir de una diseminación hematógena en el parénquima cerebral. Rich y McCordock, sugirieron que tal como ocurre en la primoinfección pulmonar3, pequeñas lesiones tuberculosas (focos de Rich) se desarrollan en el SNC ya sea durante la etapa de bacteriemia de la infección tuberculosa primaria, o poco después. Estas lesiones iniciales pueden ocurrir en cualquier sitio y permanecer en estado latente durante años.
El tuberculoma en placa, descrito por primera vez en 1979 por Welchman, es más raro y puede presentarse como una lesión solitaria, focal, en placa globular o irregular, localizándose en relación con un surco y las meninges4.
El diagnóstico preciso de esta lesión particular puede ser difícil de documentar, y la confirmación diagnóstica es anatomopatológica y microbiológica5–7. El estudio de LCR (cultivo y PCR), es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los casos, mientras que la biopsia tiene mayor rendimiento y utilidad en presentaciones atípicas de tuberculomas3.
Teniendo en cuenta el antecedente de síndrome mielodisplásico, se consideró la posibilidad de un proceso infiltrativo neoplásico a nivel de las meninges, sin embargo, esta condición hematológica se encontraba bien controlada al tiempo de los síntomas. La combinación de afectación meníngea y parenquimatosa, y el bajo grado de edema perilesional serían las características a tener en cuenta para sospechar TB y plantear el diagnóstico diferencial con abscesos, neoplasias, neurosarcoidosis y otras afectaciones meníngeas. Si bien no tenemos la confirmación microbiológica, la excelente respuesta al tratamiento antituberculoso apoya fuertemente el diagnóstico de tuberculoma cerebral.
ConclusiónEl tuberculoma en placa, presentación atípica de la TB extrapulmonar, puede ser de difícil diagnóstico radiológico y microbiológico. En nuestro paciente, el antecedente de TB tratada en la juventud, y la presencia de lesiones dérmicas granulomatosas fueron importantes para apoyar dicho diagnóstico y decidir la conducta terapéutica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
