Las complicaciones locales asociadas al tratamiento con acetato de glatirámero son frecuentes, especialmente en el punto de inyección. La presencia de dolor, edema y eritema local resultan casi constantes en las áreas de administración subcutánea del fármaco. Sin embargo, la presencia de necrosis cutánea debe alertar al clínico sobre la posible afectación de la trama vascular subyacente.
El síndrome de Nicolau, o embolia cutis medicamentosa, representa una complicación infrecuente de los tratamientos administrados por vía intramuscular, intraarticular o, más raramente, subcutánea. Clínicamente se manifiesta en forma de áreas de infarto cutáneo, producidas como consecuencia del daño de los vasos de pequeño y mediano calibre dermohipodérmicos correspondientes1. Existen múltiples casos documentados en relación con la administración de distintos fármacos2-4 o vacunas5,6.
A continuación, se presenta el caso de una paciente que desarrolló lesiones cutáneas dolorosas, inmediatamente después de una inyección subcutánea de acetato de glatirámero.
Mujer de 45 años, diagnosticada de esclerosis múltiple (forma remitente-recurrente), en tratamiento con acetato de glatirámero (20mg/día) desde hacía 3 años, fue enviada a la consulta de dermatología por la aparición de lesiones dolorosas localizadas en la cara lateral del muslo izquierdo. El cuadro había comenzado en los 7 días previos, tras la administración subcutánea del fármaco en dicha localización. No presentaba otros antecedentes personales o familiares de interés. En la exploración se encontró una placa purpúrico-violácea, infiltrada a la palpación, de aspecto livedoide (figs. 1 y 2), en ausencia de otros hallazgos cutáneos o sistémicos de interés. Se realizó una analítica sanguínea con parámetros hematológicos, hemostáticos y bioquímicos dentro del rango de la normalidad. No se demostraron marcadores serológicos de autoinmunidad (ANA, ANCA, anticuerpos: anti-DNA, anti-Ro, anti-La) ni la presencia de anticoagulante lúpico o crioglobulinas. El estudio histopatológico procedente de la lesión mostró necrosis coagulativa del colágeno dérmico y del tejido adiposo correspondiente, encontrándose múltiples trombos hialinos en el interior de los vasos de pequeño y mediano calibre, situados en toda la dermis e hipodermis, sin componente inflamatorio perivascular evidente. No se observaron depósitos cálcicos en las paredes vasculares, cristales de colesterol o elementos fúngicos intravasculares. Se realizó asimismo una ecografía de partes blandas en la que no se apreció afectación del tejido muscular subyacente.
Con el diagnóstico de embolia cutis medicamentosa (síndrome de Nicolau) se decidió continuar con el tratamiento (administrándolo en otras localizaciones anatómicas) y realizar observación clínica estrecha de las lesiones. Su evolución presentó una mejoría progresiva de la sintomatología cutánea, con la formación de una cicatriz deprimida en la cara lateral del muslo a las 4 semanas.
La presencia de púrpura retiforme (máculas violáceas-purpúricas que se distribuyen formando una red) constituye un signo clínico fundamental de los procesos vasooclusivos con afectación cutánea. Los vasos afectados se encuentran en la dermis reticular o el tejido celular subcutáneo, reflejando el mayor calibre de éstos. En la evaluación de estos pacientes debe considerarse siempre la presencia de procesos con afectación extracutánea, como en la enfermedad por émbolos de colesterol, la calcifilaxia, la isquemia arterial de origen arteriosclerótico o las vasculitis sistémicas7. Sin embargo, en situaciones en las que no exista una adecuada administración de vacunas o tratamientos por vía intramuscular, intraarticular o subcutánea, puede existir una semiología cutánea similar, denominándose embolia cutis medicamentosa o síndrome de Nicolau. Aunque su patogenia no está clara, parece que la administración accidental intra o perivascular de estos preparados provocaría fenómenos vasoespásticos y/o trombóticos, con la consiguiente isquemia y necrosis tisular8,9. En estos casos es infrecuente observar fenómenos embólicos a distancia, aunque sí se han descrito situaciones con afectación del plano miofascial.
Aunque no existe un tratamiento estandarizado, algunos autores promueven el uso de heparinas de bajo peso molecular o, incluso, el desbridamiento quirúrgico en casos de necrosis importante de piel y partes blandas10.
En resumen, debe instruirse a los pacientes sobre la administración adecuada de los tratamientos subcutáneos y reconocer de forma precoz el desarrollo de complicaciones directas derivadas de su uso.
