Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento

Sr. Editor:

Agradecemos los comentarios realizados sobre la guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Estamos de acuerdo en la necesidad de que sea considerada una urgencia neurológica cuyo abordaje básico se realice de un modo análogo al resto de la enfermedad cerebrovascular aguda. Si bien es una variedad de ictus menos frecuente, el hecho de que afecte a una población más joven, ocasiona un notable impacto en el paciente, en su entorno y en la sociedad. Las unidades de ictus y las unidades de cuidados intensivos son los lugares adecuados para la atención de estos pacientes en nuestro medio. Según su gravedad, aquellos con buen nivel de conciencia (grados I y II en la escala de Hunt y Hess) son subsidiarios de ingresar en las primeras y los que presenten un peor estado clínico en las segundas¹. También coincidimos en que sería deseable poder concretar más el plazo de demora para realizar el tratamiento precoz del aneurisma, pero la ausencia de estudios aleatorizados al respecto², y los trabajos que evalúan este aspecto de forma retrospectiva no permiten definir si el dintel hemos de situarlo en las primeras 24 o 72 h³. En este contexto, algún trabajo observacional apunta al beneficio del tratamiento «ultraprecoz» (< 24 h)⁴. Las guías de la asociación americana del corazón y el ictus recomiendan que se realice el tratamiento del aneurisma para la prevención del resangrado tan pronto como sea posible⁵,y las guías de la organización europea del ictus establecen como límite las 72 h⁶.

En cuanto a la complicación del vasoespasmo, numerosos trabajos publicados encuentran que la aparición de isquemia cerebral diferida puede no ser debida a este fenómeno, existiendo pacientes que a pesar de presentar vasoespasmo no desarrollan isquemia cerebral diferida, y pacientes que sí la presentan en ausencia de vasoespasmo. Esto va en consonancia con la paradoja del nimodipino, único fármaco que ha demostrado mejorar el pronóstico funcional con un nivel de evidencia 1a y un grado de recomendación A, sin ser útil sin embargo para disminuir las cifras de vasoespasmo⁷. Esto se explicaría debido a que la isquemia cerebral diferida es la consecuencia de múltiples otros potenciales factores como las microtrombosis, las alteraciones iónicas, las alteraciones metabólicas, las descompensaciones sistémicas o los fenómenos de depresión cortical propagada⁸. Las investigaciones ofrecen resultados dispares en cuanto a los posibles beneficios de los agentes ensayados en la prevención de esta complicación. Recientemente se ha publicado la ausencia de beneficio con la simvastatina en el estudio STASH⁹.

La hemorragia subaracnoidea es la variedad de ictus que con mayor frecuencia necesita de un abordaje multidisciplinar, y consideramos igualmente necesaria una mayor implicación por parte de los neurólogos, así como unos protocolos asistenciales más homogéneos entre los diferentes centros hospitalarios terciarios que tratan esta enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con el contenido de esta guía.