Hemos leído con interés el trabajo recientemente publicado por Giner et al.1 en el que analizan las características clínicas del traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en el nuevo milenio en un centro español de referencia. Los autores han constatado un progresivo envejecimiento poblacional, asociado a cambios epidemiológicos como un aumento del porcentaje de mujeres, el predominio de las caídas de baja energía como mecanismo lesional y un empleo concomitante de fármacos anticoagulantes, consistente con los resultados mostrados en nuestro medio en análisis similares2 y en registros multicéntricos de trauma3.
Los pacientes ancianos representan aproximadamente el 25% de los ingresos de pacientes traumáticos en las UCI, un porcentaje que se espera que en los próximos años aumente. En los ancianos, la atrofia cortical y el acúmulo de placas ateromatosas en los vasos cerebrales hacen del cerebro un área especialmente susceptible a las lesiones traumáticas4, especialmente en forma de hematomas subdurales, tal como han hallado los autores1.
Aunque la población anciana ha sufrido infra-triaje a centros de referencia, en los últimos años parece haber una mayor sensibilización hacia este problema y la necesidad de un tratamiento intensivo para revertir la anticoagulación, intervenir masas evacuables y proporcionar monitorización y tratamiento como a otros pacientes neurocríticos más jóvenes4-6. Así, Ivascu et al.7 analizaron el impacto de un protocolo agresivo de reversión de anticoagulación previa con cumarínicos. Al conseguir un INR inferior a 1,6 en las primeras 4h tras el TCE consiguieron disminuir un 75% la mortalidad relacionada con la hemorragia cerebral traumática en los pacientes ancianos. Por otra parte, las intervenciones neuroquirúrgicas y el manejo multimodal en la UCI han mejorado el pronóstico en algunas series de pacientes ancianos con TCE grave, alcanzando un buen estado neurológico en el 55% de los pacientes entre 70 y 79años8. En nuestro medio, un reciente estudio que incluye pacientes traumáticos mayores de 80años atendidos en las UCI españolas mostró que el TCE es el mayor determinante del resultado final5. Sin embargo, la mortalidad observada fue mucho menor que la esperada de acuerdo con la puntuación en el área de la cabeza en la Abbreviated Injury Scale5. Por ello creemos que el tratamiento inicial de esta población debe ser agresivo, y si tras un periodo razonable no hay mejoría clínica, puede plantearse la limitación de los tratamientos de soporte vital (LTSV)9. La LTSV es común y alcanza casi el 25% en los pacientes traumáticos ancianos en nuestro entorno10. Los resultados de Giner et al.1, con un aumento del número de cranectomías descompresivas y del porcentaje de pacientes con monitorización de la PIC en el segundo período a pesar de una mayor edad media, concuerdan con esta línea de tratamiento más activo.
Sin embargo, también destaca una diferencia estadísticamente significativa en términos de mortalidad precoz entre los dos períodos estudiados (14,7% vs. 30,9%; p=0,004)1. En aras de interpretar este dato, sería interesante conocer cuántos de los pacientes ancianos fallecidos en cada período recibieron LTSV o fueron ya ingresados formando parte de protocolos de cuidados intensivos orientados a la donación.
El manejo integral y multidisciplinar del paciente anciano con TCE constituye un reto y debe encaminarse hacia la creación de unos modelos predictivos y guías de tratamiento específicas que nos permitan mejorar su pronóstico11.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
