La asociación de miastenia gravis (MG) y esclerosis lateral amiotrófica (ELA) (síndrome overlap) no es frecuente en la práctica clínica. La evidencia disponible sugiere un efecto protector de la terapia inmunomoduladora en fases iniciales de enfermedad de la motoneurona (ENM)1,2. Presentamos 3 casos de síndrome overlap cuyas características se resumen en la tabla 1.
Características demográficas y clínicas de los pacientes
| Paciente | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| Género | M | M | F |
| Edad de inicio de la clínica (años) | 52 | 77 | 73 |
| Clínica inicial | Ptosis/diplopía/disfagia | Diplopía/disfagia | Diplopía/disfagia |
| T.° de evolución hasta el inicio de los síntomas ENM | 6-8 meses | 10-12 meses | 5 meses |
| T.° de evolución hasta dx síndrome overlap | 24 meses | 15 meses | 7 meses |
| AC anti-RACA | 0,74 | >20 | 7,6 |
| AC anti-MuSK | Negativos | Negativos | Negativos |
| TC mediastino | Timo normal | Timo normal | Timo normal |
AC anti-MuSK: anticuerpos frente a la molécula tirosincinasa muscular específica; AC anti-RACA: anticuerpos anti-receptor de acetilcolina; dx: diagnóstico; ENM: enfermedad de neurona motora; F: femenino; M: masculino; T.°: tiempo; TC: tomografía computarizada.
Varón de 52 años con cuadro clínico inicial de ptosis bilateral, diplopía y disfagia que asocia, 6-8 meses después, paresia braquial izquierda con atrofia tenar, hiperreflexia global e incremento del reflejo mentoniano. En la estimulación repetitiva a 3Hz se obtuvo un decremento >10% del quinto potencial en separador del quinto dedo. La titulación de los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AC anti-RACA) fue de 0,74 (positividad >0,7) que se mantuvo en determinaciones posteriores. La presencia de fasciculaciones y potenciales de denervación en la electromiografía (EMG) se objetivó 4 meses después de la valoración inicial. A los 24 meses el paciente cumplía criterios de MG grado IIB3 y diagnóstico de ELA definitivo según criterios de El Escorial4.
Caso 2Varón de 77 años que comienza con disfonía y disfagia neurógena con fatigabilidad. Inicialmente fue diagnosticado de MG grado IIB con AC anti-RACA>20 y estimulación repetitiva a 3Hz en separador del quinto dedo con decremento >10% del quinto potencial. Tras iniciarse tratamiento con piridostigmina y prednisona oral con buena respuesta clínica, asocia 15 meses después atrofia de ambas cinturas, cuádriceps derecho, exacerbación de la clínica bulbar e hiperreflexia. En la EMG se objetivaron fasciculaciones y potenciales de denervación en deltoides, gemelo interno izquierdo, lingual y vasto izquierdo.
Caso 3Mujer de 73 años con disfonía y disfagia neurógena, fatigabilidad y disnea de esfuerzo de instauración progresiva en los últimos 2 meses. La estimulación repetitiva a 3Hz a nivel facial y en accesorio espinal demuestra decremento >10% del quinto potencial. Títulos de AC anti-RACA: 7,6. Tras el diagnóstico de MG grado IIB3 se inicia tratamiento combinado con piridostigmina y prednisona. Cinco meses después del inicio, la paciente asocia anartria. En la EMG se objetiva actividad de denervación con fasciculaciones en masetero, lingual, primer interóseo derecho, separador del quinto dedo y vasto externo. La evolución clínica posterior, la ausencia de respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas y plasmaféresis, así como los hallazgos del estudio neurofisiológico confirman el diagnóstico de ELA definitivo4.
DiscusiónEl síndrome overlap es infrecuente. Se han comunicado 28 casos en la literatura1,5 y en nuestra serie representa el 2%. En ambos procesos subyace un mecanismo patogénico inmunomediado6,7. Se ha descrito un descenso de las células T reguladoras CD4+FOXP3 (conocidas como tregs)8, cuyos niveles se relacionan con la progresión de la ELA, y una alteración en la síntesis de óxido nítrico9. Se ha documentado también la posibilidad de que la afectación del músculo y de la unión neuromuscular (UNM) sean ya evidentes en la fase inicial de la ELA6,10,11.
Mulder et al.12 describen un decremento en el potencial de acción en pacientes con ELA, que varía en función del músculo explorado13. Así, Wang et al.14 observaron en el 43% de los pacientes con ELA y en el 70% de aquellos con MG un decremento superior al 10%. Este hallazgo se asociaba con la progresión de la enfermedad, y predominaba en músculos proximales (frecuentemente trapecio) en los primeros, a diferencia de la mayor afectación de la musculatura distal en MG.
Cuando ambas entidades coexisten, la sintomatología miasténica es preferentemente ocular y bulbar. En estos casos debe plantearse un tratamiento inmunomodulador como opción diagnóstica y terapéutica1. Por otro lado, se han descrito títulos de AC anti-RACA positivos hasta en el 5% de pacientes con ELA. Si bien la razón se desconoce, posiblemente se relacione con la afectación precoz de la UNM, que podría también justificar la mayor presencia de AC frente a la proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteína de baja densidad (AC anti-LRP4) en esta entidad1. Okuyama et al.15 encontraron títulos más elevados en pacientes con ELA en periodos de mayor agresividad de la enfermedad y más reducidos en fases de estabilidad clínica.
Concluimos, por tanto, que si bien la evidencia disponible sugiere que el tratamiento precoz de los síntomas de afectación de la UNM en pacientes con ELA mejora la supervivencia, el diagnóstico de síndrome overlap debe plantearse solo cuando se observen signos y síntomas de ENM asociados a clínica sugestiva de afectación de la UNM (preferiblemente ocular y/o bulbar) o positividad de AC anti-RACA, anti-MuSK o anti LRP10 y respuesta a inhibidores de la acetilcolinesterasa1.
