La hemorragia subaracnoidea puede provocar una respuesta inflamatoria crónica leptomeníngea, que se manifiesta con alteraciones de su arquitectura anatómica denominada aracnoiditis1. Estos cambios van desde un ligero engrosamiento hasta severas adherencias en el espacio pia-aracnoideo, incluyendo la formación de quistes que pueden ejercer un efecto compresivo sobre el sistema nervioso central1, que aunque de rara aparición, suelen seguir ciertos patrones de localización regional y tiempo de instauración que en el caso del paciente que presentamos a continuación, ocurre de manera distinta comparado con los casos publicados hasta el momento.
Caso clínicoHombre de 52 años con antecedente de hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma en la PICA izquierda, tratado mediante embolización y derivación ventrículo-peritoneal de LCR por hidrocefalia, siendo recambiada la válvula en tres ocasiones por obstrucciones debidas a restos hemáticos en el sistema.
Al cabo de ocho años desarrolló una tetraparesia espástica progresiva, secundaria una compresión medular extrínseca según lo que se observó en la RM por la aparición de quistes aracnoideos desde C2 hasta C6 de localización predominantemente anterior con respecto a la cordón medular, asociando signos de adelgazamiento del mismo y condicionando siringomielia desde T4 hasta el cono medular.
Se intervino quirúrgicamente por vía posterior mediante una laminoplastia C2-C3-C4 y una exéresis de todos los quistes encontrados a ese nivel. Después de la cirugía, el paciente mejoró transitoriamente el patrón de la marcha pero después de seis meses presenta un nuevo deterioro a pesar del tratamiento rehabilitador, desarrollando también debilidad proximal en miembros superiores. Se decidió reintervenirlo, efectuando una aracnoidólisis ampliada. Tras la segunda cirugía presentó una evolución desfavorable, reapareciendo los quistes aracnoideos en controles radiológicos y continuando con la pérdida de fuerza en sus extremidades, únicamente con recuperación parcial de la función motora en miembro superior izquierdo, situación en la que se mantiene hasta ahora.
La evolución radiológica tal como se observa en la figura 1.
La RM muestra mielopatía cervical espondiloartrósica con patología discal degenerativa en al menos cinco espacios intervertebrales, con hipertrofia y calcificación del ligamento longitudinal posterior. Todo esto ocasiona estenosis del canal cervical. Cortes sagitales y axiales potenciados en T2, mostrando la evolución de los múltiples quistes y trabéculas aracnoideas desde la unión craneocervical hasta C7, con severa compresión y atrofia medular. Imágenes evolutivas postoperatorias correspondientes a los años: a) 2014, b) 2015, c) 2016, d) 2018. e) 2014, f) 2018. Gutiérrez et al.
Los quistes aracnoideos intrarraquídeos son una entidad rara2, que permanece subdignosticada en la mayoría de los casos3. Por lo general se sitúan en el segmento torácico3–5, siendo la localización cervical frecuente solo en el 15% de los casos6–8. El segmento intradural posterior es claramente el más común, tanto así que se ha llegado a describir como excepcional su hallazgo en el compartimento anterior5,9. Probablemente tal particular distribución esté relacionada con los largos periodos de reposo en decúbito supino que contribuyan a la acumulación de los restos hemáticos en la curvatura cifótica torácica10.
Estas formaciones pueden ser congénitas, adquiridas o idiópaticas11. Se ha postulado que los principales mecanismos que contribuyen a su aparición, corresponden a procesos inflamatorios como la meningoencefalitis y poshemorrágicos11, incluyendo los casos de hemorragia espontánea de origen vascular (rotura de cavernomas y fístulas durales) como postraumáticos y posquirúrgicos2.
Aunque su etiopatogenia no se conoce con certeza, es aceptado que la aracnoiditis genera fibrosis y engrosamiento leptomeníngeo, a su vez adherencias membranosas locales que ponen en marcha fenómenos mecánicos y secretores que contribuyen al mantenimiento y aumento de volumen de las cavidades quísticas3,4,12, que cuando alcanzan un determinado tamaño se manifiestan con sintomatología neurológica por efecto compresivo.
El diagnóstico de la patología se realiza con RM espinal. El abanico diferencial incluye la neurocisticercosis, los quistes neuroentéricos y el absceso epidural11.
En la mayoría de los reportes, al igual que en nuestro caso, el tratamiento de elección fue la laminectomía6 y la resección de los quistes. Para el tratamiento de los quistes, tenemos múltiples recursos, desde la punción y fenestración3 hasta la marsupialización del quiste, pasando por la derivación auricular o peritoneal, sin descartar conducta expectante con su respectivo seguimiento clínico-radiológico.
El pronóstico depende del grado de afectación neurológica preoperatoria, el tiempo de evolución, el tamaño del quiste13 y de lo precoz que pueda llegar a ser la intervención. No se puede descartar el manejo conservador como opción en determinados casos14, aunque la estrategia de «esperar y ver» resulta difícil de sostener a largo plazo15, en especial en los casos de deterioro progresivo.
ConclusiónLos quistes aracnoideos poshemorrágicos, así como los de origen infeccioso, son una complicación muy rara, por lo que hay que sospechar su presencia en los casos de deterioro neurológico diferido a la presentación de la enfermedad de base, por el riesgo de lesión medular irreversible y su tratamiento casi siempre depende de una rápida cirugía, aunque tomando en cuenta su escasa prevalencia, sin duda lo verdaderamente difícil es la decisión del momento y el tipo de intervención.
