En la Comunidad de Madrid se ha desarrollado un nuevo sistema de libertad de elección de área sanitaria, que puede suponer un cambio en la asistencia sanitaria neurológica y su gestión. El objetivo de este estudio fue analizar las primeras visitas de Neurología general atendidas en un área sanitaria de Madrid, teniendo en cuenta el área sanitaria de procedencia del paciente.
MétodosEstudio observacional, prospectivo, de una cohorte de primeras visitas de neurología ambulatoria realizadas entre el 16 de septiembre del 2013 y el 16 de enero del 2014.
ResultadosSe incluyó a 1.109 pacientes (63,8% mujeres, edad media 55,2±20,5 años). Las categorías diagnósticas más frecuentes fueron cefalea periódica, trastornos cognitivos y patología neuromuscular. El 1,1% se consideró patología no neurológica. El tiempo medio de demora fue de 7,2 ± 5,1 días. El 73,8% perteneció a la propia área sanitaria del hospital, mientras que el 26,2% procedió de otra área por libertad de elección. De estos, el 59,5% acudió por excelencia, mientras que el 39,7% por una menor demora. Los pacientes que acudieron por libre elección tuvieron una edad media menor (50,7 vs. 57,3 años; p<0,0001) y una menor tasa de altas en la primera visita (16,4% vs. 30,1%; p<0,0001).
ConclusiónEl modelo de libre elección de la asistencia neurológica implica un cambio relevante en la gestión sanitaria. La búsqueda de centros a los que se atribuye mayor excelencia y con menor demora son motivos para la libertad de elección, asociándose los pacientes de otra área a una mayor complejidad.
A new model permitting free choice of hospital has been introduced in the Region of Madrid. This may result in changes in how outpatient neurological care is provided and managed. The purpose of this study is to analyse initial visits to a general neurology department in the Region of Madrid and record the health district corresponding to each patient's residence.
MethodsObservational and prospective study of a cohort of patients making initial outpatient visits to a neurology department between 16 September 2013 and 16 January 2014.
ResultsThe study included 1109 patients (63.8% women, mean age 55.2±20.5). The most frequent diagnostic groups were periodic headache, cognitive disorders, and neuromuscular diseases. Non-neurological diseases were diagnosed in 1.1% of the cases. The mean time of delay was 7.2±5.1 days. Residents within the hospital's health district made up 73.8% of the total, while 26.2% chose a hospital outside of the health district corresponding to their residences. In the latter group, 59.5% made the choice based on the level of care offered, while 39.7% changed hospitals due to shorter times to consultation. The patients who came from another health district were younger (50.7 vs 57.3, P<.0001) and had a lower rate of discharges on the first visit (16.4% vs 30.1%, P<.0001).
ConclusionThe model of free choice of hospital delivers significant changes in healthcare management and organisation. Reasons given for choosing another hospital are more ample experience and shorter delays with respect to the home district hospital. Management of patients from outside the health district is associated with greater complexity.
En los últimos años se ha producido un importante desarrollo de la asistencia neurológica de área o extrahospitalaria1–4. El aumento en la frecuencia de las enfermedades neurológicas, de su repercusión sociosanitaria, así como el mayor conocimiento de las mismas, han supuesto una mayor demanda de consultas neurológicas5. En España, la Ley General de Sanidad de 1986 estableció la creación de áreas de salud como las estructuras fundamentales del sistema sanitario, tanto en el ámbito de la atención primaria (AP) como de la atención especializada6. Desde entonces, se han realizado varios estudios acerca de la asistencia neurológica ambulatoria en diferentes regiones del país7–22. Estos estudios tienen por objetivo ser la base para mejorar la planificación y atención sanitarias23,24.
En la Comunidad de Madrid, desde el año 2010 se ha desarrollado un sistema de libertad de elección de médicos y hospital, que incluye la atención sanitaria especializada y se conoce como área única para la Comunidad de Madrid25–27. Esto supone un cambio importante respecto a la situación previa establecida por la Ley General de Sanidad y establece un nuevo modelo en que el paciente puede solicitar la atención por un especialista o un servicio de otra área en caso de que así lo demande, lo que a su vez puede implicar modificaciones importantes en la planificación sanitaria. Este hecho puede suponer un cambio de escenario para la atención neurológica ambulatoria, con trascendencia para la gestión sanitaria.
El objetivo de este estudio fue analizar las primeras visitas de Neurología atendidas en un área sanitaria de Madrid, obteniendo información demográfica, diagnóstica y asistencial, teniendo en cuenta la procedencia del paciente desde la misma área sanitaria en que se realiza el estudio o desde otra área a través del sistema de libertad de elección.
Material y métodosEn la Comunidad de Madrid la asistencia sanitaria especializada de neurología está distribuida en 27 distritos de salud, que equivaldrían a las áreas sanitarias que existían previamente. Cada área sanitaria depende de un hospital, realizándose dicha asistencia en el propio hospital o en centros de especialidades.
En el área 7 la asistencia neurológica ambulatoria depende del Hospital Clínico San Carlos y se realiza en el propio hospital, en el Centro de Especialidades «Modesto Lafuente» y en el Centro de Especialidades «Avenida Portugal». Durante el año 2013, se ha atendido a 38.214 pacientes, de los cuales 6.311 han sido primeras visitas de Neurología general procedentes de asistencia primaria, y de ellos 1.063 a través de la libre elección (LE) de centro. El resto de los pacientes atendidos lo fueron en la Neurología especial que incluye unidades específicas.
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de una cohorte de las primeras visitas de asistencia ambulatoria de Neurología general realizadas de forma consecutiva entre el 16 de septiembre del 2013 y el 16 de enero del 2014. Se recogieron datos de todos los pacientes atendidos en este periodo en la consulta de 3 neurólogos, en el Hospital Clínico San Carlos (JAM, JM) y en el Centro de Especialidades «Modesto Lafuente» (JAM, RG). Se registraron las siguientes variables demográficas y clínicas: edad, sexo, y categoría diagnóstica. Entre las categorías diagnósticas, se incluyeron las siguientes: cefalea periódica; cefalea aguda; trastorno cognitivo; parkinsonismo; temblor (excluyendo parkinsonismo); otros trastornos del movimiento; crisis, síncope y epilepsia; ictus y otras enfermedades vasculares cerebrales; esclerosis múltiple; patología neurooftalmológica; dolor neuropático; patología discal y lumbar; patología neuromuscular; mareo, inestabilidad y vértigo; tumores cerebrales; facomatosis, malformaciones y consultas genéticas; síntomas neurológicos inespecíficos; trastornos psiquiátricos; causas administrativas, y patología no neurológica.
Asimismo, se recogieron las siguientes variables de carácter asistencial:
- –
El tiempo de demora, definido como el número de días transcurridos desde que el paciente es derivado hasta la fecha de visita en la consulta de Neurología, contabilizando también días no laborables. Para esto se tuvieron en cuenta el día en que el paciente fue valorado por el médico de AP o especialista que deriva al paciente, así como el día en que fue dado de alta de urgencias o del hospital.
- –
La procedencia asistencial del paciente, es decir, AP, especializada, hospitalización o urgencias.
- –
El área sanitaria de procedencia del paciente. Se registró si el paciente acudía a través del sistema de LE, o bien pertenecía a la misma área sanitaria del Hospital Clínico; en caso de que el paciente acudiera de otra área, se preguntó al paciente la motivación de haber solicitado la LE, esto es, por excelencia, por demora o por ambos motivos.
- –
Si el paciente estaba en seguimiento por el Servicio de Neurología.
- –
Si el paciente acudía para valoración de una segunda opinión tras haber sido evaluado por el mismo motivo en la atención sanitaria privada.
- –
Y, por último, el destino del paciente, que incluye la posibilidad de derivación a una unidad específica dentro del propio servicio, derivación a urgencias, solicitud de prueba, derivación a otra especialidad o alta.
Los resultados fueron analizados utilizando el paquete estadístico IBM® SPSS® Statistics versión 20.0 para Mac. Los datos se representan como media ± desviación estándar y frecuencia (porcentaje). Para la comparación de variables cualitativas, se ha utilizado el test de la chi cuadrado y la prueba de la t para muestras independientes para la comparación de variables cualitativas y cuantitativas.
ResultadosSe incluyó a 1.109 pacientes, con una edad media de 55,2±20,5 años, 707 (63,8%) de ellos mujeres. La edad media de varones fue de 55,6±20,6 años y la de las mujeres 55,1±20,5 años (p=0,689). En la figura 1 se muestra la distribución de la muestra por grupos de edad. Noventa pacientes (8,1%) no se presentaron a la consulta.
Entre los pacientes que acudieron, las categorías diagnósticas más frecuentes fueron: cefalea periódica (197; 19,3%), trastorno cognitivo (148; 14,5%), patología neuromuscular (115; 11,3%), mareo, inestabilidad o vértigo (93; 9,1%), crisis, síncope y epilepsia (83; 8,1%), así como cefalea aguda (64; 6,3%). El resto de los motivos de consulta se muestran en la tabla 1. En 12 casos (1,1%) se consideró patología no neurológica. La categoría diagnóstica fue diferente según la edad de los pacientes, como puede observarse en la figura 2.
Categorías diagnósticas en la muestra
| Cefalea periódica | 197 (19,3%) |
| Trastorno cognitivo | 148 (14,5%) |
| Neuromuscular | 115 (11,3%) |
| Mareo, inestabilidad o vértigo | 93 (9,1%) |
| Epilepsia, crisis o síncope | 83 (8,1%) |
| Cefalea aguda | 64 (6,3%) |
| Patología vascular cerebral | 43 (4,2%) |
| Temblor no parkinsoniano | 39 (3,8%) |
| Lumbociática, patología radicular o discal | 34 (3,3%) |
| Parkinson | 33 (3,2%) |
| Síntoma neurológico inespecífico | 32 (3,1%) |
| Neurooftalmología | 27 (2,6%) |
| Esclerosis múltiple | 22 (2,2%) |
| Otros trastornos del movimiento | 19 (1,9%) |
| Trastornos del sueño | 19 (1,9%) |
| Dolor neuropático | 14 (1,4%) |
| Trastornos psiquiátricos | 14 (1,4%) |
| No neurológico | 12 (1,2%) |
| Administrativo | 4 (0,4%) |
| Neurogenética, malformaciones y facomatosis | 4 (0,4%) |
| Tumores del sistema nervioso | 3 (0,3%) |
El tiempo de demora medio fue de 7,2±5,1 días. Ochocientos ochenta pacientes (86,4%) fueron derivados desde AP, 92 (9,0%) desde atención especializada, 42 (4,1%) desde urgencias y 5 (0,5%) desde hospitalización. Treinta (2,9%) casos acudieron solicitando una segunda opinión tras haber sido atendidos en consultas de ámbito privado. Noventa (8,1%) pacientes no se presentaron a la consulta, mientras que 58 (5,2%) estaban ya en seguimiento en el propio servicio. Respecto al destino de los pacientes atendidos, 271 (26,6%) fueron dados de alta, en 709 (69,5%) se solicitó una revisión o una consulta en una unidad específica del mismo servicio, 32 (3,1%) fueron derivados a otra especialidad y 7 (0,7%) fueron derivados al Servicio de Urgencias. En 313 (30,7%) casos se solicitó una prueba complementaria.
Respecto al área sanitaria, 818 (73,8%) pacientes pertenecían a la propia área del hospital en el total de la muestra. Sin embargo, 291 (26,2%) procedían de otra área sanitaria por LE. De los pacientes que acudieron a la consulta, 262 (25,7%) procedían de LE. En comparación con los pacientes de la propia área sanitaria, los pacientes atendidos por LE mostraron una edad media en años menor (50,7 ± 20,2 LE vs. 57,3 ± 20,3 AP; p=<0,0001) y una tendencia a una menor prevalencia de mujeres (59,7% LE vs. 65,5% AP de mujeres; p=0,082). Hubo una mayor procedencia de especializada y urgencias en el grupo de LE (80,5% procede de primaria en los casos de LE, 88,4% en el otro grupo; 13,7% procede de especializada en LE vs. 7,4% en AP, y 5,0% procede de urgencias en LE vs. 3,8% en AP; p=0,011). La tasa de pacientes no presentados a la consulta también fue similar (10% LE vs. 7,5% AP, p=0,178) (tabla 2). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en la categoría diagnóstica, así como en el destino de los pacientes (tabla 2).
Factores demográficos y asistenciales según la procedencia desde la misma área u otras áreas sanitarias
| Área Propia | Otras áreas (libre elección) | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 57,3 | 50,7 | <0,0001 |
| Sexo (mujeres), (%) | 496 (65,5%) | 156 (59,5%) | 0,082 |
| Procedencia | |||
| Primaria | 669 (88,4%) | 211 (80,5%) | <0,0001 |
| Especializada | 56 (7,4%) | 36 (13,7%) | |
| Urgencias | 29 (3,8%) | 13 (5,0%) | |
| Hospitalización | 3 (0,4%) | 2 (0,8%) | |
| Seguimiento en el propio servicio | 46 (6,1%) | 10 (3,8%) | 0,167 |
| Segunda opinión de privada | 20 (2,7%) | 10 (3,8%) | 0,334 |
| Tiempo de demora | 7,0±4,7 | 7,8±6,3 | 0,053 |
| Destino | |||
| Alta | 228 (30,1%) | 43 (16,4%) | <0,0001 |
| Revisión | 505 (66,3%) | 262 (79,0%) | |
| Derivación a otra especialidad | 23 (3,0%) | 9 (3,4%) | |
| Derivación a urgencias | 4 (0,5%) | 3 (1,1%) | |
| Solicitud de prueba complementaria | 241 (31,8%) | 73 (27,9%) | 0,230 |
| No presentados | 61 (7,5%) | 29 (10%) | 0,178 |
De los pacientes que acudieron por LE, 156 (59,5%) casos afirmaron haber solicitado la valoración en el hospital en concepto de excelencia, mientras que en 104 (39,7%) casos por una menor demora respecto a su área sanitaria. Dos (0,8%) pacientes afirmaron que los 2 motivos habían influido en la decisión de solicitar la consulta en nuestra área sanitaria. Para sucesivos análisis de comparación entre el grupo de excelencia y de demora, se excluyó a los 2 pacientes que arguyeron ambos motivos. Los resultados de la comparación entre dichos grupos se muestran en la tabla 3 y la figura 3. Asimismo, las categorías diagnósticas fueron diferentes en función de la procedencia de la propia área o de libertad de elección (fig. 4).
Factores demográficos y asistenciales según el motivo de libre elección
| Excelencia (n=156) | Demora (n=104) | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 51,4±19,6 | 49,8±21,3 | 0,555 |
| Sexo (mujeres), (%) | 90 (57,7%) | 65 (62,5%) | 0,439 |
| Procedencia | |||
| Primaria | 114 (73,1%) | 95 (91,3%) | 0,002 |
| Especializada | 29 (18,6%) | 7 (6,7%) | |
| Urgencias | 11 (7,1%) | 2 (1,9%) | |
| Hospitalización | 2 (1,3%) | 0 (0%) | |
| Seguimiento en el propio servicio | 7 (4,5%) | 3 (2,9%) | 0,503 |
| Segunda opinión de privada | 8 (5,2%) | 2 (1,9%) | 0,165 |
| Tiempo de demora | 7,78 | 7,72 | 0,932 |
| Destino | |||
| Alta | 23 (14,7%) | 20 (19,2%) | 0,550 |
| Revisión | 124 (79,5%) | 81 (77,9%) | |
| Derivación a otra especialidad | 7 (4,5%) | 2 (1,9%) | |
| Derivación a urgencias | 2 (1,3%) | 1 (1,0%) | |
| Solicitud de prueba complementaria | 35 (22,4%) | 38 (36,5%) | 0,013 |
La demanda de asistencia sanitaria puede ser cambiante a lo largo del tiempo y puede depender de una serie de factores sociodemográficos, sanitarios, de utilización o económicos24. Su conocimiento es necesario para una adecuada planificación sanitaria28. Diferentes estudios realizados en nuestro país han analizado la actividad de consultas de Neurología ambulatoria, registrando factores demográficos, clínicos y asistenciales. En nuestro estudio, la edad media es similar a las halladas en estudios similares realizados en los últimos años. Esto corrobora que la edad media se ha incrementado respecto a los estudios de finales de 1980 y principios de 1990, pero probablemente se ha estabilizado desde finales de los años 90 y principios de 2000. El porcentaje de mujeres también ha seguido una tendencia similar, estabilizándose en los últimos estudios en torno al 60-63% (tabla 4).
Comparativa de estudios realizados en España
| Primer autor | Pondal Sordo | Baquero | Villagra | Gracia-Naya | Gracia-Naya | Batalla | Morera-Guitart | Huerta-Villanueva | González Menacho | Sempere |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Año de realización | 1986-1987 | 1992-1993 | 1992 | 1993 | 1995 | 1996 | 1996 | 1997 | 1999 | 1999-2000 |
| Lugar | Parla, Madrid | Valencia | Gran Canaria | Zaragoza | Aragón | Baix Llobregat | Marina Alta, Alicante | Tortosa, Tarragona | Baix Camp, Tarragona | Vega Baja, Alicante |
| Periodo estudio (meses) | 18 | 12 | 9 | 3 | 3 | 5 | 12 | 12 | 12 | 24 |
| Visitas | 1.715 | 5.480 | 3.000 | 552 | 3.489 | 592 | 2.919 | 718 | 1.278 | 2.227 |
| Primeras visitas | 1.715 | 2.213 | 1.300 | 552 | 3.489 | 592 | 1.067 | 718 | 1.278 | 2.227 |
| Edad media (años) | 38,4 | 49 | - | 45,1 | 51,5 | 45,1 | 55,5 | 40,4 | 48,7 | 51,6 |
| % Mujeres | 60% | 57,5% | – | 57,6% | 57% | 57,7% | 56% | 52% | 61,8% | 60% |
| No presentados | – | – | – | – | – | 16,8% | – | – | ||
| Procedencia At. Primaria | 83,3% | – | – | 84,7% | 79,3% | 89% | 44,4% | 52,0% | – | – |
| Demora (días) | – | – | 9 | 12,4 | 12/19 | 35,6 | 122,9 | – | – | |
| Altas | 41,3% | – | 80,5% | 62% | – | 74% | – | 22,8% | – | – |
| Envío a urgencias | – | – | 1,2% | – | 3,3% | – | – | – | – | |
| Pruebas | – | 31,9% | – | 56% | 48,9% | 51% | – | – | 29,3% | – |
| Primer autor | Morera-Guitart | Pérez-Carmona | Fragoso | Huerta-Villanueva | López-Domínguez | López-Hernández | López-Pousa | Casado Menéndez | Martín | Estudio actual |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Año de realización | 2001 | 2003-2004 | 2004-2005 | 2003-2004 | 2005-2006 | 2005-2006 | 2006-2007 | 2006-2008 | 2008 | 2013-2014 |
| Lugar | Marina Alta, Alicante | Marina Baixa, Alicante | Rubí, Barcelona | Tortosa, Tarragona | Huelva | Elche, Alicante | Girona | Gijón | Burgos | Madrid |
| Periodo estudio (meses) | 12 | 2 | 9 | 12 | 6 | 12 | 24 | 18 | 12 | 4 |
| Visitas | 3.301 | 1.000 | 1.460 | 1.004 | 500 | 3.937 | 1.078 | 1.000 | 1.341 | 1.109 |
| Primeras visitas | 1.494 | 265 | 496 | 1.004 | 500 | 3.937 | 1.078 | 1.000 | 1.341 | 1.109 |
| Edad media (años) | 60,4 | 55,0 | – | 56,7 | 51 | 56,8 | 60,6 | 62,04 | 56,2 | 55,2 |
| % Mujeres | 57% | 52,8% | – | 62% | 63,4% | 62% | 61,4% | 59,8% | 60,9% | 63,8 |
| No presentados | – | 9,8% | 23,79% | 20,8% | – | 18% | – | 16% | 12% | 8,1% |
| Procedencia At. Primaria | 51,6% | – | – | 69,3% | – | 93,9% | – | 61,5% | 76% | 86,4% |
| Demora (días) | 43,8 | – | – | 165,4 | – | 30,6 | – | – | – | 7,2 |
| Altas | – | 17,7% | 9,2% | 21,1% | 40,2% | 42% | – | 50,4% | 59% | 26,6 |
| Envío a urgencias | – | – | – | – | 1% | – | – | – | 0,7% | |
| Pruebas | – | – | – | 55% | 34% | – | – | – | 30,7% |
En nuestra cohorte, las cefaleas son la causa más frecuente de consulta, seguida de los trastornos cognitivos, que en gran parte de los estudios realizados en los últimos años suponen la segunda causa de consulta. Este aumento de los trastornos cognitivos en las consultas de Neurología ha sido puesto también de relieve en estudios realizados en una misma área sanitaria en 2 intervalos separados5,17. En la figura 5 puede observarse una comparación de las categorías diagnósticas más frecuentes en los diferentes estudios.
Uno de los resultados más llamativos en nuestro estudio es el hallazgo de una baja tasa de patología no neurológica. Esta cifra se encuentra muy por debajo de las observadas en otros estudios e indica una mejor selección de los casos neurológicos remitidos, en comparación con los datos de que disponíamos en estudios previos9,11,12,14,15,18,19,21,22,29. A pesar de ello, no pueden descartarse diferencias en la definición de patología «no neurológica» entre los diversos estudios. Así, en otros estudios se han incluido los síncopes o las pérdidas subjetivas de memoria en este grupo14,18, entidades que pueden precisar valoración por el neurólogo por el hecho de formar parte del diagnóstico diferencial de enfermedades neurológicas y que nosotros hemos incluido en otros grupos. De cualquier modo, este menor porcentaje de patología no neurológica puede justificar una menor tasa de altas en la primera en comparación con algunos estudios previos (en que llega a alcanzar hasta el 60-80%), indicando todo ello un mejor conocimiento de los motivos de derivación al neurólogo30.
Otro aspecto relevante se refiere a la tasa de incomparecencia a la consulta, que también fue menor que en los otros estudios previos que han analizado este dato31,32. Esto puede explicarse por una menor demora, como se ha demostrado en estudios previos32, que evita los olvidos en las citas o la búsqueda de otras alternativas asistenciales.
En nuestro estudio, el 26,2% de los pacientes procedían de otra área sanitaria. Esto supone un elevado porcentaje e implica que el sistema de libertad de elección de acuerdo con nuestros resultados es utilizado con frecuencia por los pacientes. Las 2 razones principales que mueven a los pacientes a solicitar un cambio de área han sido la excelencia, que ha supuesto el 59,5%, y la demora, que explica el 39,7% restante. Entre los pacientes que acuden por excelencia, posiblemente pueden existir diferentes tipos de motivación, como por ejemplo, haber sido atendido previamente él o personas de su entorno en el servicio o en el hospital, cercanía geográfica, recomendaciones de su médico de AP, o la propia demora, dada la existencia de múltiples servicios de Neurología en la Comunidad de Madrid.
Por otra parte, la procedencia del paciente por libertad de elección se ha asociado a una menor tasa de altas en la primera consulta y a una mayor derivación a consultas especializadas o seguimiento dentro del propio servicio. Este hecho se mantiene cuando se analiza de forma aislada a los pacientes que han acudido por motivo de demora, lo que indica que los pacientes que buscan otra área sanitaria, aun por diferentes razones, pueden suponer un subgrupo de mayor complejidad y que requiera por lo tanto mayores recursos.
En conclusión, el modelo de LE de la asistencia neurológica en la Comunidad de Madrid implica un cambio relevante en la gestión sanitaria, con un porcentaje significativo de pacientes que buscan atención en otras áreas sanitarias. Aunque la demora puede tener un papel en esa elección, también influye la búsqueda de centros a los que se les atribuye mayor experiencia o excelencia en determinadas áreas. Este hecho conlleva que los pacientes de LE son aparentemente más complejos que los de área. En comparación con estudios similares de la literatura, el estudio muestra el crecimiento de las consultas sobre alteraciones cognitivas y la baja frecuencia de pacientes no neurológicos. Asimismo, la tasa de incomparecencia fue más baja, lo que supone que los pacientes que asisten a las consultas neurológicas generales deben valorar más esta atención.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
