La infección por SARS-CoV-2 fue inicialmente descrita en Wuhan (China) ante la aparición de casos de neumonía atípica1. En sucesivas publicaciones se han estudiado las complicaciones asociadas a alteraciones de coagulación, por su frecuencia y gravedad2. Dentro de las mismas, las complicaciones hemorrágicas, a pesar de ser menos frecuentes que las trombóticas, conllevan una importante morbimortalidad y plantean la necesidad de valorar los riesgos y beneficios de iniciar o mantener el tratamiento anticoagulante.
Presentamos el caso de una mujer de 74 años con hipertensión arterial, dislipemia y exfumadora. Se encontraba en seguimiento en consultas de Neurología desde 2019 por el hallazgo de un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha, con secuela de hemianopsia homónima izquierda, de etiología indeterminada tras completar estudio. Como hallazgo incidental durante el estudio etiológico, se evidenció un quiste porencefálico parietooccipital izquierdo de 6,5×3,5cm.
La paciente acudió a urgencias por sintomatología respiratoria en marzo de 2020, presentando positividad para SARS-CoV-2 mediante técnica PCR en exudado nasofaríngeo. Requirió ingreso inicialmente en Unidad de Cuidados Intensivos y posteriormente se trasladó a la Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios donde presentó un episodio de fibrilación auricular paroxística, por lo que se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis de 60mg cada 12h (peso 60kg).
Diez días tras el inicio de la anticoagulación y 45 días tras el diagnóstico de la COVID-19, la paciente presentó un cuadro clínico de afasia mixta de inicio desconocido. Presentaba PA 130/90mmHg y nivel de consciencia preservado. Se activó código ictus y se realizó una TC cerebral basal con hallazgo de una hemorragia en el interior de la cavidad del quiste porencefálico izquierdo (fig. 1). Se completó el estudio con angio-TC de polígono de Willis que no mostró alteraciones vasculares subyacentes y estudio poscontraste sin evidencia de sangrado activo. En días previos presentaba cifras elevadas de D-dímero hasta 1,54μg/mL (valor normal [VN] 0,15-0,50μg/mL), fibrinógeno 524 (VN 150-400mg/dL), LDH 308 (VN 135-214U/L) y plaquetas 242.000/μL (VN 150.000-350.000/μL), con tiempo de protrombina y cefalina en rango de normalidad.
A) TC cerebral: muestra el quiste porencefálico parietooccipital izquierdo con hemorragia (8,5×4×7cm) y ejerce moderado efecto de masa, obliterando los surcos temporales, parietales y occipitales izquierdos y desplazando anteriormente el ventrículo lateral izquierdo. Se observa contenido hemático en el cuerpo y asta temporal del ventrículo lateral izquierdo. Área glioticomalácica occipital paramediana derecha en relación con infarto antiguo en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha. B) TC cerebral 3 meses previo a ingreso por COVID-19: muestra quiste porencefálico parietooccipital izquierdo y área glioticomalácica occipital paramediana derecha, sin contenido hemático. C) TC de tórax durante el ingreso: infiltrados en vidrio deslustrado múltiples en ambos hemitórax, más prominentes en regiones de decúbito. D) Arteriografía cerebral con imagen de inyección en arteria vertebral derecha con arteria basilar y cerebrales posteriores de morfología normal. E) Arteriografía cerebral: arteria carótida interna con varios aneurismas que se originan desde porción C4 (señalados por la flecha negra). Uno de ellos de 3,6×3,6mm, cuello de 2,7mm, desde la cara posterior del segmento cavernoso; el segundo de 3,09×1,1mm, cuello de 2,3mm desde la cara postero-lateral del segmento clinoideo; el tercero de 2,5×5,2mm, cuello de 3,7mm, situado en la cara superior del segmento oftálmico.
Ante dichos hallazgos se solicitó valoración por Neurocirugía, desestimándose intervención quirúrgica y se suspendió la anticoagulación.
Como parte del estudio etiológico se realizó una arteriografía cerebral que evidenció aneurismas de contornos irregulares dependientes de la arteria carótida interna izquierda. No se evidenciaron anomalías vasculares en circulación posterior que justificasen el sangrado (fig. 1).
Veintiocho días tras la hemorragia cerebral, la paciente fue diagnosticada de tromboembolismo pulmonar (TEP) en arterias segmentarias del pulmón derecho. Valorando los riesgos y beneficios de la anticoagulación, se optó por realizar tratamiento con filtro de vena cava.
En la consulta de seguimiento a los 3 meses del ictus se encontraba recuperada de la afasia.
DiscusiónHasta la fecha se postulan diferentes hipótesis en cuanto a la causa de las alteraciones de coagulación en la COVID-19. Por un lado, la afinidad del virus por la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), con aumento de la actividad protrombótica y proinflamatoria de la angiotensina II; también la activación del sistema inmunitario con activación macrofágica y liberación de citocinas, y la posibilidad de un mecanismo de vasculitis3.
En cuanto a la causa de las complicaciones hemorrágicas, algunos autores apuntan a la afinidad del virus por el receptor de la ECA2, postulando que su afectación podría conducir a una disregulación tensional y desarrollo de hemorragias hipertensivas. También se ha señalado la producción de un daño endotelial por el virus4, la presencia de un estado procoagulante con consumo de los factores de coagulación, y factores concomitantes como enfermedad renal o tratamiento anticoagulante3. Asimismo, se pueden producir complicaciones hemorrágicas en el seno de una trombosis venosa cerebral o por transformación hemorrágica de un infarto cerebral5.
Actualmente las guías sobre anticoagulación en los pacientes con COVID-19 se encuentran en constante revisión, recomendando la anticoagulación profiláctica en los pacientes con COVID-19 sin contraindicaciones para la misma, e indicando dosis anticoagulantes en aquellos con mayor riesgo trombótico, en ausencia de contraindicaciones6.
En cuanto a las características clínicas de los pacientes que desarrollan hemorragias cerebrales, existen escasas descripciones en la literatura. En una serie de casos se ha evidenciado una edad media de 52,2 años, antecedente de hipertensión arterial, localización lobular en circulación anterior y una media de 32 días desde el inicio de los síntomas hasta la hemorragia7. A diferencia de esta serie, nuestra paciente tenía una edad superior, el inicio de la clínica se demoró 45 días y la hemorragia presentaba una localización atípica, en el interior del quiste porencefálico.
Respecto a la paciente presentada, resulta llamativa la localización de la hemorragia cerebral en el interior de un quiste porencefálico. Los quistes porencefálicos representan un acúmulo de líquido cefalorraquídeo en una cavidad formada en el parénquima cerebral y mantienen comunicación con el sistema ventricular, el espacio subaracnoideo o ambos. Pueden ser congénitos o adquiridos. En el adulto, típicamente suponen un hallazgo incidental en pruebas de imagen cerebral y no se asocian a complicaciones, si bien las más frecuentes pueden ser crisis epilépticas, déficits neurológicos focales o bajo cociente intelectual8.
En la literatura existen descripciones de hemorragias intraquísticas y subdurales en quistes aracnoideos. Estos quistes, a diferencia de los porencefálicos, se localizan entre la superficie cerebral y el cráneo o la membrana aracnoidea y no presentan comunicación con el espacio ventricular. La hipótesis etiopatogénica más extendida de estas hemorragias es que se deben al resultado del daño traumático de las paredes de los vasos circundantes al quiste9. Asimismo, se ha descrito la presencia de hemorragia intraquística secundaria a rotura de un aneurisma, tratándose de una condición infrecuente. En estos casos se postula que la relación estrecha de la pared del vaso con la pared del quiste, unida a la pulsatilidad de la arteria, pudiera generar la hemorragia10.
Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura casos de hemorragia intraquística en quistes porencefálicos.
En cuanto a la etiología de la hemorragia en nuestra paciente, es incierta tras completar el estudio, no pudiendo descartarse una relación con las alteraciones de coagulación secundarias a la COVID-19 o al tratamiento anticoagulante. Dada la localización de los aneurismas en territorio carotídeo, sin existencia de contigüidad con el quiste y en ausencia de hemorragia en otras localizaciones, se puede descartar que la causa fuese la rotura de alguno de los mismos.
En nuestro caso, la paciente desarrolló además una complicación tromboembólica tras la retirada de la anticoagulación, revelándose como una situación de alta complejidad en cuanto al manejo del tratamiento anticoagulante en los pacientes con COVID-19.
ConclusionesLas hemorragias cerebrales asociadas a COVID-19 son complicaciones infrecuentes, pero potencialmente graves y suponen un reto añadido en cuanto al manejo de la anticoagulación en pacientes con infecciones graves. Asimismo, este caso ilustra una localización atípica de hemorragia cerebral, en el interior de la cavidad de un quiste porencefálico.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores no manifiestan conflictos de intereses.
