Los tumores de células germinales del SNC son proliferaciones neoplásicas de células germinativas de muy baja incidencia en el mundo occidental, representando menos del 0,5% de los tumores intracraneales primarios. En los países asiáticos son, en cambio, más frecuentes1. Histológicamente se clasifican en diferentes subtipos, siendo el germinoma el más frecuente, representando hasta el 69% de los casos2. Suele diagnosticarse en la edad pediátrica, siendo el 90% de los pacientes menores de 25 años3. Sus manifestaciones clínicas varían según su localización. Exhiben características radiológicas diversas, presentándose frecuentemente como masas ovoides o lobuladas localizadas en la región pineal (38-57%), supraselar (34-49%) o ambas simultáneamente (5-10%). Únicamente un 3-5% de los casos se presentan en otras zonas incluyendo los ventrículos cerebrales4,5. Para su diagnóstico definitivo es necesario el estudio histopatológico. Su tratamiento se basa en radioterapia sola o asociada a quimioterapia, lográndose tasas de curación de hasta el 90%6.
Presentamos el caso de un varón de 31 años, natural de España, caucásico, fumador y sin otros antecedentes médicos que consultó por astenia, náuseas, poliuria con polidipsia, falta de libido y pérdida de apetito y de 6kg de peso, todo ello de 3 meses de evolución. En la exploración neurológica destacaba únicamente un nistagmo evocado por la mirada en el plano horizontal. Analíticamente se evidenció cortisol bajo en sangre con ACTH inadecuadamente normal, así como testosterona, LH, FSH e IGF-1 bajas y prolactina elevada. Con ello, se diagnosticó panhipopituitarismo y se inició tratamiento hormonal sustitutivo. Se completó el estudio etiológico con RM de cráneo, en la cual se evidenció una reducción del tamaño hipofisario, ausencia de la hiperintensidad de señal característica de la neurohipófisis en T1 y realces ependimarios supra- e infratentoriales con afectación del cuerpo calloso y tallo hipofisario en las secuencias poscontraste (fig. 1).
Imágenes de la RM de cráneo. A) En la secuencia FSE T2 en plano sagital se evidencia una disminución global del tamaño de la hipófisis para la edad del paciente. También es visible una hiperintensidad de señal periventricular de aspecto algodonoso en la rodilla y cuerpo del cuerpo calloso. B) En la secuencia FSE T1 poscontraste intravenoso en el mismo plano, se identifica realce de aspecto pseudonodular ependimario en la región de las astas frontales con extensión hacia el cuerpo calloso coincidiendo con el área de alteración de señal en T2, realce de aspecto liso en el IV ventrículo y región superior del tallo hipofisario. No se aprecia lesión o realce patológico en la glándula pineal.
Se realizó punción lumbar que mostró proteinorraquia leve (82mg/dl) así como pleocitosis linfocitaria (25 células/mm3) sin presencia de monoclonalidad. Se completó el estudio con panel de autoinmunidad, niveles de ECA y de marcadores tumorales en sangre, calcio en orina de 24 horas, RM medular, TC de tórax, cultivo de LCR para bacterias, micobacterias y hongos así como PCR y serologías para patógenos neurotropos en LCR y sangre; siendo todos los resultados negativos. Se realizó también total-body PET ante posibilidad de enfermedad sistémica oculta, objetivándose únicamente captación de fluorodesoxiglucosa en las áreas de realce ependimario, sugiriendo proceso benigno inflamatorio o maligno de bajo grado.
Dado que el paciente no presentaba síntomas importantes tras el inicio del tratamiento hormonal y que no existía evidencia de enfermedad en otras regiones más accesibles a biopsiar, se decidió alta y seguimiento ambulatorio estrecho.
El paciente reingresó 6 meses más tarde por deterioro cognitivo y alteración del comportamiento. En la exploración neurológica se objetivaron alteraciones neuropsiquiátricas y una oftalmoparesia internuclear bilateral. Se repitió la RM cerebral, observándose un aumento de tamaño y extensión de las áreas de realce. Un nuevo análisis de LCR mostró mayor pleocitosis linfocitaria (40 células/mm3) y proteinorraquia (98mg/dl). Un nuevo estudio microbiológico del LCR arrojó una PCR positiva para virus de Epstein-Barr. Se realizó una biopsia cerebral que mostró únicamente presencia de linfocitos policlonales reactivos. Ante la sospecha de una encefalitis persistente por virus de Epstein-Barr se inició tratamiento con ganciclovir y corticoesteroides, resultando en una mejoría tanto clínica como analítica con disminución de la pleocitosis en LCR.
Tras esta mejoría inicial, el paciente presenta meses más tarde un empeoramiento progresivo, desarrollando disartria y hemianopsia derecha, coincidiendo con el descenso progresivo de la dosis de prednisona. Una nueva RM cerebral muestra nuevamente incremento de las áreas de realce (fig. 2). Con todo ello, se decide realizar una nueva biopsia cerebral que resulta diagnóstica para germinoma puro. El paciente es derivado a Oncología para tratamiento con radioquimioterapia.
Se han descrito muy pocos casos en la literatura de germinomas del SNC con afectación ependimaria supra e infratentorial y de estructuras de línea media sin claras lesiones en las zonas supraselar y pineal4. En nuestro caso, se consideraron la patología neoplásica linfoproliferativa y la infecciosa como hipótesis más probables, estimando la posibilidad de germinoma muy baja dada la neuroimagen, la edad del paciente y la situación geográfica. Aunque el diagnóstico por biopsia es el gold estándar, su sensibilidad oscila entre un 87-94,8%7 y en ocasiones el componente inflamatorio reactivo puede enmascarar el proceso tumoral8.
Por todo lo anterior, queremos resaltar que etiologías infrecuentes como el germinoma del SNC, una enfermedad letal pero potencialmente curable, se deben mantener en el diagnóstico diferencial de patología con afectación selectiva periventricular y ependimaria difusa.
