Revisión
Accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado. El concepto ESUS
Embolic stroke of unknown source. The ESUS concept
Federico Rodríguez Lucci
, Sebastián F. Ameriso
Autor para correspondencia
Centro Integral de Neurología Vascular-FLENI, Buenos Aires, Argentina
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Signos de edema cerebral extenso; se observa desviación de la línea media (la flecha señala el catéter de monitorización de presión intracraneana). 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El accidente cerebrovascular (ACV) es una entidad heterogénea tanto en sus formas de presentación como en su etiopatogenia. Su pronóstico a corto y largo plazo varía según el subtipo de ACV. Los ACV isquémicos predominan sobre los ACV hemorrágicos, clasificándose según los criterios TOAST en ACV de grandes vasos, de pequeños vasos o lacunares, cardioembólicos, criptogénicos o indeterminados, y de otras causas o inusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cardioembolismo causa aproximadamente el 20% de los ACV isquémicos, siendo la fibrilación auricular la condición más frecuente. Sin embargo, en numerosos pacientes, el origen del embolismo es incierto. Existen diversas entidades potencialmente embolígenas de diferente riesgo relativo, tales como la disfunción ventricular izquierda, la calcificación del anillo mitral, el foramen oval permeable, las placas ateromatosas carotídeas y la ateromatosis en cayado aórtico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ACV isquémico criptogénico o indeterminado constituye alrededor del 25% del total de los ACV en diversas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los ACV isquémicos no lacunares y no asociados a enfermedad ateromatosa obstructiva son embólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El émbolo que se dirige hacia el cerebro puede originarse en las válvulas mitral o aórtica, en las cámaras cardiacas, en el arco aórtico, en las arterias cervicales, y en las venas (embolia paradojal).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los émbolos pueden contener una composición variada, como células tumorales, fragmentos de calcio, material séptico, etc., la mayoría poseen un elevado componente de plaquetas y/o trombina. Esta es la base fisiopatológica del término ACV tromboembólico y su interés terapéutico radica en actuar sobre la fuente trombótica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la elevada frecuencia del ACV criptogénico, no es clara la mejor estrategia de prevención secundaria de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Si estos eventos fueran embólicos, los anticoagulantes podrían tener una eficacia mayor que los antiagregantes en la recurrencia de la isquemia cerebral.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definición de <span class="elsevierStyleItalic">embolic stroke of unknown source</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término ESUS (acrónimo en inglés para <span class="elsevierStyleItalic">embolic stroke of unknown source</span>) define a los ACV isquémicos embólicos (no lacunares) sin una causa cardioembólica de alto riesgo identificada y sin una obstrucción ateromatosa significativa de las arterias del territorio infartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las causas de ESUS son variadas y se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes requeridos para este diagnóstico están dirigidos a confirmar un infarto cerebral con características compatibles con embolia (no lacunar) por medio de una tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral. Además, se deben descartar causas de cardioembolia, principalmente fibrilación auricular y trombo intraventricular (electrocardiograma, Holter y Doppler cardiaco) y obstrucción ateromatosa significativa de las arterias del territorio infartado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de este subtipo de ACV parece variar en el mundo, probablemente por características de la población y de la extensión de los protocolos diagnósticos. En nuestro medio se ha reportado alta frecuencia de ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico de ESUS</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagnóstico de ESUS debe descartarse el origen cardioembólico de alto riesgo (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., fibrilación auricular), estenosis ateromatosas de los vasos de cuello o intracerebrales del territorio infartado y los ACV lacunares.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje gradual para el diagnóstico de ESUS consiste en (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia de infarto cerebral en la neuroimagen que confirma el diagnóstico de ACV isquémico y excluir el ACV lacunar basándose en la topografía del infarto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluir el origen cardioembólico de alto riesgo con ECG y monitorización Holter para detectar fibrilación auricular y con ecocardiografía para descartar trombo intraventricular o valvulopatía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de una imagen vascular (angiotomografía, angiorresonancia o ultrasonido) se debería excluir la ateromatosis obstructiva de vasos cervicales o intracerebrales del territorio infartado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluir otras causas poco frecuentes de ACV isquémico como las arteritis, disección arterial, síndrome de vasoconstricción cerebral.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilación auricular paroxística oculta puede ser detectada en un 10-20% de los pacientes con ACV criptogénico, pero muchos de estos episodios duran segundos o pocos minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Existe poca evidencia que ayude a definir qué duración es requerida para incrementar el riesgo de ACV isquémico y por lo tanto requerir anticoagulación. No hay un consenso global sobre la duración de la monitorización electrocardiográfica luego del ACV isquémico para excluir la fibrilación auricular. Las recomendaciones en las guías han sido escasas sobre este tema. Estas recomiendan la monitorización por Holter cardiaco por al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h luego del ACV isquémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspectos clínicos de los pacientes con ESUS</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos aportados por el ESUS <span class="elsevierStyleItalic">Global Registry</span> indican que los pacientes con ESUS son relativamente jóvenes con accidentes cerebrovasculares leves. La terapia antiplaquetaria fue la terapia antitrombótica estándar para la prevención secundaria del ACV en todas las regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ACV isquémico recurrente / TIA y muerte en ESUS puede estratificarse por las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc. En comparación con el grupo de bajo riesgo, los pacientes en el grupo de alto riesgo CHA2DS2-VASc tienen un riesgo mayor de recidiva de ACV/TIA y muerte de 3 a 13 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad, pero no el sexo, es un fuerte predictor de recurrencia y muerte en el ESUS. El riesgo es de 3 a 8 veces mayor en los pacientes mayores de 80 años en comparación con los menores de 60 años, respectivamente. La distribución por edades en los ensayos en curso de ESUS puede influir potencialmente en su poder para detectar una asociación significativa de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muestra transversal del ESUS <span class="elsevierStyleItalic">Global Registry</span> muestra una frecuencia elevada de detección de fibrilación auricular en todo el mundo. El rendimiento de la monitorización del ritmo cardiaco convencional de corta duración es relativamente bajo. Los pacientes con ACV asociado a fibrilación auricular fueron típicamente personas de edad avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) y más frecuentemente mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Terapéutica antitrombótica en pacientes con ESUS</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio WARSS <span class="elsevierStyleItalic">(Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study)</span> incluyó pacientes con ACV isquémico reciente y aleatorizó la estrategia antitrombótica en aspirina 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vs. warfarina a dosis bajas (media de RIN 1,9). Para el subgrupo de pacientes con ACV criptogénico (576 pacientes, 26%), el objetivo primario, que consistía en ACV isquémico recurrente o muerte, ocurrió en un 15% del grupo warfarina vs. un 16,5% del grupo aspirina durante 2 años de seguimiento (HR: 0-92; IC 95%: 0,6-1,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. De los 388 pacientes con diagnóstico de ACV criptogénico en quienes la tomografía computarizada mostraba topografía embólica (no lacunar, cortical o cerebelosa, o infartos en diferentes territorios vasculares) el ACV isquémico recurrente o muerte en 2 años de seguimiento fue del 12% con warfarina vs. el 18% con aspirina (HR: 0-66; IC 95%: 0,4-1,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los datos aportados por este subgrupo del WARSS apoyan el concepto de que la anticoagulación podría ser más eficaz que la aspirina en pacientes con ACV isquémico criptogénico no lacunar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con riesgo cardioembólico elevado, los estudios aleatorizados demuestran que la anticoagulación reduce el riesgo embólico comparado con antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. La fibrilación auricular es la causa más frecuente de ACV isquémico de origen cardiembólico, debido a su elevada prevalencia en la población general. El riesgo medio anual de ACV en pacientes con fibrilación auricular es de un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de riesgo más utilizados y recomendados son el CHADS2 y el CHADS2VASC2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El CHADS2 es útil para cuantificar el riesgo de ACV en pacientes con fibrilación auricular y riesgo de embolia y en base a ello seleccionar la terapéutica antitrombótica. Esta escala parece ser útil también en pacientes con ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación con warfarina reduce la frecuencia de ACV isquémico en pacientes con disfunción ventricular izquierda sin fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Los anticoagulantes orales directos (AODS) apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán son igual o más eficaces que la warfarina para prevenir el riesgo de ACV isquémicos en pacientes con fibrilación auricular con un riesgo sustancialmente menor de sangrado cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista del mecanismo común de tromboembolismo, es razonable la hipótesis de que la anticoagulación podría reducir el riesgo de recurrencia de ACV isquémico más eficazmente que la antiagregación en pacientes con ESUS.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios aleatorizados sobre prevención secundaria del ACV isquémico que comparan warfarina con antiagregantes en pacientes con ACV isquémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, las tendencias hacia la reducción de la isquemia cerebral fueron compensadas por el aumento del sangrado tanto intracraneal como extracraneal. Los pacientes con diagnóstico de ESUS podrían beneficiarse con los anticoagulantes, dado su mecanismo embólico. Los AODS han reducido considerablemente los riesgos de hemorragia intracraneal en comparación con la anticoagulación con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Además, el riesgo de hemorragia extracraneal con algunos de los AODS parece ser más baja que con warfarina o acenocumarol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, en términos de beneficio clínico, teniendo en cuenta la combinación de ACV isquémico y hemorragia mayor (en particular hemorragia intracraneal), los AODS podrían ofrecer un beneficio neto importante en pacientes con ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se están realizando estudios multicéntricos que evalúan la estrategia anticoagulante con AODS vs. antiagregación con aspirina en pacientes con ACV criptogénico que cumplen con los criterios de ESUS (NAVIGATE-ESUS, RE-SPECT ESUS, ATTICUS-ESUS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo de ACV llamado ESUS constituye una nueva construcción clínica definida como ACV isquémicos embólicos (no lacunares) sin una causa cardioembólica identificada y sin una obstrucción ateromatosa sustancial de las arterias del territorio infartado.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios diagnósticos demuestran la variedad de orígenes potencialmente embolígenos que podrían causar ESUS. En el paciente individual, la asociación causal con el ACV puede ser difícil de probar, ya que en ocasiones más de una etiología está presente en el mismo individuo.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo subyacente dominante del ESUS es la embolia de origen no establecido. No debemos considerar al ESUS como un diagnóstico de exclusión, sino un diagnóstico basado en el hallazgo imagenológico de un infarto no lacunar en ausencia de aterosclerosis oclusiva proximal o elevado riesgo de origen cardioembólico, como la fibrilación auricular o el trombo intraventricular.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Será necesario evaluar los resultados de los estudios aleatorizados en curso que comparan la anticoagulación con la antiagregación en prevención secundaria de pacientes con ESUS.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1025116" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec982912" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1025117" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec982913" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición de embolic stroke of unknown source" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico de ESUS" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aspectos clínicos de los pacientes con ESUS" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Terapéutica antitrombótica en pacientes con ESUS" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-15" "fechaAceptado" => "2017-11-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec982912" "palabras" => array:5 [ 0 => "ACV isquémico" 1 => "ACV embólico" 2 => "ESUS" 3 => "Infarto cerebral" 4 => "Anticoagulación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec982913" "palabras" => array:5 [ 0 => "Stroke" 1 => "ESUS" 2 => "Cryptogenic stroke" 3 => "Embolic stroke" 4 => "Anticoagulation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de los avances en nuestra comprensión del accidente cerebrovascular isquémico, los accidentes cerebrovasculares criptogénicos siguen siendo un reto diagnóstico y terapéutico. El accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS) es causado por enfermedad embólica y está asociado con un elevado riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes y lesiones isquémicas cerebrales clínicamente silenciosas. La prevención secundaria óptima del ESUS no está establecida. El tratamiento estándar actual en estos pacientes es el ácido acetilsalicílico, a pesar de la alta prevalencia de fibrilación auricular paroxística aún no detectada y otras potenciales etiologías embólicas. El riesgo de mortalidad a largo plazo en el ESUS es menor en comparación con los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos, a pesar de poseer tasas similares de recurrencia. El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es mayor en el ESUS que en los accidentes cerebrovasculares no cardioembólicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite many advances in our understanding of ischemic stroke, cryptogenic strokes remain as a diagnostic and therapeutic challenge. Embolic stroke of unknown source (ESUS) is caused by embolic disease and associated with an elevated risk of recurrent ischemic strokes and clinically silent cerebral ischemic lesions. Optimal secondary prevention of ESUS is not established. The current standard in these patients is acetylsalicylic acid, despite high prevalence of yet undetected paroxysmal atrial fibrillation and other potential embolic etiologies. Long-term mortality risk in ESUS is lower compared with cardioembolic strokes, despite similar rates of recurrence and composite cardiovascular end point. Recurrent stroke risk is higher in ESUS than in noncardioembolic strokes.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 1671 "Tamanyo" => 67822 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de los subtipos de accidente cerebrovascular isquémico según la clasificación TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Hart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Valvular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valvulopatía mixomatosa con prolapso mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcificación del anillo mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis valvular aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcificación del anillo valvular aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Arritmias supraventriculares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodios de taquicardia auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estasis sanguínea con reducción del flujo o ecodensidades espontáneas dentro de la orejuela auricular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anormalidades en la estructura auricular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurisma del septum auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Red de Chiari \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrilación auricular paroxística oculta</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cáncer</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocarditis trombótica no bacteriana oculta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Émbolo tumoral asociado a cáncer oculto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Embolia aterotrombótica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placas en cayado aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placas ulceradas no estenosantes en vasos cervicales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Embolia paradojal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Foramen oval permeable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anomalías del septum auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fístula arteriovenosa pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1742959.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Potenciales causas de accidente cerebrovascular embólico</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACV isquémico (no lacunar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>) en tomografía o resonancia cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de estenosis arterial superior al 50% de vasos cervicales o intracraneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de origen cardioembólico de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de otra causa específica de ACV (arteritis, disección, migraña/vasoespasmo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1742960.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">ACV lacunar se define como infarto subcortical o de arterias perforantes menor de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en estudios de neuroimágenes.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Fibrilación auricular, trombo intracardiaco, válvula protésica, mixoma auricular, estenosis mitral severa, disfunción ventricular severa (FEY <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%), endocarditis infecciosa.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Fuente: Hart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos para ACV embólico de origen indeterminado (ESUS)</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tomografía o resonancia cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electrocardiograma de 12 derivaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Telemetría cardiaca con detección automática de ritmo cardiaco por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imagen vascular de la arteria involucrada en el territorio del ACV isquémico (ultrasonografía, angiorresonancia, angiotomografía o angiografía digital) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1742958.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">No es necesaria la evaluación del cayado aórtico. Los estudios de trombofilias solo serán necesarios si existe una historia familiar o si la clínica actual lo amerita.Fuente: Hart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Métodos diagnósticos para detección de ACV embólico de origen indeterminado (ESUS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The World Health Report, 2000. Health systems: Improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000 [consultado Ene 2017]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/whr/2000/en/">http://www.who.int/whr/2000/en/</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. Global burden of diseased deaths, years of life lost and years lost due to disability [consultado Ene 2017]. Disponible en: http://www.who.int/ghodata/?vid¼72063" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification of subtype of acute ischemic stroke, Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.P. Adams Jr." 1 => "B.H. Bendixen" 2 => "L.J. Kappelle" 3 => "J. Biller" 4 => "B.B. Love" 5 => "D.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 233 | 19 | 252 |
| 2024 Octubre | 1924 | 91 | 2015 |
| 2024 Septiembre | 1708 | 73 | 1781 |
| 2024 Agosto | 1349 | 81 | 1430 |
| 2024 Julio | 1216 | 73 | 1289 |
| 2024 Junio | 1058 | 65 | 1123 |
| 2024 Mayo | 1237 | 71 | 1308 |
| 2024 Abril | 1087 | 65 | 1152 |
| 2024 Marzo | 1144 | 83 | 1227 |
| 2024 Febrero | 1135 | 59 | 1194 |
| 2024 Enero | 1183 | 50 | 1233 |
| 2023 Diciembre | 957 | 53 | 1010 |
| 2023 Noviembre | 1326 | 67 | 1393 |
| 2023 Octubre | 1433 | 57 | 1490 |
| 2023 Septiembre | 1219 | 57 | 1276 |
| 2023 Agosto | 1118 | 47 | 1165 |
| 2023 Julio | 1022 | 81 | 1103 |
| 2023 Junio | 1242 | 76 | 1318 |
| 2023 Mayo | 1221 | 92 | 1313 |
| 2023 Abril | 916 | 36 | 952 |
| 2023 Marzo | 948 | 65 | 1013 |
| 2023 Febrero | 872 | 48 | 920 |
| 2023 Enero | 675 | 36 | 711 |
| 2022 Diciembre | 505 | 80 | 585 |
| 2022 Noviembre | 1212 | 124 | 1336 |
| 2022 Octubre | 1028 | 95 | 1123 |
| 2022 Septiembre | 904 | 66 | 970 |
| 2022 Agosto | 702 | 58 | 760 |
| 2022 Julio | 539 | 79 | 618 |
| 2022 Junio | 559 | 74 | 633 |
| 2022 Mayo | 530 | 55 | 585 |
| 2022 Abril | 613 | 79 | 692 |
| 2022 Marzo | 566 | 67 | 633 |
| 2022 Febrero | 525 | 60 | 585 |
| 2022 Enero | 494 | 60 | 554 |
| 2021 Diciembre | 423 | 78 | 501 |
| 2021 Noviembre | 624 | 80 | 704 |
| 2021 Octubre | 589 | 93 | 682 |
| 2021 Septiembre | 604 | 72 | 676 |
| 2021 Agosto | 574 | 72 | 646 |
| 2021 Julio | 581 | 50 | 631 |
| 2021 Junio | 523 | 57 | 580 |
| 2021 Mayo | 670 | 81 | 751 |
| 2021 Abril | 1070 | 85 | 1155 |
| 2021 Marzo | 573 | 106 | 679 |
| 2021 Febrero | 497 | 82 | 579 |
| 2021 Enero | 370 | 60 | 430 |
| 2020 Diciembre | 494 | 62 | 556 |
| 2020 Noviembre | 608 | 94 | 702 |
| 2020 Octubre | 534 | 75 | 609 |
| 2020 Septiembre | 591 | 55 | 646 |
| 2020 Agosto | 560 | 80 | 640 |
| 2020 Julio | 503 | 90 | 593 |
| 2020 Junio | 570 | 83 | 653 |
| 2020 Mayo | 740 | 109 | 849 |
| 2020 Abril | 675 | 77 | 752 |
| 2020 Marzo | 728 | 70 | 798 |
| 2020 Febrero | 627 | 74 | 701 |
| 2020 Enero | 498 | 91 | 589 |
| 2019 Diciembre | 410 | 45 | 455 |
| 2019 Noviembre | 662 | 68 | 730 |
| 2019 Octubre | 1017 | 114 | 1131 |
| 2019 Septiembre | 806 | 133 | 939 |
| 2019 Agosto | 583 | 82 | 665 |
| 2019 Julio | 641 | 86 | 727 |
| 2019 Junio | 671 | 124 | 795 |
| 2019 Mayo | 784 | 135 | 919 |
| 2019 Abril | 662 | 110 | 772 |
| 2019 Marzo | 464 | 81 | 545 |
| 2019 Febrero | 345 | 54 | 399 |
| 2019 Enero | 258 | 35 | 293 |
| 2018 Diciembre | 364 | 52 | 416 |
| 2018 Noviembre | 507 | 62 | 569 |
| 2018 Octubre | 633 | 68 | 701 |
| 2018 Septiembre | 485 | 43 | 528 |
| 2018 Agosto | 379 | 9 | 388 |
| 2018 Julio | 332 | 14 | 346 |
| 2018 Junio | 299 | 9 | 308 |
| 2018 Mayo | 169 | 19 | 188 |
| 2018 Abril | 0 | 17 | 17 |
| 2018 Marzo | 1 | 19 | 20 |
| 2018 Febrero | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Enero | 4 | 9 | 13 |
| 2017 Diciembre | 2 | 6 | 8 |
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