El síndrome de Tourette (ST) es una enfermedad de inicio en la infancia que se caracteriza por tics motores y fónicos y asocia trastornos psiquiátricos como trastorno obsesivo compulsivo y TDHA, todo ello manifestado con una gran variabilidad fenotípica. Se postula que se produce por una disfunción de los diferentes circuitos que existen entre el córtex, principalmente fronto-parietal y los ganglios basales, lo que posibilita la heterogeneidad clínica del síndrome. Se hipotetiza que esta enfermedad se produce por una alteración del desarrollo o maduración cerebral1. La polaquiuria se define como la necesidad de orinar con más frecuencia de lo normal. Se ha descrito infrecuentemente como un tic en niños con ST o PANDAS2. En adultos no hay casos publicados en pacientes con ST. Presentamos un caso de un adulto con ST y polaquiuria.
Varón de 46 años con trastorno anancástico de personalidad e hipotiroidismo, ST diagnosticado con criterios de DSM-IV desde la infancia con tics motores y fónicos, simples y complejos. Buena respuesta a tetrabenacina 125mg/día. Había estado en tratamiento en psiquiatría por trastorno ansioso-depresivo, en algún momento del tratamiento psiquiátrico había tenido abuso de benzodiacepinas. En enero del 2012 al encontrarse sin tics y con buen control emocional, decide suspender el mismo toda la medicación de forma progresiva (tetrabenacina 125mg/día y Tranxilium® 30mg/día). En noviembre del 2012 consulta por polaquiuria de meses de evolución que le obliga ir a orinar hasta 50 veces al día, lo cual le tiene invalidado. El paciente refiere que tiene un dolor perineal e inguinal izquierdo que se alivia cuando orina. Este dolor es de localización difusa, sordo, de escasa duración y paroxístico, que empeora si se sienta. Esta sintomatología le tiene totalmente incapacitado, no puede salir a la calle ni hacer vida independiente. No refería síntomas que apoyaran una recaída de la sintomatología depresiva o ansiosa. Meses antes de acudir a revisión ya había consultado con urología. En dicho servicio le habían realizado: RM lumbar, ecografía del tracto urinario y ecografía abdomino-pélvica, cistografía, cultivos de orina, análisis de sangre, estudio urodinámico y EMG de la región pélvica, resultando todo ello normal. En el momento de la consulta refiere que ha realizado tratamientos con antimuscarínicos sin beneficio. La exploración neurológica en el momento de la visita es completamente normal. Por lo tanto nos encontramos ante un paciente con polaquiuria en respuesta a un dolor genital de meses de evolución sin lesión vesical, prostática o genital. Igualmente se descarta afección neuromuscular lumbosacra al tener una exploración neurológica, RM lumbar y EMG sin alteraciones. Ante la semiología referida por el paciente nos planteamos la posibilidad de que se trate de un tic motor o una compulsión. Interpretando que el dolor era la sensación premonitoria y el acto de orinar el patrón motor que la alivia, concluimos que como primera posibilidad podría tratarse de un tic motor complejo por lo que iniciamos tratamiento con aripiprazol 10mg/día. Un mes después de iniciar el tratamiento el paciente refiere que está asintomático y no ha tenido efectos secundarios con la medicación.
La personalidad obsesiva compulsiva o trastorno anancástico de la personalidad comparte muchas características con el ST, ambas afectan principalmente a jóvenes, tiene un curso remitente, sensación premonitoria previa al movimiento y puede asociarse a rituales motores complejos. Entre un 25-50% de los pacientes con ST tienen TOC y un 20-30% de los TOC tienen tics. Por lo tanto, ante un paciente con ST que presenta rituales motores complejos hay que realizar el diagnóstico diferencial entre tic y compulsión3. La compulsión pretende aliviar una obsesión o pensamiento intrusivo desagradable que produce ansiedad al paciente. En cambio en el tic suele existir una sensación premonitoria previa que se puede definir como una sensación de urgencia a hacer el movimiento pero a veces es un síntoma físico localizado en la zona dónde luego ocurre el tic. En nuestro paciente el dolor en la zona genital que se alivia con el acto de orinar, se puede considerar la sensación premonitoria que aparece por definición antes del tic. El tic motor complejo sería el acto de orinar.
La interocepción es la capacidad de percibir las sensaciones que provienen de los órganos internos de nuestro cuerpo. La percepción incrementada de la necesidad de orinar podría considerarse también como un aumento de la interocepción de nuestro paciente. El aumento de la capacidad interoceptiva se ha relacionado con un aumento de la percepción de la sensación premonitoria en los tic. El aumento de la capacidad de sentir la sensación premonitoria previa también se ha asociado con más gravedad de los tics1. Este paciente presenta una polaquiuria que puede considerarse tic motor complejo grave que produce una limitación muy importante en su vida cotidiana.
Es importante identificar la fenomenología que presentan los pacientes con rituales motores complejos para realizar un correcto abordaje terapéutico, dado que la compulsión y el tic no tienen el mismo tratamiento. El aripripazol es un fármaco bien tolerado y que produce un buen control de los tics4.
La polaquiuria de causa injustificada en un paciente adulto con ST debe plantearnos en el diagnóstico diferencial la posibilidad de que se trate de un tic motor complejo y de esta manera realizar un ajuste terapéutico dirigido a controlarlo.
El trabajo ha sido presentado como póster en la Reunión Anual de la SEN, 2013.
