La cefalea es un efecto adverso descrito con diversos fármacos biológicos utilizados en la artritis reumatoide. Más concretamente, se ha descrito como un efecto adverso frecuente en las fichas técnicas de abatacept1, proteína de fusión recombinante humana que bloquea la activación de linfocitos T, y de certolizumab pegol2, fragmento Fab’ de un anticuerpo humanizado recombinante contra TNFα y conjugado con polietilenglicol.
Se presenta el caso de una mujer de 69 años que consultó en una unidad de cefaleas por agravamiento de una cefalea tensional de base, presentando en el momento de la consulta cefalea temporal derecha, opresiva, de intensidad moderada-grave y frecuencia diaria. No presentaba náuseas, vómitos, fotofobia, ni sonofobia y no empeoraba con los movimientos. Entre los antecedentes de la paciente, destacaban asma, tratada con salmeterol y fluticasona, artritis reumatoide seronegativa y cefalea tensional de intensidad leve con episodios bien controlados con analgesia a demanda. Cinco días antes, la paciente había comenzado el tratamiento con abatacept 750mg en perfusión intravenosa, lo que relacionó con el agravamiento de la cefalea. Previamente había recibido tratamiento para la artritis con hidroxicloroquina, metotrexato, leflunomida, rituximab, etanercept, adalimumab y tocilizumab, retirados por intolerancia o ineficacia.
La exploración neurológica fue estrictamente normal, sin datos de focalidad, fondo de ojo y marcha normales y sin datos patológicos en la palpación cefálica. Se realizó TC craneal, analítica de sangre y RM cerebral que no mostraron patología. Se diagnosticó de cefalea de características tensional y secundaria a infusión de abatacept, iniciándose amitriptilina sin respuesta terapéutica tras 4 meses de tratamiento.
Ante la relación temporal entre el agravamiento de la cefalea y la infusión del fármaco biológico, se acordó con la paciente retirar abatacept durante 3 meses y reintroducirlo posteriormente por vía subcutánea. Tras la suspensión, la paciente presentó una clara mejoría de la cefalea, pudiéndose controlar con pregabalina, que la paciente tomaba para el control del dolor asociado a la artritis reumatoide, a dosis de 75mg cada 12h, disminuyendo la intensidad de los episodios a leve y la frecuencia a menos de 2 días al mes, no interfiriendo la cefalea con las actividades habituales de la paciente. Al reintroducir el fármaco biológico por vía subcutánea 3 meses después, se reactivó la cefalea, por lo que se decidió suspenderlo definitivamente y mantener actitud expectante en relación con su patología reumatológica.
Ante un nuevo agravamiento de la artritis reumatoide, 3 meses después, se inició tratamiento con golimumab con buena respuesta terapéutica y sin repercusión en la cefalea, que hubo de suspenderse un año después por pérdida de hasta 7kg de peso y alopecia. Posteriormente se inició tratamiento con certolizumab pegol, que tuvo que suspenderse al continuar la pérdida de peso, rubicundez facial, palpitaciones y reactivación de la cefalea con características muy similares a la presentada con el abatacept. Tras la suspensión se produjo de nuevo mejoría en la cefalea.
Tras 8 meses sin tratamiento, después de un nuevo empeoramiento articular, y agotado el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de su artritis reumatoide, se decidió desde reumatología reiniciar el tratamiento con abatacept, con el cual se obtuvo buena respuesta pero un empeoramiento de la cefalea, a pesar de haberse ensayado un aumento de la dosis de pregabalina a 225mg diarios, escitalopram, mirtazapina y lacosamida.
La cefalea asociada a la artritis reumatoide es una entidad que se presenta con cierta frecuencia, tanto como síntoma de inicio3 como asociada a patología osteoarticular, secundaria a espondiloartrosis cervical y subluxaciones de la articulación atloaxoidea4. Como ocurre con otros fármacos biológicos5, también se ha descrito la aparición de cefaleas con fármacos modificadores de la artritis reumatoide. Así, se ha observado una elevada incidencia de cefaleas con abatacept6-8, y con certolizumab pegol9, en ambos casos leves y a menudo en relación con reacciones en el momento de la infusión.
Presentamos el caso de una paciente con artritis reumatoide que presenta una cefalea en clara relación temporal con el uso de dos fármacos modificadores de la enfermedad, que mejora al retirar los fármacos y reproduce los síntomas al volver a introducirlos, con características de farmacorresistencia, que han condicionado el enfoque terapéutico de la artritis y un empeoramiento en su calidad de vida por el mal control clínico obtenido. Estos fármacos no comparten estructura, siendo el primero una proteína recombinante y el otro una fracción variable de un anticuerpo monoclonal humanizado. Tampoco comparten diana farmacológica, actuando uno sobre los linfocitos T1 y el otro sobre el TNFα2, producido fundamentalmente por macrófagos.
En conclusión, la cefalea secundaria al uso de agentes biológicos es una entidad bien descrita, que suele ser leve y en relación con la infusión de la medicación. Aquí presentamos un caso de una cefalea tensional y cefalea secundaria atribuible a una sustancia, concretamente 2 fármacos biológicos (punto 8 de la 3.a edición de la clasificación de cefaleas de la IHS10), cronificada y refractaria al tratamiento farmacológico y con un importante impacto en la calidad de vida de la paciente. La existencia de este posible efecto adverso ha de conocerse para tenerlo en cuenta cuando se diagnostique la aparición o empeoramiento de una cefalea de base en pacientes con enfermedades inflamatorias/autoinmunes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Comprender el porqué fármacos biológicos, que tienen en común ser estructuras proteicas complejas que afectan a funciones relacionadas con el sistema inmune, generan cefaleas en determinados pacientes es algo que ha de ser tenido en cuenta a la hora de diseñar nuevos estudios con estos medicamentos.
