Una versión pictórica del Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) facilitaría la evaluación de la memoria en pacientes con bajo nivel educativo. Una forma abreviada mejoraría la aplicación.
ObjetivoAnalizar la utilidad diagnóstica de una versión pictórica y abreviada del FCSRT para distinguir pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico (DCLa) de controles, sin excluir a individuos con un nivel educativo bajo.
MétodoEstudio en fase i de evaluación de prueba diagnóstica (muestreo de conveniencia, prevalencia pretest del 50%). El FCSRT fue administrado, de forma independiente y ciega al diagnóstico, a 30 pacientes con DCLa (recomendaciones NIA-AA 2011) y a 30 controles emparejados por edad, género, nivel educativo y grado de alfabetización, utilizando imágenes y obviando el ensayo diferido. Tres variables resultado fueron registradas: recuerdo libre total, recuerdo total e índice de sensibilidad a la pista. La utilidad diagnóstica fue calculada mediante el área bajo la curva ROC. El índice Youden fue usado para seleccionar los mejores puntos de corte.
ResultadosEl 41,7% de los participantes no habían completado estudios primarios. No hubo diferencias entre los 2grupos respecto a las variables sociodemográficas. Las áreas bajo la curva fueron óptimas para recuerdo libre total (0,99), recuerdo total (0,95) e índice de sensibilidad a la pista (0,93). Los mejores puntos de corte fueron 21/22, 43/44 y <0,77, respectivamente.
ConclusiónEsta evaluación preliminar demuestra que una versión pictórica y abreviada de FCSRT puede ser útil y aplicable en el diagnóstico de DCLa sin excluir a individuos con un nivel educativo bajo.
A picture version of the Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) would assist in the assessment of memory function in patients with low levels of schooling. A shortened version would improve the test's applicability.
ObjectivesTo analyse the diagnostic usefulness of a shortened picture version of the FCSRT for distinguishing patients with amnestic mild cognitive impairment (aMCI) from controls, without excluding participants with a low level of schooling.
MethodsPhase I study of a diagnostic evaluation (convenience sampling; pre-test prevalence 50%). A blinded researcher independently administered the FCSRT to 30 patients with aMCI and 30 controls matched for age, sex, level of schooling and literacy, using images and omitting the usual 30-minute delayed recall item. Three variables were recorded: free recall, total recall, and cue efficiency. Diagnostic accuracy was calculated using receiver operating characteristic curves and the area under the curve. The Youden index was used to identify optimal cut-off points.
ResultsOf all participants, 41.7% had not completed primary education. There were no differences between groups as regards sociodemographic variables. Area under the curve was excellent for free recall (0.99), total recall (0.95), and cue efficiecy (0.93). The optimal cut-off points were 21/22, 43/44, and < 0.77, respectively.
ConclusionsThis preliminary analysis shows that a shortened picture version of the FCSRT may be useful and applicable for the diagnosis of aMCI without excluding individuals with a low level of schooling.
Diagnosticar la enfermedad de Alzheimer (EA) en la fase prodrómica es un objetivo general en demencias. Este diagnóstico está actualmente basado en pruebas de memoria y marcadores fisiopatológicos1. Un perfil específico de perjuicio de la memoria episódica caracterizado por un defecto del recuerdo libre que no mejora con la pista forma parte de los criterios diagnósticos IWG-2 para EA1. Este perfil difiere del observado en pacientes con otras enfermedades, como demencia frontotemporal, enfermedad de Huntington o depresión mayor, en los que el defecto se normaliza con la pista2-4.
Para explorar este paradigma, la prueba Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT)5 fue específicamente recomendada en los criterios diagnósticos IWG-2 de 20141. El test controla para una efectiva codificación, alcanzada mediante el recuerdo facilitado, y favorece el proceso de recuperación con las mismas pistas semánticas6. Un recuerdo total bajo, a pesar de la facilitación con la pista, tiene una excelente especificidad para EA7. Además, puntuaciones bajas en el test se han correlacionado con atrofia hipocampal8, pérdida de sustancia gris en la parte medial de los lóbulos temporales9 y positividad para biomarcadores de Alzheimer en el LCR10, incluso en una fase prodrómica11.
Hay diferentes versiones de FCSRT. El número de ítems que memorizar, el uso de palabras o imágenes como estímulo y el modo de administrar el test distinguen unas de otras. Las versiones de uso más frecuente disponen de 16 ítems, pero las hay, por ejemplo, de 12 ítems12. Se sabe que las puntuaciones no son intercambiables entre las versiones pictóricas y con palabras, ya que la codificación dual supone una ventaja para las primeras13. En España, una versión con palabras ha sido validada14, pero nunca lo ha sido una pictórica y hacerlo es interesante teniendo en cuenta que muchos españoles en la sexta, séptima u octava décadas de la vida tienen un nivel educativo bajo, de manera que una versión pictórica sería más aplicable en ellos. Finalmente, hay diferentes modos de administrar el test. En uno de ellos15, la fase de estudio es seguida por 3ensayos de memoria y el usual ensayo diferido a los 30 min es obviado, lo que mejora su aplicación sin perder la información más comúnmente analizada del test, que deriva de resultados obtenidos en los 3ensayos iniciales de memoria.
En este trabajo, utilizamos una versión pictórica del FCSRT y la administramos en la forma abreviada previamente descrita15. Se plantea la hipótesis de que esta herramienta sería útil para distinguir pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico (DCLa) de controles, sin tener que excluir a participantes con un nivel educativo bajo.
MétodoDiseñoEstudio en fase I de evaluación de prueba diagnóstica16 (transversal, caso-control, muestra de conveniencia, prevalencia pretest del 50%) para evaluar la utilidad diagnóstica de una versión pictórica y abreviada del FCSRT para distinguir pacientes con DCLa de controles.
Población de estudioLa muestra consistió en 60 participantes, que vivían en España, distribuidos en 2grupos, DCLa y controles, emparejados por edad, género, nivel educativo y grado de alfabetización. Todos los individuos tuvieron una edad superior a 60 años y hablaban castellano como lengua materna. Como variables sociodemográficas se consideraron las siguientes: edad (años cumplidos), género (mujer, hombre); nivel educativo (no habían completado estudios primarios, habían completado estudios primarios, estudios superiores a primarios) y grado de alfabetización (analfabetos; capaces de leer y escribir en castellano, pero no de un modo fluente; capaces de leer y escribir en castellano de modo fluente).
Todos los pacientes fueron seleccionados por muestreo de conveniencia a partir de casos consecutivos que habían sido diagnosticados de DCLa en la Unidad de Memoria del Hospital Virgen del Rocío. Los procedimientos habían consistido en exploración sistémica y neurológica, evaluación neuropsicológica y examen de laboratorio y de neuroimagen. La evaluación neuropsicológica había incluido: versión española del Cuestionario al Informador AD817,18, Fototest19,20, The Delayed Matching-to-Sample Task 48 (DMS-48)21,22, Escala de Depresión Geriátrica de 15 ítems23 y la Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia (IDDD)24. El diagnóstico de DCLa había sido hecho de acuerdo con las recomendaciones NIA-AA de 201125 y, operacionalmente puesto en práctica como sigue: a) quejas de memoria corroboradas por un informante fiable, b) perjuicio objetivo de memoria constatado con una puntuación igual o inferior al percentil 10 en el set 2 del test DMS-48, cuando dicha puntuación era inferior a la obtenida en el set 1, c) sin afectación significativa de las actividades de la vida diaria (una puntuación de hasta 39 en IDDD fue permitida).
Los controles fueron reclutados entre cuidadores y familiares de los pacientes que acudían al centro hospitalario. Cumplieron 3condiciones: a) ausencia de quejas de memoria, b) ausencia de perjuicio objetivo de memoria (puntuación en set 2 del test DMS-48 igual o superior al percentil 25), c) independencia para las actividades de la vida diaria (puntuación entre 33 y 36 en IDDD).
Los siguientes criterios de exclusión fueron aplicados: 1) ausencia de un informador fiable, 2) historia actual de otra enfermedad neurológica que pudiera causar deterioro cognitivo, 3) pobre visión o audición, a pesar de la corrección, 4) diagnóstico por DSM-V de depresión mayor activa, esquizofrenia o trastorno bipolar y 5) historia de abuso de alcohol o de otras sustancias.
Instrumento: versión pictórica y abreviada de FCSRTPara evitar circularidad, el test fue administrado en una sesión única, de forma independiente a los procedimientos que habían llevado previamente al diagnóstico de DCLa o control. El examinador permaneció ciego a dichos procedimientos y al grupo al que el participante pertenecía. FCSRT se administró en el modo abreviado, siguiendo las instrucciones dadas por sus autores15.
El test comienza con un procedimiento en el que se le solicita al examinado que identifique consecutivamente las imágenes distribuidas en los 4cuadrantes de una lámina y se le ofrece como pista la categoría semántica, única, a la que el objeto en cuestión pertenece. Identificados los 4 objetos, se retira la lámina y se explora el recuerdo inmediato facilitando, de nuevo, la pista. Los objetos no recordados de esta manera son presentados de nuevo junto a la pista. Completado el recuerdo inmediato para un grupo de 4 objetos, se pasa a la siguiente lámina y se procede así consecutivamente hasta completar las 4 láminas y los 16 ítems. Terminada la fase de estudio, comienza la fase de memoria, con 3ensayos consecutivos de recuerdo precedidos de una tarea de distracción que consiste en contar desde 20 hacia atrás. Cada ensayo de recuerdo consta de una fase libre en la que el sujeto tiene hasta 2 min para enumerar todos los objetos que recuerde de los previamente mostrados en la fase de estudio, en el orden que quiera. A continuación, siguiendo el orden de presentación, se ofrece la pista semántica para aquellos ítems no recordados en la fase libre. Durante el recuerdo facilitado del primer y segundo ensayo de memoria, si el objeto correcto no es evocado, el examinador lo vuelve a nombrar junto a la pista correspondiente. Se registran las siguientes variables resultado: recuerdo libre total (RLT) (suma del recuerdo libre de los 3 ensayos de memoria); recuerdo total (RT) (suma del recuerdo libre y facilitado de los 3 ensayos de memoria); índice de sensibilidad a la pista (IS) (resultado del cociente RLT-RT/RLT-48)15.
ÉticaEl estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla, España) y llevado a cabo de acuerdo con las directrices de la ley española 14/2007, de 3 de julio, sobre investigación biomédica. Todos los participantes aceptaron los procedimientos del estudio mediante la firma de un consentimiento informado.
Análisis estadísticoPara la comparación entre los grupos se utilizaron la t de Student y la chi cuadrado, dependiendo de las variables. Los resultados descriptivos fueron mostrados como frecuencia (porcentaje) o media (±desviación estándar) para variables categóricas o continuas, respectivamente. La utilidad diagnóstica de FCSRT fue calculada mediante el análisis de curvas ROC y expresada mediante el área bajo la curva (AUC). El índice de Youden26 fue usado para determinar los puntos de corte óptimos que proporcionaran el mejor equilibrio entre sensibilidad (S) y especificidad (E). El coeficiente de correlación de Pearson fue usado para testar la validez convergente de las puntuaciones del FCSRT (RLT, RT, IS) con las puntuaciones totales de los test que se habían usado en el diagnóstico (DMS-48 y Fototest). Los análisis fueron realizados utilizando SPSS, versión 24. La significación estadística se estableció en p < 0,05. Todos los parámetros se estimaron con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
ResultadosLa tabla 1 muestra los resultados para las variables sociodemográficas y las pruebas neuropsicológicas. No hubo diferencias significativas respecto a edad, género, nivel educativo o grado de alfabetización entre los grupos. El 41,7% de la muestra estuvo compuesta por individuos que no habían completado estudios primarios.
Características sociodemográficas y puntuaciones en los test neuropsicológicos por grupos diagnósticos
| Controles | Casos | Total | p | Tamaño del efecto | |
|---|---|---|---|---|---|
| N.° de sujetos | 30 | 30 | 60 | ||
| Sexo (mujer) n (%) | 19 (63,3) | 22 (73,3) | 41 (68,2) | 0,40 | |
| Edad (años) | 75,4 ± 4,7 | 73,9 ± 6,6 | 74,7 ± 5,7 | 0,32 | |
| Educación n (%) | 0,29 | ||||
| 10 (33,3) | 15 (50,0) | 25 (41,7) | |||
| Primarios | 11 (36,7) | 6 (20,0) | 17 (28,3) | ||
| >Primarios | 9 (30,0) | 9 (30,0) | 18 (30,0) | ||
| Alfabetización n (%) | 0,43 | ||||
| Analfabeto | 1 (3,3) | 3 (10,0) | 4 (6,7) | ||
| LyE sin fluidez | 11 (36,7) | 13 (43,3) | 24 (40,0) | ||
| LyE con fluidez | 18 (60,0) | 14 (46,7) | 32 (53,3) | ||
| Fototest | 36,2 ± 5,2 | 25,7 ± 6,1 | 30,9 ± 7,8 | <0,001 | 1,85 |
| DMS-48 | |||||
| Set 1 | 46,6 ± 1,5 | 37,7 ± 4,5 | 42,2 ± 5,6 | <0,001 | 2,65 |
| Set 2 | 46,3 ± 1,7 | 32,2 ± 4,1 | 39,2 ± 7,8 | <0,001 | 4,49 |
| FCSRT | |||||
| RLT | 28,1 ± 5,2 | 11,0 ± 6,2 | 19,5 ± 10,3 | <0,001 | 2,99 |
| RT | 46,8 ± 1,3 | 31,0 ± 10,9 | 28,9 ± 11,1 | <0,001 | 2,04 |
| IS | 0,94 ± 0,06 | 0,57 ± 0,24 | 0,76 ± 0,26 | <0,001 | 2,11 |
IS: índice de sensibilidad a la pista del FCSRT; LyE sin fluidez: capaces de leer y escribir en castellano, pero no de un modo fluente; LyE con fluidez: capaces de leer y escribir en castellano de modo fluente; RLT: recuerdo libre total del FCSRT; RT: recuerdo total del FCSRT.
Todos los participantes completaron el FCSRT y ninguno mostró rechazo a su administración.
El grupo DCLa mostró puntuaciones significativamente más bajas para RLT (11,2 ± 6,2 vs. 28,1 ± 5,2; p < 0,001; Cohen d = 2,99), RT (31,0 ± 10,9 vs. 46,8 ± 1,3; p < 0,001; Cohen d = 2,04) e IS (0,57 ± 0,24 vs. 0,94 ± 0,06; p < 0,001; Cohen d = 2,11) que el grupo control (tabla 1).
Con respecto a la utilidad diagnóstica, el análisis de las curvas ROC mostró un AUC de 0,99 (IC 95%: 0,92-1,00) para RLT (fig. 1). El punto de corte óptimo para distinguir entre pacientes con DCLa y controles fue 21/22 (índice de Youden, J=0,93), con una S de 1,00 (IC 95%: 0,88-1,00) y una E de 0,95 (IC 95%: 0,78-0,99) (tabla 2). Para RT, el AUC fue de 0,95 (IC 95%: 0,86-0,99) (fig. 2) y el mejor punto de corte fue 43/44 (índice de Youden, J = 0,83), con una S de 0,83 (IC 95%: 0,65-0,94) y una E de 1,00 (IC 95%: 0,88-1,00) (tabla 3). Para IS, el AUC fue 0,93 (IC 95%: 0,83-0,98) (fig. 3) y el punto de corte óptimo fue <0,77 (índice de Youden, J = 0,76), con una S de 0,77 (IC 95%: 0,58-0,90]) y una E de 1,00 (IC 95%: 0,88-1,00) (tabla 4).
Sensibilidad y especificidad para distintos puntos de corte del RLT
| Punto de corte | Sensibilidad | IC 95% | Especificidad | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| ≤9 | 53,33 | 34,3-71,7 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤10 | 60,00 | 40,6-77,3 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤15 | 63,33 | 43,9-80,1 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤16 | 73,33 | 54,1-87,7 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤17 | 83,33 | 65,3-94,4 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤18 | 86,67 | 69,3-96,2 | 96,67 | 82,8-99,9 |
| ≤20 | 90,00 | 73,5-97,9 | 93,33 | 77,9-99,2 |
| ≤21 | 100,00 | 88,4-100,0 | 93,33 | 77,9-99,2 |
| ≤22 | 100,00 | 88,4-100,0 | 86,67 | 69,3-96,2 |
| ≤23 | 100,00 | 88,4-100,0 | 83,33 | 65,3-94,4 |
| ≤24 | 100,00 | 88,4-100,0 | 76,67 | 57,7-90,1 |
| ≤25 | 100,00 | 88,4-100,0 | 66,67 | 47,2-82,7 |
| ≤26 | 100,00 | 88,4-100,0 | 56,67 | 37,4-74,5 |
En negrita, el mejor punto de corte.
Sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte del RT
| Punto de corte | Sensibilidad | IC 95% | Especificidad | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| ≤33 | 53,33 | 34,3-71,7 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤35 | 63,33 | 43,9-80,1 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤36 | 66,67 | 47,2-82,7 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤37 | 70,00 | 50,6-85,3 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤40 | 76,67 | 57,7-90,1 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤41 | 80,00 | 61,4-92,3 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤43 | 83,33 | 65,3-94,4 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤44 | 86,67 | 69,3-96,2 | 90,00 | 73,5-97,9 |
| ≤45 | 93,33 | 77,9-99,2 | 83,33 | 65,3-94,4 |
| ≤46 | 93,33 | 77,9-99,2 | 66,67 | 47,2-82,7 |
| ≤47 | 96,67 | 82,8-99,9 | 40,00 | 22,7-59,4 |
| ≤48 | 100,00 | 88,4-100,0 | 0,00 | 0,0-11,6 |
En negrita, el mejor punto de corte.
Sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte del IS
| Punto de corte | Sensibilidad | IC 95% | Especificidad | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| ≤0,60 | 53,33 | 34,3-71,7 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤0,67 | 70,00 | 50,6-85,3 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤0,77 | 76,67 | 57,7-90,1 | 100,00 | 88,4-100,0 |
| ≤0,81 | 76,67 | 57,7-90,1 | 96,67 | 82,8-99,9 |
| ≤0,90 | 90,00 | 73,5-97,9 | 80,00 | 61,4-92,3 |
| ≤0,91 | 93,33 | 77,9-99,2 | 76,67 | 57,7-90,1 |
| ≤0,96 | 96,67 | 82,8-99,9 | 40,00 | 22,7-59,4 |
En negrita, el mejor punto de corte.
La puntuación para RLT estuvo significativamente correlacionada con las puntuaciones en el set 1 (r = 0,77; p < 0,001) y en el set 2 (r = 0,88; p < 0,001) de DMS-48 y con la puntuación total de Fototest (r = 0,78; p < 0,001). La puntuación para RT mostró correlación significativa con las puntuaciones en el set 1 (r = 0,72; p < 0,001) y en el set 2 (r = 0,79; p < 0,001) de DMS-48 y con la puntuación total en Fototest (r = 0,67; p < 0,001). La puntuación total del IS mostró correlación significativa con las puntuaciones en el set 1 (r = 0,71; p < 0,001) y el set 2 (r = 0,78; p < 0,001) de DMS-48 y con la puntuación total en Fototest (r = 0,65; p < 0,001) (tabla 5).
DiscusiónFCSRT es un test ya clásico particularmente recomendado en los criterios diagnósticos IWG-21 debido a su capacidad para detectar el perfil específico de pérdida de memoria que caracteriza a la EA. El test está siendo ampliamente usado en el screening de pacientes con EA para su inclusión en ensayos clínicos de moléculas con potencial para modificar el curso de la enfermedad. A estos candidatos habitualmente se les exige una formación académica mínima de unos 8 años y suelen ser examinados con una versión con palabras del FCSRT. Los pacientes con un nivel educativo bajo son excluidos de los ensayos y una razón principal es la ausencia de pruebas de memoria que permitan evaluarlos con confianza. Un problema similar surge al examinar a individuos procedentes de otras culturas que llegan como emigrantes a países desarrollados. El uso de pruebas de memoria basadas en imágenes, como DMS-4821, TMA-9327 o la versión pictórica de FCSRT, puede superar esta dificultad. Hacen falta estudios normativos y de validación de estas pruebas en nuestra población.
Este estudio supone la primera validación de una versión pictórica del FCSRT en España. Ha sido una evaluación preliminar16, fase I, en la que se ha validado una forma abreviada del test, sin excluir a participantes con un nivel educativo bajo. Una utilidad diagnóstica óptima, superior a 0,9, para distinguir a pacientes con DCLa de controles fue demostrada para las 3variables resultado del test (RLT, RT, IS). Los mejores puntos de corte fueron 21/22 para RLT, 43/44 para RT y <0,77 para IS.
El test fue completado por cada participante sin mostrar objeción, incluyendo el 41,7% que no tenía certificado de estudios primarios. Siguiendo las instrucciones propuestas por Grober et al. en 200015, el test resultó fácil de administrar y corregir. Estos datos apoyan una buena aplicabilidad.
El estudio presenta limitaciones. Con relación al diseño, puede existir un sesgo de selección. Una muestra de conveniencia no es representativa de la población normal ni de la población con demencia. Sin embargo, para una evaluación preliminar de un test diagnóstico, el principal requerimiento es que los 2grupos, pacientes y controles, no difieran en las variables de confusión y solo lo hagan en el diagnóstico28. Esa premisa fue cumplida.
Estos resultados animan a profundizar en el proceso de validación de este instrumento y a avanzar hacia el siguiente paso: un estudio en fase II de validación que incorpore una muestra más representativa de la población española y con otros objetivos, como conocer el valor predictivo del test para el diagnóstico de demencia en medios de baja prevalencia de la enfermedad como Atención Primaria.
ConclusionesUna versión pictórica y abreviada de FCSRT mostró una utilidad diagnóstica óptima para distinguir pacientes con DCLa de controles, sin tener que excluir a pacientes con un nivel educativo bajo. El estudio supone una primera validación, preliminar, de esta versión de FCSRT en España.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflictos de interés respecto a la investigación y publicación de este artículo. Carnero-Pardo es el autor del Fototest.
FinanciaciónLos autores no recibieron apoyo financiero para la investigación y publicación de este trabajo.
