SANGRANDO DE MANERA PROFUSA por una herida en su cabeza, Cirilo H.(de 25 años de edad) es trasladado en ambulancia al servicio de urgencias (SU). Viene acompañado de un amigo que nos cuenta que, cuando bajaban corriendo las escaleras del metro hace aproximadamente 15 min, Cirilo se resbaló y cayó unos 10 escalones, haciéndose un corte en la cabeza.
¿Cuál es la situación?
Cirilo presenta una laceración de 5 cm en el lado derecho de la cabeza. Viene en una camilla rígida y tiene colocado un collarín cervical para inmovilizar su columna. Su amigo dice que Cirilo quedó inconsciente tras la caída pero que recuperó el conocimiento al cabo de unos pocos minutos con ideación clara, aunque mostraba cefalea y náuseas. El amigo también nos dice que Cirilo no había consumido alcohol ni drogas antes del traumatismo.
La hemorragia procedente de la laceración del cuero cabelludo ha disminuido, y la enfermera le coloca un vendaje seco y estéril sobre la herida.
Cuando realiza una exploración neurológica breve y dirigida, observa que Cirilo abre los ojos sólo como respuesta a estímulos dolorosos, y que muestra un movimiento sin objetivo frente a estos mismos estímulos. Su habla es incoherente. La pupila derecha muestra una dilatación de 6 mm y responde lentamente frente a la luz; sin embargo, la pupila izquierda tiene un diámetro de 3 mm y reacciona rápidamente a la luz. La enfermera determina que la puntuación en la escala de coma de Glasgow es de 9 (normal, 15).
¿Cuál es su valoración?
Usted sabe que un traumatismo inciso en la parte lateral de la cabeza puede dar lugar a una fractura del cráneo con lesión de la arteria meníngea media. En relación con la hemorragia arterial, se puede formar rápidamente un hematoma epidural de gran tamaño entre el cráneo y la duramadre que cubre el cerebro. El incremento rápido de la presión intracraneal (PIC) puede dar lugar a una disminución del nivel de conocimiento con compresión del tronco encefálico, herniación y muerte del paciente. El intervalo lúcido de Cirilo tras el traumatismo seguido de un deterioro posterior del nivel de conocimiento, así como la presencia de una midriasis ipsolateral, indican un hematoma epidural.
¿Qué debe hacer de inmediato?
Debe notificar inmediatamente al médico del SU los resultados de su valoración. El neurocirujano debe estar muy a mano. Las prioridades son la estabilización de la permeabilidad de la vía respiratoria de Cirilo, de su respiración y de su circulación, con mantenimiento de la presión arterial media (PAM) por encima de 70 mmHg, con objeto de prevenir la aparición de lesiones cerebrales secundarias.
Debido a que la baja puntuación en la escala de coma de Glasgow indica un compromiso de la respiración espontánea, usted coloca una sonda nasofaríngea y administra un flujo elevado de oxígeno a través de una mascarilla facial. Deberá establecer la monitorización cardíaca e iniciar 2 vías intravenosas para la introducción de los medicamentos y los líquidos isotónicos necesarios para el mantenimiento de una PAM óptima. También debe extraer muestras de sangre para determinación de electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, glucosa, hemograma completo con plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, estudio toxicológico y concentración sérica de alcohol, y tipo de sangre y compatibilidad de grupo.
Cuando el médico del SU evalúa a Cirilo, su escala de coma de Glasgow tiene una puntuación de 7 y la pupila derecha permanece fija y dilatada. El médico efectúa la intubación de Cirilo para conectar la ventilación mecánica. Una rápida exploración permite descartar otras lesiones adicionales. El médico prescribe la administración intravenosa de manitol para disminuir la PIC. Usted coloca una sonda vesical permanente para monitorizar con precisión la diuresis.
En la tomografía computarizada helicoidal sin contraste efectuada de urgencia, en la cabeza de Cirilo se observa un hematoma epidural temporal derecho de gran tamaño. El neurocirujano prepara la intervención quirúrgica de manera inmediata.
¿Qué debe hacer posteriormente?
Después de la cirugía para la evacuación del hematoma, Cirilo es ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Permanece intubado y con ventilación mecánica. Un catéter de fibra óptica para monitorización de la PIC colocado durante la intervención quirúrgica aporta información continuada acerca de este parámetro.
Al tercer día de su postoperatorio, Cirilo permanece despierto y puede mover las 4 extremidades cuando se le indica. Se realiza la extubación, se extrae el catéter de monitorización de la PIC y se realiza el traslado del paciente a una unidad de hospitalización. Al cabo de 10 días en el hospital, se le da el alta. El neuropsicólogo debe realizar un seguimiento del paciente para identificar cualquier alteración neurológica poco llamativa que pueda existir, que se puede mejorar con el tratamiento.