Cuál es la opinión de las enfermeras respecto a los errores de medicación y de darlos a conocer a los pacientes, y cómo pueden estos profesionales reducir el riesgo de sus pacientes y de sí mismos.
EN ESTE ARTICULO le presentamos los resultados de la encuesta del artículo precedente sobre la investigación de las actitudes y experiencias de las enfermeras respecto a la administración de la medicación y a la comunicación de los errores con la misma. Los resultados obtenidos en el análisis de esta encuesta están basados en 775 respuestas (véase el recuadro Perfil de los participantes que respondieron a la encuesta). Lo que nos comunicaron las enfermeras nos ayuda a saber por qué ocurren los errores y cómo es posible evitarlos en la práctica clínica.
En las páginas siguientes vamos a revisar cada una de las preguntas o declaraciones contenidas en la encuesta, así como las respuestas que se produjeron frente a
las mismas. Los resultados se expresan en forma de porcentaje de todas las personas que respondieron a dicha cuestión (no todos los profesionales que respondieron lo hicieron a todas las preguntas; los porcentajes han sido redondeados).
Después, se van a exponer las implicaciones de las respuestas junto con algunas consideraciones "especiales" que puede aplicar la enfermera para hacer más seguro el proceso de administración de medicación en su hospital.
1. La comunicación del error es una herramienta útil para determinar la competencia de la enfermera respecto a la administración de la medicación.
Verdadero: 58%Falso: 42%
Tal como demuestran las respuestas a esta pregunta, muchas enfermeras consideran erróneamente que los colegas que han cometido varios errores con la medicación no son muy cuidadosos o competentes. De hecho, la comunicación de errores es un mal indicador de la competencia de la enfermera. Según una estimación, sólo se comunica el 5% o menos de los errores con la medicación. Las enfermeras que comunican sus propios errores o los errores que descubren son probablemente más conscientes y saben que este tipo de comunicación facilita la identificación y corrección de los problemas recurrentes. Además, las enfermeras que cometen errores con la medicación pero que no los comunican, sino que esta información la realizan sus colegas, pueden ser rechazadas por sus propios colegas de la unidad asistencial debido a razones que no tienen nada que ver con la competencia profesional.
Por desgracia, algunas instituciones sanitarias e incluso algunas organizaciones de enfermería refuerzan la actitud de que la comunicación de los errores se correlaciona con la competencia al imponer una norma de "3 fallos y a la calle" o al utilizar un sistema de puntuación basado en la gravedad de los errores y que puede dar lugar a la suspensión o extinción de la licencia de la práctica profesional de enfermería.
OBJETIVOS
La lectura de este artículo le capacitará para:
1. Identificar las formas de prevenir los errores de medicación
2. Indicar las responsabilidades de enfermeras relacionadas con los errores de medicación
3. Identificar los avances tecnológicos que ayudan a detectar los errores de medicación
Consideración especial
Cada error comunicado debe ser analizado haciendo hincapié en los fallos del sistema que han permitido que el error alcance al paciente, más que en el profesional que cometió el error. Al evaluar la competencia de una enfermera, los gerentes deben tener en cuenta su capacidad global para cuidar de los pacientes de una manera segura y no sólo la "tarea" de administrar la medicación; es necesario considerar la capacidad del profesional para comprender cada paso del proceso de administración de la medicación, desde su prescripción hasta la valoración de la respuesta del paciente frente al tratamiento.
2. La mayor parte de los errores de medicación tiene lugar cuando una enfermera descuida el seguimiento de los "5 correctos" de la administración de la medicación.
Verdadero: 79%Falso: 21%
En las escuelas de enfermería, a todos nos enseñan los "5 correctos" de la administración de la medicación: el paciente correcto, el fármaco correcto, la dosis correcta, la vía de administración correcta y el momento correcto. En la práctica, las enfermeras parecen en ocasiones poco cuidadosas respecto al seguimiento estricto de este modelo de actuación. Sin embargo, la realidad es que puede haber fuerzas externas que crean barreras a lo largo del proceso, de manera que se puede producir un error incluso cuando la enfermera aplica estas 5 reglas de una manera estricta.
Por ejemplo, el caso en el que el médico que realiza la prescripción escribe a mano el nombre del medicamento Cerebyx. Cuando se escribe de manera descuidada, puede parecer la palabra Celebrex y se puede prescribir como tal en el registro de administración de la medicación (RAM). Después, la enfermera administra el fármaco "correcto" según el RAM, pero realmente es un fármaco incorrecto según la intención del médico que realizó la prescripción.
Consideración especial
Se deben seguir usando los "5 correctos" como enfoque fundamental, pero también es necesario aplicar otras estrategias y herramientas con mayor eficacia para la prevención de los errores. Son ejemplos de ello los formularios preimpresos para la prescripción de su medicación, la utilización de jeringas orales incompatibles con los equipos intravenosos (i.v.) y la aplicación de los avances de la tecnología como las "bombas inteligentes" diseñadas para mejorar la seguridad. Un sistema informático sólido para la introducción de prescripciones puede eliminar los errores asociados a la escritura manual de los medicamentos y a otros posibles artefactos como la realización de prescripciones ambiguas, la indicación de dosis excesivas o la falta de consideración de posibles contraindicaciones medicamentosas.
3. Durante mi práctica profesional enfermera, he dejado de comunicar uno o más errores de medicación, debido a que he considerado que la comunicación de estos errores me podría perjudicar personal o profesionalmente.
Verdadero: 36%Falso: 64%
Más de la tercera parte de los profesionales que respondieron a la encuesta señalaron que habían dejado de comunicar uno o más errores durante su práctica profesional debido al temor a sufrir repercusiones personales o profesionales. Aunque no se puede disculpar la falta de comunicación de los errores, es un resultado predecible cuando la enfermera siente temor ante una acción disciplinaria por parte de la dirección del hospital o por parte de organizaciones de enfermería.
En el informe del Institute of Medicine Errar es humano, así como en los informes emitidos por diversas organizaciones como el Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
y la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), se reconoce que para incrementar el porcentaje de comunicación de los errores cometidos por las enfermeras es necesario que éstas queden protegidas de alguna manera frente a posibles perjuicios personales y profesionales derivados de la comunicación de los errores.
Consideración especial
En un contexto en el que los errores son contemplados como un fallo humano más que como un fallo del sistema, existe un incentivo negativo para la comunicación de dichos errores. Es necesario trabajar con las direcciones de los hospitales y con organizaciones externas para facilitar un contexto que prime el valor de la comunicación de los errores con el objetivo de identificar los elementos débiles existentes en el sistema, incluyendo los factores humanos y contextuales, que hayan contribuido a éstos. Es necesario comunicar todos los errores y participar en el análisis de sus causas, para planificar las acciones y así prevenir su recurrencia.
4. Los errores comunicados respecto a la medicación quedan recogidos en mi hoja de servicios.
Verdadero: 51%Falso: 49%
Una cifra ligeramente superior a la mitad de los profesionales que respondieron a la encuesta señaló que los errores comunicados quedan recogidos en la hoja de servicios personal, otra práctica que dificulta dicha comunicación. En la mayor parte de los casos, la existencia de una indicación de un incidente con la medicación en la hoja de servicios de un profesional ofrece poca información acerca de la capacidad de dicho profesional, más allá del hecho de que cometió un error que posiblemente nunca vuelva a cometer.
Por desgracia, hay pocas direcciones de enfermería que lleven un registro de todos los errores que detectan las enfermeras.
Consideración especial
Los errores son un signo de que hay problemas de seguridad, no de que una enfermera está haciendo un trabajo de poca calidad. A menos que el profesional cometa un error de gravedad extrema, tenga un desconocimiento absoluto de los compuestos químicos o muestre una negligencia de carácter criminal, el error se debe considerar como una oportunidad para aprender las razones y causas de éste, con objeto de prevenir la realización de errores similares en el futuro.
En la experiencia del aprendizaje respecto al error debe participar todo el personal de la unidad, y posiblemente también otros profesionales del mismo hospital, siempre que sea apropiado.
5. Una buena forma de comprender las razones de un error es el análisis cuidadoso de la información obtenida a partir del informe de incidentes.
Verdadero: 91%Falso: 10%
La mayor parte de las enfermeras que respondieron a la encuesta señaló que el informe del incidente es el método principal para identificar los errores de medicación. Los informes acerca del incidente permiten a los especialistas en riesgos laborables y al personal de mejora de la calidad analizar la información y efectuar un análisis detallado de las causas de los errores. Los informes acerca de los errores también se pueden introducir en una base de datos con objeto de detectar tendencias en dichos errores y de implementar las correcciones adecuadas en el sistema. Este proceso sólo puede tener lugar cuando el objetivo del informe de comunicación del error es saber qué ocurrió, no saber quién tuvo la culpa.
Consideración especial
La realización de un informe acerca del incidente cuando ha tenido lugar un error con la medicación representa un abordaje positivo frente al error. Este abordaje positivo es una de las mejores maneras para prevenir los errores. También se deben comunicar los errores potenciales (errores que se espera ocurran) y los errores abortados (errores que fueron detectados antes de que alcanzaran al paciente).
Los errores potenciales deben quedar documentados en los informes de incidentes, pero también se pueden comunicar de una manera más informal por ejemplo, durante las sesiones clínicas para ayudar a otros miembros del equipo a evitar el problema.
6. Los códigos de barras y otras tecnologías relativas a la medicación reducen el número de enfermeras necesarias para la administración de la medicación.
Verdadero: 15%Falso: 85%
Algunas enfermeras consideran que la tecnología va a disminuir el número de puestos de trabajo en lo relativo a la administración de la medicación, debido a que la tecnología ahorra tiempo. Sin embargo, esto no es así. Aunque se ha demostrado que la tecnología mejora la seguridad, no disminuye el tiempo que tienen que dedicar las enfermeras a la administración de la medicación. De hecho, muchas de estas profesionales señalan que algunos avances tecnológicos, como el código de barras, incrementan el tiempo que tardan en administrar la medicación. Sin embargo, otras señalan que es posible ahorrar el tiempo extra necesario para la administración de los fármacos, debido a que es necesario dedicar menos tiempo a la documentación y a que el registro es más preciso.
La Food and Drug Administration considera de tal importancia mejorar la seguridad a través de los códigos de barras que ha elaborado una propuesta que obliga a la industria farmacéutica a utilizar en un plazo no superior a 3 años códigos de barras en todos los medicamentos (véase el recuadro "Pregunta al experto", Puesta al día, en el número de junio de Nursing2003).
Consideración especial
La tecnología nunca va a sustituir a la observación cuidadosa efectuada por la enfermera. Aunque las nuevas tecnologías pueden ser útiles para reducir los errores, la enfermera desempeña todavía un papel clave en el proceso de uso de la medicación, que incluye la monitorización de la respuesta del paciente frente al tratamiento.
7. La introducción de la tecnología (p. ej., la orden de prescripción por medios informáticos, los códigos de barras y las bombas i.v. inteligentes) va a disminuir los errores de medicación.
Verdadero: 62%Falso: 38%
Aunque no son una panacea, los avances tecnológicos (como las prescripciones informatizada, el escaneado de los códigos de barras en los puntos asistenciales, los RAM informatizados y las bombas i.v. "inteligentes") han demostrado reducir los errores de medicación. Numerosas organizaciones, como el National Quality Forum, el ISMP, la JCAHO y el National Institutes of Health, están recomendando (y, en algunos casos, obligando) a los hospitales a la introducción de la tecnología necesaria para reducir los errores.
Consideración especial
No hay ningún sistema tecnológico que elimine por completo el riesgo de error. La tecnología se debe utilizar de manera inteligente y sin demasiada complacencia acerca de lo que puede y no puede hacer para facilitar una práctica profesional segura. No se debe olvidar que ningún ordenador tiene capacidad para elaborar un pensamiento crítico; por ejemplo, el ordenador no puede saber si un fármaco o una dosis prescritos son apropiados para la enfermedad del paciente.
Perfil de los participantes que respondieron a la encuesta
* 42 años de edad
* 11 años de experiencia
* Nivel diplomado/licenciado universitario
* Práctica profesional en el contexto hospitalario
* Práctica profesional en un área clínica médica/quirúrgica
8. Debo comenzar un informe de incidente cuando detecto:
* un error cometido por otra enfermera.
Siempre: 37%En algunas ocasiones: 54%Nunca: 9%
* un error cometido por el servicio de farmacia.
Siempre: 45%En algunas ocasiones: 42%Nunca: 14%
* un error cometido por el médico.
Siempre: 42%En algunas ocasiones: 39%Nunca: 19%
La persona más adecuada para comunicar un error es aquélla que lo descubre o es testigo del mismo. Aunque muchas enfermeras se sienten incómodas al comunicar el error cometido por un colega, es la actitud legal y éticamente correcta respecto a la seguridad del paciente. Sin embargo, entre los profesionales que respondieron a la encuesta, casi el 19% señaló que nunca comunicaría el error cometido por un médico, y el 14% que nunca comunicaría el error cometido por el servicio de farmacia; sólo el 9% comunicaría el error cometido por un colega enfermero.
Cuando las respuestas se clasifican según los años de experiencia y según el contexto en el que desarrolla su trabajo la enfermera, se observan algunos patrones interesantes:
* Las enfermeras que trabajan en los hospitales tienen una probabilidad menor (34%) de iniciar un informe de incidentes cuando descubren el error cometido por un colega enfermero, en comparación con las enfermeras que trabajan en otros contextos (39 a 67%).
* Entre las enfermeras que trabajan en los hospitales, las que lo hacen en la unidad de cuidados intensivos y en los servicios de traumatología tienen una probabilidad menor de comunicar el error cometido por algún colega enfermero (23 y 29%, respectivamente), en comparación con los profesionales pertenecientes a otras áreas clínicas (32 a 53%).
* Las enfermeras que trabajan en los centros de salud tienen una probabilidad mayor (58%) de iniciar un informe de incidente tras descubrir el error cometido por el servicio de farmacia o por el médico, en comparación con las enfermeras que trabajan en otros contextos (33 a 54%).
* Las enfermeras que ejercen en un contexto sanitario de atención domiciliaria tienen una probabilidad baja (33%) de comunicar el error cometido por el médico, en comparación con los que ejercen en otros contextos (40 a 58%).
* Los estudiantes de enfermería (67%) tienen una probabilidad mayor de iniciar un informe de incidente respecto a un error cometido por una enfermera, en comparación con las enfermeras diplomadas (35 a 50%).
* Las enfermeras con menos de uno (54%) o con más de 15 años de experiencia (50%) tienen más probabilidades de comunicar el error cometido por el servicio de farmacia o por el médico, en comparación con las enfermeras cuya experiencia oscila entre 1 y 15 años (21 a 45%).
Consideración especial
El valor que tiene el informe de incidentes es que nos permite analizar los sistemas que han fallado, haciendo que el error alcance al paciente. Sin embargo, si la enfermera ejerce en un contexto en el que sus colegas y otros profesionales trabajan de manera muy estrecha entre sí, tal como ocurre en el quirófano, puede considerar que la comunicación del error cometido por un colega constituye una deslealtad y que lesiona el trabajo en equipo. Ésta es una consideración errónea que se puede corregir al eliminar el interés por el "quién". A recordar: no se está comunicando que un colega cometió un error; se está comunicando el error en sí mismo. Sólo el análisis abierto de los errores permite rectificar las causas subyacentes al mismo y conseguir que el proceso de administración de medicación sea más seguro para los pacientes.
Lo que dicen las enfermeras
Las participantes en la encuesta proporcionaron mucha información acerca de lo que causa o incrementa el riesgo de errores de la medicación. Éstas fueron las 5 razones principales:
1. distracciones e interrupciones durante la administración de la medicación
2. insuficiencia de personal y ratio enfermera/paciente insuficiente
3. prescripciones de medicación con escritura ilegible
4. cálculos de las dosis incorrectos
5. similitudes entre las denominaciones de los fármacos y sus envoltorios.
9. Cuando cometo un error, lo comunico abiertamente al paciente o a sus familiares.
Siempre: 18%En algunas ocasiones: 52%Nunca: 31%
En conjunto, el 31% de los profesionales que respondieron a la encuesta señaló que nunca comunica de manera abierta el error al paciente o a su familia, y en este caso los años de experiencia no establecieron diferencias importantes en las respuestas. Sin embargo, el nivel educativo sí estableció diferencias importantes, de manera que fue mayor el número de enfermeras diplomadas (43%) que señaló que nunca comunicaría de manera abierta un error, en comparación con las enfermeras licenciadas (28 a 32%), excepto en el nivel de doctorado. (Nota: a esta pregunta sólo respondieron cuatro enfermeras con nivel de doctorado.) También fue significativamente mayor el porcentaje de enfermeras que ejercen en hospitales (33%) y en instituciones sociosanitarias (32%) que señaló que nunca comunicaría de manera abierta un error, en comparación con las que ejercen en los centros
de salud (8%).
La comunicación del error representa una cuestión espinosa que plantea otras varias cuestiones. Por ejemplo, ¿debe informar la enfermera al paciente de que le ha administrado una medicación incorrecta en los casos en los que el paciente no ha presentado ningún daño por ello? Si lo hace, ¿es posible que el paciente pierda la confianza en las enfermeras y en el hospital en el que es atendido?, ¿cuál debe ser la respuesta de la enfermera en el caso de que el paciente se dé cuenta de que ha tenido lugar un error (p. ej., el paciente pregunta quién ha decidido administrar un comprimido entero en vez de la dosis que recibe habitualmente de medio comprimido)?
Consideración especial
Muchos pacientes y sus familias son profundos conocedores de los diversos aspectos asistenciales y esperan respuestas respetuosas y honestas cuando se cometen los errores. La mayor parte de las personas es capaz de perdonar con mayor facilidad un error que un intento calculado de su ocultamiento. Los procedimientos de demanda legal se suelen iniciar cuando se rompe la confianza entre el paciente y los profesionales sanitarios que le atienden.
Los hospitales en los que se aplican normas de comunicación plena de los errores han aprendido que los pacientes tienen más posibilidades de perdonar y menos probabilidades de iniciar una demanda legal cuando son tratados de manera honesta. En el Veterans Affairs (VA) Medical Center de Lexington se lleva a cabo una política de comunicación plena y abierta de los errores a los pacientes y a sus familiares, con una oferta de compensación razonable respecto a los daños causados. Aunque esta política ha dado lugar a muchos acuerdos de tipo legal, también ha abierto la puerta a las posibles demandas. En comparación con otros hospitales del grupo VA, el hospital de Lexington se sitúa en el cuartil superior del número de demandas legales, pero en el cuartil inferior respecto a las condenas judiciales con pago de indemnización.
La enfermera debe conocer y seguir el protocolo del hospital en el que ejerce respecto a la comunicación de los errores (véase más adelante). Al comunicar un error, debe evitar la expresión de sentimientos de culpa ("ha sido por mi culpa") o de presentar excusas ("hoy había muy poco personal"). Se deben proporcionar los detalles de la manera más sensible posible, insistiendo en las disculpas que presenta tanto el hospital como el profesional implicado.
10. En mi hospital hay una política de comunicación abierta de los errores a los pacientes y a sus familiares.
Sí: 28%No: 18%No sabe: 54%
Más del 70% de las enfermeras que respondieron a la encuesta señaló que en su hospital no hay una normativa de comunicación de los errores, o bien que no saben si existe tal normativa. Sin embargo, la JCAHO y otras organizaciones como la American Society for Healthcare Risk Management recomiendan que en los hospitales haya un protocolo relativo a la comunicación abierta de los errores a los pacientes y a sus familiares. El protocolo de comunicación de los errores debe especificar los aspectos siguientes:
* quién es el responsable de informar al paciente o a sus familiares
* qué información se debe aportar
* qué otras personas deben ser informadas del error
* cuál debe ser la forma de documentación del error y de su comunicación.
Las enfermeras y los demás miembros del equipo asistencial deben conocer la normativa del hospital en el que ejercen, de manera que puedan seguirla cuando tiene lugar un error con la medicación.
Consideración especial
Según cuál sea la naturaleza del error, la enfermera puede esperar que el paciente o sus familiares muestren disgusto o agresividad cuando se les comunica que ha tenido lugar un error. Es necesario anticipar esta posibilidad de respuesta y permanecer en calma.
Es necesario también estar preparado para una respuesta agresiva mediante su previsión. De esta manera, la enfermera tiene la posibilidad de intentar un abordaje que sea útil para eliminar las emociones negativas.
11. Cuando recibo una prescripción verbal o por vía telefónica, la escribo directamente en la historia clínica del paciente y después vuelvo a leer al médico el nombre del fármaco, la dosis y la vía de administración.
Siempre: 66%En algunas ocasiones: 29%Nunca: 6%
Las prescripciones comunicadas verbalmente, tanto en persona como a través del teléfono, son errores en espera de ocurrir. La forma de hablar del médico que realiza la prescripción, las dificultades en la recepción de la señal en los teléfonos individuales y el ruido ambiental son algunos de los artefactos que pueden dar lugar a la interpretación errónea de una prescripción de medicación efectuada verbalmente.
En su informe National Patient Safety Goals de 2003, la JCAHO recomienda que los hospitales implementen un proceso de transmisión de las prescripciones por vías telefónica y verbal que obligue a la persona que recibe la orden a verificarla mediante su escritura en la historia clínica del paciente, volviendo después a leerle al médico aquello que ha escrito.
Consideración especial
Se debe evitar la aceptación de prescripciones verbales excepto en circunstancias muy concretas: en una situación de urgencia en la que el médico que realiza la prescripción no está presente o no puede escribir la prescripción, y en condiciones de campo aséptico. Si la enfermera tiene que aceptar una prescripción verbal, debe escribirla en primer lugar en la historia clínica del paciente. Después, debe confirmar tanto el nombre del paciente como la medicación prescrita, volviendo a leerle al médico todo ello. Las cifras numéricas se deben citar de manera individual; por ejemplo, se debe decir "uno-cinco" en vez de 15, o "cinco-cero" en vez de 50. Al médico que realiza la prescripción se le debe pedir que deletree el nombre de cualquier fármaco que no sea de uso corriente o cuya denominación se parezca a la de alguna otra medicación.
12. Al transcribir la palabra "unidades", utilizo la abreviatura "U".
Siempre: 21%En algunas ocasiones: 35%Nunca: 44%
La única respuesta correcta en este caso es la de "nunca", aunque la mitad de las enfermeras que respondieron a la encuesta señaló que utiliza la abreviatura "U" siempre o en algunas ocasiones para referirse a la unidades del medicamento a administrar. Se producen errores cuando "U" se interpreta como 0 o como 4. Si 4U se interpreta erróneamente como "40" o como "44", el paciente puede recibir una dosis 10 veces mayor o incluso superior a ésta. La abreviatura U también se puede confundir con "cc". Muchos errores con la medicación que tienen lugar con la insulina, la heparina y la penicilina se han atribuido a esta peligrosa abreviatura.
Durante casi 3 decenios, el ISMP ha realizado campañas para el abandono de las abreviaturas peligrosas a causa de la frecuencia y persistencia de los errores debidos a la interpretación errónea de expresiones y abreviaturas que dan lugar a dosificaciones peligrosas. El ISMP no está solo en esta iniciativa. El 1996, las primeras recomendaciones efectuadas por el National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Prevention se referían a la evitación de una lista breve de abreviaturas peligrosas y de expresiones de dosificación confusas, incluyendo la "U".
Según el informe National Patient Safety Goals de 2003 de la JCAHO, las organizaciones sanitarias deben desarrollar una lista de abreviaturas y símbolos inaceptables que no deben ser utilizados por ninguno de los médicos que realizan las prescripciones de medicación. Las abreviaturas y las expresiones de dosificación que se acompañan con mayor frecuencia de errores en la interpretación y de perjuicios para los pacientes (según el USP [United States Pharmacopoeia]-ISMP Medication Errors Reporting Program) se recogen en la página Web del ISMP, http://www.ismp.org/msaarticles/specialissuetable
Consideración especial
Siempre se debe deletrear la palabra unidad; no hay ninguna abreviatura aceptable para ella. Si los clínicos utilizan esta abreviatura en un hospital dado, es necesario crear un equipo multidisciplinar para eliminar dicha abreviatura (así como otras abreviaturas y expresiones de dosificación peligrosas) en todos los formatos de comunicación, incluyendo las etiquetas generadas por el ordenador, los RAM, las etiquetas para el almacenamiento de los medicamentos, las prescripciones y protocolos preimpresos, y las pantallas de introducción de los datos de farmacia y de prescripción en los sistemas informatizados. Este equipo también debe participar en las iniciativas necesarias para formar al personal de plantilla en relación con las abreviaturas peligrosas. La colocación de carteles en las zonas en las que se realiza la prescripción de medicación puede ser un método de recuerdo efectivo para todo el mundo. Mientras no se alcance una congruencia en este sentido por parte de todos los clínicos y con respecto a todas las formas de comunicación,
se mantendrá el riesgo de interpretación errónea.
13. Cuando realizo la administración de fármacos de "riesgo alto" (p. ej., opiáceos, concentrados de electrólitos, anticoagulantes, heparina o insulina) siempre tengo al lado un colega que realiza una comprobación independiente de mis cálculos.
Siempre: 58%En algunas ocasiones: 37%Nunca: 5%
La comprobación independiente por parte de un colega es una redundancia del sistema que puede reducir los errores. Dos personas que trabajan de manera independiente tienen menos posibilidades de llevar a cabo el mismo error. Aunque la realización de este mecanismo de seguridad carece de valor práctico respecto a todos los fármacos administrados, es una medida importante en lo relativo a los fármacos de riesgo alto, como los agentes de quimioterapia.
Para efectuar una comprobación independiente, la enfermera y sus colegas deben realizar por separado el cálculo de la dosis y después comparar ambos cálculos. El cálculo no se debe efectuar en conjunto ni tampoco se debe compartir con el colega el cálculo realizado por uno mismo antes de que él lo haya finalizado. Muchas personas están influidas por las opiniones de otros, especialmente si esa otra persona tiene más autoridad o experiencia.
Consideración especial
Se debe solicitar una comprobación independiente de las dosis y de los parámetros de las bombas de perfusión antes de administrar fármacos de riesgo alto. Siempre es necesaria una comprobación independiente en los casos de administración de:
* perfusiones i.v. de insulina, heparina y opiáceos
* perfusiones i.v. en lactantes y niños
* perfusiones epidurales y efectuadas en la columna vertebral
* trombolíticos
* quimioterapia
* hemoderivados
* concentrados de electrólitos.
14. Utilizo una jeringa parenteral (sin aguja) para administrar la medicación líquida por vía oral.
Siempre: 10%En algunas ocasiones: 67%Nunca: 23%
Sólo el 23% de las enfermeras que respondieron a la encuesta señaló que no utiliza nunca una jeringa parenteral para administrar la medicación por vía oral; el 10% señaló que lo hace siempre. La introducción de una medicación oral en una jeringa para inyección parenteral es una práctica peligrosa. El ISMP ha recibido comunicaciones de numerosos errores (algunos de ellos mortales) debidos a que una enfermera extrajo la medicación líquida oral en una jeringa parenteral y después administró la medicación a través de una vía i.v.
Las jeringas para administración oral están diseñadas de manera especial para ser incompatibles con las conexiones y agujas i.v. con objeto de prevenir este error, pero muchas enfermeras no conocen este hecho.
Consideración especial
Cuando se administran medicamentos líquidos por vía oral sólo se deben utilizar jeringas orales, nunca jeringas parenterales. Si en el hospital correspondiente no hay suficientes jeringas orales, se debe solicitar al servicio de farmacia o al de almacén que las consigan.
Antes de administrar la medicación se debe quitar y eliminar de manera adecuada su cubierta de plástico; en ocasiones, se puede inyectar de manera inadvertida la cubierta de plástico en la vía respiratoria del paciente, con obstrucción de ésta.
15. Cuando la dosis de la medicación de un paciente no está en el cajón habitual, "tomo prestada" la medicación del cajón correspondiente a otro paciente o de alguna máquina de dispensación automática, o bien consigo el fármaco en otros sitios.
Siempre: 10%En algunas ocasiones: 61%Nunca: 29%
El 71% de las enfermeras señaló que en ocasiones o siempre "toma prestada" la medicación o la obtiene de algún otro sitio no controlado por el servicio de farmacia. Cuando la enfermera toma este atajo, está pasando por alto el sistema de comprobación representado por la revisión de cada prescripción por el servicio de farmacia y por la propia enfermera. Un medicamento puede "no estar en su sitio" debido a varias buenas razones; por ejemplo, el servicio de farmacia debe aclarar la dosis con el médico que realiza la prescripción, o hay una orden de interrupción automática de la medicación, o bien otra enfermera ya ha administrado la medicación pero no lo ha documentado en el RAM.
Consideración especial
Cuando una medicación "no está" en su sitio, es necesario establecer contacto con el servicio de farmacia para determinar cuál es la razón. Ésta es otra redundancia del sistema que puede impedir que un error en la medicación alcance al paciente.
16. Antes de administrar una medicación nueva, siempre compruebo la posibilidad de una alergia preguntando y evaluando la información contenida en la historia clínica, en la pulsera de identificación o en el RAM.
Siempre: 70%En algunas ocasiones: 28%Nunca: 2%
Los clínicos no pueden administrar con seguridad los fármacos sin comprobar la información esencial del paciente, incluyendo sus posibles antecedentes de alergia, en todas las fases del proceso de administración de la medicación: prescripción, dispensación y la propia administración.
La comprobación de los posibles antecedentes alérgicos del paciente puede formar parte de la rutina asistencial. Éste es un aspecto especialmente importante en ámbitos como los servicios de urgencias en los que la medicación se puede administrar sin que haya una supervisión por parte del servicio de farmacia. La revisión que realiza la enfermera de los posibles antecedentes alérgicos del paciente puede ser la única medida que evite que reciba un medicamento que le va a causar daño.
Consideración especial
Es necesario verificar la información relativa a las alergias del paciente antes de administrar cualquier nuevo fármaco, sin excepciones. No se debe asumir que el médico que realiza la prescripción ya ha efectuado esta comprobación. A recordar: las redundancias del sistema como la que se propone son útiles para detectar los errores antes de que alcancen al paciente.
17. Antes de administrar cualquier medicamento, confirmo la identificación del paciente mediante la comprobación de su pulsera de identificación.
Siempre: 57%En algunas ocasiones: 40%Nunca: 3%
El 43% de las enfermeras que respondieron a la encuesta señaló que no siempre comprueba la pulsera de identificación antes de administrar un medicamento. Las enfermeras que llegan a conocer bien a sus pacientes durante un ingreso pueden considerar que no es necesaria la identificación en todas los ocasiones, aunque esta actitud es arriesgada. Las distracciones y
las interrupciones son las causas de muchos errores en la identificación de los pacientes, y el riesgo de identificación errónea es mayor cuando la enfermera debe cuidar a 2 pacientes ingresados en la misma habitación. El uso de al menos 2 datos de identificación del paciente (como su nombre, su fecha de nacimiento, su número de identificación, su número de la seguridad social o la dirección postal de su domicilio) es una medida sencilla para garantizar que se está administrando el medicamento correcto al paciente correcto.
Generalmente, en la pulsera de identificación hay varios datos que permiten identificar al paciente. En algunos hospitales existen medios tecnológicos que permiten a
la enfermera comprobar la medicación: la pulsera de identificación del paciente y la tarjeta de identificación de la enfermera, para verificar que la medicación es correcta y apropiada para dicho paciente. Sin embargo, incluso con esta medida de seguridad, siempre es necesario preguntarle al paciente su identidad en los casos en los que permanece en situación de vigilia y es capaz de responder a las preguntas.
Consideración especial
Siempre es necesaria la identificación del paciente mediante el uso de al menos 2 datos exclusivos de identificación (p. ej., el nombre del paciente y su número de identificación) antes de administrar cualquier medicamento.
El incremento en la precisión de la identificación de los pacientes es uno de los objetivos del informe National Patient Safety Goals de 2003 de la JCAHO, y las instituciones sanitarias que solicitan la acreditación deben demostrar el cumplimiento de la norma de los "2 datos de identificación del paciente".
18. Llevo el RAM a la habitación del paciente cuando administro medicamentos.
Siempre: 27%En algunas ocasiones: 31%Nunca: 41%
Tal como se comenta más adelante (véase la pregunta 20), el mejor momento para documentar la administración de la medicación es durante el propio proceso o inmediatamente después de éste. Llevar el RAM a la habitación del paciente cuando se realiza la administración de la medicación permite que la enfermera pueda hacerlo (tal como el escaneado del código de barras a la cabecera del paciente). Llevar a mano el RAM también permite una comprobación de la medicación y de la orden de prescripción en el punto de asistencia.
Consideración especial
Además de que constituye una referencia de la medicación que debe recibir el paciente y de sus posibles antecedentes de alergias medicamentosas, el RAM también permite una documentación de la medicación en la propia habitación del paciente y añade una medida extra de seguridad.
19. Antes de entrar en la habitación del paciente, saco el medicamento de su envoltorio de unidosis.
Siempre: 28%En algunas ocasiones: 43%Nunca: 30%
Una vez que se ha sacado el medicamento de su envoltorio es difícil identificarlo y se puede confundir fácilmente con otros medicamentos. En un sistema de código de barras, no es posible el escaneado del medicamento una vez que éste se ha sacado de su envoltorio.
El riesgo de confusión de los medicamentos aumenta en las situaciones en las que la enfermera es interrumpida durante el proceso de administración. Una vez que ha perdido su identidad, el fármaco que ha salido de su envoltorio no se puede devolver al servicio de farmacia en el caso de que haya cambiado la prescripción o bien si el medicamento no se administra por alguna razón.
Consideración especial
El medicamento debe llegar a la cabecera del paciente introducido en su envoltorio original, y sólo se debe sacar de éste inmediatamente antes de la administración de la dosis.
20. Realizo la documentación de la administración del medicamento en el RAM:
* antes de su administración.
Siempre: 11%. En algunas ocasiones: 34%. Nunca: 55%
* durante su administración.
Siempre: 6%. En algunas ocasiones: 37%. Nunca: 57%
* tras su administración.
Siempre: 62%. En algunas ocasiones: 34%. Nunca: 5%
El registro de la administración del fármaco en el RAM se debe realizar durante o inmediatamente después de administrar la dosis, nunca antes de ello. Aproximadamente, el 45% de las enfermeras que respondieron a la encuesta señaló que en algunas ocasiones o siempre realiza la documentación de la administración del medicamento antes de administrar
la dosis. Esta práctica es incorrecta y facilita los errores. Por ejemplo, podemos suponer que la enfermera realiza el registro de la dosis que va a administrar, pero después se le avisa antes de que pueda administrarla. Por supuesto, la enfermera del turno siguiente asume que la medicación fue administrada, de manera que el paciente queda sin recibir una de sus dosis.
Lo más adecuado es realizar el registro durante la administración del fármaco, aunque sólo el 6% de las respuestas fue en este sentido. La mayor parte de las enfermeras (62%) señaló que "siempre" realiza el registro después de la administración de la medicación. Aunque ésta es una actitud preferible a la del registro antes de la administración del medicamento, cuando se efectúa el registro después de la misma, se puede cometer un error de dosificación doble. Si la enfermera administra una medicación y después es avisada antes de registrar el dato, el colega del turno siguiente puede asumir que no se administró la medicación (¡si no está documentado es que no se hizo!) y puede repetir la dosis.
Consideración especial
Es necesario llevar el RAM hasta la habitación del paciente y documentar la administración de la medicación inmediatamente después de que el paciente la tome.
21. Las soluciones de concentrados de electrólitos (p. ej., potasio, magnesio o cloruro sódico superiores al 0,9%) permanecen almacenadas en mi unidad de enfermería.
Verdadero: 33%Falso: 67%
Las soluciones de concentrados de electrólitos, como los inyectables concentrados de cloruro sódico y cloruro potásico al 23,4%, están entre los fármacos identificados como de riesgo alto, debido a que se acompañan de un riesgo elevado de causar lesiones cuando se administran de manera incorrecta. Aunque los errores no son necesariamente más frecuentes
con estos medicamentos, un error con cualquiera de ellos puede ser mortal. El almacenamiento de estos medicamentos en la propia unidad de enfermería aumenta el riesgo de que se pueda producir una mezcla de medicamentos con consecuencias potencialmente mortales.
Consideración especial
El almacenamiento de las soluciones de concentrados de electrólitos en otras zonas clínicas reduce el riesgo de lesiones asociadas a la administración i.v. inadvertida de estos medicamentos de riesgo alto. Ésta es también una de las recomendaciones recogidas en el informe National Patient Safety Goals de 2003 de la JCAHO.
Suspenso general
Lo que se realizó fue una encuesta, no un test. Sin embargo, cada pregunta o declaración tenía una respuesta de práctica más adecuada que se podía considerar como "correcta". Si consideramos una puntuación de aprobado la selección del 70% de las respuestas de práctica más adecuada, los resultados son los que se citan a continuación:
* Ninguno de los participantes alcanzó la puntuación de aprobado.
* La puntuación media global fue de 12 respuestas correctas de un número posible de 25, con una puntuación del 48%.
* Los estudiantes de enfermería y los profesionales con un nivel de licenciatura fueron los que mostraron una puntuación mayor en todos los grupos educativos (52%).
* En lo relativo a la experiencia clínica, los profesionales con una experiencia mayor fueron los que tuvieron una puntuación también mayor (52%).
* En lo relativo al contexto de la práctica clínica, la puntuación mayor (52%) se alcanzó en los contextos de la asistencia ambulatoria y de los centros de salud.
* Los participantes que ejercen en oncología y en rehabilitación fueron los que presentaron una puntuación mayor en las áreas clínicas (52%).
Hay más información acerca de las puntuaciones que alcanzaron los profesionales que respondieron a la encuesta en el recuadro Clasificación de las respuestas a la encuesta.
Consideración de la encuesta en su perspectiva
Las limitaciones de la encuesta pueden haber influido en las respuestas de los participantes. En primer lugar, el número de profesionales que respondieron fue pequeño y los participantes se seleccionaron a sí mismos, más que a través de un diseño aleatorio. Además, las enfermeras trabajaban en condiciones muy diferentes, lo que influye en su práctica clínica. Los factores que influyen en la práctica clínica son los controles recogidos en la normativa de cada hospital, los normas y procedimientos en cada ámbito de trabajo y la cadena de órdenes (p. ej., quién es el responsable de iniciar un informe de incidente o de comunicarle al paciente que ha ocurrido un error). Algunos profesionales sanitarios que tienen influencia en un contexto clínico concreto pueden carecer de ella en otros contextos; por ejemplo, los farmacólogos y los médicos están menos implicados generalmente en los cuidados domiciliarios, en comparación con los pacientes hospitalizados. Estos factores influyeron en las respuestas a muchos preguntas, especialmente en lo que se refiere a los informes de incidentes.
Finalmente, en la encuesta no se identificó la práctica profesional de las enfermeras que respondieron, en cuanto a su puesto de trabajo como enfermera asistencial, supervisora de enfermería, como docente o como profesional especializado. ¿Responden estos distintos tipos de práctica profesional a lo que sería hoy en día si tuvieran que volver a ejercer en el ámbito de la administración de la medicación, o bien se refiere a lo que estas profesionales hicieron cuando trabajaban en el contexto clínico?
La seguridad es lo primero
La disminución de los errores de medicación requiere el compromiso de todos con el objetivo de la seguridad del paciente. La información recogida en esta encuesta se debe usar para evaluar los riesgos existentes en el hospital de cada profesional y para adoptar un papel activo en la corrección de los fallos del proceso que puedan contribuir a los errores medicación.
WEB SELECCIONADAS
Institute for Safe Medication Practices http://www.ismp.org
National Patient Safety Foundation http://www.npsf.org
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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