El síndrome de Kleine-Levin es un trastorno neuropsiquiátrico poco frecuente que cursa con episodios recurrentes y autolimitados de hipersomnia acompañados habitualmente de alteraciones del comportamiento (hipersexualidad, irritabilidad y agresividad) y alteraciones cognitivas como confusión y alucinaciones. Se presenta en la segunda década de la vida, con mayor incidencia en varones adolescentes (4:1). Los episodios presentan entre una o 2 semanas de duración con remisión completa de los síntomas. Pueden producirse varios episodios al año, separados por periodos asintomáticos interepisodios1.
Presentamos el caso de un varón de 17 años que tras un cuadro de aumento del hábito intestinal, náuseas y febrícula, comenzó a presentar un aumento marcado de la somnolencia, con periodos en los que dormía hasta 20h diarias, por lo que ingresó en medicina interna. Durante el ingreso se le realizó analítica, TAC de cráneo, RMN de cráneo, TAC toracoabdominal, EEG, polisomnografia y EEG de vigilia, todos sin hallazgos significativos. El test de latencias múltiples del sueño mostró una latencia media de adormecimiento mayor de 10min (14min), sin evidenciar entrada en sueño REM en ninguno de los intentos de sueño. El estudio de LCR presentó discreta hiperproteinorraquia. Ante la posibilidad de origen emocional, fue valorado en 3 ocasiones por psiquiatría sin encontrar afección, así mismo no pareció haber disfunción en ambiente escolar ni familiar.
Al no cumplir los criterios de narcolepsia ni de hipersomnia idiopática y ante los antecedentes del cuadro gastroentérico y proteinorraquia fue dado de alta con el diagnóstico inicial de encefalitis postinfecciosa, sin poder descartar otras causas secundarias como origen del cuadro. Se inició tratamiento empírico ambulatorio con prednisona 70mg a pauta descendente 10mg/semana.
Reingresó días después en neurología por presentar de nuevo excesivas horas de sueño al día, hasta 20h durmiendo en un día. Dada la tendencia al sueño, la hiperfagia y las alteraciones del comportamiento durante la vigilia, así como la existencia de una infección gastroentérica como desencadenante del cuadro se planteó el diagnóstico de síndrome encefálico recurrente del adolescente. Se realizó SPECT de perfusión cerebral evidenciándose un patrón de actividad cortical que no se correspondía con la edad del paciente, siendo las alteraciones detectadas compatibles con la sospecha clínica de síndrome de Kleine-Levin (fig. 1).
SPECT de perfusión cerebral inicial realizada tras la administración de 925MBq de 99mTc-HMPAO. Se muestran cortes tomográficos representativos en proyección transaxial. Mediante valoración cualitativa se objetiva una función cortical irregular en ambos hemisferios, con áreas de hipoactividad más intensas en la región frontal anterior y orbitaria, así como mesial temporal del hemisferio derecho. En el lado izquierdo se observan defectos en la región frontoorbitaria, así como temporobasilar y mesial. En núcleos basales es evidente una asimetría estando disminuida la actividad en el lado derecho, sin que sean evidentes alteraciones en cerebelo.
Tras mejoría clínica significativa, el paciente fue dado de alta con tratamiento con modafinilo (100mg/día), presentando aún días con exceso discreto de somnolencia diurna, aunque en menor medida que durante el ingreso.
Dos meses después inició nuevo cuadro de hipersomnia que mejoró al aumentar la dosis de modafinilo (200mg/día).
Durante 2 años de seguimiento, el paciente presentó 3 cuadros más de características similares. A los 2 años del inicio de los síntomas se realizó nuevo SPECT que evidenció una normalización de la captación a nivel frontal, pero persistiendo las alteraciones a nivel temporal (fig. 2).
SPECT de perfusión cerebral evolutivo realizada tras la administración de 925MBq de 99mTc-HMPAO, a los 20 meses del estudio previo. Se muestran cortes tomográficos representativos en proyección transaxial. Se evidencia una función cortical irregular en ambos hemisferios, con defectos que alcanzan mayor intensidad en las regiones fronto-orbitarias y temporales, presentando el resto de ambos hemisferios pequeñas irregularidades que se distribuyen difusamente, sin que a nivel de núcleos basales y cerebelo se observen alteraciones. Comparativamente con el estudio previo se evidencia una mejoría defectos descritos en las regiones fronto-orbitarias y temporales, y normalización de la captación en la región frontal anterior.
El síndrome de Kleine-Levin es una enfermedad rara, cuyo diagnóstico se basa en el cuadro clínico2. No existen pruebas complementarias objetivas para el diagnóstico de esta entidad. Nuestro paciente presentó sucesivos episodios de hipersomnia autolimitados, sin que ninguna de las pruebas complementarias realizadas durante su ingreso aportase hallazgos significativos.
La etiología del síndrome de Kleine-Levin todavía se desconoce y la clínica sugiere la posibilidad de una disfunción hipotalámica-hipofisaria secundaria a desencadenantes (traumatismos craneoencefálicos, meningoencefalitis aséptica y síndrome de Prader-Willi). La edad de comienzo en la adolescencia, la recurrencia de los síntomas y las infecciones como factores precipitantes frecuentes, sugieren una etiología autoinmune; además se ha encontrado una asociación entre el síndrome de Kleine-Levin y el HLA-DR13. El factor desencadenante (gastroenteritis) y la edad de comienzo del caso descrito coinciden con lo reflejado en la literatura.
El diagnóstico diferencial se debe establecer con la depresión mayor recurrente, la depresión bipolar, las hipersomnias recurrentes neuróticas e hipersomnias recurrentes de tipo orgánico, fundamentalmente las producidas por tumores intraventriculares del tercer o cuarto ventrículo4.
Para descartar un trastorno de la personalidad como origen del cuadro, es absolutamente imprescindible un estudio psicológico durante el episodio clínico y en el período asintomático. En nuestro caso no se evidenció ningún trastorno psiquiátrico.
Existen estudios en la literatura que demuestran la utilidad de las exploraciones de imagen funcional en la investigación de la patofisiología de esta entidad5.
Durante la fase sintomática, los hallazgos que se evidencian en el SPECT se caracterizan por hipoperfusión en las siguientes localizaciones: región temporal uni o bilateral, región frontotemporal y ganglios basales6. Tal disfunción podría consistir en un fenómeno de diasquisis, propiciada por una hipoactivación frontal derivada de la propia disfunción diencefálica. En nuestro caso, el SPECT puso de manifiesto una hipoperfusión en los ganglios basales derechos, ambas regiones temporales y en la región frontotemporal derecha.
En periodos intercríticos, los resultados de investigaciones realizadas sugieren que los hallazgos en el SPECT suelen normalizarse, pero persisten alteraciones a nivel temporal, incluso después de que las alteraciones clínicas hayan desaparecido. Los hallazgos del segundo SPECT realizado resultaron patológicos, aunque el paciente no presentaba clínica, siendo coincidentes con los resultados obtenidos en los estudios realizados por Gabrieli et al.3.
Concluimos que el SPECT de perfusión cerebral sería una prueba a considerar durante el periodo sintomático de un cuadro de hipersomnia recurrente en un paciente adolescente para descartar posible síndrome de Kleine-Levin asociado.
