La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave cuya mortalidad global es elevada a pesar de las mejoras diagnósticas y terapéuticas de los últimos años1. Las complicaciones neurológicas (CN) son frecuentes, constituyendo una de sus principales causas de morbilidad y mortalidad, y su incidencia oscila entre el 20 y el 40% según las series2.
El objetivo de esta nota clínica es presentar la incidencia de CN y la mortalidad global y específica por causa neurológica en una serie consecutiva y actual de pacientes con EI en un hospital terciario.
Para ello, se realizó una revisión prospectiva de todos los casos diagnosticados de EI, según criterios modificados de Duke3, que fallecieron durante el ingreso en el Hospital Universitario Donostia (HUD) y la Policlínica-Gipuzkoa de San Sebastián, desde marzo del 2008 hasta diciembre del 2010. El HUD cuenta con 1,150 camas, atiende a 350.000 habitantes y sirve como hospital terciario de referencia para toda la provincia de Guipúzcoa. El diagnóstico de EI y la indicación quirúrgica en la EI se realizaron siguiendo los criterios expuestos en las guías europeas4. El diagnóstico de CN se realizó por la sintomatología del paciente y se confirmó con pruebas de neuroimagen, TAC o RMN.
Entre marzo del 2008 y diciembre del 2010 se diagnosticaron un total de 104 casos de EI, y de ellos fallecieron 17 pacientes (16,3%), 5 (29,4%) por causa neurológica y 12 por otras causas.
De los 5 fallecidos por causa neurológica, 3 eran varones y 2, mujeres; la media de edad fue de 73 años y el microorganismo causante en 4 de ellos (80%) fue Staphylococcus aureus sensible a meticilina. En 2 de los casos, la válvula afectada fue la mitral, en otros 2 casos, la aórtica y en un caso hubo afectación doble, mitral y aórtica. La causa de muerte neurológica fue ictus isquémico en 4 (80%) de los casos, siendo el motivo de ingreso en 2 de estos, y el caso restante (20%) falleció por ictus hemorrágico. La media de días desde el ingreso hasta el fallecimiento fue de 21 días. Dos de los pacientes habían sido operados (40%).
De los 104 pacientes, se identificaron síntomas neurológicos en 19 (18,3%) y de ellos fallecieron 7. De este modo, la mortalidad en el grupo de pacientes con CN fue del 36,8% frente al 11,76% (10/85) de los pacientes que no presentaron clínica neurológica.
Estos resultados ponen de manifiesto que, a pesar de los progresos en el diagnóstico, el tratamiento antibiótico y la cirugía precoz, en la actualidad, las CN suponen una importante causa de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria en la EI.
La utilización sistemática de técnicas de neuroimagen, TAC o RMN, en varios estudios ha demostrado que la afectación del SNC en la EI es mucho más frecuente que lo esperado, alcanzando hasta el 80% en algunas series5-7. La existencia de afectación del SNC puede modificar el diagnóstico, el tratamiento antibiótico y la indicación quirúrgica de los pacientes con EI, y Duval et al. demostraron que el uso sistemático de RMN craneal de forma precoz modificó la clasificación diagnóstica y el manejo terapéutico en el 28% de una serie de 130 pacientes5. Sin embargo, no se ha descrito si las modificaciones secundarias al diagnóstico de afectación neurológica subclínica pueden alterar el curso y el pronóstico de los pacientes con EI, y las guías actuales no recomiendan el uso sistemático de técnicas de neuroimagen en el manejo de la EI.
S. aureus es el agente etiológico que se ha asociado a una mayor incidencia de eventos cerebrovasculares en EI, tanto sintomáticos como asintomáticos2,6,8, y los autores creen que la realización de técnicas de neuroimagen de forma sistemática en los casos de EI por S. aureus podría ser especialmente útil, aunque no existen evidencias que lo apoyen.
En resumen, las CN suponen un porcentaje importante de la morbilidad y mortalidad en la EI y son necesarios estudios que permitan conocer si la utilización sistemática de RMN podría modificar la conducta terapéutica en estos pacientes y así poder disminuir la morbilidad asociada a CN y la mortalidad específica neurológica y global en la EI.
